12.Цитологическое исследование костного мозга: методика, клиническое значение. Нормальная миелограмма. Клетки костномозгового окружения, морфологическая оценка и клиническое значение.

Цитологический анализ костного мозга играет большую роль в диагностике заболеваний кроветворной системы. Подсчет миелограммы дает представление о характере эритропоэза (нормобластический или мегалобластический), позволяет обнаружить клетки, характерные для различных заболеваний системы крови (множественной миеломы, острых лейкозов, хронического миелолейкоза, хронического лимфолейкоза, лейкемизированных неходжкинских лимфом, болезни Гоше, Ниманна-Пика, метастазов рака в костном мозге и др.). Данные миелограммы необходимы для проведения дифференциального диагноза с лейкемоидными реакциями. Сопоставление данных костномозгового кроветворения с картиной периферической крови и клинической симптоматикой позволяет уточнить причину анемии. Имеются абсолютные и относительные показания к стернальной пункции.

Абсолютные показания: все анемии (кроме типичной железодефицитной), различные цитопении (одноростковая, двуростковая, панцитопения), острые лейкозы, хронические лейкозы в начальной стадии (для подтверждения диагноза и исключения лейкемоидных реакций), выраженное изолированное увеличение СОЭ (для исключения множественной миеломы и макроглобулинемии Вальденстрема), подозрение на метастазы злокачественной опухоли в костном мозге. Относительные показания: железодефицитные анемии, хронические лейкозы в развернутой стадии.

Аспирационная биопсия костного мозга является технически простым, безопасным и легкодоступным методом. Наиболее часто используется стернальная пункция, предложенная в 1927 г. М. И. Аринкиным и впервые выполненная на кафедре факультетской терапии Военно-медицинской академии. При необходимости можно пунктировать гребень или бугристость подвздошной кости, у детей — пяточную кость. Пункция грудины выполняется иглой И. А. Кассирского с предохранительным щитком. После взятия аспирата костного мозга производят подсчет количества миелокариоцитов, мегакариоцитов, ретикулоцитов, готовят мазки для подсчета миелограммы.

Морфологический анализ клеток костного мозга (подсчет миелограммы) производят на 500 клеток костного мозга, после чего вычисляют процентное содержание каждого вида клеток. При анализе миелограммы необходимо оценить клеточность костного мозга (нормо-, гипо- или гиперклеточный), дать качественную характеристику всех клеточных рядов с определением индексов созревания, лейкоэритробластического соотношения, характера эритропоэза (нормобластический, мегалобластический или с мегалобластоидными чертами) и количества митозов. Отдельно следует оценить мегакариоцитопоэз (количество и функция мегакариоцитов).

Нормальная миелограмма:

Бласты - 0,1-1,1% Миелобласты - 0,2-1,7% Нейтрофилы: промиелоциты - 1,0-4,1% миелоциты - 7,0-12,2% метамиелоциты - 8,0-15,0% палочкоядерные - 12,7-23,7% сегментоядерыне - 13,1-24,1% Все нейтрофильные элементы - 52,7-68,9% Эозинофилы - 0,5-5,8% Базофилы - 0-0,5% Лимфоциты - 4,3-13,7% Моноциты - 0,7-3,1% Плазматические клетки - 0,1-1,8% Эритробласты - 0,2-1,1% Пронормоциты - 0,1-1,2% Нормоциты: базофильные - 1,4-4,6% полихроматофильные - 8,9-16,9% оксифильные - 0,8-5,6% Все эритроцитные элементы - 14,5-26,5% Ретикулярные клетки - 0,1-1,6% Количество миелокариоцитов - (41,6-195,0)·10⁹/л Количество мегакариоцитов - (0,05-0,15)·10⁹/л или (0,2-0,4% костномозговых элементов)

Костномозговой индекс созревания нейтрофилов определяется по формуле: (промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты)/ (палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы) В норме костномозговой индекс созревания нейтрофилов равен 0,6-0,8.

Индекс созревания эритроидных клеток определяется по формуле: (полихроматофильные + оксифильные нормоциты)/(эритробласты + базофильные + полихроматофильные + оксифильные нормоциты) В норме индекс созревания эритроидных клеток равен 0,8-0,9. Уменьшение индекса свидетельствует о задержке гемоглобинизации и/или преобладании молодых базофильных нормоцитов, дает возможность ориентировочно оценить запасы и обмен железа в организме.

Лейкоэритробластическое соотношение определяется по формуле: (гранулоциты): (ядросодержащие клетки эритроидного ряда) и в норме составляет 3-4:1. Количество митозов в норме составляет 3,5 на 1000 для клеток гранулоцитарного ряда и 5 на 1000 — для клеток эритроидного ряда.

Для более полной характеристики гемопоэза, особенно мегакариоцитопоэза, в ряде случаев требуется гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии. Во время трепанобиопсии производится извлечение фрагмента костного мозга с сохранением его структуры, благодаря чему метод является достаточно информативным. Стернальная пункция костного мозга - диагностическая процедура необходима для выяснения причины возникновения лейкоцитоза, тромбоцитоза, анемии и выявления метастаз в костном мозге, а также проведения контроля качества лечения. Пункция более проста в техническом отношении, чем трепанобиопсия. Она проводится в амбулаторных условиях с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Процедура осуществляется при помощи короткой толстостенной стерильной иглы с предохранительным щитком, обеспечивающим защиту органов средостения. Как правило, прокол производится в верхней трети грудины, на уровне II-III межреберья. Костный мозг собирают шприцем емкостью 10-20 мл.

Клетки костномозгового окружения:

При изучении клеточного состава костного мозга следует иметь в виду клетки, относимые к элементам стромы костного мозга. В нормальном пунктате костного мозга они составляют не более 0,5 % всего клеточного состава.

При различных патологических состояниях их число увеличивается.

В свете современных представлений к стромальным клеткам относят ретикулярные клетки, фибробласты и фиброциты, а также остеобласты. Стромальпые клетки гистогенетически не связаны со стволовой кроветворной клеткой.

Ретикулярные клетки можно видеть при опустошении костного мозга при апластических состояниях. Они находятся в местах перекрестов ретикулярной сети. Их нитчатым отросткам следует приписать образование ретикулярной стромы костного мозга.

Фибробласты. Фиброз костного мозга развивается при многих патологических процессах. Элементы фиброза при изучении костного мозга в одних случаях определяются в виде разрозненных фибробластов (или их производных-фиброцитов), в других

- отмечается разрастание фиброзной ткани, определяемой в гистологических препаратах костномозговой ткани.

По морфологическим признакам определить фибробласт (или фиброцит) нетрудно. Ядро овальное или несколько удлиненное, имеет в зависимости от возраста различную плотность. В нем центрально расположено маленькое ядрышко. По полюсам клетки определяется хвостато вытянутая цитоплазма.

Остеокласты - клетки, участвующие в костеобразовании. Форма удлиненная, цилиндрическая или неправильная. Длинный диаметр остеобласта достигает 20-30 мкм. Ядра клеток округлые или слегка овальные, часто эксцентричные. Структура хроматиновых нитей ядра довольно стройная; в ядре видно одно маленькое ядрышко. По морфологическим чертам остеобласт может быть сходен с проплазмоцитами и миеломными клетками. В связи с этим им ошибочно приписывали генетическое родство. Изучение изолированных клеток (остеобластов) может привести к ложному представлению о них, как о плазматических клетках или об элементах миеломы.