35.Эритроцитурия. Этиология и механизмы эритроцитурии. Методы диагностики, клиническое значение.

В норме в осадке мочи эритроциты отсутствуют, или единичные в препарате. При обнаружении в моче эритроцитов даже в небольшом количестве всегда необходимы дальнейшее наблюдение и повторные исследования. Наиболее частые причины гематурии — острый и хронический гломерулонефрит, пиелит, пиелоцистит, хроническая почечная недостаточность (ХПН), травма почек, мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, папиломы, опухоли, туберкулёз почек и мочевыводящих путей, передозировка антикоагулянтов, сульфаниламидов, уротропина.

Виды красных телец:

Во время микроскопического анализа осадка урины специалистами могут быть выявлены два вида красных телец:

• Неизмененные – в них имеется гемоглобин, по форме такие тельца напоминают двуяковогнутые диски и окрашены они в красный.

• Измененные эритроциты в моче – т.н. щелочные, в их составе гемоглобина нет, микроскопическое исследование показывает, что такие тельца бесцветны, напоминают форму кольца. Выводится гемоглобин из таких красных телец из-за повышенной осмолярности.

Патофизиологическая классификация гематурии:

При гломерулярной гематурии эритроциты, проходя через базальную мембрану капилляров клубочка, деформируются (повреждаются). Микроскопически такие эритроциты распознают по изменённой форме, меньшему, чем нормальные эритроциты объёму, неодинаковым размерам. Они лишены гемоглобина и выглядят как слабо различимые бесцветные кольца. Изменённые таким образом эритроциты называют «выщелоченными» или также «тенями эритроцитов».

При постгломерулярной гематурии морфологические изменения эритроцитов не обнаруживаются, поскольку источник кровотечения располагается после клубочкового фильтра и эритроциты, чтобы попасть в мочу, не должны протискиваться через щели в базальной мембране.

Проба по Нечипоренко:

Метод Нечипоренко наиболее широко используется в клинике для количественного определения содержания в моче лейкоцитов и эритроцитов. Для исследования берут разовую среднюю утреннюю порцию мочи, что даёт преимущество пробе Нечипоренко перед пробой Аддиса−Каковского, где необходимо собрать суточное количество мочи. Клиническая оценка результатов пробы такая же, как при пробе Аддиса−Каковского.

Референтные величины при пробе по Нечипоренко: эритроциты —

до 1000 в 1 мл мочи, лейкоциты — до 2000 в 1 мл мочи, цилиндры —

до 20 в 1 мл мочи.

Дифференциальный диагноз гематурии:

При определении макро- или микрогематурии должны быть получены ответы на следующие вопросы :

• Гематурия экстраренальная, ренальная или постренальная по происхождению?

• В ее основе лежит нефрологическое или урологическое заболевание, то есть следует ли для дальнейшего выяснения привлекать уролога или нефролога?

За нефрологическую причину гематурии говорят :

• одновременная протеинурия, > 1г белка в день подозрительно, > 3г почти убедительно для гломерулярного заболевания,

• выявление эритроцитарных и гемоглобиновых цилиндров,

• ограниченная функция почек,

• выявление дизморфичных эритроцитов, особенно акантоцитов,

• гипертония.

Дизморфичные эритроциты - это эритроциты с измененной формой, возникающей при пассаже через гломерулярные фильтры и при физикохимических воздействиях. При более, чем 2 дизморфичных эрит-роцитах/ в поле зрения говорит за то, что у >30% до >70% существует большое подозрение на гломерулярно обусловленное кровотечение. Пропорция акантоцитов > 5% указывает на большую вероятность гломерулонефрита.