28.Тромбоцитопении. Причины, подходы к дифференциальной диагностики.

Тромбоцитопения — патологическое состояние, характеризующееся снижением количества тромбоцитов ниже , что сопровождается повышенной кровоточивостью и проблемами с остановкой кровотечений. Как состояние может сопровождать практически любые гематологические заболевания. В качестве самостоятельного заболевания диагностируется как аутоиммунная (не всегда) тромбоцитопеническая пурпура или болезнь Верльгофа.

Причины и патогенез тромбоцитопении:

В соответствии с физиологическими особенностями жизненного цикла кровяных пластинок, можно выделить следующие причины возникновения тромбоцитопении:

1. Сниженное образование кровяных пластинок в красном костном мозге (тромбоцитопения продукции).

2. Повышенное разрушение тромбоцитов (тромбоцитопения разрушения).

3. Перераспределение тромбоцитов, вызывающее снижение их концентрации в кровяном русле (тромбоцитопения перераспределения).

Тромбоцитопении, связанные со сниженным образованием тромбоцитов в красном костном мозге, в свою очередь можно разделить на следующие группы:

1. тромбоцитопении, связанные с гипоплазией мегакариоцитарного ростка в костном мозге (недостаточное образование клеток-предшественников тромбоцитов);

2. тромбоцитопении, связанные с неэффективным тромбоцитопоэзом

3. тромбоцитопении, связанные с метаплазией (замещением) мегакариоцитарного ростка в красном костном мозге.

Неиммунные причины разрушения тромбоцитов:

Повышенное разрушение тромбоцитов может происходить при патологиях, связанных с нарушением состояния внутренней выстилки сосудов:

• пороки сердца;

• постоперационные изменения (искусственные клапаны, синтетические шунты сосудов и т.п.);

• выраженный атеросклероз;

• поражение сосудов метастазами.

Кроме того, тромбоцитопения потребления развивается при синдроме внутрисосудистого свертывания, при ожоговой болезни, при длительном пребывании в условиях повышенного атмосферного давления или гипотермии.

Разрушение тромбоцитов антителами и иммунными комплексами (иммунная тромбоцитопения):

Тромбоцитопения у лиц с нормальной продукцией кровяных телец в преимущественном большинстве случаев обусловлена разрушением тромбоцитов под влиянием различных иммунных механизмов. При этом образуются антитромбоцитарные антитела, которые можно обнаружить при специальном иммунологическом обследовании.

Для всех иммунных тромбоцитопений без исключения характерны следующие признаки:

• отсутствие выраженной анемии и лейкопении;

• размеры селезенки в пределах нормы, или увеличены незначительно;

• увеличение количества мегакариоцитов в красном костном мозге;

• снижение продолжительности жизни тромбоцитов.

Аутоиммунные тромбоцитопении:

Аутоиммунные тромбоцитопении связаны с преждевременной гибелью тромбоцитов в результате действия антител и иммунных комплексов, выработанных к тромбоцитам собственного организма. При этом различают первичные (идиопатические, неизвестной этиологии) и вторичные (вызванные известными причинами) аутоиммунные тромбоцитопении.

К первичным относят острую и хроническую идиопатическую аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру. Ко вторичным – множество заболеваний, при которых возникают аутоантитела к кровяным пластинкам:

• злокачественные опухоли лимфоидной ткани (хронический лимфолейкоз, лимфомы, лимфогранулематоз);

• приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия (синдром Эванса-Фишера);

• системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);

• органоспецифические аутоиммунные заболевания (аутоиммунный гепатит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аутоиммунный тиреоидит, анкилозирующий спондилоартрит);

• вирусные инфекции (краснуха, ВИЧ, опоясывающий герпес).

Клиническая картина:

Независимо от причины возникновения тромбоцитопении, снижение количества кровяных пластинок в крови проявляется следующими симптомами:

• склонность к внутрикожным кровоизлияниям (пурпура);

• кровоточивость десен;

• обильные менструации у женщин;

• носовые кровотечения;

• желудочно-кишечные кровотечения;

• кровоизлияния во внутренние органы.

Диагностика:

Прежде всего, при подозрении на тромбоцитопению необходимо сделать общий анализ крови для определения количества клеточных элементов и верификации (подтверждения) диагноза тромбоцитопения.

Затем необходимо провести общее обследование, позволяющее исключить вторичные тромбоцитопении. (лейкозы, метастазы злокачественных опухолей в костный мозг, миеломная болезнь и т.п.), системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка), цирроза печени и т.п. В некоторых случаях поможет тщательный сбор анамнеза (искусственные клапаны сердца, посттрансфузионные осложнения).

Однако нередко необходимо проведение дополнительных исследований (пункция костного мозга, иммунологические пробы и т.п.)

Для диагноза первичной идиопатической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры необходимы следующие критерии:

• уменьшение количества тромбоцитов (меньше 150 000/мкл) при отсутствии иных отклонений в общем анализе крови;

• отсутствие клинических или лабораторных отклонений у ближайших родственников;

• нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов в красном костном мозге;

• отсутствие клинических и лабораторных признаков других заболеваний;

• обнаружение антитромбоцитарных антител;

• эффективность кортикостероидной терапии.

Дифференциальная диагностика первичной тромбоцитопении и анемии, осложнившейся тромбоцитопенией:

Определенные сложности могут возникнуть при дифференциальной диагностике тяжелых форм идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и апластической анемии.

Дело в том, что при тяжелом течении ИТП развивается выраженная постгеморрагическая анемия, и происходит истощение красного костного мозга, так что клиническая картина во многом напоминает апластическую анемию.

Некоторую помощь окажет общий анализ крови: эритроциты при выраженной постгеморрагической анемии малых размеров - гипохромны. Однако точная постановка диагноза возможна лишь при исследовании костного мозга. Для апластической анемии характерно резкое снижение количества всех клеток-предшественниц в миелограмме.

Тяжелая железодефицитная анемия нередко приводит к тромбоцитопении. В таких случаях важно правильно собрать анамнез (какие симптомы проявились раньше – анемии или тромбоцитопении), и провести дополнительные исследования (определение уровня железа, иммунологические пробы, пункция костного мозга).