37.Диагностика протеинурии переполнения. Феномен Бенс-Джонса. Понятие о моноклональных гаммапатиях

Протеинурия «переполнения» развивается при повышении концентрации низкомолекулярных белков (лёгких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина) в плазме крови. При этом данные белки фильтруются неизменёнными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при множественной миеломе (протеинурии Бенс-Джонса) и других плазмоклеточных дискразиях, а также миоглобинури.

Преренальная, или протеинурия «переполнения», наблюдается при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса), рабдомиолизе, макроглобулинемии Вальденстрема, массивном внутрисосудистом гемолизе. Протеинурия переполнения может колебаться от 0,1 до 20 г/сутки. Высокая протеинурия (более 3,5 г/сутки.) в этом случае не является признаком нефротического синдрома, так как не сопровождается гипоальбуминемией и другими его признаками. Для выявления миеломной нефропатии больному необходимо исследовать мочу на белок Бенс-Джонса.

Белок Бенс-Джонса - белок, состоящий из моноклональных легких цепей иммуноглобулинов (типа к и X), в избытке секретирующийся прежде всего плазматическими клетками. Белок Бенс-Джонса циркулирует в крови и выделяется с мочой вследствие его небольшой молекулярной массы. Образование белка Бенс-Джонса является истинной патологией, в первую очередь В-системы иммунитета. Белок Бенс-Джонса выявляют прежде всего в моче больных множественной миеломой (примерно в 60% случаев). Заслуживает внимания связь между экскрецией белка Бенс-Джонса и патологией почек вследствие нефротоксического действия легких цепей на эпителий почечных канальцев (развитие дистрофии, синдрома Фанкони), развития амилоидного поражения почек.

Для определения белка Бенс-Джонса пользуются нагреванием (при 56° С белки преципитируют, а при 100° С вновь растворяются), нагреванием с добавлением 3% сульфасалициловой кислоты (исчезновение помутнения).

Моноклональный компонент (М) - парапротеин - синтезируется одним клоном лимфоидных клеток и определяется поэтому при электрофорезе белков сыворотки крови моноклоновым пиком (М-градиент) в зоне бетта-глобулинов или между зонами р- и 7-глобулинов, в 12% случаев моноклональных гаммапатий он является белком Бенс-Джонса.

М-компонент можно выявить с помощью иммуноэлектрофореза с моноспецифическими антисыворотками к легким цепям типа к и X, электрофореза на различных носителях (бумага, ацетат-целлюлоза, полиакриламидный гель), а также методом иммунофиксации на ацетат-целлюлозной пленке и иммуноизотахофореза на ацетат-целлюлозных мембранах (что позволяет обнаружить фрагменты Ig в малых концентрациях).

Вместе с моноклональными Ig сыворотки белок Бенс-Джонса является характерным маркером плазмоцитом, поэтому широко используется при диагностике и оценке эффективности терапии этой патологии. Экскреция моноклональных легких цепей типа к и X обычно свидетельствует о миеломе, макроглобулинемии, первичном амилоидозе иди идиопатической моноклоновой гаммапатий; имеются данные о наличии белка Бенс-Джонса в моче больных хроническим лимфолейкозом. В связи с этим исследование мочи, особенно при большой протеинурии, на выявление парапротеина или легких цепей Ig имеет важное клиническое значение.

Моноклональная гаммапатия — это сборное наименование целого класса заболеваний, при котором происходит патологическая секреция аномальных, измененных по химическому строению, молекулярной массе или иммунологическим свойствам иммуноглобулинов (гамма-глобулинов) одним клоном плазматических клеток или B-лимфоцитов. Эти иммуноглобулины затем нарушают функции тех или иных органов и систем, например, почек, что и приводит к развитию симптомов заболевания.

Моноклональные гаммапатии могут быть доброкачественными, когда клональная популяция клеток, секретирующих аномальные иммуноглобулины, не проявляет тенденций к неконтролируемому росту и размножению или к неконтролируемому увеличению продукции аномального белка. А могут быть и злокачественными, когда клональная популяция, производящая аномальный белок, склонна к постоянному неконтролируемому росту и размножению и как следствие к увеличению секреции этого белка. Доброкачественные моноклональные гаммапатии часто развиваются как последствия чрезмерной хронической антигенной стимуляции, приводящей к усиленному размножению определенных клонов плазматических клеток. Например, именно такой характер имеют доброкачественные моноклональные гаммапатии, наблюдаемые после пересадки костного мозга, реже после пересадки органов и тканей или при некоторых хронических инфекциях.

К злокачественным моноклональным гаммапатиям относятся, например, такие заболевания, как макроглобулинемия Вальденстрёма, болезнь легких цепей и др.

Основным симптомом заболевания является гиперпротеинемия; в большинстве случаев количество белка в плазме превышает 80 г/л, однако иногда оно не увеличивается. В костном мозгу наблюдается плазмоцитоз, в костях черепа или в других костях можно обнаружить остеолиз: ряд круглых дефектов теней на рентгенограмме.

Диагноз подтверждается выявлением градиента М, наличие которого в большинстве случаев соответствует IgG, реже — IgA и IgM и еще реже —IgD или плазмоцитоме Бене-Джонса. На электрофорегической кривой можно обнаружить и двойную полосу.

Злокачественная форма гаммапатии, в подавляющем большинстве случаев наблюдающаяся у пожилых лиц, — плазмоцитома (множественная миелома, миеломатоз, болезнь Калера), которая чаще является моноклональной и реже — биклональной гаммапатией. В начале заболевания больной жалуется на слабость, общее недомогание, иногда на ревматические боли, боли в костях. При локализации болезни в костях возможны спонтанные переломы.

Другими симптомами этого заболевания являются диффузный остеопороз, анемия, слабая пигментация кожи, гиперкальциемия, болезни почек, в моче можно выявить белок Бене-Джонса.

Развитие плазмоцитомы часто сопровождается амилоидозом. Парамилоид откладывается в самых различных органах. Моноклональные гаммапатии часто сопровождает наличие гомогенной легкой цепи амилоида или его так называемого варьирующего отрезка.

Диффузный амилоидоз вызывает целый ряд изменений: кожные папулы, полиартриты, макроглоссию, охриплость голоса, затрудненность глотания (за счет изменений в пищеводе), непрекращающиеся поносы, нефротический синдром, увеличение селезенки, сердечную декомпенсацию в результате изменений миокарда, которая не поддается влиянию наперстянки.

При обнаружении градиента М, соответствующего IgM, следует предполагать наличие макроглобулинемии Вальденстрема. При этом заболевании IgM происходит из лимфоидных клеток, обильно разрастающихся в лимфатических узлах, в костном мозгу, печени, селезенке.

В крови также можно выявить лимфоцитоз. Таким образом, клиническая картина заболевания характеризуется увеличением лимфатических узлов, гепатоспленомегалией и характерными данными электрофореза или ультрацентрифугирования.

Заболевание может проявляться в форме малокровия, повышенной кровоточивости; наличие высокой скорости оседания эритроцитов (больше 100 мм в час) может вызвать подозрение на наличие плазмоцитомы. Формоловая реакция при этом заболевании положительна. В пунктате костного мозга превалируют лимфоидные ретикулярные клетки. Клиническая картина болезни очень пестрая: наблюдаются неврологические симптомы, нарушения свертываемости крови, иногда остеопороз, редко встречается протеинурия Бенс-Джонса. Можно обнаружить признаки «парапротеинного глазного дна»; отеки, экссудативные очаги, расширенные вены.

При болезни Франклина (болезнь тяжелых цепей) в плазме появляется гомогенная популяция тяжелых цепей, отличающихся по структуре от нормальных. В зависимости от того, к какому классу иммуноглобулинов они принадлежат, говорят о болезни альфа- или гамма-цепей. Это заболевание сопровождается увеличением лимфатических узлов, спленомегалией, гепатомегалией, повышением температуры тела, эритемным отеком неба и язычка.