34.Лейкоцитурия. Методы диагностики, клиническое значение. Дифференциальный диагноз септической и асептической лейкоцитурии.

Лейкоцитурия — выявление лейкоцитов в анализе мочи.

В норме отсутствуют, либо выявляются единичные в препарате и в поле зрения.

Массивную лейкоцитурия, связанную с выделением с мочой гноя (мутная, нередко хлопьями моча с обилием лейкоцитов, в т.ч. частично разрушенных, а также бактерий), называют пиурией.

Виды:

По типу обнаруженных лейкоцитов выделяют разные типы уроцитограмм:

1. нейтрофильный — инфекция: пиелонефрит, туберкулёз

2. мононуклеарный — гломерулонефрит, интерстициальный нефрит

3. лимфоцитарный — системная красная волчанка, ревматоидный артрит (системный вариант)

4. эозинофильный — аллергоз

По количеству выделенных лейкоцитов можно разделить на микролейкоцитурию (менее 200 в п/зр) и пиурию (более 200 в п/зр).

Уровень лейкоцитурии:

1. почечный (тубулярный и гломерулярный) — при гломерулонефрите, интерстициальном нефрите

2. почечный (чашечки, лоханки) — при пиелонефрите, туберкулёзе, карбункуле почки, аномалиях положения почек, гипоплазии, поликистозе почек, гидронефрозе.

3. внепочечный (мочеточники) — удвоение мочеточников, дивертикул мочеточника, мегалоуретер, эктопия мочеточника, ПМР, перегиб мочеточника.

4. внепочечный (мочевой пузырь) — дивертикул мочевого пузыря, цистит, камни мочевого пузыря, уретероцеле, туберкулёз

5. внепочечный (уретра) — стриктура уретры, клапан уретры, свищ уретры, уретрит, фимоз

Клинический характер лейкоцитурии

1. Абактериальная — интерстициальный процесс в почечной ткани

2. Бактериальная — инфекция, туберкулёз

Лейкоцитурия (свыше 5 лейкоцитов в поле зрения или более 2000/мл) может быть инфекционной (бактериальные воспалительные процессы мочевого тракта) и асептической (при гломерулонефрите, амилоидозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, хроническом интерстициальном нефрите). Пиурией считают обнаружение при микроскопии с высоким разрешением (.400) 10 лейкоцитов в поле зрения в осадке, полученном при центрифугировании мочи, или в 1 мл нецентрифугированной мочи.

«Живые» нейтрофилы проникают в мочу из воспалённой почечной паренхимы или из простаты. Обнаружение в моче активных лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в мочевой системе, но не указывает на его локализацию.

Почечная лейкоцитурия наблюдается при разных формах почечной патологии, в т,ч. при пиелонефрите, гломерулонефрите, острой почечной недостаточности (в раннем восстановительном периоде), тубулоинтерстициальном нефрите, туберкулезе почек, их повреждении при общих интоксикациях или вследствие гипоксии. Массивная почечная лейкоцитурия и пиурия обычно связаны с пиелонефритом (острым или в фазе обострения). При другой патологии почек, а также при стихании обострения при пиелонефрите чаще отмечается умеренная или малая, нередко преходящая лейкоцитурия. В этих случаях для установления природы лейкоцитурия опираются на общие клинические проявления болезни (наличие болей в пояснице, лихорадки), данные дополнительных методов исследования, а также особенности других, кроме лейкоцитурия, изменений в анализах мочи. Так,лейкоцитурия при неспецифическом бактериальном воспалении обычно сочетается с щелочной, а при туберкулезе почек со стойко кислой реакцией мочи; при гломерулонефрите наряду с лейкоцитурия отмечается эритроцитурия и протеинурия в более высокой степени, чем связанная с распадом лейкоцитов в мочевых путях.

Проба Аддиса−Каковского:

Для вычисления количества клеточных элементов, выделяемых с мочой за сутки, и истинного соотношения различных форм клеточных элементов проводят пробу Аддиса−Каковского. Исследование мочи по Аддису−Каковскому так же, как и проба по Нечипоренко, в клинической практике применяется с целью:

■ выявления скрытой лейкоцитурии и гематурии и оценки их степеней;

■ динамического наблюдения за течением заболевания;

■ выяснения вопроса о преобладании лейкоцитурии или гематурии.

Референтные величины: эритроциты — 0−0,5.106/сут, лейкоцитов — до 2.106/сут, цилиндров — до 2.104/сут.

Выяснение степени преобладания лейкоцитурии или гематурии имеет важное значение при проведении дифференциального диагноза между гломерулонефритами и пиелонефритами. При хроническом пиелонефрите обычно значительно увеличивается содержание лейкоцитов в суточной моче (до 3−4.107 и более) и они преобладают над эритроцитами. Увеличение количества лейкоцитов в суточной моче чаще наблюдают в первой, воспалительной стадии хронического пиелонефрита, при развитии же второй, склеротической стадии пиурия уменьшается. Увеличение пиурии в этот период свидетельствует об обострении воспалительного процесса. У больных с гломерулонефритами эритроциты в моче преобладают над лейкоцитами.

Проба по Нечипоренко:

Метод Нечипоренко наиболее широко используется в клинике для количественного определения содержания в моче лейкоцитов и эритроцитов. Для исследования берут разовую среднюю утреннюю порцию мочи, что даёт преимущество пробе Нечипоренко перед пробой Аддиса−Каковского, где необходимо собрать суточное количество мочи. Клиническая оценка результатов пробы такая же, как при пробе Аддиса−Каковского.

Референтные величины при пробе по Нечипоренко: эритроциты —

до 1000 в 1 мл мочи, лейкоциты — до 2000 в 1 мл мочи, цилиндры —

до 20 в 1 мл мочи.

Дифференциальный диагноз септической и асептической лейкоцитурии:

Инфекционная лейкоцитурия сочетается, как правило, с бактериурией (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи), характеризуется, в основном, выделением нейтрофилов (более 95%) с высоким содержанием среди них (более 20%) при почечной лейкоцитурия, особенно при обострении пиелонефрита, так называемых активных лейкоцитов, или клеток Штернгеймера — Мальбина. При асептической почечной лейкоцитурия в осадке мочи часто увеличено содержание лимфоцитов (более 20%), иногда эозинофилов (при лекарственном аллергическом нефрите); массивная бактериурия отсутствует, удельный вес активных лейкоцитов невысок. Своевременно проведенная дифференциальная диагностика между инфекционной и асептической лейкоцитурия дозволяет избежать необоснованного назначения антибиотиков.