Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

частоту местных побочных эффектов. При наличии оптимизатора дозы отпада ет необходимость в строгой синхрониза ции нажатия клавиши и вдоха. Система обеспечивает эффективность ингаляции даже при низкой скорости вдоха больно го. Это существенно облегчает ее исполь зование в клинической практике.

Впоследние годы появились растворы ингаляционных стероидов (БУД, ФП и др.) для введения в дыхательные пути с помо щью небулайзера. Обсуждается их место

влечении БА. В некоторых исследованиях показано, что использование будесонида позволяет существенно уменьшить дозу пероральных глюкокортикоидов у боль ных гормонозависимой астмой. В ряде случаев они могут заменить пероральные стероиды при лечении обострений БА. На пример, в исследовании, где применялся будесонид через небулайзер в дозе 2,4 мг в сутки при обострении БА, частота реце дивов была аналогична таковой при лече нии пероральным преднизолоном в дозе 40 мг в сутки. Использование суспензии БУД рекомендуется у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет для лечения астмы средней тяжести и тяжелого течения как альтернатива дозированным ингаляторам со спейсером. Небулайзерная терапия также рекомендуется больным, которые не могут правильно использовать другие дозирующие устройства.

Вчастности, к достоинствам суспензии будесонида относятся:

2 быстрое развитие противовоспали

тельного эффекта ( начало эффекта — в течение первого часа после одно кратной ингаляции, максимальное улучшение бронхиальной проходимо сти — через 3—6 ч);

2улучшение функциональных показа телей в течение первых 3 ч;

2низкий риск развития побочных эф фектов (профиль безопасности срав ним с плацебо);

2снижение числа рецидивов обостре ний БА и ХОБЛ (и как следствие сни жение числа повторных вызовов ско рой медицинской помощи);

2возможность применения ГКС у боль ных с высоким риском осложнений те рапии, имеющих сопутствующую па тологию (тяжелая артериальная ги пертензия, язвенная болезнь, синдром Иценко—Кушинга).

Место в терапии

Показаниями к применению ингаляци онных ГКС являются:

2БА;

2ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения (со спирографически под твержденным ответом на лечение).

Бронхиальная астма

Ингаляционные стероиды эффективны у больных бронхиальной астмой любого воз раста и тяжести течения. Они оказывают следующие терапевтические эффекты:

2уменьшают выраженность клиничес

ких симптомов заболевания (частоту приступов удушья, потребность в β2 агонистах короткого действия и др.);

2повышают качество жизни больных;

2улучшают бронхиальную проходи мость и снижают гиперреактивность бронхов к аллергенам (раннюю и позд нюю астматическую реакцию) и не специфическим раздражителям (фи зической нагрузке, холодному возду ху, поллютантам, гистамину, метахо лину, аденозину, брадикинину);

2предупреждают обострения бронхи альной астмы и снижают частоту гос питализаций пациентов;

2уменьшают летальность от астмы;

2предупреждают развитие необрати мых изменений (ремоделирования) дыхательных путей.

Ингаляционные глюкокортикоиды пока заны больным бронхиальной астмой сред ней тяжести и тяжелого течения. Эффек тивность лечения ими тем выше, чем рань ше они назначены. Дискуссионным явля ется необходимость использования этих препаратов у больных легкой персистиру ющей астмой. Международные согласи тельные документы у таких пациентов ре комендуют применять ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах или кро моны, или антилейкотриеновые препара ты. Достоинством нестероидных средств является минимальное число побочных эффектов. По видимому, ингаляционные глюкокортикоиды показаны больным лег кой астмой при недостаточной эффектив ности других препаратов, обладающих противовоспалительной активностью.

При использовании ингаляционных глюкокортикоидов необходимо руко водствоваться следующими правилами:

2Начинать лечение этими средствами нужно с максимальной дозы (в зави симости от тяжести течения астмы) с последующим ее постепенным сниже нием до минимально необходимой. Не смотря на быструю положительную динамику клинических симптомов, улучшение показателей бронхиаль ной проходимости и гиперреактивнос ти бронхов происходит более медлен но. Обычно для достижения стойкого эффекта терапии требуется не менее 3 месяцев, после чего доза препарата может быть уменьшена на 25%.

2Лечение ингаляционными стероидами должно быть длительным (не менее 3 месяцев) и регулярным.

2Комбинация пролонгированных β2 ад реномиметиков, антилейкотриеновых препаратов или препаратов теофил лина длительного действия с ингаля ционными стероидами по эффектив ности превосходит увеличение дозы последних. Использование такой тера

пии позволяет снизить дозу топичес ких глюкокортикоидов. В последние годы в клиническую практику введе ны фиксированные комбинации ле карственных препаратов: ФП/салме терол, БУД/формотерол, которые по казаны при бронхиальной астме сред ней тяжести и тяжелого течения.

См. гл. 7. "Комбинированные сред ства для терапии БОС").

2Применение ингаляционных стерои дов позволяет уменьшить дозу табле тированных глюкокортикоидов. Уста новлено, что 400—600 мкг/сут БДП эквивалентны 5—10 мг преднизолона. Следует помнить, что клинический эффект отчетливо проявляется на 7— 10 й день использования ингаляцион ных глюкокортикоидов. При их одно временном применении с таблетиро ванными препаратами дозу послед них можно начинать снижать не ранее этого срока.

2При стабильном течении БА ингаля ционные глюкокортикоиды применя ют 2 раза в день. Будесонид у больных бронхиальной астмой легкой и средней тяжести течения в фазе ремиссии мо жет применяться однократно. При обострении кратность приема повы шают до 2—4 раз в сутки. Подобный прием позволяет добиваться более вы сокого комплаенса.

2Высокие дозы ингаляционных глюко кортикоидов могут быть использова ны вместо системных стероидов для лечения и профилактики обострений астмы.

Сравнительные клинические исследо вания различных ингаляционных стеро идов у пациентов с астмой подтвердили их различный противовоспалительный потенциал (табл. 6.4). При этом эффек тивность эквивалентных доз этих лекар ственных средств одинакова.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Ингаляционные стероиды не оказыва ют влияние на прогрессирующее сни жение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Высокие дозы этих препаратов могут улучшать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения.

Причины относительной стероидной резистентности воспаления дыха тельных путей при ХОБЛ являются предметом научных исследований. Не исключено, что она обусловлена тем, что глюкокортикоиды увеличивают продолжительность жизни нейтрофи лов за счет торможения их апоптоза (табл. 6.1). Молекулярные механизмы, лежащие в основе устойчивости к действию глюкокортикоидов, изучены недостаточно. В последние годы по явились сообщения о снижении под влиянием курения и свободных ради калов активности деацетилазы гисто нов, являющейся мишенью для дейст вия стероидов. Это может уменьшать тормозящее влияние глюкокортикои дов на транскрипцию "воспалитель ных" генов.

В последнее время получены новые данные об эффективности комбиниро ванных препаратов (салметерол + ФП и формотерол + БУД) у больных ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения. Показано, что их длительное (в течение 1 года) назначение улучшает бронхи альную проходимость, снижает выра женность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжес ти и тяжелых обострений, а также по вышает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляцион ными глюкокортикоидами, β2 адрено миметиками длительного действия и плацебо.

Побочные эффекты и предостережения

Местные побочные эффекты ингаляционных глюкокортикоидов

Ротоглоточный кандидоз (реже — кандидоз пищевода)

По данным разных авторов, встречает ся у 5—25% больных. Проявляется жжением во рту и белесоватыми вы сыпаниями на слизистых оболочках. Установлено, что его развитие прямо пропорционально дозе и кратности приема ингаляционных глюкокортико идов.

Профилактика кандидоза:

2полоскание рта после каждой ингаля ции;

2использование спейсера с дозирован ными аэрозолями или порошковых ин галяторов;

2применение ингаляционных стероидов в меньших дозах и с меньшей кратнос тью введения (в фазе ремиссии брон хиальной астмы).

Дисфония (осиплость голоса)

Наблюдается у 30—58% больных. Зави сит от дозы стероидов и вида дозирую щего устройства. Обусловлена отложе нием препарата в гортани и развитием стероидной миопатии ее мышц. Чаще развивается у людей, чья профессия связана с повышенной голосовой на грузкой (певцы, лекторы, педагоги, дик торы и др.).

Для лечения дисфонии используют:

2снижение голосовой нагрузки;

2замену ДИ на порошковые;

2уменьшение дозы ингаляционных сте роидов (в фазе ремисии).

Ирритация верхних дыхательных путей

Проявляется кашлем и бронхоспазмом. Часто вызывается пропеллентами, со держащимися в ДИ.

Профилактика этого осложнения:

2использование β2 агонистов быстрого действия перед ингаляциями глюко кортикоидов;

2применение спейсера;

2замена ДИ на порошковые.

Системные побочные эффекты ингаляционных глюкокортикоидов

Подавление гипоталамо; гипофизарно;надпочечниковой системы

Проявляется снижением секреции эндо генного кортизола. Как правило, этот по бочный эффект наблюдается при ис пользовании высоких доз БДП, ТАА, ФЛУ, БУД (>1500 мкг/сут у взрослых и > 400 мкг/cут у детей) и ФП (> 500— 750 мкг/ сут у взрослых и > 200 мкг/сут

удетей).

Для профилактики системного дейст

вия ингаляционных глюкокортикоидов рекомендуется использование их мини мально необходимой дозы. Применение этих препаратов необходимо сочетать с β2 адреномиметиками длительного дей ствия, теофиллином или антагонистами лейкотриенов.

Cтероидная остеопения и остеопороз

В единичных работах показано сниже ние функциональной активности остео бластов у больных, получавших высо кие дозы ингаляционных глюкокорти коидов. Однако в большинстве исследо ваний пока не получено убедительных доказательств развития остеопороза и переломов костей у взрослых и детей, принимавших эти препараты в течение длительного (1—6 лет) времени, что подтверждено в опубликованном недав

но метаанализе. Вместе с тем в некото рых наблюдениях обнаружена досто верная связь между кумулятивной до зой ингаляционных стероидов и сниже нием плотности поясничных позвонков и бедра у больных бронхиальной аст мой, особенно у женщин. В небольшом числе исследований показано меньшее влияние на костную ткань БУД и ФП, чем БДП при использовании фреонсо держащих ДИ.

Таким образом, результаты цитируе мых выше работ не позволяют полно стью исключить потенциальную воз можность развития остеопенического синдрома у пациентов, принимающих высокие дозы ингаляционных глюкокор тикоидов в течение длительного време ни. Вероятно, к группе риска относятся больные пожилого возраста, женщины в периоде постменопаузы, пациенты, страдающие эндокринными заболевани ями (патология щитовидной железы, ги погонадизм), имеющие вредные привыч ки (курение, алкоголизм) и низкую фи зическую активность. Профилактику этого возможного побочного эффекта рекомендуется проводить с помощью препаратов кальцитонина, солей каль ция (содержание Са+2 1500 мкг/сутки) и витамина Д3 (400 МЕ/сутки). У женщин при отсутствии противопоказаний, ве роятно, может назначаться замести тельная терапия эстрогенами. Немало важное значение имеет нормализация физической активности и отказ от вред ных привычек.

Кровоточивость кожи

Обусловлена ее истончением из за сни жения продукции основного вещества фибробластами кожи. Чаще развивается у больных пожилого возраста, получаю щих высокие дозы (>1000 мкг/сутки) ин галяционных глюкокортикоидов. Неред ко сочетается со снижением секреции

кортизола. Это осложнение, как правило, не представляет существенной клиниче ской проблемы, но может быть индикато ром системного действия стероидов.

Катаракта и глаукома

В большинстве работ не выявлено связи между использованием ингаляционных глюкокортикоидов и появлением глаз ных симптомов у детей и взрослых. Тем не менее в большом популяционном ис следовании, проведенном в Австралии (The Blue Mountains Eye Study), обнару жено более частое (в 3 раза) развитие задней субкапсулярной катаракты у па циентов старше 50 лет, принимавших БДП. Выявлена достоверная связь меж ду кумулятивной дозой этого препарата и помутнением хрусталика. Показано, что использование высоких (>1000 мкг) доз БУД и БДП более 2 лет существенно повышает риск развития катаракты, требующей оперативного лечения у больных старше 70 лет. Обнаружена до стоверно более высокая частота откры тоугольной глаукомы у пациентов стар ше 65 лет, получающих БДП, БУД, ТАА (>1600 мкг/cутки).

Таким образом, приведенные данные не позволяют исключить отрицательного влияния высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов на хрусталик и внут риглазное давление у больных пожилого возраста. Тем не менее требуются даль нейшие исследования, подтверждающие это предположение. Для профилактики возможных осложнений со стороны глаз рекомендуется правильная техника ин галяции (препарат не должен попадать в глаза) и предупреждение ультрафиоле тового облучения глаз (ношение темных очков, шляп и др.).

Замедление роста (у детей)

Высокие (БДП > 400 мкг/сут) дозы ин галяционные стероиды могут вызывать

достоверную, хотя и небольшую, крат ковременную (в течение первого года лечения) задержку роста у детей. Вмес те с тем длительные (4—9 лет) наблюде ния показали, что дети, получавшие БУД (> 400 мкг/ cутки), имеют нормаль ный рост, становясь взрослыми.

Влияние ингаляционных глюкокорти коидов на развитие легких и других ор ганов изучено пока недостаточно.

Таким образом, результаты выполнен ных исследований свидетельствуют о возможности системных побочных эф фектов при лечении ингаляционными глюкокортикоидами. Вероятно, группа ми риска их развития являются: пациен ты, получающие высокие дозы этих пре паратов; больные пожилого возраста; па циенты, имеющие сопутствующие забо левания (сахарный диабет, болезни щи товидной железы, гипогонадизм); ку рильщики и лица, злоупотребляющие алкоголем; больные с ограниченной фи зической активностью. Динамическое наблюдение за этими пациентами долж но включать: осмотр полости рта и глот ки (для исключения грибкового пораже ния), офтальмоскопию и измерение вну триглазного давления, костную денсито метрию (позвонки, шейка бедра) каждые 6—12 месяцев.

Профилактика возможных побочных эффектов

2Использование минимально необхо димой дозы ингаляционных стерои

дов. Их прием необходимо сочетать с β2 адреноагонистами длительного действия, теофиллином или антилей

котриеновыми препаратами.

2Использование спейсеров и порошко вых ингаляторов.

2Правильная техника ингаляции (пре парат не должен попадать в глаза).

2Полоскание рта после приема стерои дов.

2 Предупреждение ультрафиолетовой экспозиции глаз (ношение темных оч ков, шляп и др.).

2Назначение витамина Д3 и кальция.

2Нормализация физической активнос ти, отказ от вредных привычек.

2Обучение пациентов.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость пре паратов.

Взаимодействия

β2;адреномиметики длительного

действия и ингаляционные глюкококортикоиды

Показано, что β2 адреномиметики дли тельного действия (салметерол и фор мотерол) и ингаляционные глюкококор тикоиды обладают комплементарным действием и синергизмом. Эти лекарст венные средства воздействуют на раз личные звенья патологического процес са при бронхиальной астме (БА). Пока зано, что стероиды повышают синтез β2 адренорецепторов, предупреждают развитие их десенситизации при дли тельном использовании β2 агонистов и под влиянием медиаторов воспаления. В свою очередь β2 адреномиметики дли тельного действия фосфорилируют глюкокортикоидные рецепторы и повы шают их чувствительность к молекулам стероидов. Они стимулируют трансло кацию цитозольных рецепторов в ядро клетки и увеличивают время нахожде ния в нем.

Метаанализ существующих клиничес ких наблюдений доказал, что добавление салметерола к низким и средним дозам ингаляционных стероидов более эффек тивно, чем увеличение дозы последних.

Показано, что использование комбина ции будесонида и формотерола в течение года достоверно снижает выраженность симптомов, частоту обострений БА, улучшает качество жизни больных и уменьшает стоимость лечения по срав нению с монотерапией низкими и высо кими дозами будесонида. Эти данные явились предпосылкой для создания фиксированных комбинаций салмете рол/ флутиказон и формотерол/будесо нид, которые являются высоко эффек тивными средствами для лечения брон хиальной астмы.

В последнее время получены новые данные об эффективности комбиниро ванных препаратов (сальметерол + ФП и формотерол + БУД) у больных ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения. Показано, что их длительное (в течение 1 года) назначение улучшает бронхи альную проходимость, снижает выра женность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжес ти и тяжелых обострений, а также по вышает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляцион ными глюкокортикоидами, β2 адрено миметиками длительного действия и плацебо.

Теофиллин и ингаляционные глюкокортикоиды

Исследования последних лет показали, что теофиллин в низких дозах обладает не только бронхорасширяющим, но и про тивовоспалительным эффектом. Предпо лагается, что одним из механизмов дейст вия этого препарата является активация деацетилазы гистонов, приводящая к торможению транскриции "воспалитель ных" генов. Глюкокортикоиды вызывают активацию этого же фермента другим пу тем. Таким образом, теофиллин может усиливать противовоспалительную ак тивность стероидов.

В настоящее время в клинической практике для интраназального приме нения используются беклометазона ди пропионат, флунизолид, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, триамцинолона ацетонид. Флунизолид и триамсиналон в виде на зальных аэрозолей в России в настоя щее время не используются. Гидрокор тизон, преднизолон и дексаметазон не должны применяться интраназально, так как они характеризуются очень вы сокой биодоступностью и могут вызы вать характерные для системной глю кокортикоидной терапии побочные яв ления. На основании данных о безопас ности для длительного использования рекомендуют мометазона фуроат и флу тиказона пропионат.

Фармакодинамические эффекты

Назальные ГКС оказывают десенсиби лизирующее и противовоспалительное действие — уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, экстравазацию плазмы и тканевой отек, снижают чувст вительность рецепторов слизистой обо лочки носа к гистамину и механическим раздражителям, то есть воздействуют и на неспецифическую назальную гипер реактивность. Регулярное использование топических ГКС оказывает выраженное действие на все симптомы АР: заложен ность носа, ринорею, чиханье, зуд и ще котание в носу, в меньшей степени — на снижение обоняния. При АР топические ГКС более эффективны, чем деконгес танты, системные и топические антигис таминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен и кромогликат натрия).

Фармакокинетика

После интраназального введения часть дозы, которая оседает в глотке, прогла тывается и всасывается в кишечнике (> 50% от введенной дозы), часть всасы вается в кровь со слизистой оболочки но са. При функционирующем мукоцилиар ном транспорте уже спустя 20—30 мин после распыления порошка или аэрозоля лишь незначительная часть лекарствен ного средства остается в полости носа. До 96% препарата транспортируется ресничками слизистой оболочки носа в глотку, проглатывается, попадает в же лудок, всасывается в кровь. Поэтому важными фармакокинетическими ха рактеристиками топических стероидов являются биодоступность при перораль ном и интраназальном приеме (табл. 6.6). Эти показатели во многом определяют терапевтический индекс глюкокортикои дов, т.е. отношение их местной противо воспалительной активности и возможно го системного действия.

Низкая биодоступность современных топических ГКС объясняется их мини мальной (1—8%) абсорбцией из желу дочно кишечного тракта и почти полной (около 100%) биотрансформацией до не активных метаболитов при первом про хождении через печень. Небольшая часть препарата, которая всасывается со слизистой оболочки дыхательного тракта, гидролизуется эстеразами до неактивных субстанций. Биодоступ ность многих интраназальных ГКС от носительно высока. Например, у бекло метазона она составляет примерно 10%. Современные препараты этой группы (флутиказон и мометазон) имеют биодо ступность соответственно 1% и 0,1%. То

есть среди интраназальных ГКС моме тазон обладает самой низкой биодос тупностью.

ния лекарств в полость носа, наблюдае мой при применении дозированных аэ розолей.

или короткого курса (4—5 дней) систем ных глюкокортикоидов.

В многочисленных доклинических и клинических исследованиях доказа но, что интраназальный глюкокорти коид мометазона фуроат (Назонекс) обладает выраженной противовоспа лительной активностью, благоприят ными фармакокинетическими свой ствами (системная биодоступность < 0,1%, быстрое начало действия) и высокой эффективностью при сезон ном и круглогодичном аллергических ринитах. Уменьшение выраженности их симптомов сопровождается улуч шением течения сопутствующей бронхиальной астмы [Expert Opin Pharmacother. 2003; 4: 1579—91]. До стижению благоприятных клиничес ких исходов при применении Назо некса способствует удобный способ дозирования (1 раз в сутки), улучша ющий аккуратность соблюдения больными назначенного режима ле чения [Clin Ther. 1997;19: 27—38].

Вмеждународных согласительных до кументах рекомендуется использование сочетания современных антигистамин ных средств и топических глюкокорти коидов. Такая комбинация позволяет до биться более быстрого эффекта, повы шает терапевтическую активность сте роидов и усиливает их влияние на симп томы конъюнктивита.

Впоследние годы установлено, что ле чение назальными глюкокортикоидами приводит не только к уменьшению выра женности симптомов ринита, но умень шает частоту обострений у больных со путствующей БА. Вероятно, это обуслов лено торможением ринобронхиального рефлекса, восстановлением носового ды хания и уменьшением действия на ниж ние дыхательные пути аллергенов, пол

лютантов и холодного воздуха. По види мому, определенное значение имеет сни жение секреции в полости носа медиато ров IgE зависимой аллергической реак ции, которые путем аспирации и через кровь могут попадать в бронхи и способ ствовать развитию воспалительных из менений их слизистой оболочки.

Побочные эффекты и предостережения

Местные побочные эффекты

Локальные эффекты (зуд в носу и чиха ние, сухость и жжение слизистой носа и глотки, носовые кровотечения) наблюда ются у 2—10 % пациентов. Они чаще встречаются при использовании дозиро ванных ингаляторов и, вероятно, обуслов лены ирритативным эффектом пропел лента. Как правило, эти эффекты появля ются в течение первых дней лечения и редко являются поводом для отмены пре паратов. При их появлении рекомендует ся снизить используемую дозу и перейти к использованию назального спрея. Для предупреждения сухости слизистой обо лочки рекомендуется регулярное закапы вание в каждую половину носа нейтраль ного масла или физиологического раство ра после ингаляций глюкокортикоидов.

При использовании назальных стерои дов описаны единичные случаи перфо рации носовой перегородки. Для профи лактики этого возможного побочного эф фекта рекомендуется вводить препарат в полость носа в строго сагиттальном на правлении.

Важно отметить, что даже при дли тельном применении (1—3 года) интрана зальные ГКС (БДП, ТАА, БУД, МФ, ФП) не угнетают мукоцилиарную активность эпителия полости носа и не вызывают ат рофических изменений в слизистой обо лочке. Это подтверждено данными элек

тронной микроскопии, а также исследо ваниями скорости мукоцилиарного транспорта у больных на фоне лечения.

Системные побочные эффекты

Риск развития системных побочных эф фектов при использовании назальных глюкокортикоидов низкий. В большинст ве исследований не установлено их отри цательного влияния на систему “гипо физ гипоталамус надпочечники”, обмен костной ткани, внутриглазное давление, прозрачность хрусталика глаза. Это обусловлено невысокими дозами и осо бенностями фармакокинетики назаль ных стероидов. Вопрос о воздействии на зальных ГКС на рост детей не изучен окончательно. Одно из проведенных ис следований доказало возможность за медления роста ребенка при лечении ин траназальным аэрозолем беклометазона. Подобные явления не были отмечены при лечении флутиказоном и мометазоном.

Обладая минимальной биодоступно стью, мометазона фуроат (Назонекс) имеет самый низкий потенциал сис темных побочных эффектов среди всех интраназальных ГК [Clin Ther. 2001; 23: 1339—54] и рассматривает ся в качестве препарата выбора для длительного лечения [BioDrugs. 2001; 15: 453—63]. Мометазона фуро ат не угнетает гипоталамо гипофи зарно адреналовую систему в дозах, превышающих терапевтические в 20 раз [Clin Ther. 1997; 19: 27—38]. В многоцентровом рандомизирован ном двойном слепом исследовании при лечении препаратом в течение 1 года детей 3—9 лет, страдающих круглогодичным ринитом, замедле ния роста не выявлено [Pediatrics. 2000; 105: E22]. При длительном при менении мометазона фуроат не вы

зывает атрофии слизистой оболочки носа. Напротив, он может улучшать состояние эпителия и уменьшать ко личество воспалительных инфильт ратов в слизистой носа [J Allergy Clin Immunol. 2001; 108 (1 Suppl): S54—8]. Mометазона фуроат является един ственным интраназальным глюко кортикоидом, разрешенным к при менению у детей младшего возраста (с 2 лет) [Expert Opin Pharmacother. 2003; 4: 1579—91].

Пациенты, страдающие АР и бронхи альной астмой, нередко пользуются как ингаляционными, так и интраназальны ми глюкокортикоидами. Это следует учитывать при расчете суточной дозы топических стероидов.

Противопоказания

Интраназальное введение глюкокорти коидов противопоказано в случаях их индивидуальной непереносимости, при геморрагическом диатезе и наличии в анамнезе повторных носовых кровоте чений.

Взаимодействия

Не описаны.

Литература

1.Сергеев П.В., Духанин А.С., Шиманов ский Н.Л. Плазматическая мембрана клетки мишени и стероидные гор моны: начало спора или его заверше ние? Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. № 10, 1995; 342—345.