Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

и продолжается 6—12 ч. Максимальный эффект появляется на 3 й день лечения. При лечении хронических заболеваний за 2 недели терапии количество мокро ты и ее вязкость уменьшаются наполо вину. Бромгексин уступает амброксолу по эффективности. Действие ацетилцис теина начинается через 30—90 мин по сле приема и сохраняется в течение 2— 4 ч. Назначение его при острых заболе ваниях приводит к быстрому освобожде нию дыхательных путей от мокроты (в течение 7—10 дней). При назначении карбоцистеина через 3—5 дней увели чивается объем мокроты, а к 9 му дню — снижается.

Топические (интраназальные) мукоак тивные ЛС представлены в нашей стране одним лишь ацетилцистеином в комби нации с туаминогептана сульфатом, вы пускаемым в виде назального аэрозоля. Назначение ацетилцистеина в комбина ции с туаминогептана сульфатом интра назально показано при хроническом и ат рофическом ринитах, а также послеопе рационном рините, сопровождающемся образованием вязкого секрета и корок в полости носа.

Противопоказания и предостережения, побочные эффекты

Ферментные муколитики могут вызы вать бронхоспазм, аллергические реак ции, повреждение слизистой оболочки бронхов и кровохаркание, усиление дес трукции межальвеолярных перегородок при дефиците α1 антитрипсина, побоч ные эффекты со стороны других органов. Они противопоказаны при эмфиземе легких с дыхательной недостаточностью, туберкулезе легких, декомпенсирован ной сердечной недостаточности, дистро фии и циррозе печени, инфекционном

гепатите, панкреатите, геморрагических диатезах.

Неферментные муколитики противо показаны при легочном кровотечении, язвенной болезни желудка и двенадца типерстной кишки. В ряде случаев они вызывают диспепсические явления (из жогу, тошноту, рвоту, боли в животе, диарею или запоры), обострение язвен ной болезни и желудочно кишечное кровотечение, повышение активности аминотрансфераз, гиперсаливацию или сухость во рту, ринорею, аллергические реакции. Ацетилцистеин, карбоксиме тилцистеин и месна могут провоциро вать бронхоспазм. Иногда, особенно при парентеральном введении ацетилцисте ина, происходит значительное увеличе ние объема жидкой мокроты, поэтому в ОИТР больным с неэффективным каш лем его следует применять с осторожно стью. Амброксол и бромгексин противо показаны при судорожном синдроме. При тяжелой почечной недостаточности требуется коррекция режима дозирова ния этих ЛС. При муковисцидозе следу ет обращать внимание на возможное противокашлевое действие амброксола и бромгексина и своевременно их отме нять. При внутривенном введении этих ЛС возможны чувство оцепенения, ар териальная гипотензия, одышка, лихо радка с ознобом. Все муколитики проти вопоказаны в первом триместре бере менности и при кормлении грудью. С це лью профилактики рефлекторного бронхоспазма у больных бронхиальной астмой перед ингаляционным введени ем муколитиков следует применить ин галяционный β2 адреномиметик.

Взаимодействия

Лекарственные взаимодействия муколи тических ЛС см. табл. 8.1.

стный противовоспалительный эффект и уменьшая отек.

Фармакокинетика

Фармакокинетика отхаркивающих ЛС, большинство из которых является пре паратами растительного происхожде ния, мало изучена.

Место в терапии

Отхаркивающие средства применяются при продуктивном кашле с целью улуч шения отхождения и облегчения откаш ливания мокроты.

Противопоказания и предостережения

Назначение отхаркивающих ЛС при сухом кашле может приводить к его усилению. При передозировке возмож на рвота. Необходимо отметить, что растительное происхождение ЛС еще не означает полной безопасности его применения у ребенка, особенно ранне го возраста. Так, препараты ипекакуа ны и термопсиса способствуют значи тельному увеличению объема бронхи ального секрета, усиливают позывы на рвоту. У детей раннего возраста, детей с поражением ЦНС, высоким риском рвоты и аспирации противопоказаны отхаркивающие ЛС, увеличивающие объем секрета и усиливающие рвотный рефлекс. Отхаркивающие ЛС рефлек торного действия противопоказаны при язвенной болезни желудка и две надцатиперстной кишки. Анис, солодка и душица обладают довольно выражен ным слабительным эффектом.

Взаимодействия

См. таблицу 8.2.

Таблица 8.2. Лекарственные взаимодействия отхаркивающих ЛС

Литература

1.Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Кли ническая фармакология болезней орга нов дыхания. М.: Универсум Пабли шинг, 1996; 131—5.

2.Allegra L., Cordaro C.I., Grassi C. Pre vention of acute exacerbations of chronic obstructive bronchitis with carbocysteine lysine salt monohydrate: a multicenter, double blind, placebo controlled trial. Respiration. 1996; 63 (3): 174—80.

3.Braga P.C., Allegra L. Drugs in bronchial mucology. Raven Press, 1989.

3.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagno sis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO Workshop Report. Publica tion № 2701, 2001.

4.Poole P.J., Black P.N. Oral mucolitik drugs for exacerbations of chronic obstructive

pulmonary disease: systematic review. BMJ. 2001; 16: 1271—4.

6.Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. ERS — Consensus statement. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J. 1995; 8: 1405—6.

Рефлекторная дуга кашлевого ре флекса включает рецепторы, кашлевой центр, афферентные и эфферентные нервные волокна, и исполнительное зве но — дыхательную мускулатуру. Наибо лее эффективно кашель подавляется на двух уровнях — рецепторном и уровне кашлевого центра. В связи с этим проти

вокашлевые ЛС подразделяются на 2 группы: центрального и периферичес кого действия. В свою очередь ЛС цент

рального действия можно разделить на наркотические и ненаркотические ЛС.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Наркотические противокашлевые ЛС центрального действия

К ним относятся такие морфиноподобные соединения, как кодеин, этилморфин и дек строметорфан, которые подавляют функ цию кашлевого центра продолговатого моз га. Наиболее известным противокашлевым ЛС наркотического действия является ко деин, являющийся природным наркотичес ким анальгетиком из группы агонистов опиатных рецепторов. ЛС из группы кодеи на весьма эффективны, однако имеют су щественные недостатки. Их противокаш левое действие не является избиратель ным, они одновременно угнетают дыха тельный центр. Декстрометорфан — син тетическое противокашлевое средство, по химической структуре и активности близок опиатам (кодеину); оказывает центральный эффект, повышая кашлевой порог.

Ненаркотические противокашлевые ЛС центрального действия

К ним относятся окселадин, бутамират, глауцин, пентоксиверин, ледин и фолко

дин, которые обладают избирательным центральным действием. Они частично подавляют кашлевой центр, не оказывая при этом выраженного угнетающего вли яния на дыхательный центр. Не уступая по силе действия кодеину, они не вызы вают привыкания и пристрастия, не уг нетают дыхание и не влияют на мотори ку кишечника (не вызывают запоров). Некоторые противокашлевые ЛС имеют дополнительные эффекты, улучшающие их действие. Так, для окселадина, бута мирата и ледина характерно некоторое бронхолитическое действие. Бутамират обладает также отхаркивающим и про тивовоспалительным эффектами.

Ненаркотические противокашлевые ЛС периферического действия

К этой группе препаратов относятся пре ноксдиазин, леводропропизин, бенпропи рин и битиодин, оказывающие влияние на афферентный компонент кашлевого рефлекса, действуя на слизистую обо лочку дыхательных путей как анестетик и уменьшая рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса. Кроме того, они оказывают местное противовоспалитель ное действие, способствуют расслабле нию гладкой мускулатуры бронхов.

Обволакивающие ЛС также относятся к периферическим противокашлевым ЛС афферентного действия. Действие их основано на создании защитного слоя на слизистой оболочке носо и ротоглотки. Они представляют собой таблетки для рассасывания во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты эвкалипта, акации, лакрицы, дикой виш ни, липы и т.д., глицерин, мед и т.д.

Одним из путей воздействия на аффе рентную часть рефлекторной дуги явля ется также применение аэрозолей и па ровых ингаляций для увлажнения сли

зистых оболочек дыхательных путей. Ингаляции водяного пара, сами по себе или с добавлением хлорида натрия или растительных отваров или экстрактов — самый доступный метод увлажнения. Наряду с ингаляциями может быть ис пользовано обильное питье.

Противокашлевые ЛС с местноанесте зирующей активностью снижают чувст во першения и раздражения в горле, по нижают чувствительность к различным раздражающим факторам, ослабляя ка шлевой рефлекс. Препараты использу ются в виде ЛС для рассасывания в поло сти рта.

Местные анастетики (бензокаин, цик лаин, тетракаин) также являются ЛС афферентного действия, но используют ся только в условиях стационара по спе циальным показаниям.

Фармакокинетика

Большинство ЛС хорошо всасываются после приема внутрь. Максимальная кон центрация в плазме крови кодеина дости гается через 1 ч, бутамирата цитрата — через 1,5 ч. В последнем случае она со ставляет 6,4 мкг/мл, связь с белками — 95%. Оба ЛС подвергаются биотрансфор мации в печени и почти полностью выво дятся с мочой в виде метаболитов и в не измененном виде. Т1/2 кодеина — 3—4 ч, бутамирата цитрата — 6 ч. Изучение фармакокинетики большинства других ЛС и их компонентов не проводилось.

Место в терапии

Противокашлевые ЛС применяются с це лью подавления частого сухого кашля, на рушающего состояние больного. При каш ле, связанном с раздражением верхних дыхательных путей, показано примене

ние противокашлевых ЛС с местноанесте зирующей активностью. Они являются ЛС симптоматической терапии при лече нии воспалительных процессов в глотке (ангины, фарингиты) и гортани (ларинги ты). Собственно местные анестетики ис пользуются для афферентного торможе ния кашлевого рефлекса при проведении бронхоскопии или бронхографии.

Тактика выбора ЛС при кашле

Если поводом для назначения ЛС явля ется собственно кашель, лучше исполь зовать ЛС, действующее на специфичес кую для данного случая причину кашля. Противокашлевые ЛС являются средст вами симптоматической терапии. Для об легчения кашля, связанного с явлениями острой респираторной инфекции, пока заны увлажняющие ингаляции и ЛС с обволакивающим периферическим дей ствием или их сочетание с ненаркотиче скими ЛС центрального действия типа преноксдиазина. При наличии мокроты целесообразно назначение отхаркиваю щих ЛС или муколитиков. При кашле у больного с явлениями бронхоспазма на ряду с увлажнением целесообразно на значение бронхолитиков и противовос палительных ЛС, однако противопоказа ны наркотические противокашлевые ЛС и муколитики, за исключением бромгек сина и амброксола. Для целенаправлен ного подавления непродуктивного каш ля, обусловленного раздражением сли зистой дыхательных путей (например, при коклюше), у детей возможно исполь зование противокашлевых ненаркотиче ских ЛС центрального действия.

Противопоказания и предостережения

Назначение противокашлевых ЛС больному с влажным кашлем приводит

к застою мокроты в дыхательных пу тях, что ухудшает бронхиальную про ходимость и может способствовать раз витию пневмонии. Наркотические про тивокашлевые ЛС могут вызывать уг нетение дыхания.

Литература

1.Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фар макотерапия. М., 1997; 530.

2.Даниляк И.Г. Кашель: Этиология, па тофизиология, диагностика, лечение. Пульмонология. 2001; 3: 33—7.

3.Клиническая фармакология. Под ред. В.Г. Кукеса. М., 1991.

4.Лекманов А. Кашель: если лечить, то чем? Материалы VII Российского наци онального конгресса "Человек и лекарст во". Учебные вести. 2001; 19.

5.Самсыгина Г.А. Противокашлевые пре параты в педиатрии. Consilium medi cum. 2001; 2: 18—22.

6.Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Рязань, 2000.