Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

иногда с мелкими налетами в устьях ла кун и шейный лимфаденит. Эти измене ния появляются в самом начале болезни, а ее типичные проявления — экзантема тозная сыпь на коже и слизистых обо лочках и характерный "малиновый" язык — спустя примерно 24 часа.

Язвенно+пленчатая ангина Симанов+ ского—Венсана вызывается симбиозом

Borrelia vincentii и Fusibacterium fusi forme, которые в норме постоянно при сутствуют в полости рта. При этой форме ангины выраженные некротические из менения НМ практически не сопровожда ются общими симптомами. При фаринго скопии на одной из НМ четко видна глу бокая язва с подрытыми краями, покры тая налетом или сероватым экссудатом. Возможно поражение слизистой оболоч ки полости рта. Повышение температуры тела, признаки интоксикации, реакция шейных ЛУ, как правило, отсутствуют.

Кроме дифференциальной диагностики между различными формами ангины и ОФ, необходимо помнить и о других серь езных заболеваниях, одним из симптомов которых может явиться боль в горле: сте нокардия напряжения и инфаркт миокар да, злокачественные новообразования ро тоглотки и полости рта, острый тиреоидит.

Общие принципы лечения

Пациентов с ангиной, сопровождающей ся выраженными явлениями интоксика ции, госпитализируют в инфекционное отделение, с невыраженной общей симп томатикой — лечат амбулаторно. Пока заны постельный режим первые 3—4 дня болезни, диета с преобладанием молоч ных и растительных, богатых витамина ми продуктов, а также обильное питье.

Фармакотерапия ангины

Эмпирическая антибактериальная те+ рапия показана в случаях, описанных выше (табл. 17.1). Целью ее является:

Pснижение риска развития ревматизма;

Pуменьшение частоты гнойных ослож нений;

Pпрофилактика распространения стреп тококковой инфекции;

Pснижение выраженности симптомати ки и длительности болезни.

Основные антибактериальные ЛС, при меняемы при различных клинических формах ангины, указаны в таблице 17.3.

Как правило, антимикробные ЛС назна чают перорально, однако при выраженной

клинической симптоматике и интоксика+ ции показано парентеральное введение антибиотиков.

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь за 30 мин до еды по 375— 625 мг 3 р/сут или по 1,0 г 2 р/сут в течение 10 сут

(взрослым); внутрь за 30 мин до еды по 20—45 мг/кг/сут (рас считывают по амоксициллину) в 3 приема в течение 10 сут (детям) или

Сультамициллин в/м 1,5—3 г/сут

втечение 3—5 сут (взрослым); 150 мг/кг/сут в 3—4 введения

втечение 3—5 сут (детям) или Феноксиметилпенициллин внутрь

за 30 мин до еды по 0,25—0,5 г 4 р/сут в течение 10 сут

(взрослым); внутрь за 30 мин до еды по 30—50 мг/кг/сут в 4 приема в течение 10 сут (де тям) или

Цефотаксим в/м по 1—2 г 3 р/сут

втечение 3—5 сут (взрослым); 50—100 мг/кг/сут в 3 введения

втечение 3—5 сут (детям) или Цефтазидим в/в 2—4 г/сут в 2—

3 введения в течение 3—5 сут (взрослым); 30—100 мг/кг/сут

в2—3 введения в течение 3—

5 сут (детям)

После окончания курса парентераль ной терапии:

Феноксиметилпенициллин внутрь за 30 мин до еды по 0,25—0,5 г 4 р/сут в течение 10 сут (взрос

лым); 30—50 мг/кг/сут в 4 при ема в течение 10 сут (детям)

Альтернативные ЛС:

Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут — 1 день, далее 0,25 г

1 р/сут — 4 дня (взрослым);

10 мг/кг 1 р/сут — 1 день, далее

5 мг/кг 1 р/сут — 4 дня (детям старше 1 года) или

Кларитромицин внутрь по 0,25 г 2 р/сут или 0,5 г 1—2 р /сут в течение 7 сут (взрослым);

15 мг/кг/сут в 2 приема в тече ние 7 сут (детям) или

Мидекамицин внутрь по 400 мг 3 р/сут в течение 7 сут (взрос лым); 30—50 мг/кг/сут в 2 приема в течение 7 сут (детям) или

Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 р/сут или 0,3 г 1 р/сут в те чение 7 сут (взрослым); 5— 8 мг/кг/сут в 2 приема в тече ние 7 сут (детям) или

Спирамицин внутрь 6 000 000 МЕ/ сут в 2 приема в течение 7 сут (взрослым); 150 000 МЕ/кг/сут в 2—3 приема в течение 7 сут (детям с массой тела более 20 кг) или

Цефтибутен внутрь по 0,4 г 1 раз/сут в течение 7 сут

(взрослым); 9 мг/кг/сут в 1— 2 приема в течение 7 сут (детям)

В случае клинической неэффективно+ сти эмпирической антибактериальной терапии необходимо микробиологичес+

кое исследование мазков с поверхности небных дужек и задней стенки глотки с определением чувствительности выяв+ ленного возбудителя.

Системная антибактериальная тера+ пия должна сочетаться с местным на значением противомикробных ЛС, обла дающих широким спектром действия:

При язычной ангине лечение назнача ют по схеме, описанной выше.

Особого внимания требует терапия при гортанной ангине (эпиглотите). Для предот вращения развития стеноза гортани требу ется срочная госпитализация и парентераль ное назначение антибиотиков (табл. 17.3).

При абсцессе надгортанника, наличие которого подтверждается при непрямой ларингоскопии, производят вскрытие абсцесса гортанным ножом.

При остром аденоидите назначают со судосуживающие капли в нос, производят туалет полости носа с местными противо воспалительными ЛС и антисептиками, ингаляции. Системная антибактериаль ная терапия, как правило, не требуется.

Применение антибиотиков при ката+ ральной ангине целесообразно только при появлении явных признаков бактериаль ной инфекции. Во всем остальном схема лечения соответствует описанной выше.

Фармакотерапия неосложненного ОФ

При неосложненном ОФ назначения анти биотиков обычно не требуется. Достаточно симптоматического лечения, включающе го щадящую диету, горячие ножные ван ны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Курение следует прекратить. Назначают антисеп тики и анестетики для местного примене ния, при повышении температуры тела — нестероидные противовоспалительные ЛС (см. “Фармакотерапия ангины”, за ис ключением антибактериальной терапии).

Немедикаментозная терапия

При лечении ангины и ОФ широко ис пользуются физио и теплолечение: мик

роволновая и ультравысокочастотная те рапия, ультразвук (на проекцию небных миндалин) 7—10 процедур, кварцевание области миндалин. При выраженном шейном лимфадените целесообразно но шение сухой ватно марлевой повязки или согревающие компрессы на область шеи.

При возникновении осложнений пока зана срочная консультация отоларинго логом или госпитализация в специализи рованное отделение.

Лечение специфических ангин и ангин при системных заболеваниях проводит ся в рамках терапии основного заболе вания.

Оценка эффективности лечения

При своевременном и адекватном лечении ангина и ОФ излечиваются за 7—10 дней. Критериями эффективности лечения яв ляются улучшение общего состояния, сни жение температуры тела, постепенное ис чезновение дискомфорта и болевых ощу щений, уменьшение воспалительной реак ции регионарных ЛУ, стихание воспали тельного процесса в слизистой оболочке миндалин и глотки, очищение лакун от экссудата. Отсутствие положительной ди намики от лечения в течение 2—3 суток прежде всего свидетельствует о неадек ватности выбранного антимикробного ЛС и требует его замены на препарат более ши рокого спектра действия или β лактамный антибиотик. Отсутствие лечебного эффек та может быть связано с неправильной ди агностикой формы ангины или ОФ на пер вичных этапах обследования и в силу это го неверно рекомендованным лечением (например, ангина при инфекционном мо нонуклеозе). Пациенты с ангиной и ОФ нуждаются в динамическом наблюдении терапевтом и отоларингологом; при неэф фективности выбранного метода лечения показана консультация инфекционистом.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. раздел "Клинические признаки и симптомы; осложнения".

Ошибки и необоснованные назначения

Прием цефалоспоринов при инфекции, вызванной S. pyogenes группы А, обычно обеспечивает эрадикацию возбудителя. Однако терапия данными ЛС, обладаю щими широким спектром антимикробно го действия, чаще вызывает нарушение микрофлоры кишечника; поэтому их следует применять только в качестве альтернативных ЛС.

Иногда ангину при мононуклеозе оши бочно трактуют как неспецифическую. Применение антибактериальных ЛС пе нициллинового ряда в этом случае очень часто вызывает сыпь.

Прогноз

Прогноз при ангине и ОФ зависит не толь ко от адекватности терапии, но и от состо яния иммунитета, условий труда и быта

пациента, а также от качества последую щих мер профилактики обострений хро нического тонзиллита. В большинстве слу чаев своевременная и адекватная антибак териальная терапия приводит к полной эрадикации возбудителя. В последующем необходимы осмотры отоларингологом в период реконвалесценции, а в случае ре цидивирующего течения ангины и фарин гита — взятие на диспансерный учет.

Литература

1.Руководство по оториноларингологии под ред. Солдатова И.Б. М.: Медицина, 1997.

2.Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Совре менная антимикробная терапия. Ру ководство для врачей. СD. 2002.

3.Bartlett J.G. Management of Respiratory Tract Infections. Baltimore: LW&W, 2000.

4.Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R. Ear, nose, and throat diseases. Second edi tion. Stuttgart New York: Thieme, 1994.

5.Dagnelie C.F. Sore Throat in General Practice. A Diagnostic and Therapeutic Study. Thesis. Rotterdam, 1994.

6.Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Ann Emerg Med. 2001; 37: 703—710.

7.Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: Background. Ann Emerg Med. 2001; 37: 711—719.

позволили выявить преимуществ рутин ного применения антибиотиков при ост ром среднем отите, остром бронхите и боли в горле, однако в реальной меди цинской практике врачи продолжают широко назначать их для лечения этих патологий.

Результаты эпидемиологических ис следований свидетельствуют, что около трети всех антибиотиков, выписывае мых врачами амбулаторной практики, назначаются при простудных заболева ниях и инфекциях верхних дыхатель ных путей вирусной этиологии, что спо собствует возникновению бактериаль ной устойчивости, развитию ятроген ных побочных реакций антибиотиков и напрасным затратам значительных фи нансовых средств. В целенаправленных исследованиях показано, что основными причинами этой порочной практики яв ляются неправильные представления врачей и пациентов об этиологии забо леваний и соотношении эффективности и безопасности антибактериальной те рапии, давление на врача, оказываемое пациентом, желающим получить лече ние, и отсутствие альтернативных ле карственных препаратов. В России про блема нерационального использования антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей также осложняется возможностью их безрецептурного при обретения и использования для самоле чения. При этом следует помнить, что антибактериальные препараты являют ся потенциально токсичной фармаколо гической группой и обуславливают до 25—30% всех побочных эффектов ле карственных средств.

Термин "боль в горле" используется для определения симптома, который мо жет иметь разнообразную этиологию, од нако в большинстве случаев — вирусную или неинфекционную (перенапряжение голосовых связок, раздражение табачным

дымом, промышленными и бытовыми поллютантами). Антибиотикотерапия при данной патологии показана лишь 10— 15% пациентов с высоким риском разви тия острого тонзиллита, вызванного бе та гемолитическим стрептококком груп пы А (БГСА). Факторы риска последнего включают: вновь сгруппированный кон тингент (школа, училище, армия), нали чие в семье больных с хронической рев матической болезнью сердца (ревматиз мом) и гломерулонефритом, наличие критериев Centor для острого БГСА тон зиллита.

Вторым возможным осложнением боли в горле является острый средний отит, однако для предотвращения одного слу чая среднего отита необходимо проле чить антибиотиками 30 детей и 145 взрослых. Согласно результатам мета анализа, у 90% больных с болью в горле симптомы исчезают в течение недели не зависимо от приема антибиотиков. В то же время при лечении антибиотиками у 5% пациентов развиваются побочные эф фекты. Таким образом, при минимальной клинической эффективности антибиоти котерапия сопряжена с дополнительны ми экономическими затратами, повы шенным риском возникновения бактери альной резистентности и ятрогенных ос ложнений. В настоящее время риск от применения антибиотиков при боли в горле в большинстве случаев значитель но превышает их пользу.

С патогенетической точки зрения для облегчения симптомов боли в горле, воз никающих на фоне воспалительного процесса в ротоглотке, наиболее целесо образно назначение нестероидных про тивовоспалительных средств (НПВС), однако они не получили широкого рас пространения для лечения данной пато логии из за риска системных побочных эффектов и выраженного раздражаю щего действия на слизистые оболочки.

Эту проблему удалось преодолеть при создании новой лекарственной формы — таблеток для рассасывания, содержа щих низкие дозы активного компонента. К наиболее эффективным и безопасным препаратам данной группы относится

СТРЕПФЕН (Boots Healthcare Interna+ tional). Его действующим веществом яв ляется флурбипрофен (8,75 мг) — фто рированное производное ибупрофена, обладающее сильными противовоспали тельными и анальгезирующими свойст вами. Флурбипрофен относится к хоро шо изученным НПВС, его эффектив ность и достаточная безопасность дока заны не только в клинических испыта ниях, но и при широком многолетнем применении в медицинской практике при различных патологических состоя ниях (остеоартриты, ревматоидные арт риты, боль в послеоперационном перио де, дисменорея, боль после экстракции зуба). Кроме того, сама лекарственная форма Стрепфена оказывает смягчаю щее и успокаивающее действие на по врежденную слизистую полости рта и глотки, что приводит к заметному эф фекту уже с первых минут рассасыва ния таблетки.

Эффективность, безопасность и хоро шая переносимость Стрепфена доказа ны в адекватных, хорошо спланирован ных клинических исследованиях. В ран домизированном двойном слепом иссле довании, включавшем 301 пациента, флурбипрофен в дозе 8,75 мг при одно кратном и многократном введении до стоверно превосходил плацебо по спо собности устранять боль в горле и отеч ность слизистой оболочки, приводя к об легчению акта глотания. Анальгезирую щий эффект Стрепфена развивался уже через 15 минут после приема первой до зы и сохранялся в течение 2—3 часов. Аналогичные результаты получены и в

других двойных слепых контролируе мых исследованиях препарата, показав ших, в частности, что частота развития изъязвлений слизистой ротовой полости при его применении не отличалась от та ковой при приеме плацебо. Основные по бочные эффекты — изменение вкусо вых ощущений и парестезии — носили транзиторный характер, исчезали после полного рассасывания лекарственной формы и не являлись причиной отмены лечения.

Широкомасштабное исследование FAST (Flurbiprofen Accelerated Switch Trial), включавшее 7139 пациентов с бо лями в горле, получавшими Стрепфен в сравнении с растворимым аспирином (500 мг), также показало, что препарат отличается хорошей переносимостью, в том числе у подростков 12—17 лет. Нару шения рекомендованного режима приме нения Стрепфена встречались нечасто и не приводили к повышению риска побоч ных эффектов. Результаты данного ис следования позволяют считать, что Стрепфен может с успехом применяться пациентами для самолечения. Однако для того, чтобы сломать устоявшийся психологический стереотип о необходи мости применения антибиотиков, врачи должны объяснять своим пациентам природу болей в горле, риск антибиоти коассоциированной заболеваемости и преимущества противовоспалительных препаратов.

Таким образом, Стрепфен предостав ляет принципиально новые возможности для лечения боли в горле. Быстро и стой ко облегчая симптомы, он позволяет по лучить не только хороший терапевтиче ский эффект у конкретного больного, но и предотвратить развитие ятрогенных осложнений необоснованной антибиоти котерапии и возникновение бактериаль ной резистентности.

Указатель описаний ЛС

Муколитические

иотхаркивающие ЛС

Ацетилцистеин 629

Острый ларинготрахеит (ОЛТ) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с преиму щественной локализацией процесса в подскла дочном отделе гортани, характеризующийся за труднением дыхания, инспираторной одышкой и вызывающий в ряде случаев развитие острого стеноза гортани.

Острый стеноз гортани (ОСГ) — быстро развив шееся (в течение нескольких секунд, минут, часов или дней) сужение просвета гортани, приводящее к затруднению дыхания.

Эпидемиология

Чаще всего ОЛТ встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 4—5 лет (с пиком заболеваемости в 1— 2 года). Возможно развитие заболевания и в более старшем возрасте (в т.ч. у взрослых). В первые ме" сяцы жизни ОЛТ встречается реже, поскольку вследствие трансплацентарной пассивной переда" чи у ребенка имеются материнские вирус"специ" фические иммуноглобулины. Мальчики страдают примерно в 2 раза чаще, чем девочки. Пик заболе" ваемости ОЛТ приходится на холодные месяцы осени и зиму, периоды эпидемий ОРВИ, вызывае" мых вирусами парагриппа и респираторно"синци" тиальным вирусом.

У 3—5% детей с ОЛТ развивается как минимум один эпизод ОСГ, который у 5% из них рецидиви" рует.

ОЛТ

NИнгаляции увлажненного воздуха

NСимптоматическое лечение

NАктивное наблюдение

ОЛТ+ОСГ I

NСтационарное лечение

NУвлажненный кислород

NРефлекторная (отвлекающая) терапия

NПротивомикробные ЛС (при необходимости)

NАнтигистаминные ЛС

NБронхолитики

NМуколитики

NИнгаляции ГКС

ОЛТ+ОСГ II

NИнфузионная терапия

NИнгаляции эпинефрина

NГКС системно и в ингаляциях

NСедативные препараты

NДезинтоксикационная терапия, коррекция КЩС

ОЛТ+ОСГ III&IV

NСрочная госпитализация в реанимационное отделение

NИнтубация или трахеостомия

Классификация ОЛТ основана на этиоло" гическом принципе и клинических про" явлениях заболевания.

В зависимости от возможности иден тификации возбудителя выделяют:

P ОЛТ, вызванный конкретным возбу" дителем (вирусом гриппа, парагриппа, аденовирусами, РСВ и т.д.);

ОЛТ чаще всего развивается на фоне ви русной инфекции (до 89% случаев). К наи" более частым возбудителям заболевания относятся вирусы парагриппа типа 1, 2 и 3 и РСВ; наиболее тяжелые симптомы вы" зывает вирус гриппа А. Mycoplasma pneu monia, Herpes simples virus, вирус гриппа В и другие вирусы встречаются реже.

Кроме того, ОЛТ можно подразделить на первичный (впервые диагностиро ванный) и рецидивирующий. Для пер" вичной формы заболевания характерны следующие варианты развития:

Pвнезапное начало в отсутствие других симптомов ОРВИ;

Pвнезапное начало на фоне ОРВИ;

Pпостепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ.

Течение ОЛТ бывает непрерывным

или волнообразным.

Клинические признаки и симптомами

ОЛТ чаще развивается у детей на фоне типичных симптомов ОРВИ: ринореи, бо" ли в горле, кашля и субфебрилитета. Аде" новирусная инфекция и грипп протекают тяжелее и характеризуются головной бо" лью, миалгией, симптомами интоксика" ции. В течение суток появляется грубый, лающий, "металлический" кашель, со" провождающейся инспираторной одыш" кой различной степени выраженности, обычно усиливающейся вечером.