Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

результаты исследования чувствитель ности выявленного микроорганизма in vitro не всегда коррелируют с клиничес кой эффективностью отдельных анти бактериальных ЛС. Причинами этого мо гут быть значительное усиление ан тибактериальной активности в резуль тате однонаправленного эффекта анти биотика и его метаболита и способность целенаправленно достигать бактерицид ных концентраций именно в очаге ин фекции. Эти качества характерны, в ча стности, для макролидных антибиоти ков, клиническая эффективность кото рых существенно превышает результа ты лабораторного исследования чувст вительности.

При выборе противомикробного ЛС первостепенное значение имеет чувст вительность к нему типичных возбуди телей заболевания S. pneumonia и Н. influenzae. Однако в последние годы наблюдается увеличение количества штаммов этих микроорганизмов, рези стентных к наиболее распространен ным антибактериальным препаратам, что является основной проблемой в ра циональной антибактериальной тера пии РС.

Антибактериальная терапия ОБРС

Амбулаторно преимущественно на значают пероральные противомикроб ные ЛС.

Амоксициллин внутрь по 0,5—1 г 3 р/сут в течение 10—15 сут

(взрослым); по 30—60 мг/кг/сут в 3 приема в течение 10—15 сут (детям) или

Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375—0,625 г 3 р/сут в тече ние 10—15 сут (взрослым); внутрь по 1 г 2 р/сут в течение

10—15 сут (взрослым); по 20—45 мг/кг/сут (рассчи

тывают по амоксициллину) в 3 приема в течение 10—15 сут (детям) или

Цефуроксим внутрь по 0,25—0,5 г 2 р/сут в течение 10—15 сут

(взрослым); по 30—40 мг/кг/сут в 2 приема в течение 10—15 сут (детям)

С учетом спектра типичных возбуди телей и российских данных об их анти биотикорезистентности препаратом пер вого выбора при ОБРС является амокси циллин.

В отсутствие заметного клинического эффекта по прошествии трех дней сле дует заменить препарат на антибиотик, активный в отношении пенициллин ре зистентностных S. pneumonia и проду цирующих β лактамазы Н. influenzae. В этом случае назначают цефалоспари ны III—IV поколения или новые фторхи нолоны:

Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут 5—10 сут (взрослым) или

Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут 5—10 сут (взрослым) или

Спарфлоксацин внутрь по 0,4 г 1 р/сут 5—10 сут (взрослым) или

Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 р/сут в течение 10—15 сут (взрослым); по 9 мг/кг/сут в 1—2 приема 10—15 сут (детям)

При непереносимости препаратов пе нициллинового ряда (а из за возмож ных перекрестных аллергических реак ций также нельзя назначать и цефало спорины) ЛС выбора являются макро лиды, такие как азитромицин, кларит ромицин, рокситромицин:

Кларитромицин внутрь по 0,25— 0,5 2 р/сут или 0,5 г 1 р/сут 10— 15 сут (взрослым); по 15 мг/кг/ сут в 2 приема (детям) или

Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 р/сут или 0,3 г 1 р/сут 10— 15 сут (взрослым); по 5—

8 мг/кг/сут в 2 приема (детям)

В случае госпитализации пациента предпочтительным является паренте ральный путь введения противомикроб ных ЛС:

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут 7—10 сут (взрос лым); 20—45 мг/кг/сут в 3 вве дения 7—10 сут (детям) или

Ампициллин/сульбактам в/м 1,5— 3 г/сут в 3—4 введения 7— 10 сут (взрослым); по 150

мг/кг/сут в 3—4 введения 7— 10 сут (детям) или

Цефотаксим в/м по 1—2 г 3 р/сут 7—10 сут (взрослым); по 50— 100 мг/кг/сут в 3 введения (де тям) или

Цефтриаксон в/м по 1—2 г 1 р/сут 7—10 сут (взрослым);

по 20—75 мг/кг 1 р/сут (детям)

Антибактериальная терапия обострений хронического РС

При лечении обострений хронического PC ЛС выбора считается амоксицил лин/клавуланат в пероральной форме.

К альтернативными ЛС (назначают в случае неэффективности противомикроб ных ЛС выбора) в настоящее время отно сят фторхинолоны III—IV поколений.

Спектр антимикробного действия пре паратов данной группы максимально адаптирован к возбудителям инфекций верхних дыхательных путей. У пациен

тов моложе 16 лет к альтернативным ЛС относят макролиды.

Дозы и длительность применения ука занных ЛС подробно описаны выше (см. "Антибактериальная терапия ОБРС").

Учитывая значительную роль обструк ции естественных отверстий ОНП в пато генезе РС, большое значение в его терапии имеют сосудосуживающие ЛС, которые назначают либо местно, либо перорально:

Ксилометазолин, 0,1% спрей, по 1— 2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут не более 5—7 суток (взрослым); 0,05% спрей, по 1—2 дозе в каж дую ноздрю 2 р/сут не более 5— 7 суток (детям) или

Нафазолин, 0,1% капли, по 1—2 капли в каждую ноздрю 2—4 р/сут не более 5—7 суток (взрослым); 0,05% капли, по 1—2 капли в каждую но здрю 2—4 р/сут (детям) или

Оксиметазолин, 0,05% капли, по 1— 2 капли в каждую ноздрю 2—4 р/сут не более 5—7 суток (взрос лым); 0,025% капли, по 1—2 капли в каждую ноздрю 2—4 р/сут (детям)

Пероральные ЛС практически всегда применяют в сочетании с H1 блокатора ми: псевдоэфедрин + лоратадин, псевдо эфедрин + цетиризин и др. Эти ЛС в кратчайшие сроки устраняют отек сли зистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естест венных отверстий ОНП.

Из муколитических ЛС для улучше ния эвакуации секрета из ОНП применя ют ацетилцистеин и карбоцистеин:

Ацетилцистеин внутрь 400— 600 мг/сут в 1—2 приема (взрос лым); по 10 мг/кг/сут (детям до года); по 100 мг 2 р/сут (детям 1—2 лет); по 100 мг

3 р/сут (детям 2—6 лет); по

200 мг 2—3 р/сут (детям 6—

14 лет) или Карбоцистеин внутрь по 750 мг

3 р/сут (взрослым); 2,5% сироп, по 15 мл 3 р/сут (взрослым); 2,5% сироп, 2,5—5 мл 4 р/сут (детям 2—5 лет); 2,5% сироп, по 10 мл 4 р/сут (детям 5—12 лет)

В лечении ринитов и синуситов эф фективен комбинированный аэрозоль двойного действия Ринофлуимуцил®, в состав которого входят ацетилци стеин и туаминогептана сульфат. Ацетилцистеин, действуя топичес ки, оказывает быстрое разжижаю щее действие на слизистые выделе ния путем разрыва дисульфидных связей гликопротеидов слизи. Кро ме того, ацетилцистеин оказывает противовоспалительное действие за счет торможения хемотаксиса лейкоцитов, а также обладает анти оксидантными свойствами. Туами ногептана сульфат при местном применении оказывает сосудосу живающее действие, устраняет отек и гиперемию слизистой обо лочки, не вызывая нежелательных системных эффектов. Муколитиче ское и репаративное действие аце тилцистеина дополняется сосудо суживающим эффектом туамино гептана сульфата, способствующим устранению отека, очищению и вос становлению проходимости ОНП. Благодаря перечисленным эффек там достигается быстрое заживле ние слизистой оболочки носовых ходов и уменьшение симптомов воспаления.

В лечении острого и хронического РС используют также ЛС растительного про

исхождения, которые обладают противо воспалительным и муколитическим дей ствием. Классическим и наиболее извест ным представителем данной группы яв ляется комбинированное ЛС, в состав ко торого входят компоненты хорошо изве стных лекарственных растений: корень горечавки, трава вербены и щавеля, цве ты первоцвета и бузины. Это ЛС способно уменьшать выраженность отека слизис той оболочки полости носа и облегчать эвакуацию секрета из ОНП. Кроме того, оно повышает активность реснитчатого эпителия и ускоряет эвакуацию секрета из ОНП, оказывает иммуностимулирую щее и противовирусное действие (предот вращает репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, а также респираторно син цитиального вируса). Доказано, что до бавление этого комбинированного ЛС к антимикробной терапии увеличивает эф фективность последней примерно на 35%.

Важными методами лечения ОБРС и хронического PC являются пункции и зондирование ОНП. Они позволяют про мыть пораженную пазуху антисептичес ким раствором, удалить из нее патологи ческий секрет, ввести ЛС (антисептики, протеолитические ферменты, ГКС). В не которых случаях пункция и промывание ОНП позволяют ликвидировать блокаду

ее естественного соустья. Считают, что регулярное удаление экссудата при гнойном PC защищает от протеолиза факторы местного иммунитета и в 2—3 раза повышает содержание Ig и компле мента в пораженной пазухе, стимулируя механизмы местной антибактериальной защиты. Наиболее распространена и лег че выполнима пункция ВЧП; она чаще всего используется в лечении PC.

Метод принудительного дренирова ния ОНП имеет определенные преиму щества перед лечением повторными пункциями. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации се

крета из пораженной пазухи, увеличива ет воздухообмен, ликвидирует отрица тельное давление при блокированном или работающем как клапан естествен ном соустье.

Среди других методов, которые ис пользуются в лечении PC, необходимо отметить носовые души, промывание по лости носа теплым изотоническим рас твором и физиотерапию (ультравысоко частотные токи, микроволновая терапия, ультразвук).

Показания к хирургическому лече нию при бактериальном РС возникают при неэффективности проводимой анти бактериальной терапии и развитии ор битальных или внутричерепных ослож нений. При хирургических вмешатель ствах на ОНП предпочтение отдается щадящим функциональным методам с использованием ригидных эндоскопов и мягкотканых шейверов.

Особенности лечения различных форм РС

Учитывая широкий спектр возбудителей, лечение внутрибольничных, развивших

ся на фоне иммунодефицитных состоя ний РС, а также одонтогенных гаймори тов представляет большие сложности. При эмпирической антибактериальной терапии ЛС выбора являются фторхино лоны III—IV поколений, которые в тяже лых случаях назначают внутривенно, це фалоспорины или карбапенемы:

Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут 5—10 сут или в/в по 500 мг 1— 2 р/сут 7—10 сут (взрослым) или

Меропенем в/в по 0,5—1 г 3 р/сут 7—10 сут (взрослым); 10— 20 мг/кг 3 р/сут 7—10 сут (детям) или

Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут 5—10 сут (взрослым) или

Спарфлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут (взрослым) или

Цефтриаксон в/м 1—2 г 1 р/сут 7—10 сут (взрослым); по 20— 75 мг/кг 1 р/сут (детям)

У всех пациентов с этими формами PC необходимо бактериологическое иссле дование микрофлоры среднего носового хода и ОНП. Однако к результатам дан ного исследования надо относиться кри тически и соотносить их с клинической эффективностью выбранного ЛС.

Комплексное лечение РС, развивше гося на фоне дефицита гуморального звена иммунитета, должно включать ре гулярную заместительную терапию Ig.

Терапия насыщения:

Иммуноглобулин человеческий нор мальный в/в капельно (со скоро стью 20 капель в мин) 0,3— 0,5 г/кг 1 раз/нед

Терапия насыщения проводится до достижения претрансфузионного уров ня Ig в сыворотке крови пациента ≥ 500 мг/дл (в обычных условиях этот уровень предотвращает развитие тяжелых бак териальных инфекций), а затем реко мендуется поддерживающая терапия:

Иммуноглобулин человеческий нор мальный в/в капельно (со скоро стью 20 капель в мин) 0,3— 0,5 г/кг 1 раз в 3—4 /нед

У больных с внутрибольничным РС, по мимо массивной системной антибактери альной терапии, оправдано местное приме нение противомикробных ЛС, в частности назального спрея фрамицетина, или ком бинированных ЛС (неомицин + полимик син + дексаметазон + фенилэфрин):

Фрамицетин, спрей, по одной дозе в каждый носовой ход 4—6 р/сут до 10 сут

Консервативная терапия одонтогенно го гайморита, даже проводимая с учетом чувствительности конкретных микроор ганизмов, не приводит к излечению. Лече ние, как правило, должно быть хирурги ческим. Операция заключается во вскры тии пораженной ВЧП наружным или эн доназальным доступом и пластическом закрытии свища между полостью рта и пазухой в тех случаях, когда он имеется.

Фармакотерапия полипозного РС

При ПРС существующие ЛС позволяют лишь приостанавить рост полипов, удли нить промежутки между рецидивами, но не излечить заболевание. Тем не менее ле чение ПРС (за исключением солитарных и обтурирующих полипов) следует начинать с фармакотерапии, хирургическое вмеша тельство должно выполняться при неэф фективности консервативного лечения.

Для лечения ПРС и профилактики роста полипов после хирургического вмешательства могут использоваться как системная терапия ГКС, так и тера пия ГКС для местного применения.

Доказана эффективность местного применения ГКС. Будесонид, флутика зон и мометазон характеризуются высо кой местной активностью и минимальной биодоступностью, что особенно важно при терапии ПРС у пациентов, которым показаны длительные многомесячные курсы лечения.

Беклометазон, спрей, по 100 мкг в каж дую ноздрю 3 р/сут 1—2 мес или Будесонид, спрей, по 100 мкг в каж дую ноздрю 2 р/сут 1—2 мес

или

Мометазон, спрей, по 50 мкг в каждую ноздрю 2 р/сут 1— 2 мес или

Флутиказон, спрей, по 50 мкг в каждую ноздрю 2 р/сут 1—2 мес

Эффективность короткого курса сис темной терапии, называемого "медика ментозной полипотомией", во многих случаях не уступает эффективности хи рургического лечения:

Преднизолон внутрь 10 сут по 0,5—1 мг/кг/сут

Для профилактики побочных эффек тов две трети суточной дозы должны приниматься рано утром, оставшаяся доза — во время обеда. С 11 го дня дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены ЛС. Весь курс лечения занимает 14—16 сут. Такой курс назна чают (не чаще двух раз в год) при нали чии противопоказаний к хирургическо му вмешательству, а также в тех случ аях, когда полипы рецидивирируют в очень короткие сроки после операции.

Оптимальной тактикой в лечении ПРС, особенно ассоциированного с БА, непере носимостью НПВС, назальной и бронхи альной гиперреактивностью, является со четание системной терапии ГКС и хирур гического лечения. В этих ситуациях вме шательство выполняют на фоне короткого курса системной терапии ГКС в течение трех дней до и трех дней после операции:

Преднизолон внутрь (no 20—30 мг

в 8 часов утра и 10 мг в обед) 6 сут

Системная фармакотерапия ГКС пе ред операцией способствует уменьше нию размеров полипов, снижает отек и кровоточивость тканей и позволяет хи рургу сохранить анатомические струк туры и интактную слизистую оболочку.

Эффективность других методов фар макотерапии ПРС (противогрибковые ЛС, десенсибилизация аспирином) ин тенсивно исследуется в последние годы, и, возможно, некоторые из них в бли жайшем будущем займут свое место в арсенале средств лечения.

В хирургическом лечении превалиру ет тенденция к минимальной инвазивно сти. Менее травматичные функциональ ные эндоскопические вмешательства да ют лучшие результаты, сопровождают ся меньшим числом осложнений, реже способствуют прогрессированию заболе вания и развитию БА, чем классические операции с радикальным удалением слизистой оболочки и носовых раковин, особенно выполняемые без соответству ющей медикаментозной подготовки или на фоне неполной ремиссии заболевания.

Терапия грибковых форм РС

Лечение острой инвазивной формы ми коза ОНП должно включать радикальное (по возможности) хирургическое удале ние всех пораженных и некротизирован ных тканей, в/в введение высоких доз ам фотерицина В, коррекцию уровня сахара в крови (при наличии сахарного диабета) и гипербарическую оксигенацию:

Амфотерицин В в/в по 1 мг/кг че рез день или 2 р/нед

При грибковом шаре назначение про тивогрибковых ЛС не требуется. Лече ние — хирургическое (эндоскопичес кое). Полное удаление грибковых масс из ОНП гарантирует выздоровление.

Лечение аллергического грибкового риносинусита — хирургическое (при на личии крупных полипов). Эффективность назначения противогрибковых ЛС не до казана.

Лечение поверхностного синона зального микоза заключается в уда лении субстрата для роста мицелия грибков.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности фармакоте рапии РС:

Pуменьшение выраженности основных симптомов (головной боли, выделений,

заложенности носа);

Pулучшение общего состояния пациента;

Pположительная динамика изменений на РГ.

При остром РС выздоровление насту пает в сроки от нескольких дней до 2— 3 нед. При неадекватном лечении остро го, а чаще хронического PC возможно развитие внутричерепных и орбиталь ных осложнений.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ГКС и сосудосужи вающих ЛС для местного применения описаны в главе “Ринит”.

См. гл. 22. “Ринит”.

Инъекции ГКС депо в носовые ракови ны связаны с риском эмболии сосудов сетчатки и развития слепоты.

Ошибки и необоснованные назначения

Из за высокой вероятности вирусной эти ологии, выраженной тенденции к самовы

здоровлению, антибактериальная терапия при легкой форме острого РС не показана.

Назначение антигистаминных ЛС (H1 блокаторов) при РС не показано, за ис ключением случаев, когда РС развивает ся на фоне аллергического ринита и при вирусном РС.

H1 блокаторы второго поколения нель зя применять в сочетании с макролида ми и противогрибковыми ЛС из за воз можности развития кардиотоксического эффекта.

В настоящее время достоверных дан ных, касающихся эффективности и бе зопасности введения ГКС депо при ПРС, нет.

Применение фторхинолонов противо показано детям моложе 16 лет.

Прогноз

При остром PC прогноз благоприятный. При хроническом РС, протекающем без осложнений, прогноз, как правило, бла гоприятный и зависит от морфологичес ких изменений и длительности процесса. При одонтогенном гайморите, грибковых РС, ПРС в большинстве случаев необхо димо хирургическое лечение.

Литература

1.Лопатин А.С., Сидоренко И.В., Черкасо ва И.В., Леснова О.А. Характер пораже ния ЛОР органов у больных с первичны ми дефектами гуморального звена им мунитета. Вестн. оторинолар. № 4, 2002; 15—17.

2.Лопатин А.С. Острые воспалительные заболевания околоносовых пазух. Спра вочник поликлинического врача. № 1, 2002; 29—32.

3.Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тара сов А.А. Влияние антибиотикорезис тенстности на выбор антимикроб ных препаратов в оториноларинголо гии. Consilium Medicum. № 8, 2002; 3: 352—357.

4.Тарасов А.А. Особенности клинической картины и обоснование выбора анти биотиков при остром бактериальном синусите различной этиологии. Авто реф. дисс. к.м.н. Смоленск, 2003.

5.Adams P.F., Benson V. Current Estimates from the National Health Interview Survey, 1991; Vital Health. Stat. 1992; 10 (184): 95.

6.Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis Sinus and Allergy Partnership Otolaryngol. Head Neck Surg. № 1, 2000; 123 (Pt 2): 1—32.

7.Van Buchem F.L., Knottnerus J.A., Schrijnemaekers V. J., Peeters M.F. Pri mary care based randomised placebo con trolled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet. 1997; 349: 683—687.

8.International Rhinosinusitis Advisory Board. Infectious Rhinosinusitis in Adults: Classification, Etiology and Management. ENT Journal. № 12, 1997; 76: 2—22.

9.Kuhnemund M., Lopatin A.S., Amedy R.J., Mann W.J. Endonasal Sinus Surgery: Extended vs. Limited Approach. Am. J. Rhinol. 2002; 16: 187—192.

10.Rice D.H. Microbiology. In: Donald P.J., Gluckman J.L., Rice D.H., Editors. The Sinuses. New York: Raven Press, 1995.

Беклометазон

Беклоджет 250

Будесонид

Бенакорт

Бенарин

Пульмикорт

Преднизолон

Медопред

Флутиказон

Мометазон

Назонекс

Муколитики/

антиконгестанты

Ацетилцистеин/

туаминогептан

Ринофлуимуцил

М холинолитики

Ипратропия бромид

Атровент Н

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Кетотифен Кромоглициевая кислота

Классификация

742Ринит бывает интермиттирующий (сезонный), пер систирующий (круглогодичный) и профессиональ

672 ный (возможна и не аллергическая природа) АР.

623В зависимости от выраженности клинических про явлений выделяют следующие формы заболевания:

NЦитологическое исследование ноB сового секрета (эозинофилы соB ставляют более 10% клеточной популяции)

NАкустическая

ринометрия

NАнамнез (связь с определенныB ми аллергенами)

NПередняя риноскопия (проба с эпинефрином, симптом Воячека)

NОбщий анализ крови (эозинофилия)

NИммунологический анализ крови (определение концентрации общеB го и аллергенBспецифического IgE)

NМикроскопия мазка отделяемого из полости носа

NАллергические диагностические пробы (прикBтест, скарификационB ные, внутрикожные пробы, внутB риносовой провокационный тест)

ти носа, необратимой гипертрофии нижних носоB вых раковин)

Рецидивирующий и хронический ринит:

NТо же

+

NПероральные или интраназальные вакцины

активность и/или сон, пациент осозна ет наличие проявлений заболевания, но может обойтись и без лечения;

Pсреднетяжелая: симптомы ринита на рушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, качество жизни существенно ухудшается;

Pтяжелая: симптомы настолько выра жены, что пациент не может нормаль но работать, учиться, заниматься спор том или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Этиология и патогенез

Основными факторами, вызывающими появление симптомов АР, являются со держащиеся в воздухе аллергены, кото рые принято делить на три группы:

Pаэроаллергены внешней среды (пыль ца растений);

Pаэроаллергены жилищ (клещей домаш ней пыли, животных, насекомых, плесе ни, некоторых домашних растений);

Pпрофессиональные аллергены.

Помимо этого, выделяют следующие пусковые факторы, которые приводят к развитию неспецифической назальной гиперреактивности (повышенная чувст вительность к разнообразным неспеци фическим воздействиям) и могут спрово цировать развитие заболевания или спо собствовать его обострению:

Pхолодовое воздействие;

Pострая пища;

Pэмоциональные нагрузки;

Pстрессовые ситуации.

Патогенез АР является классическим примером IgE опосредованной аллерги ческой реакции первого типа, которая состоит из двух фаз.

В ранней фазе аллергического ответа тучные клетки, несущие специфические

IgE, мигрируют в слизистую оболочку но са и распознают попавшие туда аллерге ны. Связывание тучной клетки с аллерге ном немедленно вызывает ее активацию и дегрануляцию. При этом в межклеточное вещество выделяются медиаторы воспа ления, главным из которых является гис тамин. Воздействуя на стенки сосудов, медиаторы повышают их проницаемость, что вызывает отек тканей и ринорею. Они также стимулируют секрецию желез и расширяют артериовенозные анастомозы (дроссельные вены), что увеличивает кровенаполнение кавернозной ткани, размеры носовых раковин и вызывает за труднение носового дыхания. Гистамин раздражает окончания афферентных нервов слизистой оболочки, что вызывает ощущение жжения и рефлекторные при ступы чиханья. В ранней фазе симптомы ринита появляются уже спустя несколько минут после контакта с аллергеном.

Через несколько часов после разреше ния ранней фазы, даже без повторного контакта с аллергеном, возникает отсро ченная или поздняя фаза аллергического ответа, которая характеризуется вторич ным повышением содержания гистамина и других медиаторов воспаления, а также увеличением количества эозинофилов и базофилов в слизистой оболочке полости носа. Т лимфоциты 2 го типа, активирую щиеся при взаимодействии с антиген пре зентирующими клетками, участвуют только в заключительной фазе патогенеза АР (для их накопления требуется доволь но длительный интервал времени). Их ци токины (преимущественно ИЛ 5) участву ют в поддержании тканевой эозинофилии.

Естественное течение АР существенно отличается от описанной выше последова тельности событий, происходящих после однократной провокации. Повторные воз действия тех же концентраций аллергена вызывают более выраженные клиничес кие симптомы. Этот феномен, названный