Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

риальной терапии или вскрытие ПА могут привести к развитию осложне ний, перечисленных выше (см. раздел "Клинические признаки и симпто мы").

Ошибки и необоснованные назначения

См. "Осложнения и побочные эф фекты".

Прогноз

Прогноз при паратонзиллите и первич ном ПА благоприятный.

Двусторонняя тонзиллэктомия в пери од ремиссии или абсцесс тонзиллэкто

мия (особенно у молодых пациентов) по казана при:

Pрецидивирующем ПА;

Pчастых обострениях хронического тон зиллита;

Pразвитии системных инфекционно аллергических заболеваний, обуслов ленных стрептококковой инфекцией.

Литература

1.Руководство по оториноларингологии под ред. Солдатова И.Б. М.: Медицина, 1997.

2.Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Совре менная антимикробная терапия. Ру ководство для врачей. СD. 2002.

3.Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R. Ear, Nose, and Throat Diseases. Second edition. Stuttgart New York: Thieme, 1994.

Указатель описаний ЛС

Риносинусит — воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух.

Классификация

Выделяют острый, рецидивирующий и хроничес кий PC. Критериями острого PC являются длитель ность болезни менее 12 недель и полное исчезнове ние симптомов после выздоровления. Для рециди вирующего PC характерны от 1 до 4 эпизодов ост рого PC в год, периоды между обострениями (когда симптомы заболевания отсутствуют и лечение не проводится) длятся не менее 8 недель. Наличие симптомов в течение более чем 12 недель является основным критерием хронического PC. Другим критерием считают сохранение признаков воспа лительных изменений на РГ и КТ в течение 4 не дель, несмотря на проводимое адекватное лечение.

При РС воспалительный процесс может локали зоваться в верхнечелюстной (гайморит), клиновид ной (сфеноидит), лобной (фронтит) пазухах и в ячейках решетчатой кости (этмоидит).

В зависимости от этиологических факторов ост рые и рецидивирующие РС разделяют на вирус ные, бактериальные и грибковые, а хронические на бактериальные, грибковые и смешанные.

Кроме того, с учетом особенностей патогенеза вы деляют внутрибольничный, одонтогенный, поли

позный, развившийся на фоне иммунодефицит ных состояний РС и острую (молниеносную) фор му микоза ОНП.

Хронические грибковые риносинуситы подразде ляют на:

P аллергический (эозинофильный) грибковый си нусит;

Pгрибковый шар;

Pповерхностный синоназальный микоз;

Pхроническую инвазивную форму микоза.

Факторы, предрасполагающие к развитию РС

NРиниты

NНепереносимость НПВС

NАномалии строения полости носа и ОНП

NИммунодефицитные состояния

NЗаболевания, сопровождающиеся замедлением МЦТ (синдром Картагенера, синдром Янга, муковисцидоз)

NГранулематоз Вегенера

NГиперплазия глоточной миндалины, аденоидит

NЖелудочно?пищеводный рефлюкс

Постоянные симптомы

NЗатруднение носового дыхания

NГоловная боль

NВыделения из носа (иногда зловонные)

Менее частые симптомы

NСнижение обоняния

NЗаложенность ушей

NПовышение температуры тела

NОбщее недомогание и кашель

Эпидемиология

По расчетным данным, острый РС в Рос сии ежегодно переносят до 10 млн. чело век. По данным Национального центра по статистике болезней США, хронический РС стал в этой стране самым распрост раненным хроническим заболеванием, он диагностирован у 14,7% жителей США. Наиболее часто встречаются гай морит и этмоидит.

ПРС диагностируется примерно у 1% населения.

Аллергический (или эозинофильный) грибковый РС встречается у молодых людей с сопутствующей бронхиальной астмой.

Острая инвазивная форма микоза ОНП обычно встречается у пациентов с декомпенсированным диабетическим ке тоацидозом, перенесших транспланта цию органов, получающих гемодиализ по поводу почечной недостаточности, тера пию препаратами железа.

Хроническая инвазивная форма ми коза не типична для России, встречается в африканских странах и Юго Восточ ной Азии.

Существует целый ряд патологичес ких состояний, которые, нарушая возду хообмен и механизмы клиренса ОНП, яв ляются факторами, предрасполагающи ми к развитию РС:

Pриниты;

Pнепереносимость НПВС;

Pаномалии строения полости носа и ОНП (искривление перегородки носа; булла средней носовой раковины; до полнительное соустье ВЧП и др.);

Pиммунодефицитные состояния (Х сцеп ленная агаммаглобулинемия; общая ва риабельная иммунологическая недоста точность; дефицит подклассов IgG;

Pселективная недостаточность IgA; ги пер IgM синдром; ВИЧ);

Pзаболевания, сопровождающиеся за медлением МЦТ (синдром Картагене ра; синдром Янга; муковисцидоз);

Pгранулематоз Вегенера;

Pгиперплазия глоточной миндалины, аденоидит;

Pгастроэзофагеальная рефлюксная бо лезнь;

Pсвищ между ротовой полостью и ВЧП.

Этиология

Основными возбудителями ОБРС счи таются Streptococcus pneumoniae и Hae mophilus influenzae. Среди прочих воз будителей называют Moraxella catar rhalis, Staphylococcus aureus, Strepto coccus pyogenes, Streptococcus viridans. и

др. (рис. 21.1). Основными анаэробными возбудителями РС являются анаэроб ные стрептококки. Однако спектр возбу дителей ОБРС может существенно ва рьировать в зависимости от географиче ских, социально экономических и про чих условий.

Перечень возбудителей внутриболь

ничных, развившихся на фоне имму нодефитных состояний, и одонтоген ных РС наряду с упомянутыми выше бактериями включает Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., а у иммунодефицитных больных также сапрофитные бактерии и грибковую микрофлору. В последние годы обсуждается роль хламидий и другой атипичной микрофлоры в этио логии РС.

Грибковые синуситы чаще вызывают ся грибами Aspergillus (в большинстве случаев А. fumigatus'), реже — Candida, Alternaria, Bipolaris и др.

Острая инвазивная форма микоза ОНП наиболее часто обусловлена гриб ками семейства Mucoraceae: Rhizopus, Mucor и Absida.

Патогенез

РС практически всегда развиваются при нарушении мукоцилиарного клиренса, когда создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции.

Пусковым моментом в развитии ОБРС обычно бывает ОРВИ. Выявлено, что почти у 90% больных ОРВИ в ОНП выяв ляются изменения в виде отека слизис той оболочки и застоя секрета. Однако лишь у 1—2% таких больных развивает ся ОБРС.

В развитии хронического РС, помимо нарушений МЦТ, важную роль играют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, бло кирующие проходимость естественных отверстий ОНП и нарушающие механиз мы очищения пазух. Наличие двух или более соустий ВЧП также создает усло вия для заброса уже побывавшей в поло сти носа и инфицированной слизи обрат но в пазуху. В условиях хронического воспаления в слизистой оболочке проис ходит очаговая или диффузная метапла зия многорядного цилиндрического эпи телия в многослойный, лишенный ресни

чек и утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного МЦТ.

Внутрибольничный РС наиболее час то бывает обусловлен продленной назот рахеальной интубацией.

Одонтогенный гайморит развивается на фоне хронических очагов воспаления, кист или гранулем в корнях зубов верх ней челюсти, в результате попадания в ВЧП кусочков пломбировочного матери ала, корней зубов либо образования сви ща между ротовой полостью и ВЧП по сле экстракции зуба.

Ключевую роль в патогенезе ПРС иг рают эозинофилы и ИЛ 5, вызывающий их пролиферацию, миграцию в ткани и дегрануляцию. Однако в настоящее вре мя не известно, каким образом эозино фильное воспаление приводит к образо ванию и росту полипов. Существует предположение, что миграция эозино филов в слизистую оболочку ОНП явля ется специфической иммунной реакцией на грибки, попадающие в ОНП в процес се воздухообмена, которая развивается у предрасположенных лиц. В результате дегрануляции в просвете ОНП образует ся очень густой муцин, содержащий

большое количество белков, которые оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку, вызывая в ней хро нический воспалительный процесс и рост полипов.

Слизисто гнойное отделяемое из пора женных ОНП может транспортировать ся мерцательным эпителием прямо че рез устье слуховой трубы, что является пусковым моментом в развитии экссуда тивного или хронического воспалитель ного процесса в среднем ухе.

Поверхностный синоназальный ми коз обусловлен ростом мицелия грибка на корках, образующихся в полостях оперированных ОНП, на поверхности но вообразований и на скоплениях противо микробных ЛС или ГКС для местного применения, длительно находящихся в полости носа.

Клинические признаки и симптомы

Основными симптомами РС являются затруднение носового дыхания, головная боль и выделения из носа, менее посто янными — снижение обоняния, зало женность ушей, повышение температу ры тела, общее недомогание и кашель (более характерен для детей).

При воспалении в ВЧП и лобных пазу хах боль локализуется в лице, области переносья и надбровья. Для сфеноидита характерны боли в центре головы и за тылке.

Выделения бывают слизистыми, гной ными и могут отходить при сморкании либо стекать по задней стенке глотки. Последнее более характерно для пора жения клиновидной пазухи и задних от делов решетчатого лабиринта.

Хронический РС сопровождается теми же симптомами, что и острый, но вне обост рения они значительно менее выражены.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз РС устанавливают на основа нии:

Pанамнестических данных;

Pклинических проявлений;

Pрезультатов лабораторных исследова ний;

Pрезультатов инструментальных мето дов обследования.

Для ОБРС характерна связь с перене сенным 5—10 дней назад эпизодом ОРВИ.

У пациентов с одонтогенным и грибко вым гайморитом в анамнезе нередко имеются предшествующие сложные пломбировки зубов верхней челюсти, а также длительная история неоднократ ных обращений к оториноларингологу и повторных диагностических пункций ВЧП, при которых не было получено ни какого содержимого.

Для ПРС характерно постепенное про грессирование основных симптомов: за труднение носового дыхания и снижение обоняния. Нередко больных беспокоит мучительное ощущение постоянного сте кания очень вязкого секрета по задней стенке носоглотки. Во многих случаях ПРС сочетается с БА, непереносимостью НПВС, муковисцидозом.

Лабораторные методы исследования

Бактериологическое исследование.

Материал для исследования может быть получен из полости носа либо из пораженной пазухи при ее пункции. При РС целесообразен забор отделяе мого из конкретной области, например, из среднего носового хода, под контро лем эндоскопа. При заборе материала высока вероятность попадания "путе вой" микрофлоры.

Отсутствие роста патогенной микро флоры при посеве может объясняться как нарушением методики исследова ния, так и вирусной (или иной) этиологи ей заболевания.

Бактериологическое исследование пунктата ОНП часто дает ложноотрица тельный результат, который объясняют феноменом аутостерилизации гноя в полостях.

Исследование МЦТ позволяет оценить состояние мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки, то есть выявить од но из наиболее важных патогенетичес ких нарушений при РС.

В клинической практике наиболее ши роко используется измерение времени транспорта.

Одной из разновидностей этого метода является измерение времени, за которое маркер (уголь, кармин, тушь, пенопласт и др.) перемещается из передних отде лов полости носа в носоглотку. Большее распространение в силу своей простоты получил сахариновый тест.

Его принцип заключается в измерении времени, за которое частица пройдет ус ловное расстояние — от передних отде лов полости носа до вкусовых рецепто ров в глотке.

Показатели сахаринового времени у здоровых людей могут колебаться от 1 до 20 минут, составляя в среднем 6 минут. Однако эти показатели весьма условны.

Инструментальные методы исследования

При передней риноскопии на фоне диф фузной застойной гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа выяв ляется типичный признак гнойного РС — наличие патологического отделяемого в области соустий пораженных ОНП. При гайморите и фронтите отделяемое мож но увидеть в среднем носовом ходе, а при

сфеноидите — в верхнем. Патологичес кие изменения в среднем и верхнем но совых ходах (гной, полипы) лучше видны после анемизации слизистой оболочки, которая достигается аппликацией 0,1% раствора эпинефрина, распылением 0,1% раствора ксилометазолина или на фазолина.

Патологический секрет может быть выявлен и на задней стенке глотки при

задней риноскопии и фарингоскопии. Эндоскопическое исследование по

лости носа может быть выполнено же стким или гибким эндоскопом диамет ром 4 мм с углом зрения 300. В случае если носовые ходы очень узкие, по лость носа можно исследовать жестки ми эндоскопами диаметром 2,7 мм или 1,9 мм. Этот метод требует минимума времени и безболезненно переносится пациентом. Исследование проводят по сле анемизации и однократного смазы вания слизистой оболочки носа 5% рас твором кокаина. Исследование включа ет в себя три основных момента: после довательный осмотр нижнего, среднего

иверхнего носового хода. При этом об ращают внимание на цвет слизистой, размеры и состояние носовых раковин, наличие и характер выделений, состоя ние естественных соустий ОНП, гло точной миндалины и устьев слуховых труб. При диаметре соустья ВЧП > 4 мм или при его локализации в нижнем но совом ходу (после операции) дисталь ный конец гибкого эндоскопа можно ввести в пазуху и исследовать ее на предмет состояния слизистой оболочки

иналичия содержимого. Метод позво ляет выявить дополнительное соустье ВЧП. При хоанальном полипе выявля ется образование, ножка которого ис ходит из соустья ВЧП.

Диафаноскопия позволяет выявить снижение пневматизации ВЧП и лобных пазух.

Разница особенно хорошо заметна при одностороннем поражении.

УЗИ — быстрый неинвазивный метод, который используется в основном в скрининговых целях, для диагностики воспалительных заболеваний и кист ВЧП и лобной пазухи.

Используются как специальные аппа раты для сканирования ОНП, так и стан дартная аппаратура. Чувствительность УЗИ в диапюстике синуситов ниже, чем у РГ и КТ, и составляет 72,8% для ВЧП, 23,1% для лобной пазухи и 11,3% для ячеек решетчатой кости.

Рентгенография ОНП обычно выпол няется в носоподбородочной проекции. Для уточнения состояния лобной и кли новидной пазух дополнительно может быть проведено исследование в носо лобной и боковой проекциях. В типичной ситуации признаком синусита считают выявление утолщенной слизистой обо лочки ОНП, горизонтального уровня жидкости или тотального снижения пневматизации пазухи. Однако в некото рых случаях интерпретация РГ может представлять определенные сложности, например, при наложении окружающих костных структур или гипоплазии пазу хи. РГ пазух решетчатой кости малоин формативна. Некачественная РГ часто приводит к диагностическим ошибкам.

КТ, которую выполняют в коронарной проекции, является наиболее информа тивным методом и постепенно становит ся "золотым стандартом" исследования ОНП. Только в сложных диагностичес ких ситуациях, например, при подозре нии на деструкцию стенок ОНП или по сле предшествующих операций, показа но проведение КТ дополнительно в акси альной проекции. КТ не только позволя ет установить характер и распростра ненность патологических изменений в ОНП, но и выявляет причины и индиви дуальные особенности анатомического

строения полости носа и пазух, приводя щие к развитию и рецидивированию РС. КТ с высоким разрешением позволяет визуализировать структуры, которые не видны при обычной РГ. Корреляция КТ с операционными находками состав ляет 96,5%.

МРТ, хотя и дает лучшую визуализа цию мягкотканых структур, не относит ся к основным методам диагностики РС. Данный метод практически не дает представления о проходимости воздуш ных пространств, соединяющих ОНП с полостью носа. МРТ показана только в отдельных ситуациях — например, при подозрении на грибковый характер по ражения ОНП или возможную опухоле вую природу заболевания, а также при орбитальных и внутричерепных ослож нениях РС. МРТ является наиболее ин формативным методом при дифферен циальной диагностике между мозговой грыжей (менингоэнцефалоцеле) и опухо лью или воспалительным процессом в области крыши решетчатого лабиринта.

Диагностическая пункция и зондиро вание дают возможность оценить объем и характер содержимого пораженной па зухи и косвенным путем получить пред ставление о проходимости ее естествен ного отверстия.

Для оценки проходимости соустья пунктированной пазухи пользуются простой схемой, учитывающей 3 степени нарушения проходимости соустья (табл. 21.1). Для этого шприцом, подключенным к игле или дренажной трубке, произво дят сначала аспирацию содержимого, а затем — промывание пазухи.

Дифференциальный диагноз

Для вирусных и бактериальных РС бо лее характерно одновременное пораже ние нескольких пазух (полисинусит).

Изолированное поражение одной па зухи (моносинусит) типично для грибко вого и одонтогенного РС.

Признаками РС, вызванного типич ными возбудителями (S. pneumoniae и Н. influenzae), являются снижение обо няния, наличие уровня жидкости на РГ и эффективность традиционной терапии.

Отличительные особенности РС, вы званных другими микроорганизмами,

зловонные выделения из носа, тотальное снижение пневматизации ОНП на РГ, более медленная положительная дина мика рентгенологической картины на фоне проводимого лечения.

Аллергический (или эозинофильный) грибковый РС характеризуется выявле нием при эндоскопии множественных по липов, а также весьма характерного отде ляемого желтого, зеленого или бурого цве та очень вязкой резиноподобной консис тенции. Аналогичное отделяемое — аллер гический муцин — обнаруживают во всех пораженных пазухах во время операции.

Одонтогенный гайморит обычно при обретает первично хроническое течение, сопровождается образованием полипов, грануляций или грибковых конкремен тов в пазухе.

Хроническая инвазивная форма мико за сопровождается образованием грибко вых гранулем с инвазией их в костные структуры и мягкие ткани лица.

ПРС характеризуется образованием и рецидивирующим ростом полипов, со

стоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофи лами.

Общие принципы лечения

Основными целями лечения РС являются:

Pсокращение длительности заболева ния;

Pпредупреждение развития орбиталь ных и внутричерепных осложнений;

Pэрадикация возбудителя.

Сэтих позиций базисным методом ле

чения ОБРС (среднетяжелых и тяже лых форм) и обострения хронического РС является эмпирическая антибакте риальная терапия.

К основным показаниям для назначе ния противомикробных ЛС относятся:

Pхарактерный для РС анамнез;

Pвыраженность клинических проявле ний;

Pналичие гнойного отделяемого в носо вых ходах.

Антибактериальная терапия с учетом вида и чувствительности конкретного возбудителя, идентифицированного при бактериологическом исследовании, от нюдь не гарантирует успех в связи с вы сокой вероятностью попадания в иссле дуемый материал "путевой" микрофло ры при заборе материала. Кроме того,