Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

—сифилитическая;

—склерома.

В зависимости от размеров ГМ при задней риноскопии выделяют три степе ни ее гипертрофии:

I.ГМ достигает средней трети сошника;

II. ГМ достигает нижней трети сошника;

III.ГМ достигает нижнего края сошника, закрывая все хоаны.

Этиология и патогенез

Общепринятой теории патогенеза ХТ и ХА не существует. Основное значение имеет наличие патогенной микрофлоры в лаку нах НМ (Streptococcus pyogenes группы А, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia и аденовирусов). Особенности строения НМ, имеющих глубокие извитые лакуны, проникающие в толщу паренхи мы, создают условия для длительного кон такта ткани миндалин с чужеродными бел ками и токсинами патогенных микроорга низмов. После перенесенных ангин возни кают спайки и сращения, которые пере крывают просвет лакун и препятствуют удалению их содержимого — остатков пи щи, слущенного эпителия и микроорганиз мов. На фоне изменений иммунной реак тивности организма это приводит к стой кой воспалительной реакции в НМ, хрони ческой интоксикации и сенсибилизации (аллергия к антигенам S. pyogenes группы А выявляется у 83% больных ХТ), вызыва ющей развитие системных инфекционно аллергических заболеваний с поражением сердца, сосудов, суставов, почек и др.

Клиническая картина

I. Главным признаком ХТ являются по вторные обострения (ангины), хотя воз можно и бессимптомное течение ХТ, в

частности, безангинная форма. Для де компенсированной формы ХТ харак терны частые рецидивы ангин, повтор ные паратонзиллиты и паратонзилляр ные абсцессы, интоксикация, длитель ный субфебрилитет и наличие систем ных инфекционно аллергических забо леваний, к которым относят:

Pревматизм;

Pгломерулонефрит, очаговый нефрит;

Pинфекционно аллергический артрит;

Pпустулезный псориаз;

Pхроническую крапивницу;

Pэндо , мио и перикардит;

Pполисерозит;

Pполиневрит, иридоциклит;

Pзаболевания сосудов (рецидивирующий тромбангиит, узелковый периартериит).

II. ХА характеризуется частыми повтор ными инфекциями ВДП, постоянной зало женностью носа и стеканием слизисто гнойного отделяемого из носоглотки по задней стенке глотки, что у детей часто приводит к возникновению упорного каш ля. ГМ при задней риноскопии выглядит отечной, увеличенной, с патологическим экссудатом в сглаженных лакунах. Слизи стая оболочка носа при передней риноско пии застойно гиперемирована, синюшная.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

I. Диагностика ХТ в период ремиссии ос новывается на сборе анамнеза и резуль татах фарингоскопии.

К местным признакам ХТ относятся:

Pгиперемия и утолщение краев небных дужек;

Pказеозно гнойный экссудат в лакунах миндалин;

Pрубцовые спайки между дужками и НМ;

Pрубцовые изменения НМ;

Pувеличение регионарных ЛУ.

Лабораторная диагностика:

Pв общем анализе крови могут опреде ляться гипохромная анемия, нейтро фильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ. Однако чаще ХТ не сопровождается измене ниями в периферической крови;

Pбактериологическое исследование мазков с поверхности НМ;

Pцитоморфологическое исследование отделяемого лакун.

Pметоды специфической диагностики инфекции, вызванной S. pyogenes группы А;

Pиммуносерологические тесты (опреде ление титров антистрептолизина, анти ДНКазы В, антистрептокиназы (см. гла ву 17. "Ангина и острый фарингит").

При развитии системных инфекцион но аллергических заболеваний прово дится дополнительное обследование у кардиолога или ревматолога.

II. В связи с неспецифичностью клиниче ских проявлений диагностика ХА в ос новном базируется на данных передней и задней риноскопии и эндоскопического исследования носоглотки. Осмотр полос ти носа и носоглотки у маленьких детей обычно представляет большие сложнос ти из за их беспокойного поведения. В большинстве случаев все же удается осмотреть носоглотку, если использовать тонкий (диаметром 2,7 мм или 1,9 мм) эн доскоп с углом зрения 00 или 300. Данное исследование выполняют после анеми зации и анестезии слизистой оболочки носа, проводя при этом эндоскоп только по общему носовому ходу между перего родкой и нижней носовой раковиной. По своей информативности эндоскопичес кое исследование намного превосходит данные, которые дают передняя и зад няя риноскопия, и позволяет практичес ки полностью отказаться от рентгеногра

фии носоглотки в боковой проекции, ко торая связана с ненужной лучевой на грузкой.

Культуральное исследование мазков

имеет ограниченное значение в связи с высоким риском примеси путевой мик рофлоры.

Дифференциальный диагноз

I. Необходимо проводить дифференци альную диагностику между ХТ и невос палительной гипертрофией НМ. Сам раз мер НМ никогда не свидетельствует в пользу ХТ. У детей наличие увеличенных НМ свидетельствует лишь о бурно проте кающих процессах формирования есте ственного иммунитета. У детей и НМ и ГМ имеют большие размеры; с возрастом они подвергаются процессу инволюции.

Неспецифический ХТ в редких случа ях требует дифференциальной диагнос тики со специфическими процессами (туберкулезом, сифилисом и др.).

При выраженной (особенно односто ронней) гипертрофии НМ нельзя забы вать о вероятности онкологических и лимфопролиферативных заболеваний (рак, лимфосаркома).

II. ХА следует дифференцировать с ост рым и хроническим риносинуситом и ал лергическим ринитом. Необходима рент генография или компьютерная томогра фия околоносовых пазух и эндоскопиче ское исследование носоглотки, которое позволяет отличить истинную гипертро фию ГМ от ее увеличения, вызванного воспалительным или аллергическим отеком. В последнем случае поверхность ГМ бывает рыхлой, слизистая оболочка имеет бледно серый цвет.

Для проведения правильного диффе ренциального диагноза между гипер трофией ГМ и ХА требуется повторное

эндоскопическое исследование после курса противовоспалительной и десен сибилизирующей терапии (например, местными глюкокортикоидными препа ратами).

Общие принципы лечения

Показано соблюдение правильного ре жима дня, богатое витаминами пита ние, регулярное санаторно курортное лечение. Используются десенсибили зирующие ЛС и различные иммуномо дуляторы, но их применение имеет скорее общую, а не целевую направ ленность. Существуют данные об эф фективности длительных курсов фито терапии.

I. Стандартным методом лечения ком пенсированной (простой) формы ХТ яв ляется промывание лакун миндалин рас творами антисептиков. Непременным условием является регулярность такого лечения, курсы повторяются 1—2 раза в год, обычно весной и осенью.

Диоксидин, 1% раствор, промыва ние миндалин 20 мл через день, всего 7—10 процедур или

Мирамистин, 0,01% раствор, промывание миндалин 20 мл через день, всего 7—10 процедур или

Нитрофурал, 0,02% раствор, про мывание миндалин 20 мл через день, всего 7—10 процедур или

Хлоргексидин, 1% раствор, про мывание миндалин 20 мл через день, всего 7—10 процедур

Противорецидивное лечение допол няют физиотерапевтическими проце дурами: ультравысокочастотная и мик роволновая терапия, ультразвук, ульт рафиолетовое облучение области мин

далин. Комплексное лечение нередко приводит к длительной ремиссии забо левания.

См. гл. 17. "Ангина и острый фа рингит".

Единственным эффективным способом лечения ХТ на сегодняшний день явля ется двухсторонняя тонзиллэктомия. Абсолютными показаниями к этой опе рации являются:

PХТ с рецидивами ангин ≥ 2—4 раз в год;

Pпаратонзиллярный абсцесс;

Pтонзиллогенный сепсис;

Pсистемные инфекционно аллергичес кие заболевания, развившиеся на фо не ХТ;

Pвыраженная гипертрофия миндалин, являющаяся причиной обструктивно го апноэ во сне;

Pподозрение на опухоль НМ.

Относительные показания:

P неэффективность консервативного лечения (рецидивы ангин);

Pустойчивый запах изо рта, вызванный образованием пробок в лакунах;

Pносительство Corynebacterium diphtheriae;

Pтуберкулез шейных ЛУ.

II. При ХА возможен курс эмпирической

антибиотикотерапии с учетом типичных возбудителей инфекций ВДП.

См. гл. 21. "Риносинусит".

Амоксициллин внутрь по 0,5—1 г 3 р/сут 10—15 сут (взрослым); 30—60 мг/кг/сут в 3 приема (детям) или

Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375—0,625 г 3 р/сут; по 1 г 2 р/сут 10—

15 сут (взрослым); по 20—

45 мг/кг/сут (рассчитывают по амоксициллину) в 3 приема (детям) или

Кларитромицин внутрь по 0,25— 0,5 г 2 р/сут; по 0,5 г 1 р/сут 10—15 сут (взрослым); по 15 мг/кг/сут в 2 приема (детям) или

Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 р/сут или 0,3 г 1 р/сут 10— 15 сут (взрослым); 5—8 мг/кг/ сут в 2 приема (детям) или

Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 р/сут 10—15 сут (взрослым); по 9 мг/кг/сут в 1—2 приема (детям) или

Цефуроксим внутрь по 0,25—0,5 г 2 р/сут10—15 сут (взрослым); по 30—40 мг/кг/сут в 2 приема (детям)

Одновременно назначают общеукреп ляющую терапию, физиотерапевтичес кие процедуры, носовые души, местно используют антисептики и сосудосужи вающие ЛС:

Ксилометазолин, 0,1% спрей, ин траназально по 1—2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут не бо лее 10 сут (взрослым); 0,05% спрей, по 1—2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут (детям) или

Нафазолин, 0,1% капли, интрана зально по 1—2 капли в каждую ноздрю 2—4 р/сут не более 10 сут (взрослым); 0,05% кап

ли, по 1—2 капли в каждую ноз дрю 2—4 р/сут (детям) или

Оксиметазолин, 0,05% капли, ин траназально по 1—2 капли в каждую ноздрю 2—4 р/сут не более 10 сут (взрослым); 0,025% капли, по 1—2 капли в каждую ноздрю 2—4 р/сут (детям)

При неэффективности консерватив ного лечения и выраженной гипертро

фии ГМ, сопровождающейся постоян ным затруднением носового дыхания и развитием кондуктивной тугоухос ти, методом выбора является ее уда ление — аденотомия. У детей эту опе рацию лучше выполнять под общим обезболиванием в условиях непосред ственного визуального контроля (с по мощью эндоскопов, зеркал и специ альных роторасширителей). Попу лярные до сих пор "слепые" операции под местной анестезией не дают воз можности полностью удалить лимфо идную ткань, закрывающую просвет носоглотки и задних отделов полости носа, и часто ведут к рецидивам забо левания.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения ХТ являются: уменьшение количества обострений, предотвращение развития осложнений. Критерий эффективности лечения ХА — снижение выраженности клинических проявлений.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Местные сосудосуживающие ЛС при длительном применении вызывают развитие "синдрома рикошета": их применение свыше 10 дней может вы зывать развитие медикаментозного ринита.

Ошибки и необоснованные назначения

См. "Осложнения и побочные эф фекты".

Прогноз

При своевременном и адекватном лече нии прогноз благоприятный. В отсутст вие лечения высок риск развития сис темных инфекционно аллергических за болеваний. Следует отметить, что фар макотерапия не может гарантировать избавление от тонзиллогенной интокси кации и развития системных инфекци онно аллергических осложнений, так как персистенция патогенной микрофло ры в миндалинах не устраняется. Даже антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры не га

рантирует 100 процентный положитель ный результат.

Литература

1.Овчинников Ю.М. Оториноларинголо гия. М., 1995.

2.Руководство по оториноларингологии под ред. Солдатова. И.Б. М.: Медицина, 1997.

3.Шеврыгин Б.В. Руководство по детской оториноларингологии. М.: Медицина, 1985.

4.Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R. Ear, Nose, and Throat Diseases. Second edition. Stuttgart New York: Thieme, 1994.

Указатель описаний ЛС

Паратонзиллит — воспаление тканей, окружаю щих небную миндалину.

Паратонзиллярный (околоминдаликовый) аб сцесс — абсцесс, формирующийся в околоминда ликовой клетчатке в результате предшествующе го гнойного воспаления.

Эпидемиология

Паратонзиллит и ПА — процессы, как правило, од носторонние. Заболевания чаще встречаются у моло дых людей, реже — в детском и пожилом возрасте.

Классификация

В зависимости от локализации процесса и особен ностей клинического течения заболевания, выделя ют супратонзиллярный и ретротонзиллярный па ратонзиллит и ПА. В первом случае очаг располо жен над верхним полюсом НМ либо между минда линой и передней небной дужкой, во втором — за НМ. Ретротонзиллярный ПА значительно сложнее для диагностики и вскрытия.

Паратонзиллит обычно возникает на 2— 3 й день ангины и характеризуется рез ким ухудшением общего состояния па циента, выраженным повышением тем пературы тела и сильной болью в горле на стороне поражения. Боль может ирра диировать в шею и околоушную область, усиливаться при приеме жидкости и пи щи, сглатывании слюны и повороте голо вы. Голос при этом становится гнусавым; возможны поперхивания, попадание пи щи в носоглотку, а также затруднение при открывании рта вследствие тризма жевательной мускулатуры. Тризм мо жет иметь различную степень выражен ности — от легких болевых ощущений при открывании рта и жевательных дви жениях до полной невозможности от крыть рот.

Для ретротонзиллярного ПА харак терны ремиттирующая лихорадка и пас тозность тканей под углом нижней челю сти. Заболевание сопровождается выра женной реакцией регионарных шейных ЛУ и явлениями интоксикации.

Если не проведено хирургическое ле чение, возможно самопроизвольное вскрытие ПА в просвет глотки или даль нейшее распространение гнойного про цесса по парафарингеальной клетчатке и межфасциальным клетчаточным про странствам шеи вплоть до переднего средостения.

Осложнения

При неадекватном лечении возможно развитие таких осложнений, как:

Pфлегмона шеи;

Pмедиастинит;

Pтонзиллогенный сепсис;

Pвосходящий тромбоз крупных веноз ных сосудов.

Диагноз паратонзиллита и ПА ставят на основании клинической картины и ре зультатов фарингоскопии, при которой отмечается асимметрия зева за счет ин фильтрации паратонзиллярного прост ранства, смещение миндалины и язычка в здоровую сторону. Слизистая оболочка пораженной половины мягкого неба рез ко гиперемирована, отечна. НМ инфиль трирована, увеличена, иногда покрыта налетами, в лакунах содержит гнойный экссудат. Небные дужки и прилегающая часть мягкого неба напряжены, при на давливании зондом имеют плотную кон систенцию, в случае абсцедирования от мечается флюктуация.

При ретротонзиллярном ПА выявля ется выпячивание задней небной дужки и боковой стенки глотки. Подтверждает диагноз пункция паратонзиллярного пространства, которая выполняется в об ласти максимального выбухания.

Минимальный объем лабораторных исследований:

Pобщий анализ крови;

Pобщий анализ мочи;

Pкультуральное исследование мазков с поверхности НМ, небных дужек и зад ней стенки глотки (в том числе для вы явления дифтерии) и пунктата.

Дифференциальный диагноз

В случае предполагаемого паратонзил лита дифференциальную диагностику проводят с:

Pаллергическим отеком глотки;

Pдифтерией;

Pтуберкулезом глотки;

Pсифилисом глотки;

Pопухолями миндалин;

Pпарафарингеальными опухолями;

Pаневризмой внутренней сонной арте рии;

Pагранулоцитозом.

Отсутствие местной симптоматики, признаков острого воспалительного про цесса, длительное течение болезни опро вергают диагноз паратонзиллита или ПА. При наличии выраженного тризма и невозможности адекватного осмотра глотки возникает необходимость в про ведении дифференциальной диагности ки с целым рядом других заболеваний

(табл. 20.1).

Общие принципы лечения

При выявлении паратонзиллита или ПА необходимы срочная госпитализация в ЛОР или инфекционное отделение и не медленная консультация отоларинголо гом. В первые дни лечения показан по стельный режим, щадящая диета. При наличии ПА хирургическое лечение яв ляется основным и предполагает вскры тие и дренирование абсцесса или выпол нение абсцесс тонзиллэктомии — уда ление миндалины со вскрытием абсцес са. При наличии противопоказаний к аб сцесс тонзиллэктомии или отказе боль ного от этой операции производят вскрытие абсцесса в наиболее выступа ющем месте на передней дужке или че рез надминдаликовую ямку. После вскрытия абсцесса необходимо еже

дневно разводить края разреза для его лучшего опорожнения.

Фармакотерапия паратонзиллита и ПА

Парентеральное введение адекватных доз антибактериальных ЛС показано во всех случаях паратонзилита и ПА (после вскрытия абсцесса).

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в капельно по 1,2 мг 3—4 р/сут

втечение 3—5 сут (взрослым); 30 мг/кг/сут в 3—4 введения

втечение 3—5 сут (детям) или Сультамициллин в/м 1,5—3 г/сут в

3—4 введения в течение 3—5 сут (взрослым); 150 мг/кг/сут в 3—4 введения в течение 3—5 сут (детям)

При отчетливой положительной дина мике с 3—5 суток антибиотики назнача ют перорально:

Амоксициллин/клавуланат внутрь по 375—625 мг 3 р/сут или по 1 г 2 р/сут в течение 5—7 сут (взрослым); 20—45 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема в течение 5—7 сут (детям)

Продолжительность всего курса долж на составлять 10 сут.