Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

ряда фармакокинетических параметров ципрофлоксацина, офлоксацина, пеф локсацина у пациентов с муковисцидо зом, по сравнению со здоровыми людьми.

Некоторые изменения фармакокине тики фторхинолонов выявлены при ряде других заболеваний (тяжелая травма, серьезные инфекции нижних дыхатель ных путей).

Взаимодействия

Нежелательные сочетания

PАнтациды.

PМагнийсодержащие слабительные средства.

PАминофиллин.

PВарфарин.

PЖелеза сульфат.

PКофеин.

PТеофиллин.

Антацидные ЛС, содержащие алюми ний и магний, существенно снижают всасывание фторхинолонов из ЖКТ. Относительная биодоступность ципро флоксацина при одновременном приме нении антацидных ЛС составила 9,5%, офлоксацина — 30%, эноксацина — 27%, флероксацина — 69%, ломефлок сацина — 80%. Если интервал между приемом антацидов и фторхинолонов — 4 ч, влияние на всасывание незначи тельно.

Фторхинолоны могут оказывать влия ние на метаболизм метилксантинов (тео филлина и кофеина). Наиболее выра женное действие оказывает эноксацин, угнетающий клиренс теофиллина на 45—75%, менее выраженное — ципроф локсацин и пефлоксацин (снижение клиренса теофиллина на 18—32 и 18— 31% соответственно). Другие фторхино лоны (офлоксацин, ломефлоксацин, флероксацин, спарфлоксацин) не взаи

модействуют с теофиллином. Некоторые фторхинолоны влияют на метаболизм другого метилксантина — кофеина, при этом ЛС, снижающие метаболизм тео филлина, тормозят и биотрансформа цию кофеина.

Комбинация фторхинолонов с дру гими антимикробными ЛС не приводит в большинстве случаев к существен ным изменениям активности: обычно наблюдается аддитивный или индиф ферентный эффект; реже — синергид ный или антагонистический, который был отмечен с ЛС, ингибирующими синтез белка или РНК (тетрациклин, хлорамфеникол). Возможно примене ние комбинаций фторхинолонов и сле дующих ЛС:

Pаминогликозидов;

Pпенициллинов;

Pцефалоспоринов;

Pванкомицина;

Pклиндамицина;

Pметронидазола;

Pэритромицина.

Побочные эффекты

Фторхинолоны, как правило, хорошо переносятся пациентами как при при еме перорально, так и при парентераль ном введении. Побочные реакции при применении фторхинолонов встречают ся в основном со стороны ЖКТ (до 10%) и ЦНС (0,5—6%). Аллергические реак ции, вызванные фторхинолонами, на блюдаются не более чем у 2% пациентов. Все фторхинолоны (в различной степе ни) в условиях избыточной инсоляции вызывают фототоксические реакции. Изменение печеночных тестов встреча ется не чаще чем в 3% случаев. У неко торых новых фторхинолонов выявлен ряд тяжелых побочных реакций: фото токсичность, кардиотоксичность, гепа

тотоксичность, в связи с чем в предре гистрационных исследованиях новых ЛС особое внимание обращают на выяв ление этих эффектов.

Побочные эффекты, требующие внимания

PЦНС (редко) — острый психоз, ажита ция, спутанность сознания, галлюци нации, дрожание.

PРеакции гиперчувствительности (ред ко) — кожная сыпь, зуд, покраснение, одышка, отечность лица или шеи, вас кулит.

PИнтерстициальный нефрит (редко) — кровь в моче или мутная моча, повы шенная температура, сыпь, отечность стоп или лодыжек.

PФотосенсибилизация (редко).

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или

продолжаются длительное время

PЦНС (часто) — головокружение, голо вная боль, нервозность, сонливость, бессонница.

PЖКТ (часто) — боль или неприятные ощущения в животе, диарея, тошнота или рвота.

Литература

1.Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Фторхи нолоны. М.: Биоинформ, 1995; 220 с.

2.Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антими кробные препараты группы фторхи нолонов в клинической практике. М., Логата, 1998; 352 с.

3.Яковлев В.П. Антибактериальная хи миотерапия в неинфекционной клини ке: новые бета лактамы, монобакта мы и хинолоны. Итоги науки и техни ки. М.: ВИНИТИ, 1992; 202 с.

4.Яковлев В.П. Антибактериальные препа раты группы фторхинолонов. Русский медицинский журнал, Антибактериаль ные препараты, 1997; 4 (21): 1405—1413.

5.Яковлев В.П., Яковлев С.В. Клиническая фармакология фторхинолонов. Обзор. Клинич. фармакология и терапия, 1994; 3 (2): 53—58.

6.Quinolone Antimicrobial Agents. 2nd ed. Eds. Hooper D.C., Wolfson J.S. Washington, 1993.

7.The New Generation of Quinolones. Eds. Siporin C., Heifetz C.L., Damaglia J.M. Marcel Dekker, 1990; 422 pp.

8.The Quinolones. 2nd ed., Ed. Andriole V.T. Acad Press. 1998; 441 pp.

9.The Quinolones. Ed. Andriole V.T. Acad Press. 1988.

Указатель описаний ЛС

Топические средства для лечения заболеваний верхних дыхательных путей

Ацетиламинонитропро поксибензол

Диклонин

Лидокаин

Ментол

Другие ЛС

Аскорбиновая кислота Бензидамин Диклофенак Карбамида пероксид Метамизол натрия

Ангина — острое инфекционное заболевание одно+ го или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца с преимущественным пораже+ нием паренхимы, лакунарного или фолликулярно+ го аппарата миндалин. При ангине в воспалитель ный процесс может вовлекаться любая группа мин далин: небные, трубные, глоточная, язычная, а так же и лимфоидная ткань надгортанника (острый эпи глоттит, или гортанная ангина). Однако в общей ме дицинской практике под понятием "ангина" обычно подразумевают воспаление НМ. При ангине практи чески никогда не бывает изолированного поражения лимфоидной ткани, как правило, оно сочетается с ос трым воспалением слизистой оболочки глотки.

Острый фарингит — диффузное воспаление слизистой оболочки глотки.

Эпидемиология

Как и большинство инфекционных заболеваний, ангина чаще возникает у жителей крупных насе ленных пунктов. Предрасполагающим фактором является длительное нахождение в общественных местах (на производстве, в школе, детских до школьных учреждениях). Заболевание не имеет четкой сезонности, но чаще возникает в период эпидемий острых респираторных вирусных инфек ций и гриппа. В раннем детском (до 3 лет) и пре клонном (старше 50 лет) возрасте ангина развива ется редко, что связано с возрастным несовершен ством или инволюцией лимфоидной ткани глотки соответственно. Различий в частоте возникновения заболевания в зависимости от пола не выявлено. У взрослых наиболее часто поражаются НМ, а у де тей чаще встречается аденоидит — воспаление гло точной миндалины.

Классификация

Классификация ангин и ОФ основана на этиологи ческом принципе (см. "Этиология и патогенез").

Местные симптомы при остром фарингите

NПершение

NСухость

NДискомфорт и боль в горле при глотании (особенно при сглатыва нии слюны)

§

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

§

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНГИНЫ

NСистемная антибактериальная терапия

NМестное назначение противомикробных ЛС широкого спектра

NНПВС

NАнестетики для местного применения

NВитамины

NИнфузионная терапия (при необходимости)

§

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОФ

NСимптоматическое (диета, горячие ножные ванны, согревающие компрессы, ингаляции и полоскание горла)

NПрекращение курения

NАнтисептики для местного применения

NАнестетики для местного применения

NВитамины

NНПВС

NНемедикаментозная терапия: физио и теплолечение

В зависимости от степени поражения НМ, выделяют несколько классических клинических форм ангины: катаральную (поражение слизистой оболочки минда лин), лакунарную (вовлечение лакунар ного аппарата с образованием в лакунах налетов и гноя), фолликулярную (воспа ление лимфоидных фолликулов), а так же фибринозную, флегмонозную, язвен но некротическую и смешанную формы.

Этиология и патогенез

Чаще всего ангина представляет собой самостоятельную нозологическую фор му (неспецифическая ангина) и ее возбу дителями являются:

PStreptococcus pyogenes группы А (вы севается у 31% пациентов);

PStreptococcus pyogenes других групп;

PHaemophilus influenzae;

PStaphylococcus aureus;

Pбактерии семейства Enterobacteriaceae.

Кроме того, существует целый ряд ин фекционных и системных заболеваний, одним из проявлений или осложнений которых может быть ангина (специфиче ские ангины):

Pагранулоцитоз;

Pинфекция, вызванная вирусом Кокса ки группы А (герпангина);

Pдифтерия;

Pинфекционный мононуклеоз;

Pкандидоз;

Pострый лейкоз;

Pсифилис;

Pскарлатина;

Pтуберкулез;

Pтуляремия;

Pцитомегаловирусная инфекция;

Pинфекция, обусловленная симбиозом

Borrelia vincentii и Fusibacterium fusi forme (язвенно пленчатая ангина Си мановского—Венсана).

Ангина может возникать:

Pпри контакте с больным в результате экзогенного инфицирования виру лентным возбудителем, способным вызвать заболевание у человека с нор мальной реактивностью;

Pв результате аутоинфекции — акти вации возбудителей, вегетирующих на слизистой оболочке миндалин, при воздействии неблагоприятных факто ров внешней среды у пациентов со сниженным иммунитетом.

Обострение хронического тонзилли та также фактически является анги ной. Проникновение возбудителя в ткани приводит к развитию выражен ной воспалительной альтерации и экс судации.

По этиологии ОФ можно разделить на вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (вслед ствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства) и вы званные воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.).

Примерно 70% ОФ вызываются вируса ми, среди которых наиболее типичными возбудителями являются риновирусы.

Вирусы — возбудители ОФ (в порядке частоты высеваемости)

Основные:

Pриновирусы;

Pкоронавирусы;

Pаденовирусы;

Pвирус гриппа;

Pвирус парагриппа.

Редкие:

Pреспираторно синцитиальный вирус;

Pвирусы простого герпеса (типы 1 й и 2 й);

Pэнтеровирусы;

PВирус Коксаки;

PВирус Эпштейна—Барра;

Pцитомегаловирус;

Pвирус иммунодефицита человека.

Помимо неспецифических существуют и другие виды фарингита, связанные с конкретными возбудителями, например, иерсиниозный (возбудитель — Yersinia enterocolitica) и гонорейный фарингит, фарингомикоз (возбудитель — Leptotrix buccalis).

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления ангины зависят от степени поражения тканей и от вида воз будителя. Выделяют местные и общие симптомы. К местным симптомам, общим для всех форм ангины, относят дискомфорт или боль в горле, обычно довольно резкую, усиливающуюся при глотании. Ангина со провождается регионарным лимфаденитом с преимущественной реакцией верхних шейных ЛУ. Общие проявления — недомо гание, слабость, повышение температуры тела до 39—40°С, ознобы; возможны боли в мышцах, суставах, области сердца. Для клинической картины острого фарингита характерны першение, сухость, диском форт и боль в горле при глотании (особенно при сглатывании слюны). При воспалении тубофарингеальных валиков боль обычно иррадиирует в уши. Возможны болезнен ность и увеличение верхних шейных ЛУ при пальпации. Общие симптомы сходны с симптомами при ангине.

Классическими, но не постоянными симптомами ангины, вызванной S. pyo genes группы А, являются острое начало, интоксикация, сопровождающаяся по вышением температуры тела и озноба ми, выраженная боль в горле, шейный лимфаденит; у детей — тошнота, рвота, боли в животе.

Осложнения

При неадекватном лечении возможно развитие паратонзиллита, паратонзил

лярного абсцесса, флегмоны шеи, меди астинита.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ангин и ОФ не вызывает за труднений и базируется на сборе анам неза и выявлении типичных изменений при фарингоскопии. При ангине выявля ется отек и гиперемия миндалин, появ ление в устьях лакун слизисто гнойного отделяемого, налетов на слизистой обо лочке НМ, гнойное воспаление фоллику лов. Выраженность этих изменений за висит от вида возбудителя и степени по ражения тканей (см. "Дифференциаль ный диагноз"). При ОФ наблюдается ги перемия задней стенки глотки и небных дужек, отдельные воспаленные лимфо идные гранулы, но при этом отсутствуют характерные для ангины признаки вос паления НМ. Обычно эти изменения со четаются с отеком и гиперемией слизис той оболочки носа и носоглотки.

Минимальный объем лабораторных исследований обязательно должен вклю чать:

Pобщий анализ крови (для исключения инфекционного мононуклеоза и забо леваний крови);

Pмазок с поверхности небных дужек и задней стенки глотки для выявления дифтерии;

Pобщий анализ мочи (для исключения гломерулонефрита).

Методы специфической диагностики инфекции, вызванной S. pyogenes груп+ пы А, основаны на выделении культуры возбудителя из мазков с поверхности НМ (культуральное исследование), экс пресс диагностике стрептококкового ан тигена и результатах иммуносерологи ческого исследования.

Культуральное исследование — забор материала с немедленным перенесением его в питательную среду. Чувствитель ность метода составляет 90%, специфич ность — 96—99%.

Метод экспресс+диагностики основан на идентификации стрептококкового ан тигена в мазках на основе ферментатив ной или кислотной экстракции антигена с последующей агглютинацией, демонст рирующей образование комплекса анти ген антитело. Преимуществами метода являются быстрое получение результа тов, высокая специфичность (95—100%) и потенциальная возможность ограни чить применение антибиотиков; недо статком — колебания чувствительности от 50 до 95%.

Иммуносерологическая диагностика

основана на выявлении в крови повышен ного титра антистрептолизина, анти ДНКазы В, антистрептокиназы и других противострептококковых антител. Дан ный метод наиболее специфичен для стрептококковой инфекции, однако чув ствительность метода резко снижается на фоне антибактериальной терапии.

Показания к проведению специфичес+ кой диагностики инфекции, вызванной S. pyogenes группы А, и назначению эм+

пирической антибактериальной терапии (табл. 17.1) определяются по совокупнос ти следующих клинических проявлений:

Pналичию налета на миндалинах;

Pболезненности шейных ЛУ;

Pотсутствию кашля;

Pлихорадке.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике ан гин различной этиологии особое внима ние уделяется характеру изменений НМ, выявленных при фарингоскопии

(табл. 17.2).

При неспецифической ангине воспа лительный процесс не распространяется за пределы миндалины.

Катаральная ангина характеризуется отеком и яркой гиперемией НМ. Общие симптомы выражены умеренно, инток сикация незначительна.

Лакунарная ангина — на фоне отечной

идиффузно гиперемированной слизис той оболочки видны белесые налеты, ко торые легко и атравматично удаляются

ине выходят за пределы НМ. В лакунах скапливается фибринозно гнойный экс судат. Повышение температуры тела,

симптомы интоксикации могут быть зна чительно выраженными.

Фолликулярная ангина характеризу ется наличием под гиперемированной слизистой оболочкой множества нагно ившихся фолликулов белого и желтого цвета. Они образуют на поверхности НМ картину "звездного неба". Фолликулы могут вскрываться в просвет глотки. Эта форма сопровождается выраженной ин токсикацией с ознобами, выраженной болью в горле, мышцах и суставах.

Возможно вовлечение в процесс не только небных, но и глоточной, язычной и трубных миндалин.

Ангина с поражением боковых (тубо+ фарингеальных) валиков глотки чаще развивается у лиц, перенесших ранее тонзиллэктомию. В этом случае отмеча ется компенсаторная гиперплазия тубо фарингеальных валиков, которые объе диняют в себе трубные миндалины и скопления лимфоидной ткани в боковых стенках глотки. При фарингоскопии врач обычно видит лишь среднюю часть этих валиков, расположенную за задними небными дужками. В случае воспаления они ярко гиперемированы, отечны, с мелкими абсцессами, просвечивающими через слизистую оболочку. Клиническая картина сходна с обычной ангиной, за ис ключением наличия дополнительно ха

рактерной иррадиации болей в уши из за вовлечения трубных миндалин.

Острый аденоидит — воспаление гло точной миндалины. Обычно встречается у детей и проявляется затруднением носо вого дыхания, стеканием слизисто гной ного отделяемого по задней стенке глотки, шейным лимфаденитом. Задняя риноско пия или эндоскопия носоглотки позволя ют установить правильный диагноз.

Острый эпиглоттит (гортанная анги+ на) — воспаление лимфатической ткани надгортанника. Возбудителем заболева ния чаще бывает H. influenzae типа В, ре же — Streptococcus pneumoniae, S. aureus

и другие бактерии. Заболевание проявля ется высокой температурой, сильными болями в горле, иногда затруднением ды хания. При осмотре гортанным зеркалом или эндоскопом виден резко увеличенный отечный надгортанник, под слизистой оболочкой нередко определяются очаги абсцедирования. В тяжелых случаях рез ко увеличенный надгортанник занимает весь просвет гортаноглотки и приводит к развитию стеноза гортани, что может по требовать трахеостомии.

Язычная ангина (ангина язычной мин+ далины) характеризуется припухлостью, гиперемией язычной миндалины, иногда точечными налетами на ней, увеличением подчелюстных ЛУ, затруднением речи,

болезненностью при высовывании языка

инадавливании на него шпателем.

При специфических ангинах, помимо

клинических признаков, общих для всех форм, существуют симптомы, характер ные для конкретных инфекционных и системных заболеваний.

Ангина при агранулоцитозе чаще раз вивается у пожилых лиц, обычно в ре зультате токсического воздействия (на пример ЛС), и приводит к характерным изменениям в костном мозге и перифери ческой крови. Преобладают некротичес кие изменения в НМ с распространением на окружающие ткани, их пораженная поверхность может быть покрыта темно серым или черным экссудатом. Реакция шейных ЛУ обычно отсутствует. При ост+ ром лейкозе отмечаются геморрагические изъявления миндалин, спленомегалия.

Герпангина чаще встречается у детей в возрасте младше 15 лет. Возбудитель — вирус Коксаки типа А. Эта форма ангины сопровождается выраженными симпто мами общей интоксикации, высокой тем пературой тела, болями в шее, иногда — в животе. В связи с этим у маленьких де тей герпангина может симулировать кар тину острого живота. При осмотре глотки на передних небных дужках видны пу зырьки, сами НМ могут быть лишь слегка гиперемированными, но в ряде случаев они покрыты мелкими белыми пузырька ми или изъязвлениями.

Классическая клиническая картина

дифтерии, вызываемой Corynebacterium diphtheriae, характеризуется лихорад кой, тахикардией, болями при глотании, запахом ацетона изо рта, резким увели чением шейных ЛУ и отеком подкожной клетчатки шеи. НМ при этом слегка ги перемированы, отечны, покрыты серова тыми сливными, плохо снимающимися налетами, которые распространяются на небные дужки и мягкое небо и при уда лении оставляют кровоточащую поверх

ность. Классическая локализованная форма в последнее время встречается редко, чаще дифтерия протекает с пре обладанием симптомов общей интокси кации и миокардита.

Для инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эйнштейна—Бар ра, характерны выраженное недомога ние, температура 38—39°С, боль в горле, гепатоспленомегалия, увеличение по верхностных и глубоких ЛУ шеи, позднее появляется реакция и других групп ЛУ. В анализах первоначальная лейкопения сменяется лейкоцитозом 20—30×109/л, в лейкоцитарной формуле 80—90% состав ляют мононуклеары и атипичные лимфо циты. Системные проявления заболева ния сочетаются с воспалительными из менениями НМ по типу катаральной, фолликулярной или язвенной ангины. Миндалины обычно увеличены, отечны, покрыты налетом фибрина, в случае при соединения бактериальной инфекции мо гут преобладать язвенно некротические изменения.

Кандидоз практически не сопровожда ется общими симптомами, при этом на НМ образуются тонкие белые налеты, ко торые могу приобретать сливной харак тер и распространяться на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Гиперемия, отек, шейный лимфаденит не характерны.

При первичном сифилисе в случае орального инфицирования на одной из НМ может образоваться язва (твердый шанкр). При вторичном сифилисе спус тя 8—10 нед после инфицирования на НМ, дужках и небе появляются нечеткие белесые или розовые высыпания, кото рые позднее превращаются в малиновые папулы. При этом определяются харак терные для этой стадии заболевания из менения кожи и ЛУ.

Для ангины при скарлатине, возбуди телем которой является S. pyogenes, ха рактерны выраженная гиперемия НМ,