Кроль Л.М., Пуртова Е.А. - Методы современной психотерапии

Психосоматическая медицина начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно. Тогда психосоматическое направление можно рассматривать и как возможность “исцеления” от деперсонализированной медицины.

В современной классификации к соматическим заболеваниям и расстройствам отнесены:

1.Психосоматические реакции (сильные психологические переживания, получающие соматический ответ, например, влюбленность).

2.Конверсионные симптомы (невротический конфликт человека соматически перерабатывается и превращается в телесный симптом, который сам по себе символичен, например, психогенная слепота, глухота, рвота или болевые феномены).

3.Функциональные синдромы (органные неврозы по одной из классификаций): разнообразные нарушения в органах рассматриваются как телесные проявления, сопровождающие аффект. Например (цит. по Александеру):

—ком в горле — внутреннее беспокойство;

—парестезии — сниженная сосредоточенность, истощаемость;

—затруднение дыхания — депрессивные проявления;

—ощущения в области сердца — симптомы страха.

4.Органические психосоматозы (к ним отнесены бронхиальная астма, эссенциальная гипертония, язва двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, язвенный колит, нейродермит).

Этиологические аспекты психосоматических заболеваний

Вопрос о механизме психосоматических заболеваний и их при- чинах сложен. Здесь играют роль и специфичность стрессора, и личная история человека, его характерологические особенности и пр. Для подробного знакомства можно обратиться к литературе, список которой приведен ниже. Я хочу остановиться лишь на нескольких главных причинах.

В психологии часто акцентируют внимание на семи основных источниках эмоционально обусловленных (т.е. психосоматических) заболеваний.

391

Первый источник — это внутренний конфликт, конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке, единоборство между которыми приводит к разрушительной “победе” одной из них над другой. Например, при переедании можно выделить две различные части личности, которые формируют разные модели поведения. Часть первая как бы говорит: “Я хочу себя утешить, убаюкать едой, забыть все эти неприятные переживания”. Вторая часть “призывает”: “Немедленно прекрати есть, посмотри, на кого ты похожа, во что превратилось твое тело”. Обе эти части, как чаши весов, доминируют попеременно, конфликтуя между собой. Задача психотерапии в этом случае состоит в том, чтобы примирить обе части. Подавляя то одну часть, то другую, мы никогда не устраним заболевание.

Вторая причина называется мотивацией èëè условной выгодой. Это очень серьезная причина, потому что часто симптом несет условную выгоду для пациента. Например, избавление от мигрени может “открыть глаза” на многие проблемы, которые “мешает видеть” головная боль, и тогда пациент окажется перед необходимостью их решения.

Следующий возможный источник эмоционально обусловленных заболеваний — эффект внушения (другим лицом). Известно, что если ребенку в детстве часто повторять: “дурочка, дурак, остолоп, жадина” и т.п., то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое автоматически переходит во взрослую жизнь, даже если потом оно рационально перерабатывается.

Четвертый источник — это “элементы органической речи”. Болезнь может быть физическим воплощением фразы. Например, слова “у меня сердце за него болит”, “я от этого с ума схожу” могут превратиться в реальные симптомы.

Следующий, пятый источник — идентификация, попытка быть похожим на кого-то, на идеал. Но, постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от собственного тела. Живя все время в другой “ауре“, он в конце концов начинает от этого страдать.

Шестой источник можно назвать самонаказанием. Если человек совершает неблаговидный со своей точки зрения поступок, он иногда бессознательно подвергает себя наказанию. Например, ребенку внушали, что нужно уважать своих родителей и делать только так, как они считают нужным. А когда он однажды решает поступать по-своему, то совершает неблаговидный поступок с точки зрения

392

его воспитателей. И тогда появляется чувство вины. А вина ищет наказания. Самонаказание — очень распространенная причина многих травм и соматических нарушений.

Последняя, самая серьезная и самая глубокая причина — болезненный, травматический опыт прошлого. Как правило, это психи- ческие травмы раннего периода детства.

Еще одной базисной причиной психосоматических заболеваний может быть алекситимия. Алекситимия — понятие, обозначающее неспособность человека к эмоциональному резонансу (от legere (лат.) — читать и thymos (греч.) — чувство). Ограничение этой способности особенно выражено у психосоматических пациентов и имеет важное значение при выборе терапевтической стратегии.

Чаще других пациентами психотерапевта становятся невротические личности. “Невротиков” отличает от других пациентов выразительная вербализация переживания, способность описывать свои чувства, опасения, страхи, испытываемый дискомфорт и т.д., даже если они кажутся нелогичными, двойственными, малоконструктивными для решения или поиска выхода из состояния. У психосоматических пациентов, напротив, способность выражать свои переживания, конфликтные содержания, ощущения крайне обеднена. Их словарный запас для этих целей так же беден, как и внутренняя способность дифференцировать свои чувства. Как правило, социально это хорошо адаптированные личности, а симптом алекситимии является запрещающим ответом на семейный запрет с самого детства выражать себя и свои чувства. На смену возможности чувственно перерабатывать реальность приходит ригидное следование социальным нормам и правилам. Тогда язык органов, болевые ощущения становятся “неудобной” попыткой тела интегрироваться с душой человека.

Âмонографии швейцарских авторов Б. Любана-Плоцца,

Â.Пельдингера и Ф. Крегера “Психосоматический больной на приеме у врача” (1994), изложивших результаты многолетнего наблюдения за психосоматическими пациентами, подчеркивается особая важность отсутствия симптома алекситимии у самих врачей-психо- терапевтов.

Психологический взгляд на психосоматические проблемы предполагает метафорическое понимание болезни и попытку узнать, что хочет сказать человеку его болезнь, потому что симптомы — это синтаксис языка нашего тела. А значит, если научишься понимать этот язык, то научишься выздоравливать.

393

Метафорическое содержание органических психосоматических заболеваний

Расскажем о некоторых болезнях, отнесенных с позиции психотерапевтической практики к группе органических психосоматозов.

Начнем с бронхиальной астмы, которая чаще всего начинается в детстве с бронхитов, протекающих с астмоидным компонентом, и если полное выздоровление не наступает, она постепенно превращается в этот тревожный диагноз. Психологическая метафора бронхиальной астмы — затруднение выживания, неспособность “дышать полной грудью” в этом сложном мире. Препятствия возникают у беззащитного ребенка, когда любви родителей недостаточно, а самостоятельное дыхание — это единственная функция человека, которая появляется только после рождения. Все другие признаки нашей жизнеспособности формируются еще в материнской утробе, где уютно и безопасно, а все процессы обеспечены автоматически.

Момент рождения — это тяжелый труд и сильный страх: “Что за мир там, снаружи?” К счастью, там существуют мама и даже папа, которые способны обеспечить ту же безопасность и тот же комфорт. Но если их внимания и заботы не хватает, то первая система, которая подвержена риску сбиться и потерять правильный ритм, — это дыхание. Впрочем, бывает и другая причина — забота родителей так велика, что ни один вдох или выдох просто невозможно сделать самостоятельно, все время кто-то помогает их сделать за тебя. Недостаток заботы и ее избыток в равной мере лишают способности быть нестесненным, “дышать свободно”.

Дети — тонко чувствующие существа, они умеют воспринимать кожей все происходящее вокруг. Иногда излишняя материнская тревога передается им почти автоматически. Мне известен случай, когда любое заболевание ребенка переходило в спазм дыхания и он начинал задыхаться. Причиной же был панический страх его матери. Мудрый врач, приехавший по вызову “скорой помощи”, разгадал секрет усиления симптомов: “Ребенок стремиться оказаться в руках врачей, потому что он вам не доверяет”. Работа с мамой позволила выздороветь ребенку.

Дети ищут выхода бессознательно, срабатывает жизненный инстинкт, и более тяжелые проявления болезни у них появляются для того, чтобы менялась “тактика спасения”.

Взрослые пациенты с бронхиальной астмой забывают свою детскую историю, но обострение их заболевания происходит, как

394

правило, когда надо проявить смелость, ответственность, независимость или суметь пережить печаль, одиночество.

Психотерапевтическое лечение этой болезни направлено на повышение жизненных возможностей, способности брать на себя ответственность за свою жизнь. Это своеобразная кислородная подпитка, обеспечивающая глубокое, свободное дыхание. Психотерапия бронхиальной астмы не бывает кратковременной, здесь время постепенно “отматывается назад”. Если по этой дороге идут в ногу пациент, его психотерапевт и врач-соматолог, — идти становится легче.

Психологическая метафора гипертонической болезни — предполагаемый конфликт между лидерскими тенденциями, желанием руководить и неспособностью или невозможностью осуществить это. По статистике гипертоническая болезнь (те ее формы, которые не являются вторичной гипертонией) чаще встречается у женщин, так как именно у женщин больше причин для такого рода противоре- чий. Это мужское чувство превосходства, снисходительное отношение к возможностям женщин в определенных видах деятельности и, конечно, их семейная роль: каждая женщина осознает ценность здоровья и благополучия своих детей и при необходимости предпочтет заботу о ребенке карьере, и тогда планы, притязания, стремления сдерживаются “голосом разума”, материнского инстинкта. Если по темпераменту, образованию, внутреннему складу, родительским установкам такая женщина должна играть определенную социальную роль, а ее движение приостанавливается, подобную ситуацию можно сравнить с паровым котлом, где накапливается неиспользованная энергия, которая однажды с силой вырывается наружу. Однако в человеке эта сила может устремляться внутрь его тела, и тогда она становится своеобразной аутоагрессией, разрушительной силой, обращенной на определенные органы — сердце и сосуды.

В лечении генуинных форм гипертонической болезни очень важно анализировать переживания человека, знать его семейный анамнез и искать пути гармонизации между социальным, ситуационным и личным, учить человека испытывать радость и покой от главных жизненных сущностей, а не только от внешних достижений.

Еще один психосоматоз — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В отличие от эволюционно более молодого органа — желудка, который на уровне симптомов связывают с успехом и неуспехом нашей социальной жизни, двенадцатиперстная кишка — орган загадочный. Даже иннервация его описана противоречиво.

395

Психологической метафорой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки считают конфликт между желанием быть опекаемым и одновременно стремлением быть независимым. Вот почему эта болезнь по статистике чаще поражает мужчин, когда их эволюционное стремление реализовать свободное, независимое начало со- четается с дефицитом тепла и заботы в детстве. Для них характерно желание опекать женщину, властвовать над ней и в то же время видеть в ней “добрую мамочку”, требуя от нее постоянной заботы. Аналогичные конфликты возникают и у женщин с активной социальной ролью и одновременным желанием выглядеть слабой, беззащитной в отношениях с мужчинами.

В данном случае психотерапия направлена прежде всего на осознание невозможности одновременно реализовать противоположные желания, а значит, это работа с выбором и приспособлением, ресурсами, семейной историей и многими другими составляющими человеческой жизни. Работа психотерапевта ориентирована на лич- ностный рост, взросление пациента.

Неспецифический полиартрит считают болезнью подавленного гнева, а суставы человека — органом, накапливающим энергию гнева, злости, раздражения, если они не были утилизированы психикой человека, т.е. поняты и отреагированы. Часто люди, которые не разрешают себе сердиться, в конце концов перестают узнавать эту эмоцию, и она “каменеет” в суставах, делает тело менее гибким и способным к движению. С такими болезнями успешно работают телесно-ориентированные методы психотерапии.

Болезни толстого кишечника как филогенетически наиболее древние системы человека считаются самыми сложными и глубокими психосоматозами. На уровне кишечника иногда реализуются семейные и многопоколенные эмоциональные конфликты. Болезнь Крона в психосоматической метафоре называют “кишечным самоубийством”, крайней степенью внутренней агрессии у психи- чески незрелых личностей, блокирующих свои чувства, неспособных к переработке отношений с окружающими людьми.

Неспецифический язвенный колит иногда причисляют к проблемам пограничного нозологического уровня, когда пациент симптоматически находится между неврозом и психозом. Некоторые представители психосоматического направления называют эту болезнь телесной защитой человека от психотического уровня расстройств. В литературе описаны случаи ухудшения психического состояния больного по мере улучшения его соматического состояния при лечении этого заболевания.

396

Мир психосоматических расстройств и заболеваний многообразен, иногда трудно разграничить эмоциональное и телесное в любом болезненном симптоме человека. К этой группе относятся многие кожные заболевания, аллергические реакции, некоторые болезни щитовидной железы.

Так, кожа в онтогенезе развивается из того же эктодермального ростка, что и центральная нервная система, а поэтому чувствительность у кожи особая и может проявляться многими способами. К психологической функции кожи можно отнести способность выражать эмоции (“гусиная кожа”, гиперемия, пот и др. признаки, сопровождающие эмоции человека).

Кожа — это орган реагирования на внешние психические нагрузки человека, граница между своим миром и миром чужим. Она может отражать внутренние конфликты. У подростков кожа часто “плачет”, выражая это косметическими дефектами. Кроме того, кожа — важный чувственный орган, воспринимающий разные раздражители (тепло, холод, боль, сексуальные ощущения) и реагирующий на них разными способами — от изменения окраски до появления экземы и чешуек.

Кожа является также средством коммуникации. Она может выражать желание, чтобы ее нежили и ласкали, равно как и страх перед близостью. Кожа может быть прямым посредником терапии, например, в ароматерапии при использовании эфирных масел.

Соматические реакции кожи демонстрируют защитные возможности личности и их потенциал. В длительной психотерапии кожное реагирование может быть концом регрессии и началом стабильной гармонизации личности.

Использование притч, историй и метафор в терапии психосоматических расстройств

При обучении техникам работы с психосоматическими расстройствами во время семинара важно давать много маленьких упражнений, позволяющих проанализировать способность психотерапевта легко ориентироваться в своем собственном мире чувств и ощущений. Это иллюстрирует замечательная притча:

К известному врачу обратилась женщина с ребенком. Ради этой встречи они проделали долгий путь в жаркий день. Мать

397

рассказала врачу о странном недуге, поразившем ее сына: он целыми днями ел финики. Врач внимательно выслушал и сказал: “Я помогу ему, но вам придется еще раз прийти завтра”. Обнадеженная женщина с сыном ушла, а на следующий день снова проделала долгий путь по жаркой дороге. Врач приветливо встретил их, подозвал мальчика, посадил его к себе на колени и, внимательно посмотрев ему в глаза, сказал: “Сын мой, будь умеренным!” Затем он поставил мальчика на пол и велел женщине идти домой, пообещав, что теперь ее сын избавится от странного недуга. “Но, великий целитель, — вскри- чала женщина, — почему ты не сделал этого вчера и заставил меня снова проделать долгий путь под палящими лучами солнца?” “Это просто, — ответил врач, — дело в том, что вчера я сам ел финики”.

Иногда своевременно рассказанная во время сеанса история или притча является более точным посланием для изменения бессознательной программы человека, чем искусно построенная терапевти- ческая беседа.

Некоторые упражнения, используемые во вводном курсе

Упражнение 1. Написать и обсудить с другими слушателями 5— 10 метафор собственного тела. При обсуждении таких метафор с другими участниками выявляются особенности отношения к собственному телу, тот “персональный материал”, с помощью которого можно усовершенствовать свои телесные реакции, “отладить” взаимоотношения со своим телом. Иногда благодаря этому упражнению мы получаем ключевые слова для последующей психотерапевтической работы.

Пример, взятый из семинара: мое тело — непонятое, непослушное, как ларец с секретным замком, оно как трудная смена времени года, как бамбук, который еще гибок, но уже слишком тверд, как ученик, который знал, но забыл урок (и пр.).

Из этого примера видны некоторые диагностические возможности, кроме того, каждое приведенное сравнение — это материал для терапевтической метафоры, используемой в последующих сеансах. Это упражнение предполагает в качестве второго этапа трансовую

398

индукцию с использованием техник эриксоновского гипноза, где метафоры заново переживаются на уровне образов или ощущений, а потом трансформируются в более комфортные состояния.

Упражнение 2. Участники семинара разбиваются на малые группы и должны описать партнерам по упражнению свою реакцию на стресс: где больше выражены его проявления — на ментальном или телесном уровне (вербальные и невербальные реакции во время рассказа оценивает и потом обсуждает партнер по упражнению). Это упражнение позволяет выделить приоритетные реакции участника семинара на сложную жизненную ситуацию.

Когда при реагировании преобладают изменения поведения, невротические симптомы, такие как застревание на обдумывании, на определенной эмоции, бессонница, общее беспокойство, излишняя подвижность или заторможенность и т.д., мы говорим о приоритете ментальных реакций на стресс. Если же реагирование включает конвергентные неприятные ощущения в любой части тела, последующие нарушения его функций и т.д., — это больше относится к телесному типу реагирования.

Если в первом случае дальнейшее развитие стресса усилит невротические реакции, то во втором, скорее всего, возникнут психосоматические нарушения. Это упражнение носит характер простого диагностического теста.

Упражнение 3. Демонстрация, в ходе которой участнику задаются три вопроса:

!Что вы сейчас подумали?

!Что вы сейчас ощущаете?

!Чего бы вам сейчас хотелось?

Вопросы задаются последовательно, с определенным временным интервалом, и сопровождаются анализом каждого высказывания участника.

Цели упражнения: 1) показать, как сложно бывает отслеживать внутренние процессы, происходящие в самом себе; 2) выявить часто встречающееся диссоциативное состояние ума и тела, когда на второй вопрос появляются ответы типа: “Я думаю, что сейчас ощущаю спокойствие”. То есть простой вопрос: “Что вы сейчас, в данный момент ощущаете?” — оказывается крайне сложным для анализа. В таком упражнении могут быть выявлены симптомы алекситимии. Для того чтобы оживить восприятие ощущений, задаются дополнительные вопросы, например: “А если вы сейчас встанете, а потом

399

сядете, какие ощущения изменятся, появятся?”. Ведущий несколько раз встает и садится вместе с участником, обсуждая все новые подробности изменяющихся при движении ощущений. Эта часть упражнения дает возможность обрести ассоциированный опыт восприятия собственного тела, а значит, научиться ощущать себя целостно, в единстве разума и тела. (Зачастую как пациентов, так и их психотерапевтов можно сравнить с образом говорящей головы.)

Данное упражнение представляет собой также быструю технику для изменения определенного состояния сознания человека. Это особенно необходимо для выхода из так называемого бытового негативного транса, когда человек застревает на определенных неприятных мыслях, а его поведение становится автоматическим. Простая концентрация внимания на мыслях, телесных ощущениях, каких-либо желаниях позволяет выбраться из замкнутого круга повседневного транса.

Таким образом, в этом упражнении сочетаются обучение технике быстрого изменения состояния сознания и своеобразный диагностический тест на возможность быть ассоциированным, легко понимать фокус своего внимания.

Упражнение 4. Игра, в которой все участники усаживаются в круг с закрытыми глазами. Первому придается необычная поза, положение рук и ног. Он должен запомнить ее с закрытыми глазами, а затем, приняв обычное положение, открыть глаза и попытаться смоделировать эту позу на следующем участнике. Так происходит до тех пор, пока последний сидящий в кругу не оказывается “материалом” для этой “телесной скульптуры”. Затем каждый занимает то положение, в котором он запомнил себя, и все сравнивают позы друг друга. Как правило, они сильно отличаются. Стоит закрыть глаза, и уровень понимания своих движений, а значит ощущений, искажается. Это наглядно свидетельствует о невнимательности к нашему телесному “я”. В обыденной жизни мы часто стремимся “чувствовать глазами”.

Трансовые индукции. Пример из практики

В практической работе с психосоматическими пациентами я на первых же сеансах начинаю помогать “переучивать” телесное восприятие. Чаще других техник я использую короткие трансовые

400