Кроль Л.М., Пуртова Е.А. - Методы современной психотерапии

Вот пример такого текста:

“Вот сейчас, когда руки распределены таким образом, что одна из них, например правая, отвечает за ваше желание бросить курить, а другая, левая рука отвечает за препятствия бросанию курить, вы можете сделать что-то важное и новое для достижения этой цели...

Èкогда Вы сидите удобно, вот так, как сейчас, и руки приподняты и устроены так, что Вы можете внутренне наблюдать за ними... ощущать каждое движение или изменение в их ощущении... Вы можете настроиться на то, что действительно узнаете что-то новое для себя... И по мере движения Вашего внимания внутрь, Вы будете узнавать все больше и больше интересного... потому что любое изменение на уровне ощущений или на уровне движений в правой или левой руке будет говорить о чем-то важном, имеющем отношение к этой проблеме.

Èкогда правая рука, ответственная за ваше желание бросить курить, двигается вот так, как сейчас, вы узнаете ÷òî-òî

îваших возможностях, о ваших ресурсах, и пытаетесь понять, что говорит вам движение этой руки. А когда левая рука, ответственная за препятствия, меняет свое положение вот так...

вы узнаете что-то новое, может быть, о тех причинах, с которыми связана эта проблема. И позвольте себе исследовать разницу в ощущениях рук, одна из них может быть тяжелее, а другая легче... И любое новое ощущение, и любое изменение сейчас имеет отношение к этой проблеме. Используйте все необходимое время для себя сейчас, чтобы действительно узнать что-то новое... А когда эта работа будет закончена, сейчас, на этом уровне возможностей, руки просто опустятся легко”.

За подобным текстом следует одобрение или комментирование каждого изменения, каждого движения рук. Таким образом создается быстрая индукция транса. Весь сеанс занимает около пятнадцати — двадцати минут, но он может быть очень эффективным, поскольку в это короткое время можно использовать и определенные метафоры, и вопросы, которые будут также и косвенными внушениями для пациента.

Эта техника проста в демонстрации. Она, как правило, всегда приносит какую-то новую информацию как для клиента, так и для

341

и психотерапевта. Для терапевта бывает важным, как сам клиент интерпретирует эту информацию, поскольку это позволяет ему сориентироваться в отношении целей, возможностей и ресурсов данного человека.

Важно всегда предупреждать участников группы о том, что психотерапевт не вправе интерпретировать ни одно движение, ни одно ощущение, о котором рассказывает пациент. Он может просто выслушивать и задавать вопросы, ориентирующие человека на поиск ответов.

Âтом примере, который я привела, одна рука пациента опустилась, а другая осталась неподвижной. Пациент заявил, что в настоящее время он не может бросить курить. Он это понял по различию ощущений в руках, и решил, что у него не хватит сил. Этот, казалось бы, негативный результат, оказался первым шагом

âдвижении пациента к его цели, потому что после второй демонстрации, где были использованы техники ресурсного транса, он стал искать новые возможности для обустройства своей бытовой и профессиональной жизни. А через некоторое время я узнала, что он бросил курить.

Подобную тактику можно было бы назвать “сеяние семян”: ведь,

âсущности, проводя терапию зависимых пациентов, мы засеваем семена, которые можем осторожно проращивать в течение всего процесса совместной работы.

Âпроцессе демонстрации какой-либо техники в группе показывается множество возможностей ее использования. Техника работы с полярностями также позволяет работать с любой проблемой, например, с алкоголизмом или перееданием и даже с низкой самооценкой, когда одна из полярностей — это уверенность, а другая — неуверенность и т.д.

Затем выполняются упражнения, в ходе которых все участники делают эту работу в группах по три человека, последовательно исполняя каждую из ролей — клиента, терапевта и супервизора. После чего проводится обмен впечатлениями. Это очень важный этап в работе семинара, потому что демонстрация показывает лишь один из вариантов использования метода или техники.

При выполнении упражнения возникают сложности, которые также обсуждаются, для того чтобы успешнее использовать отрабатываемую технику или навык. Например, при использовании техники работы с полярностями специалисты в области наркологии

342

бывают слишком директивны и пытаются управлять поведением пациента во время сеансов психотерапии. Отказ от авторитарной позиции дает новые возможности в лечении зависимостей, где сотрудничество основывается на поддержке, понимании и сочувствии к пациенту.

Второй очень важной техникой в создании новых стратегий психотерапии зависимостей является работа с ресурсами пациента. Она может быть продемонстрирована разными способами, например, через разговор-воспоминание о приятных переживаниях, моментах успеха и удач в жизни или через ресурсный транс, благодаря которому можно показать разные возможности нового гипноза. Это особенно важно в тех случаях, когда пациенты отрицают наличие у них позитивного жизненного опыта. Трансовую демонстрацию можно провести как индивидуальную, так и при участии всей группы, что является хорошим способом завершения первого дня обу- чения, создания некоторой групповой динамики, вовлечения группы в работу через собственный эмоциональный опыт, а также подготовкой к следующему дню семинара. Примеры ресурсных трансов можно взять из курса эриксоновского гипноза.

Рассказывание притч и историй — еще один способ работы с обучаемой группой. Этот метод постоянно используется в реальной терапевтической практике. Яркий образ, интересная метафора ча- сто является самым быстрым путем к усвоению знания.

В работе с зависимостями есть свои эффективные метафоры. Например, такая короткая притча:

“Лошадь должна была отнести важное послание змее. Дорога лежала через лес, было очень жарко и лошади докучали назойливые мухи. Вдруг она заметила прыгающую лягушку, тщетно пытающуюся поймать хотя бы одну муху. Лошадь обратилась к ней со словами: “Лягушка, если ты выполнишь мою работу, я могу щедро вознаградить тебя: я отдам тебе всех мух, что вьются вокруг меня”. Лягушка подумала и ответила: “Плата мне нравится, но труд для меня слишком тяжел”.

Поскольку само преподавание психотерапии отчасти и является собственно психотерапией, а психотерапия — это во многом процесс обучения, я стараюсь использовать множество притч, рассказов и примеров реальной работы с пациентами.

343

Несмотря на большое количество конкретных техник, приемов и методов, акцент в обучении должен быть сделан на персональный подход к терапии зависимостей, поскольку причины формирования зависимого поведения различны.

Первый день обычно заканчивается подходящей для группы прит- чей или ресурсным трансом (пример ресурсного транса приведен в раздаточных материалах).

Второй день программы может быть начат с вопросов, которые могли накопиться у слушателей в течение предыдущего дня.

Далее в течение дня разбираются другие техники, часто используемые при лечении зависимостей.

Одна из них — “техника переформирования проблемы”, по определению Милтона Эриксона (или ее вариант — техника шестишагового рефрейминга, используемая в НЛП). Это метод, позволяющий одновременно “проконтактировать” с самим зависимым поведением, изменить отношение к его причине и натолкнуть пациента на новые возможности.

Техника переформирования — одна из самых продуктивных на первых этапах психотерапевтической работы с зависимостями. Она позволяет изменить отношение к самой проблеме и возможностям ее решения, а также является формой работы с чувством вины и осуждения, которые свойственны этим пациентам. Прежде всего следует обсудить то, что каждый человек многообразен в своих проявлениях, и наличие зависимого поведения означает, что зависимости всегда противостоит другая возможность. И это разный опыт. Например, в случае переедания есть опыт контроля за количеством пищи, а есть и другой — бесконтрольная еда. Каждый пациент легко соглашается с этим, и тогда мы выделяем только проблемную часть, с которой и будем взаимодействовать.

Вот пример подобной работы в демонстрации. “Если есть эта часть вашего опыта, которая ответственна за переедание, то как бы вы могли обратиться к ней, если бы нужно было назвать ее по имени?”

В ответ часто звучат обвинительные слова, отраженные в имени — обжора, убийца и т.д. Важно продолжать поиск уместного названия до тех пор, пока оно не станет позитивным, а значит, конструктивным для работы. Предположим ее имя — Несдержанная.

344

Вот пример следующей части сеанса:

“Вы могли бы сейчас чуть-чуть отрешиться от меня и пойти немного внутрь себя, для того чтобы поговорить с ней? Вот так, чуть-чуть погрузиться внутрь себя и спросить, обращаясь к этой части, хотела бы она говорить с вами сейчас. Вы сможете узнать об этом по любому изменению в своих ощущениях или ка- ким-либо другим образом, подходящим для вас”.

Данная часть работы позволяет отделить “плохую” часть от всех остальных, создать представление о том, что зависимое поведение — это лишь одна из сторон личности и с ней можно взаимодействовать. Кроме того, иррациональность вопроса создает некоторую конфузионность для сознания пациента, а значит, продвигает его

âтрансовой индукции.

ßрекомендую относиться к этой технике как к очень простой, потому что пациент, настроенный на работу, уже внутренне подготовлен к такого рода контактам. И ответ всегда бывает позитивным. Другой вопрос — разнообразие сигналов, которые может получить человек в качестве ответа на этот вопрос, например, образный ряд, неожиданные ощущения, воспоминания и пр. Зада- ча психотерапевта состоит в том, чтобы подхватывать любой ответ, как часть продвижения пациента в работе. После каждого фрагмента рефрейминга важно попросить его поблагодарить эту часть за полу- ченный ответ. Это усиливает конфузионность, укрепляет эффективный внутренний диалог и подтверждает реальность работы в психотерапевтическом пространстве.

“И тогда мой следующий вопрос к той части, которую вы назвали Несдержанная. И это очень важный вопрос, потому что он может дать нам новое понимание и открыть новые возможности. Что полезного, что важного пытается делать для вас эта часть, когда она заставляет вас быть несдержанным в еде? Пойдите внутрь себя и обратитесь к этой части с вопросом, может быть, меняя слова так, как вам это будет удобно, сохраняя смысл этого вопроса. Что полезного или важного для вас пытается делать эта часть, которую вы назвали Несдержанная, когда заставляет вас есть?”

В этом вопросе очень важно поддерживать определенный уровень трансового погружения, вовлекая человека в поиск ответа на

345

главный вопрос. Очень часто ответ бывает определением самой сути проблемы, приведшей к зависимости. При алкоголизме это часто связано с общением: “Она (часть) помогает мне общаться”. Или “забывать обо всем”. При переедании ответ, полученный во время работы с реальной пациенткой, был таким: “Она помогает мне быть независимой”. Любой ответ дает нам ключ к последующей терапии, и мы всегда просим поблагодарить эту часть за ответ. Иногда этот фрагмент работы требует долгих разъяснений и подготовки. В реальной практике, если время сеанса исчерпано, после этого шага я или делаю то, что называется “парковкой” (остановкой до следующего сеанса), или продолжаю дальше.

К этому моменту самая важная часть работы уже сделана, поскольку теперь мы знаем больше о дефиците чего-то, что замещается другим поведением или веществом, а значит, можем вырабатывать терапевтические стратегии для будущей работы.

Следующий шаг также является переформированием. Если первая часть — это переформирование отношения к самой проблеме, то вторая — переформирование собственно зависимого поведения. Поскольку известна причина, из-за которой возникает такое “неправильное” ее разрешение, значит существуют другие способы достижения этой главной цели, кроме зависимого поведения. Так, в моем примере независимости можно достичь разными способами. Среди них всегда есть те, которые принято называть “правильными” для пациента. Именно для достижения этой цели осуществляется вторая часть работы.

Пациента можно спросить, умеет ли он быть творческим по отношению к разным сторонам жизни. Умеет ли он что-либо делать как творческий человек? В моей практике я не встречала ответа “Нет”.

Поэтому, получив утвердительный ответ, мы предлагаем назвать эту часть творческой и проделываем с ней ту же работу, что и с проблемной, предлагая обратиться к ней с вопросом, будет ли она говорить с вами сейчас. Когда связь установлена с помощью погружения в транс, мы можем объявить о следующем важном шаге.

“Пойдите внутрь себя и спросите, какими другими способами ваша творческая часть могла бы помочь вам достичь этой цели, стать независимой, но другими способами — более приемлемыми, более подходящими для вас сейчас. Вы можете узнать

346

об одной или нескольких таких важных возможностях, которые позволили бы вам обрести независимость”.

Âмоем примере диалог выглядит так:

—Я думаю, что могла бы больше заниматься, читать книжки

èузнавать что-то новое.

—Да, очень хорошо, а что еще?

—Я могла бы научиться держаться по-другому с людьми, может быть, даже смотреть на них прямо, не бояться внимания к себе.

—Хорошо.

—Больше внимания уделять своему телу, может быть, делать массаж или гимнастику.

—Äà, очень-очень хорошо. Есть ли еще что-то?

—Я хочу продолжить учить английский язык, почувствовать, что это у меня получается.

—Очень хорошо. Поблагодарите свою творческую часть за то, что она так много полезного может сделать для вас.

И еще один важный шаг. Если теперь ваша часть по имени Несдержанность передаст свои полномочия вашим творческим возможностям, то чем полезным для вас будет заниматься она сама? Мы можем предложить ей очень важную роль — взять на себя ответственность за наблюдение за тем, как со своей новой ролью справится творческая часть. Обратитесь к ней с вопросом, согласится ли она принять эту новую роль.

Этот шаг не является обязательным, а лишь желательным для завершения работы, как и другой шаг — “экологическая проверка”, описанная в технике НЛП. Как показывает опыт, на последний вопрос многие пациенты отвечают формально.

Возможность осознать более глубокие причины, смысл и цели зависимого поведения и понимание того, что этих целей можно достичь другими способами, запускает иной механизм внутренней работы. Инициация этого внутреннего механизма и является целью психотерапии.

Рефрейминг (переформирование) — это всего лишь техника и, как любая техника, в авторском исполнении он всегда вариативен и зависит от контекста, то есть от пациента, его проблемы и обстоятельств, в которых эта проблема сформировалась. Не стоит

347

придавать ей слишком большое значение. Она является не столько разрешающим, сколько диагностическим инструментом в понимании того, куда двигаться в работе.

Демонстрация кажется достаточно простой, когда схвачена идея этой работы. Однако при отработке метода путем упражнений в маленьких группах возникают типичные трудности, характерные для учебных групп: косноязычие, недостаток словарного запаса, неспособность к гибкому изменению стратегии с каждым новым пациентом. Поэтому особенно важно “пропустить через себя” роль клиента, то есть осуществить этот поиск внутри самого себя.

Эта техника может быть приложена практически к любой проблеме, с которой пациент приходит к психотерапевту: и к психосоматическим заболеваниям, и к интенсивному переживанию и пр. Поэтому любой участник учебной группы может проработать ее через собственный опыт.

Опыт показывает, что ответы на вопросы, обобщение опыта первого дня, демонстрация и комментарии к технике рефрейминга с последующей отработкой в малых группах занимают две трети времени второго учебного дня.

Завершающий этап первой части учебного семинара ориентирован на обсуждение длительных терапевтических стратегий. Психотерапия зависимого поведения является этапной работой, позволяющей постепенно менять самооценку личности, расширять ресурсные возможности, повышать личностную эффективность.

Обычно во второй половине второго дня уместно дать описание случаев длительной терапии из собственной практики, ее этапов, результатов каждого из них, на основании которых планируется каждый последующий этап. Возможна демонстрация видеозаписи сеанса с реальным клиентом и последующий его разбор.

В течение двух первых дней семинара используются различные формы занятий: вводная лекция, обсуждение стратегии в работе с различными зависимостями, демонстрация и отработка диагности- ческих, ресурсоориентированных и концентрирующих на проблеме техник. Это многообразие форм направлено не только на определенный уровень погружения слушателей в материал, но и на то, чтобы вызвать заинтересованность и активизировать интеллектуальный поиск в решении проблем зависимого поведения.

Важно также обсудить трудности, которые часто возникают в практической работе с зависимостями и их преодоление, срывы в ремиссиях, т.е. возвращение к злоупотреблению, даже если они

348

коротки. Часто после срыва у пациента возникает чувство вины, в которое он пытается вовлечь и психотерапевта, если тот занимает обвиняющую позицию. Важно обсудить особенности поведения психотерапевта по отношению к таким срывам. Чем более лоялен будет психотерапевт на первых этапах лечения, чем больше он будет поддерживать пациента, подбадривать его даже сразу после срыва, тем более вероятна последующая стойкая ремиссия.

Прощание с группой перед ее переходом к следующей части программы и другому преподавателю должны быть специально срежиссированы, поскольку обучение психотерапии — это еще и групповой динамический процесс. Это могут быть “напутственные слова”, либо посвященная участникам притча.

РАЗДЕЛ 2. ДВЕНАДЦАТИШАГОВЫЙ ПОДХОД В ПСИХОТЕРАПИИ ЗАВИСИМОСТЕЙ

Программа тренинга

1.Двенадцатишаговый подход как основа групповой психотерапии химически зависимых лиц.

1.1.Концепция химической зависимости с позиции 12-шаго- вого подхода: заболевание и выздоровление.

1.2.История 12-шагового Сообщества.

1.3.Анонимные Сообщества как система поддержки для зависимых лиц.

1.4Основные положения 12-шагового подхода о лечебных центрах.

2.Цели групповой психотерапии 12-шаговой ориентации.

3.Заболевание и выздоровление на нейрологических уровнях.

4.Психологические защиты химически зависимых. Отрицание.

5.Обучение приемам работы с отрицанием.

5.1.Утрата контроля в разных сферах жизни.

5.2.Бессилие перед алкоголем, наркотиками.

5.3.Сбор психосоциальной истории.

5.4.Некоторые техники для преодоления отрицания.

6.Развитие духовности как главный фактор выздоровления.

6.1.Высшая Сила, как мы ее понимаем.

6.2.Передача управления жизнью Высшей Силе.

349

6.3.Притча как терапевтическое средство в психотерапии зависимостей.

6.4.Встреча с “внутренним ребенком”.

7.Некоторые развивающие техники (рисуночные и другие).

8.Восстановление как процесс.

8.1.Схема “срыв-восстановление” по Т. Горскому.

8.2.Факторы высокого риска срыва.

8.3.Этапы рецидивного процесса.

9.Химическая зависимость — семейное заболевание.

9.1.Созависимость в семье.

9.2.Профессиональная созависимость.

9.3.Техники работы с семьей: скульптура семьи, мультисемейные группы, “единство чувств”.

10.“Интервенция” — метод воздействия близких на химически зависимого. Подготовка и проведение.

11.Структура лечебного процесса в лечебном центре 12-шаго- вой ориентации.

12.Рабочая документация.

Литература

1.Алкоголизм — семейная болезнь. New York: Al-Anon Family Group Headquarters, Inc.

2.Анонимные Алкоголики. New York: Alcoholics Anonymous world services, Inc., 1989.

3.Белогуров С.Б. Популярно о наркотиках и наркоманиях. М.: БИНОМ, С-Пб.: Невский диалект, 1998.

4.Битти М. Алкоголик в семье, или преодоление созависимости. М.: ФиС, 1997.

5.Воронович Б.Т. Алкоголизм: природа, лечение, выздоровление. М.: “Информ—12”, 1999.

6.Двенадцать шагов и двенадцать традиций. New York: Alcoholics Anonimous world services, Inc., 1989.

7.Двенадцать шагов и двенадцать традиций семейных групп АлАнон. New York: Al-anon Family Group Headquarters, Inc.

8.Жить трезвыми. New York: Alcoholics Anonimous world services, Inc., 1989.

9.Каменская А.И. Два уровня принятия первого шага. М.: Центр “Выздоровление”, 1993.

10.Каменская А.И. Дефекты характера. М.: Центр “Выздоровление”, 1993.

350