Кроль Л.М., Пуртова Е.А. - Методы современной психотерапии

символов дают возможность вступать в прямую коммуникацию с бессознательным и производить действенные интервенции в смысловом поле клиента.

В паре этих процессов (видеть символы — создавать символы) первое, возможно, более ценно, поскольку созданные самим клиентом символы являются для него более убедительными и обладают большим потенциалом воздействия. Поэтому важно ориентировать обучающихся терапевтов на внимательное вчитывание, вслушивание, вглядывание в терапевтический материал с тем, чтобы именно обнаруживать символы клиента и опираться на них.

Чтобы не мистифицировать это понятие, представляется полезным использовать объяснение, данное К. Юнгом: “Слово или образ становятся символическими, когда они подразумевают более того, что очевидно из их непосредственного значения. Это более широкий “бессознательный аспект”, который никогда не может быть точно определен или полно объяснен”. С этой точки зрения любые образы, метафоры, аналогии, ассоциации клиента, связанные со значимыми переживаниями, можно рассматривать как символические. То, что процесс символизации естествен для человека, прекрасно отражено К. Юнгом в следующих словах: “Как растение порождает цветок, так душа создает свои символы”.

6.Упражнение на развитие навыков символического понимания симптомов.

Упражнение выполняется в малых группах по 6—7 человек в режиме мозгового штурма. Каждой группе раздается список, вклю- чающий перечень отдельных симптомов или психосоматических заболеваний в целом, с инструкцией: попробовать определить психологический смысл данных симптомов. Для этого участникам рекомендуется искать аналогии в психологических и физиологических процессах, пользуясь любыми свободными ассоциациями.

Заболевания (из ДСМ—3):

!ожирение — похудение,

!бронхиальная астма,

!гипертония,

!нейродермит и др. кожные заболевания,

!диабет,

!ревматический артрит,

!тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы),

!язвенные болезни,

251

!аутоимунные заболевания,

!остеохондроз.

Симптомы:

!головная боль,

!травматизм,

!комок в горле,

!запоры,

!поносы.

В списке могут быть и проявления, симптоматичные для отдельных людей, но не предполагающие какого-либо расстройства, например:

!медленная еда с тщательным пережевыванием пищи,

!быстрая еда с заглатыванием непережеванной пищи,

!частое использование мата, нецензурных выражений и т.д.

Данное упражнение направлено на развитие основного инструмента символизации — свободного ассоциирования. Фрейд ввел свободное ассоциирование в терапевтическую практику как основное правило психоанализа. В работах Юнга этот метод получил дальнейшее развитие и был представлен как амплификация, где свободное ассоциирование является лишь шагом на пути к “наращиванию” ассоциацийсмыслов вокруг исследуемого образа. По своим задачам и форме выполнения данное упражнение ближе к юнговскому подходу к свободному ассоциированию. В любом случае это важный навык и для пациентской, и для терапевтической позиции. Как правило, клиентский опыт участников программы бывает очень мал или отсутствует вовсе, поэтому нет возможности опереться на него при выполнении этого упражнения. В свою очередь, предложенное задание позволяет обучиться свободному ассоциированию и таким образом дополнительно решает и клиентские задачи участников. Более того, групповая форма упражнения имеет дополнительные возможности, показывая участникам разнообразные способы “отпускать” свою фантазию.

Толкование смысла психосоматических заболеваний предполагает знание участниками физиологической, телесной составляющей каждого расстройства, поэтому при отсутствии в группе врачей ведущему нужно быть готовым к тому, чтобы самому ответить на соответствующие вопросы. Для групп, состоящих преимущественно из психологов, лучше сформировать задание из более понятных заболеваний или использовать перечень отдельных симптомов.

252

Так же, как и в упражнении с контрвопросами, важно помнить, что задание не предполагает определения какого-либо одного, “настоящего” смысла симптома и ориентирует участников на поиск и перебор самых разных возможностей. С этой точки зрения, чем более разнообразными будут варианты ответов, тем лучше для понимания симптома как символического проявления переживания, поскольку символ — это непротиворечивое сочетание разных и даже противоре- чивых смыслов в одном образе. Именно поэтому один и тот же симптом у разных пациентов может иметь разный смысл, а разные симптомы у одного пациента — одинаковый смысл.

Более трудный вариант задания — введение в список симптоматич- ного поведения типичных клиентских проявлений, например:

!очень высокая скорость речи (тараторение),

!стремительное завершение контактов без прощания,

!медленное, долгое прощание при завершении контакта,

!благодарность по поводу и без него при завершении контакта и т.д.

Инструкция в этом случае может быть сформулирована с дополнением: построить гипотезу об объектных отношениях пациента; тогда выполнение этого упражнение предполагает опору на контртрансферентные чувства терапевта.

7. Упражнение на развитие навыков создания символов

Упражнение выполняется в парах “клиент-терапевт”. Инструкция терапевтам: попытаться “выловить” в речи клиентов образы, аналогии, сравнения, связанные со значимыми переживаниями, по возможности использовать их в диалоге.

Упражнение ориентирует обучающихся на совместное с клиентом создание символов в терапевтическом диалоге. Инструкция дается как достаточно расплывчатая специально для того, чтобы участники программы смогли попробовать разные способы достижения цели и в последующем групповом обсуждении упражнения обменяться ими, увидеть широкий диапазон этих способов. В их числе может быть не только акцентирование собственных слов клиента, но и прямые вопросы “На что это похоже?” или предположения “Это как...?” и пр. Очень важно, чтобы участники смогли увидеть, какой эмоциональный резонанс вызывает у клиентов использование терапевтом их зна- чимых образов, как меняются при этом смысловые акценты переживаний.

253

8.Упражнение на выявление символического смысла предоставляемого клиентом материала

Упражнение выполняется в два этапа. На первом этапе участники группы объединяются в пары и рассказывают друг другу ка- кой-либо свой сон. Затем меняются партнерами и опять обмениваются снами, но уже выбирая, какой сон рассказать — свой или предыдущего партнера. Если выбирается не свой сон, он все равно рассказывается как свой, от первого лица. Далее они опять меняются партнерами, теперь у них уже больший выбор снов, который они могут представить партнеру. И так до тех пор, пока каждый из участников не получит набор из 4—5 чужих снов.

На втором этапе группа делится на терапевтов и клиентов. Инструкция клиентам: выбрать любой из услышанных снов и представить его терапевту как свой собственный.

Предоставляемый этим упражнением материал столь обширен, что такое упражнение может быть использовано для решения целого ряда учебных задач. В данном тренинге это упражнение предназначе- но для того, чтобы увидеть, как могут символически выражаться переживания, но косвенным образом работает и на умение поддерживать психоаналитические рамки. Рассмотрим, каким образом результаты упражнения анализируются в группе.

Во-первых, участники сталкиваются с тем, что фрагменты терапевтической работы с чужим сном оказываются столь же успешными, как с любым другим собственным материалом клиента. Как правило, этот факт вызывает сильное удивление и вопрос о том, насколько “чужим” для клиента является представленный им сон. Действительно, клиенты могут выбрать любой из услышанных 4—5 снов и, как правило, выбирают тот, который в большей степени соответствует актуальным переживаниям, легче всего вмещает клиентские проекции и скорее всего воспринимается как свой. Данный механизм аналогичен тому, как описывает формирование содержания сновидений Юнг: бессознательное отбирает именно те образы, которые больше всего нагружены личностно значимым символическим содержанием и, тем самым, лучше всего могут помочь сознанию понять смысл сновидения. Таким образом, если мы традиционно рассматриваем сон как символизацию влечений, отношений, переживаний, то в данном случае имеем дело с удвоенной символизацией, когда для клиента чужое символическое содержание символизирует свое собственное.

254

Во-вторых, для группы важно обратить внимание на то, что терапевты в данном случае работают именно так, как если бы это был собственный материал клиента, то есть с уверенностью в том, что каждый образ сна содержит значимое переживание. Фактически их задача и сводится к тому, чтобы найти связь образов сна с переживаниями клиентов, и тогда совершенно не важно, что именно рассказывает клиент — чужой сон или чужую историю или еще что-либо, на первый взгляд кажущееся “чужим”. Любое такое “чужое” может быть понято как символическое “свое”, если терапевт не забывает задавать себе вопрос: о чем в действительности пытается сейчас сказать клиент? Понимание того, что о чем бы ни говорил клиент, он говорит о себе, является важным открытием для участников программы. Тем самым уточняется смысл работы по поддержанию психоаналитических рамок: не так важно возвращать клиента к разговору о себе, когда он сбивается на “посторонние” темы, как важно возвращать самого себя в психическое пространство клиента, отыскивая его в этих “посторонних” темах.

Для того чтобы отслеживать усвоение отрабатываемых в упражнениях навыков и успешность их применения в терапевтическом процессе, используется еще одна форма обучения — демонстрации. В демонстрации пара участников “терапевт-пациент” разыгрывают эпизоды терапевтических сессий, которые могут прерываться как “стоп-кадр”: терапевт имеет возможность обратиться за помощью к группе, когда испытывает некоторое затруднение, или же ведущий приостанавливает работу, если наблюдает застопоривание процесса и привлекает группу к обсуждению происходящего, выработке гипотез и предложений для терапевта.

Для поддержания безопасных границ при анализе демонстрации удобно придерживаться следующей схемы:

1.“Пациент”: чувства во время и после работы, был ли установлен терапевтом контакт.

2.“Терапевт”: чувства по ходу сессии, неотработанные терапевтические гипотезы и возможные направления дальнейших действий.

3.Обсуждение в группе.

4.“Терапевт”: что было ценного в обсуждении, что почерпнули для себя.

255

Раздаточный материал к курсу психоаналитической психотерапии

1. СХЕМА ПСИХИКИ И ЛИЧНОСТИ ПО З. ФРЕЙДУ

(связь структурной модели с уровнями сознания)

Взаимосвязь между топографической и структурной моделями показана на рисунке.

Из рисунка видно, что сфера ИД полностью неосознаваема, в то время как Супер-Эго пронизывает все три уровня

257

258

4. СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ ПО О. КЕРНБЕРГУ*

Структурное интервью помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике (особенно пограничных состояний). Кроме того, оно дает информацию относительно прогноза и показаний к психотерапии, а также представление о мотивациях

*О. Кернберг. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. М.: НФ “Класс”, 2000.

260