Кроль Л.М., Пуртова Е.А. - Методы современной психотерапии

11.Каменская А.И. Шаг первый — неуправляемость. М.: Центр “Выздоровление”, 1993.

12.Мартин Дж. Разговор у доски с мелом в руках. М.: “Информ— 12”, 1999.

13.Наркология /Под ред. Л.С. Фридман и др. М.: БИНОМ, С-Пб.: Невский диалект, 1998.

14.Негериш Н.В. Основные принципы и приемы проведения групповой психотерапии больных с зависимостью от ПАВ // Вопросы наркологии, ¹ 2, 1999.

15.Проценко Е.Н. Наркотики и наркомания. М.: “Информ—12”, 1999.

16.Руководство для семьи алкоголика. New York: Al-Anon Family Group Headquarters, Inc.

17.Gorski T. The relapse/recovery grid. Haselden, 1986.

КОММЕНТАРИИ К ПРОГРАММЕ

1. Двенадцатишаговый подход как основа групповой психотерапии химически зависимых лиц

В практике лечения химических зависимостей (алкоголизма, наркоманий, токсикоманий, зависимости от некоторых видов лекарств) кроме индивидуальной терапии используются групповые методы. Групповое лечение химических зависимостей имеет определенные преимущества. Находясь в терапевтической группе и сравнивая свой опыт с опытом других, пациенты имеют возможность осознавать очень важные моменты:

есть люди, имеющие те же проблемы и цели; развитие зависимости имеет свои закономерности, повторяю-

щиеся в опыте разных людей; в группе пациента очень хорошо понимают, группу почти не-

возможно обмануть (ложь — один из первых по времени возникновения симптомов химической зависимости).

Находясь в терапевтической группе, пациент с химической зависимостью, может быть, впервые получает опыт принадлежности к некой общности. В группе химически зависимых лиц пациент может гораздо быстрее, чем в индивидуальной терапии,

351

преодолевать свое отрицание заболевания и продвигаться в усвоении навыков трезвого образа жизни.

В терапевтической группе химически зависимых лиц можно с успехом использовать гештальт-терапию, психодраму, трансактный анализ, арт-терапию и прочее. Выбор методов и техник очень широк, и терапевт может использовать весь арсенал, которым владеет.

Однако ни один из перечисленных методов психотерапии не нацелен специально на лечение зависимостей. Необходим целостный и специфический подход к лечению химических зависимостей, включающий концепции заболевания и выздоровления. Данный раздел посвящен обучению 12-шаговому подходу, отвечающему этим требованиям.

1.1. Концепция химической зависимости с позиций 12-шагового подхода: заболевание и выздоровление

Данный материал дается в виде лекции с последующим обсуждением в малых группах по три человека и в большой группе.

Основные положения, на которые необходимо обратить внимание участников:

1.Химическая зависимость (алкоголизм, наркомания, лекарственная токсикомания) является заболеванием:

—неизлечимым, т.е. невозможно окончательное физическое выздоровление, невозможно умеренное и контролируемое употребление психоактивных веществ алкоголиком, наркоманом. Однако возможна нормальная жизнь и без них;

—прогрессирующим, т.е. болезнь усугубляется, если употребление психоактивных веществ продолжается. В случае возврата к употреблению психоактивных веществ после длительного периода трезвости последствия еще более тяжкие, чем до перерыва;

—смертельным, т.е. являющимся причиной смерти в случае продолжения употребления психоактивных веществ, в том числе передозировки, самоубийства и несчастных случаев;

2.Зависимость развивается на биологическом (телесном), психологическом, социальном и духовном уровнях. Это положение называется биопсихосоциодуховной концепцией заболевания.

352

3.Выздоровление от химической зависимости возможно только в случае полного отказа от употребления психоактивных веществ.

4.Выздоровлением в 12-шаговом сообществе называется не конечное статичное состояние, а постоянный процесс глубокой нравственной и духовной работы над собой, ведущей к улуч- шению качества жизни. Процесс этот описан 12-ю шагами.

5.Выздоровление возможно только в определенной среде — среди людей, имеющих те же проблемы и использующих те же средства для выздоровления — то есть в анонимном сообществе: Анонимные Алкоголики, Анонимные Наркоманы и др.

6.Химическая зависимость — семейное заболевание. Это озна- чает, что страдает не только алкоголик и наркоман, но и его семья, а также друзья и коллеги.

1.2. История 12-шагового сообщества

История возникновения “Анонимных Алкоголиков”, “Ал-Ано- на”, программа выздоровления “12 шагов”, ее использование применительно к различным проблемам, распространение Анонимных Сообществ в мире — данный материал дается в виде лекции, сопровождается показом видеоматериалов (например, видеозаписью собрания АА) и обсуждается в большой группе. Содержание программы “12 шагов” см. в раздаточных материалах.

Двенадцатишаговый подход в лечении зависимостей невозможен без сообществ “Анонимные Алкоголики”, “Анонимные Наркоманы”, “Ал-Анон”, где, собственно, и выздоравливают люди, выполняя 12 шагов.

Программа “12 шагов” была сформулирована в 1935—1937 годах Уильямом Уилсоном и Робертом Смитом — основоположниками сообщества “Анонимных Алкоголиков”, людьми, страдающими алкоголизмом, которым медицина оказалась бессильна помочь. В основе Шагов лежат принципы религиозного христианского движения, которое с 1921 по 1939 гг. называлось “Оксфордская группа”. “12 шагов” — это программа сообщества Анонимных Алкоголиков, следуя которой, миллионы людей более чем в 200 странах мира обрели трезвость. Сейчас зарегистрировано более 100 000 групп Анонимных Алкоголиков, и их число возрастает.

353

Группы Анонимных Алкоголиков — это группы самопомощи, т.е. в них нет специалистов, которые работали бы с участниками. Но, разумеется, наркологи и другие специалисты могут посещать собрания, если у них есть проблемы с употреблением алкоголя.

Вслед за Анонимными Алкоголиками родственники и друзья алкоголиков, страдающие другими зависимостями, объединились

âсообщество Ал-Анон. Еще позже возникли сообщества “Анонимные Наркоманы” и Нар-Анон (родственники наркоманов).

Сейчас программа “12 шагов” используется для решения самых разных проблем — эмоциональных (Анонимные Эмоционалы), переедания (Анонимные Обжоры), зависимости от сексуальных отношений, азартных игр и т.д.

Âконце 1980-х годов на волне современных западных психотерапевтических концепций в России появились и Анонимные Алкоголики, и специалисты, использующие 12-шаговый подход в ле- чебных клиниках. Сейчас в России около 180 групп Анонимных Алкоголиков в 80-ти населенных пунктах. В 1999 году Российские Анонимные Алкоголики отпраздновали 12 лет своего существования. Ал-Анону и Анонимным Наркоманам 8 лет.

Поскольку применение 12-ти шагов оказалось высокоэффективным для выздоровления от алкоголизма, в конце 1940-х годов стали возникать клиники, использующие принципы Анонимных Алкоголиков. Лечебные программы, где сочетаются профессиональная психотерапия и 12 шагов, получили название Миннесотской модели лечения. В Москве первая подобная клиника начала работу

â1990-ì году, до этого некоторое время лечебная программа работала амбулаторно.

Âсвязи с широким и стремительным распространением наркомании, в частности героиновой, в России возникают и лечебные центры, в том числе практикующие 12-шаговый подход. Сейчас только в Москве их около десяти.

Адреса и телефоны для справок:

1.Анонимные Алкоголики в России. 129128 Москва—128, а/я

33.Òåë. 185—40—00.

2.Àë-Àíîí в России. 109004 Москва—004, а/я 88.

3.Информационная служба РБФ “Нет алкоголизму и наркомании”. Тел. 126—04—51.

354

4. Анонимные Наркоманы в России. 111672 Москва, а/я102. Тел. 785—36—09.

1.3. Анонимные сообщества как система поддержки для зависимых лиц

Этот раздел предлагается в виде лекции и последующего обсуждения в большой группе. Рабочий инструментарий 12-шагового сообщества — это собрания (тематические, по шагам, спикерские), литература, лозунги, спонсорство, телефонные контакты, конференции.

Почему Анонимные Алкоголики, возникнув в 1935 году (а Анонимные Наркоманы в 1953-м), существуют до сих пор, почему растет количество групп и число участников? Почему 12-шаговые группы стали неотъемлемой частью социальной жизни США, и в любом маленьком городке есть филиалы Анонимных Алкоголиков, Ал-Анона, “Взрослых Детей Алкоголиков”?

Анонимные 12-шаговые сообщества по различным проблемам выполняют очень важные функции в жизни страдающего человека. Частью психопатологии зависимостей является чувство одиночества. Возможность присутствовать в группе понимающих тебя людей или обратиться к отдельному человеку с той же проблемой, научившемуся с ней справляться, — такая возможность, естественно, уменьшает чувство одиночества; и наоборот — удовлетворяет потребность в принадлежности к некоему сообществу. В Анонимных Сообществах развит институт спонсорства, т.е. выздоравливающие люди как бы берут шефство, становятся наставниками для новичков.

Если семья выздоравливающего алкоголика, наркомана начинает посещать Ал-Анон, Нар-Анон (они выполняют те же 12 шагов), эффективность лечения пациента бывает в пять раз выше. Ни один терапевт не может предоставить столько внимания и поддержки, не проводит столько времени в контакте с пациентом, сколько члены Сообщества.

Когда алкоголик или наркоман присоединяется к Сообществу, его поведение существенно меняется. Вместо того что бы добывать и употреблять наркотик, он проводит время, общаясь с трезвыми людьми, обучаясь тому, как справиться с различными проблемами, оставаясь трезвым. Он развивает утраченные способности дове-

355

рять, быть честным и открытым, осознавать и выражать свои чувства, заботиться о себе и других. Формируется ответственность за собственное поведение и последствия употребления наркотика. Формируются новые представления о зависимости как заболевании; о себе как больном человеке; о необходимости профилактических мер во избежание срыва. Приходит осознание ущерба, нанесенного себе и близким и необходимости это исправлять. Выполнение Шагов приводит к глубоким нравственным изменениям человека, духовному возрождению — или рождению. В Анонимных Сообществах люди объединяются, чтобы стать лучше, повысить качество своей жизни, сделать ее более радостной — и помочь другим. Поэтому и продолжают существовать Анонимные Сообщества.

1.4. Основные положения 12-шагового подхода о лечебных центрах

Положения о лечебных центрах обсуждаются в тройках и в большой группе. Они изложены в раздаточных материалах.

2. Цели групповой психотерапии

12-шаговой ориентации

Занятия по этому разделу проводятся в форме обсуждений в тройках и в большой группе. Цели изложены в раздаточных материалах.

3. Заболевание и выздоровление на нейрологических уровнях

В данном разделе тренинга рассматривается, как на всех нейрологических уровнях представлена химическая зависимость, какие изменения происходят на тех же уровнях, когда пациент выздоравливает, присоединившись к Анонимному Сообществу, и какие воздействия оказываются на каждом уровне в процессе терапии.

Занятие проводится в форме семинара и обсуждений в малых группах. В раздаточных материалах приведены схемы к занятию.

356

4. Психологические защиты химически зависимых. Отрицание

Здесь рассматриваются психологические защиты химически зависимых, используемые для отрицания заболевания и наличия проблем: минимизация, рационализация, интеллектуализация, проекция, изоляция, а также собственно отрицание как основная защита.

Занятие проводится в форме семинара, а также в малых группах; участники приводят примеры использования защит.

5. Обучение приемам работы с отрицанием

Данный раздел посвящен отработке конкретных техник участниками тренинга в группах по 5—6 человек, направленных на преодоление отрицания у пациентов, то есть направленных на то, чтобы помочь пациенту сделать Первый Шаг (см. раздаточные материалы, “12 шагов”). При выполнении упражнений участники используют свой личный и профессиональный опыт.

В разделе 5.1 с точки зрения утраты контроля (у пациентов — под воздействием алкоголя, наркотиков) рассматриваются следующие сферы жизни: здоровье, образование, работа, финансы, семейные отношения, социальные отношения, эмоции, духовность.

Инструкция к упражнению:

“Вспомните и приведите примеры утраты контроля над собой, своим поведением, а также примеры переживания бессилия в каких-то ситуациях под воздействием или в связи с употреблением алкоголя, наркотиков. Если у вас нет таких примеров, приведите примеры из жизни своих знакомых или случаи собственной утраты контроля и бессилия вне связи с алкоголем и наркотиками”.

В разделе 5.2 в группах участники приводят примеры своего бессилия перед алкоголем, наркотиками или чем-то другим вне связи с химической зависимостью. Здесь важно соприкоснуться с ощущением бессилия, которое когда-либо переживали участники тренинга.

357

Далее проводится демонстрация сбора психосоциальной истории, на примере которой возможно исследовать влияние психоактивных веществ на разные сферы в разные периоды жизни. Участники тренинга отрабатывают сбор психосоциальной истории в парах.

В разделе 5.4 выполняются два упражнения.

Упражнение “Хаос” — в большой группе, проводится демонстрация использования генограммы для преодоления отрицания и отработка этого приема в парах.

Инструкция к упражнению “Хаос”:

“Вспомните состояние наутро после крепкой выпивки. Найдите емкую фразу, которая выражала бы это состояние. Беспорядочно двигайтесь по комнате и громко повторяйте эту фразу. Почувствуйте свое состояние. Какую фразу вы слышите громче остальных (из тех, что произносят другие)?”

Упражнение “История болезни” выполняется каждым участником

èобсуждается в большой группе.

6.Развитие духовности как главный фактор выздоровления

Âпрограмме “12 шагов” одним из основных является понятие “Силы, более могущественной, чем мы” (см. раздаточные материалы, “12 шагов ”).

Âразделе 6.1 в большой и малых группах обсуждаются представления участников о Высшей Силе, как они ее понимают. Проводится медитация, упражнение на управляемое воображение “Храм тишины” (см. Д. Рейнуотер. Это в ваших силах. М.: Прогресс, 1992, с. 49—50.).

“Храм тишины”

Вообразите себя гуляющим на окраине многолюдного и шумного города... Постарайтесь ощутить, как ваши ноги ступают по мостовой... Обратите внимание на других прохожих, выражения их лиц, фигуры... Заметьте, что некоторые выглядят встревоженны-

358

ми, другие спокойны и радостны... Обратите внимание на транспорт, его скорость, шум... Гудят автомобили, визжат тормоза...

Может быть, вы слышите и другие звуки? Обратите внимание на витрины магазинов... булочную... цветочный магазин... Может быть, вы увидели в толпе знакомое лицо?.. Вы подойдете и поприветствуете этого человека? Или пройдете мимо?.. Остановитесь и подумайте, что вы чувствуете на этой шумной деловой улице.

Теперь поверните за угол и прогуляйтесь по более спокойной улице. Пройдя немного, вы заметите большое здание, отличающееся по архитектуре от всех других. Большая вывеска гласит: “Храм тишины”. Вы понимаете, что этот храм — место, где не слышны никакие звуки, где никогда не было произнесено ни единого слова. Вы подходите и трогаете тяжелые резные деревянные ручки. Вы открываете их, входите и сразу же оказываетесь окруженным полной и глубокой тишиной . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Когда вы захотите покинуть здание, толкните деревянные руч- ки и выйдите на улицу. Как вы себя теперь чувствуете? Запомните дорогу, которая ведет к Храму тишины, чтобы вы могли, когда захотите, вновь вернуться туда.

В разделе 6.2 и 6.3 участники в большой и малых группах обсуждают третий шаг программы “12 шагов”, приводят примеры из своей жизни, когда они его использовали. Приводятся притчи “Мессия” (Р. Бах. Иллюзии. Киев: София, 1994), “О фермере” (Р. Норвуд. Как принимать удары судьбы, М.: Мирт, 1995, с. 331—333), “Встреча со смертью” по Н. Пезешкиану.

“Мессия”

Однажды жили-были существа в одной деревне на дне большой прозрачной реки.

Течение реки молча проносилось над ними всеми — молодыми и старыми, богатыми и бедными, добрыми и злыми. Течение шло своей собственной дорогой, зная лишь свое собственное хрустальное Я.

359

Все существа, каждый по-своему, крепко цеплялись за стебли

èкамни на дне реки, ибо цепляться было их образом жизни, а сопротивление течению — тем, чему каждый учился с рождения.

Но одно существо сказало наконец: “Мне надоело цепляться. Хотя я не могу этого видеть, но я верю, что поток знает, куда он течет. Я отцеплюсь, и пусть он несет меня, куда захочет. Цепляясь, я умру от скуки”.

Другие существа засмеялись и сказали: “Глупец, отцепишься —

èпоток, которому ты поклоняешься, швырнет тебя о камни и разобьет вдребезги, и ты умрешь скорее, чем от скуки!”

Но он не обратил на их совет внимания и, глубоко вздохнув, перестал держаться, — и сразу же его закрутило течение и швырнуло о камни.

Однако он отказался прицепиться снова, и поток высоко поднял его, свободного, со дна, и больше он уже не был в синяках и не ушибался.

Àсущества на дне, для которых он уже был чужим, кричали: “Смотрите, он летает! Свершилось чудо! Смотрите, Мессия пришел спасти нас всех!”

Àон, несясь в потоке, сказал: “Я не более Мессия, чем вы. Река с восторгом принимает нас, свободных, если только мы осмеливаемся отцепиться. Наша истинная работа — в этом путешествии, в этом приключении!”

Но они еще громче кричали: “Спаситель!”, и все так же цеплялись за камни и веточки, и когда они снова взглянули вверх, его уже не было, и они остались одни и стали создавать легенды о Спасителе.

Притча о фермере

Возможно, вы слышали историю о фермере, жившем в глухой деревушке. Как-то раз он обнаружил, что его корова ушла с пастбища и пропала. Отправившись на поиски, он встретился со своим соседом, спросившим, куда тот держит путь. Когда фермер ответил, что потерял корову, сосед покачал головой и сказал: “Не повезло”.

“Повезло, не повезло. Кто знает?” — ответил фермер и пошел своим путем. На холмах за возделанными полями он нашел свою

360