Легочное кровотечение

Легочное кровотечение принято разделять на гемоптоэ (массивное откашливание крови) и гемофтиз (кровохарканье). Причины гемоптоэ: туберкулез, острые и хронические легочные нагноения, злокачественные образования. Причины гемофтиза: ХОБЛ, пневмонии, кисты. Пороки развития, заболевания сердечно-сосудистой системы, осложнения легочного кровотечения – асфиксия.

Кровохарканье − отделении с мокротой за сутки до 50 мл крови.

Массивным принято считать легочное кровотечение объемом более 240-600 мл в течение 24-48 ч. Массивное кровотечение представляет непосредственную угрозу для жизни больного вследствие нарушения системной гемодинамики и/или развития ОДН. При массивном кровотечении госпитализировать больного в торакальную хирургию.

Выделяют три степени легочного кровотечения:

I степень – объем кровопотери за сутки до 300 мл;

II степень – объем кровопотери за сутки 300–700 мл;

III степень – объем кровопотери за сутки >700 мл.

Ориентировочная оценка кровопотери проводится по табл. 10 (см. ниже)

А.В.Иванов и соавт. (1997) выделяют 5 основных клинических вариантов развития и течения легочного кровотечения.

• асфиктическое - молниеносное развитие гипоксии, гиперкапнии в результате тотальной гемообтурации и гемоаспирации в трахеобронхиальное дерево. Смерть больных наступает, как правило, в течение нескольких минут.

• непрерывное, волнообразно продолжающееся кровотечение при котором интенсивность поступления крови в трахеобронхиальное дерево и легочную ткань на протяжении времени значительно колеблется, создавая полную иллюзию его прекращения, часто сопровождается развитием аспирационной пневмонии.

• легочное кровотечение начинается с кровохарканья и на протяжении одних или нескольких суток медленно, но неуклонно нарастает, сопровождается развитием аспирационной пневмонии.

• состоявшееся (закончившееся) кровотечение при бронхоскопии кровь либо вообще отсутствует, либо определяются ее следы. Наиболее достоверным признаком закончившегося кровотечения является полное отсутствие следов крови в момент выполнения повторной бронхоскопии через 1 сутки.

• рецидивирующее повторный эпизод кровотечния в любой промежуток времени после полного и окончательного прекращения предыдущего кровотечения.

Диагностика. Наиболее информативными методами диагностики являются рентгенологические методы исследования – ренгеноскопия, рентгенография, при необходимости – КТ.

Для уточнения источника кровотечения используют бронхоскопию, бронхогра-фию, ангиопульмонографию или селективную ангиографию бронхиальных артерий.

В диагностическом плане необходимо провести дифференциальную диагностику между легочным и желудочно-кишечным кровотечением.

Таблица 8. Дифференциальный диагноз между легочным кровотечением и кровавой рвотой

Признаки	Кровохарканье истинное (кровь поступает из легких)	Кровавая рвота
Выделение крови	Кровь откашливается	Кровь выделяется во время рвоты
Цвет	Алая, ярко-красная	Тёмно-красная (коричневая) за счёт действия соляной кислоты
рН выделений	Щелочная реакция	Кислая реакция
Консистенция	Пенистая, т.к. обычно смешивается с воздухом	Крайне редко носит пенистый характер
Мелена	Если даже больной заглатывает часть отхаркиваемой крови, то она никогда не составит таких количеств, чтобы вызвать мелену.	Мелена всегда является доказательством желудочно-кишечного кровотечения и свидетельствует против кровохарканья
Анамнез	Заболевания органов дыхания	Язвенная болезнь, заболевания печени или алкоголизм, предшествующие желудочно-кишечные кровотечения
Длительность	Кровохарканье обычно продолжается несколько часов/дней	Рвота с кровью, как правило, бывает кратковременной и обильной

Пример диагноза

Основной Ds: Центральный рак правого легкого T3N2M1.

Осложнение: Легочное кровотечение III ст, геморрагический шок

Лечение

Общие мероприятия.

1. Необходима срочная госпитализация больного в отделение интенсивной терапии, где должен проводиться непрерывный мониторинг ЧСС и АД, насыщения артериальной крови кислородом (SaO₂ в норме более 90 %). Пациенту необходим покой; если установлен источник кровотечения, то больной должен лежать на стороне источника; назначают седативные препараты. Противокашлевые средства противопоказаны.

2. При нарушении гемодинамики проводят трансфузию растворов и компо-нентов крови, при нарастании ОДН показаны кислородотерапия или ИВЛ. В тех случаях, когда легочное кровотечение ассоциировано с обострением воспалительного процесса в легких, назначают антибиотики.

3. Возможно применение вазопрессина внутривенно в виде болюса в дозе 20 ед. с последующим непрерывным введением со скоростью 0,2 ед/мин в течение 36 ч. Большее значение придается инвазивным процедурам и хирургическим вмешательствам.

4. Как правило, поиск источника кровотечения начинают с проведения фибробронхоскопии. Источник кровотечения при фибробронхоскопии выявляют в 90 % случаев при продолжающемся кровотечении и в 50 % - после прекращения кровотечения. Во время ФБС возможно проведение интубации главного бронха непораженного легкого для предотвращения аспирации крови и обеспечения вентиляции. В экстренных ситуациях проводят тампонаду главного бронха пораженной стороны катетером с баллончиком (типа Фогарти), выполняют эндобронхиальные инстилляции раствором адреналина через ирригационный катетер. Эффективен лаваж кровоточащего сегмента холодным физ. раствором, растворами фибриногена или тромбина.

5. Одним из современных эффективных методов диагностики и лечения легочного кровотечения является селективная артериография с последующей эмболизацией бронхиальных артерий. Данная процедура проводится только во время кровотечения или не позже чем через 6-12 ч после его остановки. В качестве материалов для эмболизации применяют желатиновую губку, поливинилалкоголь.

6. Наиболее эффективным методом терапии при массивном кровотечении считается резекция кровоточащего сегмента легких. Однако выполнение оперативного вмешательства часто невозможно у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями легких, так как кровотечение развивается на фоне значительного ограничения вентиляционного резерва. Если прогнозируемый ОФВ₁ после операции составит менее 800 мл, оперативное вмешательство не проводят.