Пульмонология Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – синдром, в основе которого лежат нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), приводящие к недостаточному поступлению кислорода в организм или задержке в организме углекислоты.

Этиология (Skinner D. et al., 1997).

1. Центрального генеза -при некоторых отравлениях (снотворными, седативными и др.), повреждении головного мозга (черепно-мозговая травма, инсульт), повышении внутричерепного давления и т.п.

2. Обструкция дыхательных путей - может развиться при ларинго-, бронхиоло-, бронхоспазме различной этиологии, инородных телах дыхательных путей и других патологических состояниях.

3. Нарушения нервно-мышечной передачи- может развиться при столбняке, миастении, миопатиях, спинобульбарном полиомиелите, остаточной кураризации, метаболических расстройствах, сопровождающих некоторые патологические состояния и др. Клиническая картина в основном зависит от этиологии поражения и степени выраженности дыхательных расстройств.

4. Нарушения диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану –при пневмониях, хронических заболеваниях легких (пневмосклероз, эмфизема легких), отеке легких и т.п.

5. Повреждения и заболевания дыхательного аппарата- травматические повреждения грудной клетки, внутри-плевральные кровотечения, частичное или полное выключение легких из газообмена вследствие скопления в плевральной полости воздуха и крови, обтурации трахеи и бронхов кровью, флотирования и смещения средостения.

Для решения вопроса об ИВЛ ОДН разделяют на гипоксемическую и гиперкапринческую.

Гипоксемическая ОДН – развивается при состояниях, приводящих к неравномерности отношения вентиляция к перфузии или сбросу крови справа налево – тяжелая пневмония, отек легких, легочное кровотечение, РДС. Критерии гипоксе-мической ОДН –S_aO₂< 90 % приF₁O₂> 60%.

Гиперкапническая ОДН –состояния, сопровождающиеся снижением минутного объема дыхания, либо таким увеличением функционального мертвого пространства, при котором даже при высоком МОД альвеолярная вентиляция недостаточна для обеспечения должного газообмена. Пример такой ОДН – приступ бронхиальной астмы, ХОБЛ, рестриктивные нарушения вентиляция, миастения. Критерии гиперкапнической ОДН - РаСО₂>50 ммрт.ст, рН <7,3

Таблица 6. Классификация ДН по степени тяжести

Степень	РаО2, мм рт.ст.	SaO2, %
Норма	80	95
I	60–79	90–94
II	40–59	75–89
III	<40	<75

Диагностика

Оценка состояния больного, анамнез (если это возможно): наличие и течение ХОБЛ, сознание, положение, форма грудной клетки, механика дыхания, дыхание через нос, рот; удлинение вдоха или выдоха; ЧДД, цвет и влажность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, кашель, характер мокроты, данные перкуссии, аускультации, пульс, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрия, газы крови, кислотно-основное состояние.

Критерии дыхательной недостаточности

• Частота дыханий более 35 или менее 8 в минуту;

• раО₂(парциальное давление кислорода в артериальной крови) <70 mmHg;

• раСО₂(парциальное давление углекислого газа в артериальной крови) >50 mmHg;

• раО₂/ FiO₂(FiO₂– концентрация кислорода во вдыхаемом газе) <300;

• SpO₂(сатурация кислорода) <90 при дыхании атмосферным воздухом.

Пример диагноза

Основной Ds: Внебольничная пневмония правого легкого, тяжелое течение. Осложнение - ОДНIIIстепени.

Лечение

Существуют три главных принципа интенсивной терапии ОДН, не зависящие от причин и механизмов её возникновения:

• обеспечение проходимости дыхательных путей;

• адекватный подбор газового состава дыхательной смеси;

• замещение спонтанной вентиляции искусственной.

Показания к ИВЛ (ACCP, 1998)

Клинические показания чаще возникают при экстренных ситуациях, когда отсутствует необходимое оборудование или если тяжелое (особенно при быстро прогрессирующем ухудшении) состояние больного, не позволяет произвести детальных исследований:

• Отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ).

• Острые нарушения важных параметров дыхания (ритма, частоты и глубины), с ЧД>40, если оно не связано с гипертермией, выраженной неустранённой гиповолемией (в последних случаях нужно попытаться устранить эти причины).

• Клиническое проявление нарастающей гипоксии и/или гиперкапнии, если они не исчезают после проведения консервативной терапии - адекватного обезболивания, оксигенотерапии, ликвидации опасного для жизни уровня гиповолемии и грубых нарушениях метаболизма - и после проверки проходимости дыхательных путей!

• Нарушение защитных рефлексов гортани.

Примечание: не подлежат ИВЛ больные с инкурабельными злокачественными заболеваниями в фазе декомпенсации.

Показания к ИВЛ на основании инструментальных исследований

• Прогрессирующее снижение жизненной емкости легких до 12 мл/кг (в норме - 65-75 мл/кг).

• Объём форсированного выдоха ниже 10 мл/кг.

• Разрежение при вдохе из маски менее 25 см вод. ст. (в норме - 75-100 см вод. ст.).

• VD/VT более 0,6 (в норме - 0,25-0,40), (VD - объём мёртвого пространства, VT - дыхательный объём).

• Уровень легочного шунта более 15%.

• АД менее 80 мм рт. ст.

Наличие хотя бы двух из вышеперечисленных нарушений является абсолютным показанием к проведению ИВЛ.