Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения как больных ИМ или нестабильную стенокардию. (ACC/AHA, 2007).о

Инфаркт миокарда– некроз сердечных миоцитов, вызванный длительной ишемией миокарда.Причиной служит тромб при разрыве или эрозии атеросклеротической бляшки спазм, выраженное сужение, расслоение коронарной артерии, коронарная ангиопластика/стенты, коронарное шунтирование, некоронарогенные факторы (лихорадка, тахикардия, тиреотоксикоз, анемия, гипоксемия, гипотензия).

Диагностика

Дискомфорт или боли в грудной клетке, более 20 мин, отсутствие связи с положением тела, кашлем и дыханием, нет эффекта нитроглицерина.

Атипичная клиника: дискомфорт в шее, челюсти, руках, между лопаток, эпигастрии, одышка, общая слабость, обморок, острое нарушение мозгового кровообращения, тошнота, рвота, без симптомов

Выделяют два варианта − 1) с подъемом STили остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса и 2) без подъемаST– с депрессиейSTили отрицательными.

Первая группа больных – это обычно больные с развивающимся ИМ с Q, причиной которого является тромботическая окклюзия коронарной артерии, требующая незамедлительной коронарной баллонной ангиопластики или тромболизиса.

Вторая группа – это больные с клиническими признаками нестабильной стенокардии или ИМ без Q, характеризующиеся наличием неоклюзирующего тромба на месте лопнувшей атеросклеротической бляшки

Нестабильная стенокардия– это синдром, проявляющийся обострением течения ИБС, с увеличенным риском ИМ и внезапной смерти.

Различают следующие клинические варианты нестабильной стенокардии (АСС∕АНА, 2007):

• Стенокардия в покое и длительная, обычно до 20 мин.

• Впервые возникшая тяжелая стенокардия, соответствующая уровню III-IVФК

• Отчетливое нарастание частоты, длительности или снижение порога нагрузки на более чем один ФК, которое достигает III-IVФК

Диагноз нестабильной стенокардии ставят на основании анамнеза и наличия преходящих изменений сегмента ST, чаще всего депрессии, и/или инверсии зубца Т, возникающей в момент приступа загрудинной боли.

Пример диагноза

При поступлении: Основной Ds: ИБС: ОКС с подъемомST. Осложнение: ОСНIIIст. поKillip.

При переводе в отделение: Основной Ds: ИБС. Инфаркт миокарда с зубцомQв нижней стенке левого желудочка (I21.1). Осложнение - ОСН поKillipIIст

Лечение.

Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии (стойкий подъем STна ЭКГ или «новая» блокада левой ножки пучка Гиса) требуют немедленного восстановления кровотока по окклюзированной коронарной артерии – тромболизис, чрескожное коронарное вмешательство.

Больные с подозрением на ОКС без подъема ST:

-гепарин болюсом 60-80 ЕД∕кг (не > 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД∕кг∕час (но не > 1250 ЕД∕час) с измерением АЧТВ через 6 часов (должно увеличиться в 1,5-2 раза) либо низкомолекулярные гепарины.

Рисунок 6. Общая схема лечения ОКС с подъемом ST (ESC, 2006;ACC/AHA, 2007) ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, ОСН – острая сердечная недостаточность, ИАПФ– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Все пациенты должны получать также:

-при продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты perosили в∕в (таблетки по 0,4 мг, в/в с 10-15 мкг/мин, с увеличения дозы на 10-15 мкг/мин каждые 5-10 мин), затем морфин до 10 мг (2-4 мг первоначально, затем при сохраняющемся болевом синдроме через 5-15 мин. по 2-4 мг до купирования боли или возникновении побочных эффектов)

-аспирин peros162-325 мг, затем по 75-81 мг/сут, клопидогрел 300 мг и далее 75 мг/сут

-бета – блокаторы (БАБ), например, пропранолол в/в 0,1 мг/кг

-при наличии противопоказаний к БАБ возможно заменить на дилтиазем или верапамил

3. У больных с нестабильной гемодинамикой рассмотреть вопрос о проведении коронароангиографии и инвазивного лечения.

SHAPE \* MERGEFORMAT

Рисунок 7. Общая схема лечения при ОКС без подъема ST (ESC, 2007) ОСН – острая сердечная недостаточность, ИАПФ– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.