Брадиаритмии

Брадикардией называют состояния с частотой возбуждения предсердий и∕или желудочков < 60 в мин.

Причины

Поражения миокарда, ваготония, лекарственные препараты, электролитные нарушения, гипотиреоз, холестаз, врожденные аномалии синусового и АВ узла, идиопатические.

Клиниказависит от снижения сердечного выброса, приводящего к застойной сердечной недостаточности. Может быть бессимптомной, в виде сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, стенокардии, обмороков, транзиторной ишемической атаки.

Пример диагноза

Основной Ds: ИБС: Стабильная стенокардия 2 ФК, ПИКС (18.12.2008).

Осложнение: Постоянная фибрилляции предсердий, АВ блокада 3 степени с ЧСС 15–30 в мин, синкопе. ХСН III ФК.

Лечение

Рисунок 2. Тактика лечения брадиаритмий. СН – сердечная недостаточность, ЭКС – электрокардиостимулятор.

Медикаментозное лечение

• Атропин 0,5-1 мг в/в повторить через 3-5 мин. До эффекта или дозы 0,04 мг/кг. При инфаркте миокарда доза ≤2 мг.

• Допамин начать с 2-5 мкг/кг/мин (200 мг на 250 мл, 15 мл/ч)

• Адреналин начать с 1 мкг/мин (1 мг на 250 мл, 30 мл/ч)

Показания к ЭКС

• Полная остро развившаяся АВ блокада.

• Отказ работы синусового узла с редким замещающим ритмом желудочков, менее 40 ударов в минуту.

• Брадикардия при фибрилляции предсердий с синкопе

Тахиаритмии узкокомплексные

Чаще всего тахиаритмии с QRS<0,12 наджелудочковые (суправентрикулярные):

• Реципрокные наджелудочковые тахикардии (тахикардия по механизму re-entryв АВ-узле). Начало внезапное, на ЭКГR-Rпостоянные, ЧСС 130-220 в мин., вагусные пробы могут прервать тахикардию.

• Очаговые наджелудочковые тахикардии. Начало постепенное с укорочением R-R, которые вариативны, ЧСС 110-150 в мин, вагусные приемы часто уменьшают проявление тахикардии.

• Фибриляция предсердий. Начало чаще внезапное, волны мерцания f(350-700 в мин),R-Rнепостоянны, ЧСС 140-220 в мин., вагусные пробы уменьшают проявления тахикардии.

• Трепетание предсердий. Начало внезапное, волны трепетания Fcчастотой 230-430 в мин.,R-Rпостоянны (могут меняться при нестабильности АВ-блокады), ЧСС 140-220 в мин., вагусные пробы уменьшают проявления тахикардии.

• Фибриляция предсердий при синдроме WPW. Начало внезапное, волны мерцанияf(350-700 в мин),R-R 0,3 с,QRSдеформирован, ЧСС220 в мин., противопоказаны: вагусные пробы, сердечные гликозиды, b-блокаторы, верапамил, дилтазем.

Пример диагноза

Основной Ds: Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Осложнение: Острая сердечная недостаточность.

Лечение ритмичной тахикардии

Рисунок 3. Тактика купирования неутонченной ритмичной тахикардии.

При нестабильной гемодинамике (шок, ОСН, ОНМК, ишемия миокарда) сразу перейти к синхронизированной кардиоверсии разрядами 100, 200, 360 Дж. Исключения составляют тахикардии, вызванные гликозидной интоксикацией (при ней кардиоверсия противопоказана), и пароксизмальные наджелудочковые тахикардии (начинают с ваготропных приемов иАТФ).

Лечение неритмичной тахикардии

Относительные противопоказания к восстановлению ритма при фибрилляции предсердий:

• Сохранение причины: пороки, требующие хирургического лечения, гипертиреоз, сердечная недостаточность IVкласса при непереносимости амиодарона.

• Низкая эффективность кардиоверсии: левое предсердие >60 мм (вид по длинной оси), длительность аритмии > 1-3 лет, возраст >60 лет при пороках сердца и >75 лет при ИБС, неэффективность предшествующей кардиоверсии

• Высокий риск рецидива: неэффективность профилактического лечения, предстоящая операция на сердце (до 1 мес), недавняя (до 6 мес) операция на сердце.

• Опасность брадиаритмии: синдром слабости синусового узла, АВ блокада 2-3 степени.

Рисунок 4. Тактика лечения фибрилляции предсердий.

Таблица 1. Препараты для быстрого контроля ЧСС

Препарат	Нагрузочная доза	Поддерживающая терапия
Метопролол	в∕в: 2,5-5 мг за 2 мин, можно повторять через 5 мин до 15 мг	в∕в: 5 мг каждые 6 ч Внутрь: 50-200 мг в 2 приема
Пропранолол	в∕в: 0,15 мг∕кг	Внутрь: 40-240 мг∕сут в 3-4 приема
Верапамил	в∕в: 2,5-10 мг за 2 мин, каждые 30 мин	в∕в: 0,125 мг∕мин. Внутрь: 120-360 мг∕сут
Дигоксин	в∕в, внутрь: 0,25 мг через 2 ч (< 1,5 мг)	в∕в,. внутрь: 0,125-0,375 мг∕сут

Таблица 2. Антиаритмические средства для кардиоверсии (ACC/AHA/ECS, 2006; ICSI, 2007).

Класс	Препарат	Схема введения	Время кардиоверсии
1A	Прокаинамид	1000 мг, скорость 20-30 мг∕мин	5 мин-5 ч.
1С	Пропафенон	1,5-2 мг∕кг за 10-20	5 мин.-8 ч.
3	Амиодарон	5-7 мг∕кг за 30-60 мин и далее инфузия 1,2-1,8 г∕сут до 10 г, затем 200-400 мг∕сут внутрь	6-17 ч.

Электрическая дефибрилляция предсердий показана при шоке, отеке легких, стенокардии, ишемии мозга, устойчивость пароксизма фибрилляции предсердий к лекарственному лечению. Фармакологическая кардиоверсия (более эффективна в течение 7 дней после развития эпизода ФП).