Другие состояния Анафилаксия

Анафилаксия – это клиническое проявление иммунной реакции немедленного типа (опосредованной IgE ) на воздействие различных экзогенных аллергенов при котором повреждаются собственные ткани.

Этиология. Анафилаксия развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, пыльцы растений, пищевых аллергенов, лекарственных средств, латекса, химических веществ, антигенов паразитов, а также при укусах насекомых. Лекарственная аллергия наиболее часто развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов.

Клиника. Клиническая картина и прогноз во многом зависят от характера течения, формы и тяжести анафилаксии. Возможны варианты анафилаксии с преимущественным поражением:

а) кожных покровов с нарастающим кожным зудом, гиперемией, появлением распространенных крапивницы, отеков Квинке;

б) нервной системы с развитием сильной головной боли, появлением тошноты, гиперестезии, парестезии, судорог с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, потерей сознания с клиническими проявлениями по типу эпилепсии;

в) органов дыхания с доминирующим удушьем и развитием асфиксии ввиду изменения проходимости верхних дыхательных путей вследствие отека гортани и нарушения проходимости средних и мелких бронхов;

г) сердечно–сосудистой системы с развитием шока, миокардита или даже инфаркта миокарда.

Пример диагноза.

Основной Ds: Анафилактический шок на укус пчелы.

Лечение.

• Кислородотерапия, венозный доступ, оценить возможность развития асфиксии и быть готовым к проведению интубации, в крайнем случае трахеотомии.

• При шоке начать болюсное введение жидкости (физ. р-р 20 мл∕кг).

• Адреналин 0,1-1 мкг∕кг∕мин

• Антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин).

• При бронхиальной обструкции – ингаляция с бронхолитиками (сальбутамол 0,5% 0,5 мл с 2,5 физ. р-ра через небулайзер), в∕в аминофилин.

• После купирования анафилаксии необходима консультация аллерголога.

Обмороки

Обморок (синкопе) – спонтанно возникающее, преходящее нарушение сознания, приводящие к снижению постурального тонуса и падению АД.

Выделяют следующие виды обмороков (ESC, 2001):

• Несинкопальной природы(каталепсия, тепловой и солнечный удары, психические нарушения, транзиторные ишемические атаки «каротидного» происхож-дения, дроп-атаки - внезапное падение пациента не сопровождающееся потерей сознания и появлением симптомов-предвестников, являются симптомом преходящей выраженной ишемии стволовых структур)

• Ортостатические(болезнь Паркинсона, снижение объема циркулирующей крови при упорной рвоте, тяжелых поносах, болезни Аддисона, кровотечение, беременности, обезвоживание на фоне обильного потения, гипо-тензивные препараты (α-адреноблокаторы, антагонисты кальция, диуретики), психотропные препараты (нейролептики, трициклические антидепрессанты)

• Нейрорефлекторные(боль, внезапный страх, поражение черепномозговых нервов, кашель, повышение внутригрудного давления, бронхоспазм, бронхо-скопия, пневмоторакс, длительный ортостаз, стимуляция синокаротидной зоны, ТЭЛА, поражение миокарда, заболевания органов брюшной полости, переедание, катетеризация мочевого пузыря)

• Связанные со структурными поражениями сердца или легких(аортальный, стеноз, стеноз легочной артерии, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома, расслоение аневризмы аорты и др.

• Цереброваскулярные(синдром обкрадывания, синдром подключичной артерии).

У молодых людей основная причина обмороков имеет психогенную природу, у пожилых - сердечная недостаточность, желудочковая тахикардия.

Патоморфологическая причина обморока – внезапно развившееся нарушение перфузии головного мозга (менее 20 мл/100 г). Причинами резкого падения мозгового кровотока могут быть: рефлекторное снижение тонуса артерий или снижение сердечного выброса; уменьшение ОЦК, вызванное гиповолемией или избыточным венозным дренированием; нарушение сердечного ритма (бради-, тахиаритмии, асистолия), патологические изменения в миокарде, наличие сосудистых стенозов, приводящих к неравномерному распределению кровотока.

Длительность потери сознания при синкопе составляет от 5 до 30 секунд, редко минуты, может сопровождаться клоническими судорогами, если бывает более полминуты, восстановление сознания происходит быстро.

Пример диагноза

Основной Ds: Вазовагальный обморок.

Основной Ds: Синдром позвоночной артерии справа, синкопе.

Лечение

Большинство обмороков не требует лечения.

Показанием для госпитализации в стационар являются: подозрение на заболе-вание сердца, развитие во время нагрузки, семейный анамнез внезапной смерти, ощущение аритмии или перебоев в работе сердца, рецидивирующие синкопе, развитие лежа, нарушения ЭКС, повреждения при падении, наличие острой неврологической симптоматики.

Лечение основных заболеваний являющихся причиной синкопе.

Общие мероприятия: расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха, уложить пострадавшего с приподнятыми ногами, дать понюхать нашатырного спирта.

Гипогликемия - 40-60 мл 40% глюкозы в/в.

Выраженная брадикардия - 0,5-1,0 мл 0,1 % р-ра атропина.

Гиповолемия - в/в плазмозаменяющие растворы.

Таблица 12. Дифференциальная диагностика обмороков.

Признаки Вазовагальный Ортостатический Кардиогенный Церебро- васкулярный Анамнез Повторные обмороки в типичных ситуациях Гипотензия, постельный режим, дегидратация ИБС, порок сердца, аритмии Неврологические заболевания Триггеры Стресс, душное помещение, кашель, натуживание, мочеиспускание Резкий переход в вертикальное положение Нет или физическая нагрузка, перемена положения тела Нет или наклон, поворот, запрокидывание головы Пред- обморочное состояние Слабость, головокружение, тошнота, дискомфорт в эпигастрии, звон в ушах, потливость, бледность Отсутствует Чаще отсутствует. Возможны боль или перебои в сердце, одышка, диспноэ Чаще отсутствует. Возможны головная боль, головокружение, слабость Обморок Кратко- временный; бледность, потливость, резкое снижение АД и/или брадикардия Кратковременный; без вегетативных реакций и изменения ЧСС Относительно продолжи- тельный; цианоз, аритмия Относительно продолжи- тельный; акроцианоз, неврологическая симптоматика После- обморочное состояние Гиперемия и влажность кожи, слабость, головокружение, брадикардия Отсутствует Слабость, цианоз, боль за грудиной, перебои в работе сердца Головная боль, боль в шее, дизартрия, парезы Дополнительные исследования Проба Тулезиуса, пассивный ортостаз Пробы Тулезиуса, Вальсальвы, пассивный ортостаз ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, УЗИ, ЭФИ Консультация невропатолога, рентгенография позвоночника, допплерография