Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – состояние, вследствие нарушения сократительной способности миокарда, уменьшение систолического и минутного объема сердца, проявляется крайне тяжелыми клиническими синдромами: отеком легких и кардиогенным шоком. Причиной развития ОСН могут стать ИМ, тяжелый миокардит, токсическая или идиопатическая кардиомиопатия, пороки и др..

Классификация Killip

Стадия I — нет признаков сердечной недостаточности.

Стадия II — сердечная недостаточность (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких).

Стадия III — тяжелая сердечная недостаточность (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину легочных полей).

Стадия IV — кардиогенный шок (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Отек легких

Клиника. Отек легких проявляется одышкой разной степени выраженности (вплоть до удушья), приступообразным кашлем, сухим или с пенистой мокротой, выделением пены изо рта и носа, положением ортопноэ. При осмотре – влажные хрипы, выслушиваются над площадью от задненижних отделов до всей поверхности грудной клетки. Локальные мелкопузырчатые хрипы характерны для сердечной астмы, при развернутом отеке легких выслушиваются крупно-пузырчатые хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание).

Пример диагноза.

Основной Ds: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок.

Осложнение: Отек легких.

Лечение. Лечить причину, вызвавшую отек легких.

Рис. 8. Лечение отека легких. САД – систолическое АД.

Кардиогенный шок- резкое снижение сердечного выброса, стойкая артериальная гипотензия, уменьшение перфузии тканей и нарушение функции жизненно важных органов и систем.

Диагностические критерии кардиогенного шока

• Нарушение сознания

• Снижение систолического АД <80-90 мм рт. ст.

• Снижение пульсового АД до 20 мм рт.ст. и ниже

• Олигурия менее 20 мл в час.

Пример диагноза

Основной Ds: ИБС: инфаркт миокарда с подъемомSTпередне-верхушечной области левого желудочка (I 21.0). Осложнение: ОСН,IVст поKillip.

Лечение

1. При отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности (одышки, влажных хрипов в задне-нижних отделах легких) больному необходимо придать горизонтальное положение

2. Вне зависимости от особенностей клинической картины необходимо обеспечить полноценную аналгезию.

3. Купирование нарушений ритма (см. лечение аритмий)

4. Сочетание кардиогенного шока с застойной сердечной недостаточностью или отсутствие эффекта от всего комплекса терапевтических мероприятий, служат показанием к применению инотропных средств из группы прессорных аминов,

-допамин5-15 мкг/кг/мин, начальная доза составляет 3-5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением скорости введения до достижения эффекта, макси-мальной дозы (25 мкг/кг/мин) или развития осложнений (чаще всего синусовой тахикардии, превышающей 140 в 1 минуту, или желудочковых аритмий);

-добутамин 2,5 мкг/кг/мин с увеличением каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/кг/мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг/мин,

- норадреналинв возрастающей дозе, не превышающей 16 мкг/мин обязательно в сочетании с инфузией нитроглицерина или изосорбида динитрата со скоростью 5-200 мкг/мин;

- при отсутствии эффекта от применения допамина или добутамина допустимо их сочетание с норадреналином, доза которого в этом случае должна ограничиваться 8 мкг/мин.

5. При наличии признаков застойной сердечной недостаточности и в случае применения прессорных аминов показано введение периферических вазодилататоров - нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата со скоростью 5-200 мкг/мин).

6. При отсутствии эффекта от адекватно проводимой терапии показано применение внутриаортальной баллонной контрпульсации как способ временной стабилизации гемодинамики до выполнения более радикального вмешательства (внутрикоронарной баллонной ангиопластики и др.)