Тромбоэмболия легочной артерии
Факторы риска
Возраст >40-70 лет, длительная иммобилизация (инсульт, инфаркт миокарда), анамнез тромбоэмболий, тромбоза глубоких вен ног, варикозные вены, злокачественные опухоли, большая хирургия (ортопедия, малого таза), травмы (переломы ног, таза), тромбофилии (мутация фактора V Лейдена), беременность, недавние роды, нефротический синдром, сердечная недостаточность, дегидратация, эстрогены, венозные катетеры.
Проявления тромбоза глубоких вен: одностороннее припухание, боль/напряже-
ние в ногах, синюшный или красноватый цвет кожи, боль при пальпации и при сгибании стопы, расширение вен
Клиника.
Жалобы: одышка (80%), плевральные боли (52%), кашель (20%), синкопе (19%), загрудинные боли (12%), кровохаркание (11%).
Физикальные данные: тахипноэ (70%), хрипы (51%), тахикардия (26%), акцент II тона (23%), тромбоз глубоких вен (15%), гипотензия (14%), цианоз (11%), лихорадка (7%)
Диагностика лабораторная
Признаки легочного тромбоз: КТ ангиография (мультидетекторная) - метод выбора, МР ангиография, перфузионная сцинтиграфия легких, чреспищеводная эхокардиография, рентгеновская ангиография
Признаки внутрисосудистого тромбоза: D-димер, РФМК, компрессионное ультразвуковое исследование вен ног
Признаки перегрузки миокарда: ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца
Признаки повреждения миокарда: тропонин
Таблица 5. Классификация риска ТЭЛА (ESC, 2008)
|
Риск ранней смерти от ТЭЛА |
Факторы риска |
Тактика | ||
|
шок/гипотензия |
дисфункция ПЖ |
повреждение миокарда | ||
|
высокий, >15% |
+ |
+/- |
+/- |
тромболизис, эмболэктомия |
|
умеренный, 3-15% |
- |
+/- |
+/- |
госпитализация |
|
низкий, <3% |
- |
- |
- |
ранняя выписка, амбулаторное лечение |
Примеры диагноза
1. Основной Ds: Тромбофлебит глубоких вен голени справа.
Осложнение: ТЭЛА справа, риск умеренный.
2. Основной Ds: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК, ПИКС (2005, 2006).
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность 3 ФК, 2Б ст. ТЭЛА, кардиогенный шок, риск высокий.
Рисунок 8. Тактика ведения ТЭЛА высокого риска (ESC, 2008)
Подозрение на ТЭЛА
невысокого риска
Невысокая вероятность
Высокая вероятность
D-димер
Отрицательный
не лечить КТ
мультидетекторная
положительный
Лечение ТЭЛА
Нет ТЭЛА
Рисунок 9. Тактика ведения ТЭЛА невысокого риска (ESC, 2008)
Лечение.
Массивная ТЭЛА (шок, АД<90 мм рт. ст., снижение АД>40 мм рт. ст. в течение >15 мин)
Тромболизис: стрептокиназа 1,5 млн за 2 ч или тканевой активатор плазминогена 100 мг за 2 ч (можно 50 мг за 15 мин)
Катетерная эмбоэктомия или фрагментация проксимального легочного тромба
Хирургическая эмболэктомия
Допамин, добутамин
Вторичная профилактика
Гепарин: нефракционированный (внутривенно, подкожно 333 ед/кг, далее 250 ед/кг 2 раза), низкомолекулярный - 5 сут
Фондапаринукс
Варфарин: преходящая причина - >=3 мес, первая идиопатическая ТЭЛА с низким риском кровотечений, рецидивы ТЭЛА, сохранение факторов риска - постоянно
Кава-фильтр: невозможность принимать антикоагулянты, рецидивы несмотря на прием антикоагулянтов