Гастроэнтерология Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Этиология

• Острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные кровотечения, обусловленные приемом НПВС (у 70% лиц пожилого возраста)

• Язвенная болезнь (37-53%)

• Варикозно расширенные вены пищевода (20-30 %)

• Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (7-22%)

• Эзофагит и пептические язвы пищевода (4-15%)

• Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка и ДПК.

• Синдром Мэллори-Вейсса (3-4%)

Клиника

Ведущие клинические проявления – рвота с кровью (гематемезис) и/или черный дегтеобразный стул (мелена). Рвота с кровью наблюдается, как правило, в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и обычно сопровождается меленой. При высоко расположенных источниках кровотечения (например, пептическая язва пищевода) рвота с кровью возможна и при относительно небольшом по объему кровотечении. Сочетание рвоты с кровью и мелены указывает на большой объем кровопотери, чем при изолированной мелене или только рвоте с кровью. Обычно мелена возникает через 8-12 ч после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл может оказаться уже достаточной для появления мелены. При необильном кровотечении, а также при наклонности к задержке стула кал приобретает черную окраску, но остается оформленным. К общим симптомам относятся: общая слабость, головокружение, ощущение шума в ушах и мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение, тошнота, жажда. Общие симптомы могут предшествовать появлению прямых симптомов или же выступать на передний план в клинической картине заболевания.

Таблица 9. Ориентировочная оценка объема кровопотери и тяжесть состояния больного

Признак	1 степень (легкое)	2 степень (средней степени)	3 степени (тяжелое)
Общее состояние	удовлетворительное	средней тяжести	тяжелое, шок
ЧСС лежа (мин)	<100	<110	>110
АД систолическое (мм рт.ст)	>100	>90	<90
Постуральная гипо-тензия и тахикардия	нет	выражена	выражена
ЦВД (см вод.ст)	5-15	1-5	<1
Нарушение сознания	нет	тревога, испуг	возбуждение, дезориентация, кома
Диурез (мл∕сут)	>1550	<1000	<300
ОЦК потеря от нормы (%)	<20	<30	>30
Предполагаемая кровопотеря	500	1000	>1000

Диагноз

1. Лабораторные показатели (уровень гемоглобина, гематокрита, содержание эритроцитов, тромбоцитов, коагулограмма, группы крови);

2. ФГДС. Согласно эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту выделяют:

I. Продолжающееся кровотечение:

А) профузное (струйное, артериальное);

В) подтекание крови (венозное).

II. Состоявшееся кровотечение:

А) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд);

В) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте).

III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника.

Пример диагноза

Основной Ds: Язвенная болезнь желудка, ассоциированная сHelicobacterpylori, язва передней стенкиantrum2х3 см.

Осложнение: Желудочное кровотечение, IА ст.

Лечение

Экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение.

На догоспитальном этапе лечение начинается со стандартной триады (холод, голод и покой).

Инфузионно-трансфузионная терапия для компенсации ОЦК. Объем вводимых растворов зависит от степени кровопотери.

Дополнительно в/в вводят H₂– блокаторы (например, ранитидин по 50 мг каждые 6-8 час или фамотидин по 20 мг через 12 час) или блокаторы протонного насоса (омепразол по 40 мг капельно)

В случае, если источник кровотечения − язвенная болезнь, диагностическая ФГДС сопровождается гемостатическими мероприятиями: электрокоагуляцией, термокоагуляцией или лазерной коагуляцией.

При безуспешности консервативной терапии - оперативное лечение.