Tom_1_Obschestvennoe_zdorovye_Kucherenko

в условиях рыночных отношений врача и пациента, в том числе обязательного и добровольного медицинского страхования (ДМС).

Результаты проведенной ЭКМП могут быть использованы органами и учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями для решения самых различных вопросов организации медицинской помощи на всех уровнях. Основной конечной целью метода экспертных оценок считают определение путей повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи ее потребителям (пациентам).

В международной практике используют три основных вида контроля медицинской деятельности: государственный, профессиональный и общественный.

Проводят государственный надзор и контроль за соблюдением требований стандартов и правил сертификации продукции и медицинских услуг. Основной формой организации профессионального контроля является лицензионный порядок допуска к медицинской практике.

Общественный контроль за объемом и качеством медицинской помощи призван защищать права пациентов. Его должны осуществлять с участием представителей общественных организаций:

– в работе руководящих органов (правлений) федерального и территориальных фондов (ТФ) ОМС и территориальных медицинских объединений;

–разработке и внедрении новых методов оценки качества медицинской помощи (коллегиальная проверка результативности медицинской помощи, социологическое обследование пациентов, разработка индивидуального и группового рейтинга специалистов и др.);

–разработке принципов наложения штрафных санкций и методов применения их к ЛПУ, нарушающим договорные обязательства по объему и качеству оказываемой медицинской помощи;

–создании и работе органов третейского (независимого) внесудебного разрешения конфликтов между субъектами медицинского страхования;

–работе других государственных, профессиональных и общественных организационных структур контроля и обеспечения качества медицинской помощи.

По принадлежности и способу организации службу профессионального экспертного контроля за объемом и качеством медицинской помощи подразделяют на ведомственную, вневедомственную и независимую аудиторскую экспертизы.

Ведомственную экспертизу организуют производители медицинских услуг на уровне МО (ЛПУ), местных и федеральных органов государственного управления здравоохранения.

Вневедомственную экспертизу объема и качества медицинской помощи осуществляют органы по сертификации и лицензированию, страховые медицинские учреждения, федеральные и территориальные фонды ОМС, медицинские ассоциации, организации по защите прав пациентов.

Независимую аудиторскую экспертизу объема и качества медицинской помощи обеспечивают:

–независимые центры — юридические лица, не имеющие административного подчинения;

–независимые эксперты, аттестованные и аккредитованные в установленном порядке и не находящиеся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, проводивших медицинскую экспертизу, а также органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы.

Управление качеством, его основные модели

В основу современной концепции непрерывного улучшения качества (Total Quality Management — TQM) медицинской помощи была положена новая философия управления, разработанная американским специалистом в области качества Эдвардсом Демингом (Deming W.E.). Она направлена на постоянное усовершенствование продукции или различных видов услуг.

Согласно теории Деминга, «всеобщее качество — это система управления, ориентированная на людей, целью которой является непрерывный рост удовлетворенности потребителя при постоянном снижении реальных цен; это единый системный подход… и неотъемлемая часть стратегии высокого уровня, охватывающая подразделения и функции, вовлекающая всех сотрудников сверху донизу и расширяющая свои рамки вперед и назад, охватывая звено обеспечения и звено потребителя». Основное внимание система уделяет обучению и адаптации постоянных изменений как главных условий организационного процесса. Реализация поставленной цели невозможна без формирования и постоянной поддержки высокого уровня мотивации и удовлетворенности сотрудников своей работой.

Для непрерывного улучшения качества оказываемых медицинских услуг необходима эффективная реализация следующих направлений деятельности МО:

–удовлетворение требований, определяемых потребителем (пациентом);

–улучшение лечебно-диагностических и технологических процессов;

–постоянное совершенствование качества медицинской помощи;

–непрерывное снижение цен на медицинские услуги за счет уменьшения количества врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи;

–активное вовлечение всех медицинских работников и эффективное использование их знаний и др.

Вуправленческой деятельности концепция обеспечения качества медицинской помощи — процесс обнаружения и решения тех или иных проблем, связанных с компонентами, составляющими деятельность по обеспечению качества, к которым относятся:

–выполнение профессиональных функций (техническое качество);

–использование ресурсов (эффективность);

–контроль степени риска (опасность травм, заболеваний, осложнений в результате медицинского вмешательства);

–удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием. Управление процессом обеспечения качества медицинской помо-

щи считают прикладной дисциплиной общей теории управления здравоохранением. При этом принцип непрерывного повышения качества медицинской помощи стал очень важной составляющей современной теории управления деятельностью различных МО.

С учетом специфики здравоохранения выделяют три модели управления процессом обеспечения качества медицинской помощи: профессиональную, бюрократическую и индустриальную.

Профессиональная модель. Профессиональная модель исторически сложилась как форма управления процессом обеспечения качества медицинской помощи в стационаре, где критерием качества служил индивидуальный профессиональный уровень врача с использованием сложных инструментов. Основанная только на интуитивном мышлении врача, данная модель оказалась низкоэффективной в условиях оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, требующих скоординированного участия большого количества специалистов и повышения интеллектуальности врачебной работы.

В данной модели не учитывают экономическую составляющую оказываемой медицинской помощи, а оценку результатов проводят сами лечащие врачи.

Бюрократическая модель. Эта модель управления процессом обеспечения качества медицинских услуг основана на стандартизации объемов работы и результатов медицинской помощи. Вместе с тем ей присуща вся атрибутика профессиональной модели управления. Данную модель управления используют в настоящее время во многих медицинских учреждениях страны. Несомненно, внедрение бюрократической модели, основанной на стандартизации объемов и результатов оказанной медицинской помощи, стало прогрессивным шагом в работе по улучшению качества медицинских услуг. Однако, согласно данной модели, вопросами качества медицинской помощи в МО занимаются представители администрации и руководители лечебно-диагностических подразделений, от эффективного взаимодействия которых существенно зависит качество лечебнодиагностического процесса.

Администрация МО и руководители структурных подразделений в основном сами контролируют процессы обеспечения ресурсами, глубоко не вникая в действующие организационные технологии лечебно-диагностического процесса, проводя лишь анализ и оценку результатов оказания медицинской помощи. При этом присутствующие отклонения в лечебно-диагностическом процессе систематически не оценивают, не измеряют и не корректируют. Информация о результатах оказания медицинской помощи поступает в администрацию МО зачастую в искаженном виде и практически не влияет на принятие управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи. В то же время у руководителей медицинских учреждений нет достаточных знаний о способах управления, а следовательно, и интереса к финансовому положению МО, размерам финансовых затрат за проводимые лечение, обследование и т.д. Таким образом, администрация МО не имеет действенных инструментов для управления качеством медицинской помощи. Необходимо отметить, что рядовые медицинские работники, вспомогательные и хозяйственные службы медицинских учреждений не участвуют в принятии данных управленческих решений.

Все это вместе взятое приводит к возникновению неконтролируемых дефектов обследования и лечения, существенному увеличению финансовых расходов МО, снижению доступности медицинской помощи для населения и др.

ние эффективного взаимодействия администрации, медицинского персонала, работников вспомогательных и хозяйственных служб МО и органов управления здравоохранения в работе по непрерывному улучшению качества лечебно-диагностического процесса и взаимодействию с другими учреждениями системы здравоохранения, социального обеспечения и т.д.

Индустриальная модель. Основой современной модели управления качеством медицинской помощи считают модель Деминга, которая основана на следующих принципах:

–процессном подходе;

–непрерывном улучшении качества;

–участии в процессе управления качеством всего персонала учреждения;

–самоконтроле ключевых этапов процесса.

Cтержневым принципом философии Деминга служит стремление к постоянному усовершенствованию продукции или услуг. Однако реализация поставленной цели невозможна без формирования

ипостоянной поддержки в сотрудниках высокого уровня мотивации и удовлетворения своей работой. Основные положения нового подхода Деминг сформулировал в своих знаменитых 14 принципах управления.

Согласно данной модели, для достижения наилучшего результата необходимо сосредоточить усилия не на проверке индивидуального выполнения работы каждым сотрудником, а на управлении организационными процессами в МО, выявлении отклонений

ианализе их причин. Это позволяет управлять достижением необходимых клинических результатов, не завышать стоимость медицинской помощи, повышать степень удовлетворенности медицинского персонала своей работой, а пациентов — полученной медицинской помощью.

Современные проблемы качества медицинской помощи

Многочисленные реформы здравоохранения, проводимые в последние десятилетия в РФ, не позволили сформировать четкую концепцию улучшения качества медицинской помощи.

Учитывая отсутствие эффективных механизмов финансового обеспечения Программы государственных гарантий бесплатного оказа-

ния гражданам медицинской помощи (в том числе территориальных программ государственных гарантий), необходимо не только декларировать возможность получения всеми гражданами РФ бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи, но и реально оказывать все ее виды нуждающимся в ней пациентам независимо от региона их проживания. Для этого необходимо пересмотреть возможности перераспределения финансовых и материально-технических ресурсов между различными субъектами РФ в зависимости от демографических характеристик территорий (численности и плотности населения, показателей рождаемости, смертности, средней продолжительности жизни населения и др.), показателей заболеваемости и инвалидности, социально-экономических особенностей развития конкретного региона и др.

Кроме того, необходимо:

–пересмотреть измененные нормативы объема оказываемой медицинской помощи населению в зависимости от показателей заболеваемости и смертности, существующих потребностей пациентов в различных видах первичной медико-санитарной, стационарной, медико-социальной помощи и других ее видах;

–обеспечить достаточное материально-техническое оснащение МО, оказывающих различные виды медицинской помощи (в том числе для пациентов, проживающих в сельской местности);

–повысить мотивацию руководителей медицинских учреждений обеспечения и улучшения качества оказываемой медицинской помощи в каждом конкретном учреждении;

–решить проблемы повышения качества профессиональной подготовки врачебного и сестринского персонала;

–устранить дисбаланс врачебного, среднего и младшего сестринского персонала в МО;

–адекватно решить вопросы лекарственного обеспечения пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях и др.

Проводимые социологические исследования позволили обнаружить следующие основные причины неудовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью:

– недостаточную профессиональную квалификацию врачей

и сестринского персонала;

–несоблюдение медицинскими работниками этических и деонтологических норм поведения;

–устаревшую материально-техническую базу многих МО;

–недостаточное лекарственное обеспечение больных, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, и др.

Кроме того, в РФ на фоне несовершенства законодательной

инормативно-правовой базы обеспечения КМП отмечают:

–низкую правовую грамотность большинства пациентов (в том числе в вопросах безопасности при оказании медицинской помощи);

–недостаточно разработанные рыночные механизмы взаимоотношения МО и пациентов при оказании различных видов медицинской помощи;

–низкую заинтересованность населения различных возрастных групп в сохранении своего здоровья и ведении здорового образа жизни;

–стремление многих пациентов заниматься самолечением и др. На современном этапе развития отечественной системы здраво-

охранения необходимо:

–использовать единую терминологию и формировать представление о качестве медицинской помощи у персонала МО (производителей медицинской помощи), пациентов и их родственников (потребителей медицинской помощи) и инвесторов;

–оптимизировать деятельность экспертов, осуществляющих внутренний и внешний контроль КМП в медицинских учреждениях;

–шире внедрять в деятельность МО современные организационные технологии, направленные на повышение качества оказываемой медицинской помощи;

–подготовить современные стандарты оказания медицинской помощи для всех существующих нозологических групп;

–регулярно повышать мотивацию и использовать экономическое стимулирование деятельности медицинского персонала для улучшения качества оказываемой помощи и др.

Необходимо отметить, что, согласно новому Федеральному закону РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 79), обязанностью МО считают ведение медицинской деятельности в соответствии с порядками оказания и стандартами медицинской помощи.

В статье 37 данного Федерального закона представлена подробная информация о порядках оказания и стандартах медицинской помощи

(утверждает уполномоченный федеральный орган исполнительной

власти), их считают обязательными для исполнения на территории РФ всеми МО.

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывают по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний). Он включает:

–этапы оказания медицинской помощи;

–правила организации деятельности МО (ее структурного подразделения, врача);

–стандарт оснащения МО, ее структурных подразделений;

–рекомендуемые штатные нормативы МО, ее структурных подразделений;

–иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Вотличие от порядков, стандарты медицинской помощи разрабатывают в соответствии с номенклатурой медицинских услуг. Они включают усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

–медицинских услуг;

–зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтической и химической классификации, рекомендованной ВОЗ;

–медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

–компонентов крови;

–видов лечебного питания, включая его специализированные продукты;

–иного, исходя из особенностей заболевания (состояния). Таким образом, в данные стандарты включены усредненные пока-

затели частоты предоставления и кратности применения различных медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, применяемых компонентов крови, видов лечебного питания в зависимости от особенностей конкретного заболевания и т.д.

При наличии медицинских и жизненных показаний (индивидуальной непереносимости и др.) назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускают по решению врачебной комиссии МО.

1.4.ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

С1 января 2012 г. вступил в силу Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Законодательство в сфере охраны здоровья основано на Конституции РФ и состоит из настоящего Федерального закона, принимаемых

всоответствии с ним других федеральных законов, иных нормативных правовых актов РФ, законов и иных нормативных правовых актов субъектов РФ.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан

вРоссийской Федерации» регулирует отношения, возникающие

всфере охраны здоровья граждан РФ (далее — в сфере охраны здоровья), и определяет:

–правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

–права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;

–полномочия и ответственность органов государственной власти РФ и их субъектов, а также органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;

–права и обязанности медицинских и иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;

–права и обязанности медицинских и фармацевтических работников.

Нормы об охране здоровья, которые содержатся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах РФ и ее субъектов, не должны противоречить нормам Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В случае их несоответствия применяют нормы Федерального закона № 323-ФЗ.

Контрольные вопросы и задания

1.Что такое качество медицинской помощи?

2.Назовите четыре компонента обеспечения качества медицинской помощи, предлагаемые ВОЗ.

3.Какие методы оценки качества и эффективности медицинской помощи существуют в настоящее время?

4.В чем заключаются преимущества и недостатки метода экспертной оценки по сравнению с другими способами оценки качества медицинской помощи?

5.В чем заключается структурный подход к оценке качества медицинской помощи?

6.Что включает процессуальный подход к оценке качества медицинской помощи?

7.Как вы понимаете результативный подход к оценке качества

иэффективности медицинской помощи?

8.Какие модели управления качеством медицинской помощи вы знаете?

9. Перечислите основные показатели для оценки качества

иэффективности медицинской помощи.

10.Перечислите традиционные виды контроля медицинской деятельности.