Tom_1_Obschestvennoe_zdorovye_Kucherenko

–совместное использование зараженных игл, шприцев и другого инфицированного оборудования и растворов наркотиков для инъекционного потребления;

–небезопасные инъекции, переливания крови, медицинские процедуры, включающие нестерильные разрезы или прокалывания;

–случайные травмы от укола иглой, в том числе среди работников здравоохранения.

Недостаток информирования и дезинформация порождают страх

иукрепляют ошибочные представления о ВИЧ/СПИДе, приводя к дискриминации людей, живущих с ВИЧ. Таким образом, информацию, направленную на повышение осведомленности населения о проблеме и методах предотвращения заражения, считают эффективным оружием против ВИЧ/СПИДа. В решении данной задачи средства массовой информации играют важнейшую и решающую роль. Их следует поощрять законодательно и посредством обучения тому, чтобы они с пониманием относились к вопросам ВИЧ/СПИДа

иправ человека, используя надлежащие формы подачи материала

иизбегая стереотипов при изображении представителей уязвимых групп.

Риск ВИЧ-инфицирования можно снизить путем ограничения воздействия факторов риска. Основные виды профилактики ВИЧ включают:

–использование презервативов;

–тестирование и консультирование в отношении инфекций ВИЧ и передаваемых половым путем;

–применение антиретровирусных препаратов для ВИЧ-негатив- ного партнера;

–обрезание крайней плоти у мужчин;

–ликвидацию передачи ВИЧ от матери ребенку;

–уменьшение вреда для потребителей инъекционных наркотиков.

Психические нарушения и расстройства поведения

Ценность сведений о распространенности психических заболеваний в целом общеизвестна. Однако точных данных об этом ни в одной стране мира нет, и определение реальной численности психических заболеваний и их распространения по нозологии остается актуальным. Сложность проблемы связана с диагностикой больных.

Впубликациях по психиатрии в последние 10–15 лет уделяют достаточно внимания эпидемиологическим исследованиям. Вместе с тем публикуемые данные весьма неоднородны, а порой и противоречивы, что затрудняет их анализ.

Необходимо отметить, что современные эпидемиологические показатели распространенности психических расстройств в основном отражают статистические данные трех видов: госпитальной статистики, амбулаторных служб психиатрической помощи (в том числе и общесоматической сети), сплошных исследований населения. Однако ни один из них не отражает истинной распространенности психических расстройств.

Данные так называемой госпитальной статистики, используемые во многих странах, т.е. сведения о больных, находящихся в стационарах, более или менее сопоставимы. Однако они касаются лишь 1,2–7,2% всех больных.

Вбывших социалистических странах, где основной формой психиатрической помощи служили диспансеры, сведения о количестве психически больных среди населения на самом деле отражали количество больных, находящихся под диспансерным наблюдением. Сплошные обследования выборочных групп населения показали, что значительная часть больных (не только с относительно легкими психическими расстройствами, но иногда и с тяжелыми психозами) остаются вне поля зрения диспансерной службы. Так, было установлено, что только 10,6–18,6% всех обнаруженных при сплошном обследовании психически больных состоят на учете в психоневрологическом диспансере (ПНД).

Однако в странах, где активное выявление больных не практикуют, в поле зрения психиатров оказывается еще меньшая их доля.

ВСША, по данным семейных врачей, у 1/3 обслуживаемых пациентов обнаруживают психические нарушения, но только 2–4% из них попадают к психиатру. Следовательно, на величинах эпидемиологических показателей отражается способ диагностики психически больных — активный или пассивный.

Серьезно расходятся оценки роли социальных факторов в определении и структуре психических расстройств различных слоев населения. Есть мнение, что на частоту психических расстройств не влияют ни уровень индустриализации, ни общественный строй. Другое мнение, что культуральные и социальные особенности населения значительно влияют даже на клиническую картину психических расстройств. Например, по мнению ряда исследователей, распро-

страненность психических расстройств среди городского населения в 2–3 раза выше, чем среди сельского. В то же время в ходе специальных исследований выяснили, что при высоком уровне организации помощи эти показатели весьма сходны, а по некоторым заболеваниям в селе они даже выше. Кроме того, социальная активность лиц с психической патологией способствует их обнаружению.

Остается спорным вопрос о влиянии социально-экономического состояния общества на распространенность психических заболеваний. Высокие значения распространенности психических заболеваний среди низших слоев населения (безработных, людей с низким уровнем образования и др.) связаны с неблагоприятными условиями жизни. Однако не следует забывать о том, что, наоборот, возникшее расстройство может быть причиной неудовлетворительного социального положения (теория социального дрейфа).

Внастоящее время ряд душевных болезней имеет тенденцию

кнарастанию: шизофрения, депрессии, эпилепсия с психическими расстройствами, болезнь Альцгеймера, невротические расстройства. Например, наиболее часто шизофрению отмечают в Ирландии, и также неясно: дело в данном случае в генетических факторах или научном субъективизме. Среднестатистический показатель распространенности шизофрении в мире — 7,2 случая на 1000 населения, с каждым годом этот показатель снижается, и каких-то мрачных прогнозов в отношении нарастания этой болезни не отмечают. Зависимость от внешних факторов здесь небольшая. В целом немного больше шизофрении распространена эпилепсия. В среднем ее наблюдают у 1% населения земного шара. Однако если раньше эту болезнь рассматривали в рамках психиатрии, то с недавнего времени ее относят к невропатологии, так как подсчитано, что истинные психические нарушения при ней наблюдают всего у 20% больных. Таким образом, распространенность психических расстройств при эпилепсии составляет 2 случая на 1000 населения. Возникновение эпилепсии часто провоцируется черепно-мозговыми травмами. Она часто развивается у детей алкоголиков. Таким образом, ее нарастание или уменьшение зависит от динамики алкоголизма.

Одно из ведущих мест по распространенности среди психических болезней занимают расстройства настроения, или аффективные нарушения (прежнее название — маниакально-депрессивный психоз). До последнего десятилетия величиной частоты этих расстройств считали 3,2–8,0 больных на 1000 населения. Разнобой значений также свидетельствует об определенном диагностическом субъективизме:

некоторые случаи относили к шизофрении, другие — объясняли внешними воздействиями (психологическими травмами, болезнями внутренних органов и др.).

Аффективные нарушения включают временное возникновение как повышенного настроения (маний), так и пониженного (депрессий). Если в отношении маний каких-либо футурологических прогнозов не приводят, то с депрессиями — совсем иначе. Частота развития последних определенно зависит от внешних факторов. Такие из них, как ускорение темпа жизни, нарастание конфликтов — от бытовых до военных, увеличение количества техногенных катастроф и стихийных бедствий, повышают распространенность депрессий. Огромную роль играют бедность и беззащитность человека. Уже в настоящее время распространенность депрессий составляет 1,2%, т.е. в 2 раза выше, чем 10 лет назад. Ежегодно в мире заболевают депрессией 2 млн человек, ею страдают 2% детей и 5% подростков.

По предсказаниям врачей, депрессия к 2020 г. станет болезнью номер один, обогнав сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. К тому же году депрессию перенесет 1/8 населения Земли. Депрессия определенно станет межгосударственной и экономической проблемой. Преодоление бедности и беззащитности может привести к уменьшению ее распространенности.

Частота невротических расстройств и реакций на тяжелый стресс целиком и полностью зависит от условий жизни общества, так как они опосредуются внешними факторами. В настоящее время распространенность невротических расстройств составляет 1,6–2,2 случая на 1000 населения. В 2011 г. этот показатель (не считая наркологической патологии, наследственных болезней детства и психозов при общих заболеваниях) составил почти 4,5%. Таким образом, болен каждый 22-й житель Земли.

Частота психических расстройств при общих инфекциях, производственных и бытовых отравлениях, воздействии неблагоприятных экологических факторов, естественно, зависит от их распространенности. В настоящее время вызывают тревогу вспышки менингитов (воспаления мозговых оболочек) и тяжелых кишечных инфекций. В обоих случаях наблюдают расстройства психики больных.

Особо следует остановиться на психических расстройствах позднего возраста — пожилого и старческого. Их количество должно нарастать соответственно старению населения. Увеличение количества сосудистых заболеваний головного мозга, в том числе инсультов, также означает нарастание психических расстройств, вызванных ими.

Внушают надежду усилия по раннему распознаванию и предупреждению этих сосудистых расстройств, организация так называемых ангионеврологических центров, предназначенных как раз для этих целей. В то же время самую серьезную тревогу вызывает неуклонное нарастание болезни Альцгеймера (другой термин — «слабоумие альцгеймеровского типа»). Эта болезнь поражает людей начиная с возраста 37 лет и до глубокой старости, и причина ее совершенно неизвестна. Соответственно, непонятно, как подойти к ее предупреждению. В настоящее время частота этого заболевания составляет 0,3–0,5 случая на 100 населения. Однако американские врачи считают, что в XXI в. болезнь Альцгеймера будет резко нарастать и может поразить 1/3 семей, где имеются люди в возрасте 65 лет и старше. Это болезнь со смертельным исходом.

Распространенность ряда душевных расстройств детского и подросткового возраста, которая продолжается и во взрослом состоянии (шизофрении, эпилепсии, расстройств настроения), выражают в тех же значениях. В то же время существуют специфические детские расстройства, свойственные только этому возрасту или которые начинаются только в детстве. Многие из них, особенно ряд форм врожденной умственной отсталости, имеют наследственное происхождение, и частота их вряд ли будет изменяться (пока не вступят в дело генетика с генной инженерией).

Около 3% населения РФ страдают теми или иными психическими расстройствами, причем в подростковом и юношеском возрасте эта доля увеличивается до 4,6–5,3%. Около 60% общего количества больных находятся в трудоспособном возрасте, и только каждый третий из них работает, каждый четвертый — инвалид по психическому заболеванию.

Количество людей, обратившихся за психиатрической и наркологической помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения психиатрической службы страны, составило 57,5% общего количества больных. В 2000 г. 421,3 тыс. человек (29,0‰) обратились за консуль- тативно-лечебной психиатрической помощью, в 2009 г. — 430,9 тыс. (30,4‰), а в 2010 г. — 424,6 тыс. человек (30,0‰). Остается по-преж- нему высокой доля больных, находящихся в трудоспособном возрасте, в общем количестве пациентов, которые обратились за помощью (в 2010 г. — 61,1%), но только примерно каждый третий из них работает (19%).

Количество больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического нарушения и расстройства поведения в 2010 г.

(74,3 тыс. человек) уменьшилось по сравнению с 2000 г. (121 тыс. человек).

Численность больных, состоящих на учете в ЛПУ, также сокращается. Так, в 2000 г. на учете состояло 1938,8 тыс. больных, в 2009 г. — 1672,9 тыс., а в 2010 г. — 1637,7 тыс.

Первичная заболеваемость в 2000 г. составила 83,1 случая,

ав 2010 г. — 52 случая на 100 тыс. населения. При рассмотрении структуры впервые выявленных больных в динамике с 2003 по 2010 г. обнаружены следующие тенденции:

–несколько возросла доля больных с психозами и состояниями слабоумия (с 16,4 до 17,4%) и непсихотическими психическими расстройствами (с 73,1 до 75,2%);

–снизилась доля больных с умственной отсталостью (с 10,5 до 7,4%).

Вгруппе психозов и состояний слабоумия заметно возросла доля больных органическими психозами и/или слабоумием (с 62,7 до 67,8%). В том числе доля больных с сосудистой деменцией и другими формами старческого слабоумия увеличилась с 31,1 до 36,3%,

азаметно сократилась доля больных с шизофреническими расстройствами (с 29,1 до 21,3%). Несколько снизилась доля больных с аффективными психозами (с 4,2 до 2,7%). В пределах около 4,9% держится доля больных с острыми психозами и 3,4% — с хроническими психозами, включая детские. В группе непсихотических психических расстройств заметно возросла только доля больных органическими непсихотическими расстройствами (с 32,6 до 35,5%),

анаблюдалось уменьшение доли больных по группе невротических расстройств — с 33,9 до 30,5%.

Распространенность психических заболеваний достаточно широка в мире: в Англии — 22%, Германии — 32,7%, Баварии — 23,2%, Австралии — 14,8%, Норвегии — 26,6%, Нигерии — 22,4% общего количества заболевших. В гериатрической практике эти значения еще выше — от 30 до 50%. При проведении общемедицинских осмотров населения в Канаде психические отклонения обнаружены у 49,9% женщин и 50,1% мужчин.

Показатели общей заболеваемости психическими расстройствами снизились в той или иной степени по количеству психозов и состояния слабоумия, в том числе шизофренических расстройств и умственной отсталости. В структуре больных в целом преобладали непсихотические психические расстройства (51,3%), психозы с состояниями слабоумия (26,1%) и умственная отсталость (22,6%). В воз-

220 Часть I. Общественное здоровье и здравоохранение

растном аспекте наиболее высокий показатель общей заболеваемости в группе 18–19-летних — 52,8‰, на втором месте — уровень общей заболеваемости среди подростков 15–17 лет — 45,8‰, на третьем месте — среди детей — 32,6‰. В наибольшей мере в 2010 г. (по сравнению с 2000 г.) изменились уровни общей заболеваемости у юношей и девушек в возрасте 18–19 лет (показатель уменьшился) и лиц в возрасте 60 лет и старше, у которых показатель увеличился. Таким образом, наиболее высокие уровни общей заболеваемости детскоподросткового и юношеского возраста, затрагивающие от 3,3 до 5,3% населения данных возрастных групп, требуют самого пристального внимания к развитию детско-подростковой психиатрии.

Среди диспансерных и консультативных больных, получавших лечебную и реабилитационную помощь в учреждениях психиатрической службы, в 2010 г. снято с наблюдения 38,9% в связи с выздоровлением или стойким улучшением. Однако на протяжении 2008– 2010 гг. это считают довольно низким уровнем (в 2008 г. — 6,9 случая на 100 больных; в 2009 г. — 6,6; в 2010 г. — 6,7).

Количество завершенных суицидов и суицидальных попыток среди больных с психическими расстройствами в 2010 г. (по сравнению с 2009 г.) снизилось на 24,1%. При этом снизилось количество завершенных суицидов.

Количество больных с психическими расстройствами, впервые признанных инвалидами, в 2010 г. составило 37 тыс. человек (3,2 случая на 100 тыс. населения) и уменьшилось по сравнению с 2000 г. (4,3 случая на 100 тыс. населения) на 12 тыс. человек. В общем числе инвалидов 9,1% составляют больные с III группой инвалидности, из них 11,3% — дети-инвалиды в возрасте 0–17 лет включительно, и 79,6% приходится на больных I–II группы. В структуре инвалидов по нозологическим формам 34,7% составляют больные с шизофренией, 34,4% — с умственной отсталостью, 30,9% — с другими психическими расстройствами. Среди них 8,3% пришлось на больных эпилепсией (с психозом и без него) и 2,7% — хроническими неорганическими психозами, включая детские психозы. Таким образом, увеличение количества инвалидов вследствие психических заболеваний в общем контингенте больных, страдающих психическими расстройствами, привело к ситуации, когда каждый четвертый пациент, который обращается за помощью, — инвалид. При этом инвалиды трудоспособного возраста составляют около 60%, а работают из них всего 5,4%.

Алкоголизм

Одной из наиболее тяжелых проблем современной России является чрезмерное употребление алкогольных напитков. Безопасной дозы алкоголя нет. Смертельная однократная доза для мужчины массой тела 65 кг составляет 1,2 л водки или 300–400 мл этилового спирта, причем смерть наступает довольно быстро — через 12–40 ч. Глубокая кома наступает при содержании этанола в крови взрослого человека 3,0–8,5 г/л.

Внаркологии существуют два важных определения, имеющих существенное различие. Под алкоголизмом следует понимать хроническое психическое заболевание, характеризуемое патологической (вне ремиссии) потребностью организма человека в алкоголе. Это проблема сугубо медицинская, а пьянство, скорее, требует социального воздйствия. Пьянство — систематическое чрезмерное употребление алкоголя, характеризуемое неболезненным пристрастием человека к нему. Острота проблемы пьянства по всем важнейшим параметрам (уровню потребления алкоголя, заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами, травматизму, смертности

ипреступности на почве злоупотребления спиртными напитками, степени подверженности алкоголизации подростков, негативному воздействию на производство и семью) такова, что делает ее социально высокозначимой.

Частоту алкоголизма определить точно совершенно невозможно,

идело совсем не в субъективизме исследователей. Как раз для установления диагноза «алкоголизм» есть точные и всеми признанные показания. Количество зарегистрированных случаев, когда лица, злоупотребляющие алкоголем или уже зависимые от него, обращаются за медицинской помощью в наркологические кабинеты или стационары, неизмеримо меньше, чем незарегистрированных. Человек считает себя здоровым, пьющим, как все, и к предложению медицинской помощи относится с негодованием. Некоторые больные алкоголизмом лечатся анонимно или в коммерческих центрах и также не подпадают под общую регистрацию.

ВДревней Руси употребляли некрепкие алкогольные напитки малыми дозами, в основном по праздникам. Пили медовуху, пиво, виноградное вино (то есть напитки с содержанием спирта не более 10%). Медленное увеличение потребления алкоголя в стране начинается с XV в. В первой половине XIX в. даже в деревнях строили кабаки для уменьшения самогоноварения и увеличения доходов государства.

222 Часть I. Общественное здоровье и здравоохранение

В начале ХХ в. по уровню потребления алкоголя на душу населения Россия занимала одно из последних мест в Европе, а после начала Первой мировой войны продажа водки и других спиртных напитков была вообще запрещена. Потребление алкоголя в стране сократилось в несколько раз, что положительно отразилось на здоровье россиян, промышленном и сельскохозяйственном производстве, социальных условиях жизни семьи. «Сухой» закон был отменен в 1925 г., но до середины 1930-х гг. потребление населением алкоголя увеличивалось очень медленно.

После Второй мировой войны объем производства спирта начал увеличиваться и в 1953 г. превысил довоенный уровень. В начале 1970-х гг. проблема роста злоупотребления алкоголем в стране видна уже невооруженным взглядом. В 1974 г. в системе Министерства внутренних дел (МВД) приходится создавать лечебно-трудовые профилактории для принудительного лечения и трудового перевоспитания больных алкоголизмом.

К середине 1980-х гг. около 10% расходов населения приходилось на алкоголь. И снова 14 июня 1985 г. ЦК КПСС объявил войну пьянству, были приняты ограничения по продаже алкогольной продукции. В 1985–1987 гг. в результате антиалкогольной реформы регистрируемое органами статистики потребление алкоголя резко снизилось — до 3,9 л на человека в год. Реальное же потребление уменьшилось не так значительно, поскольку увеличилось производство самогона, употребление одеколонов и т.п. Однако положительные результаты борьбы с алкоголизмом все же были: к 1987 г. продолжительность жизни мужчин увеличилась на 3,2 года, заболеваемость алкогольными психозами снизилась в 3,2 раза, смертность от алкогольных отравлений уменьшилась в 2 раза. И такие замечательные успехи были достигнуты всего за 2,5 года борьбы с пьянством. Главный результат антиалкогольной кампании — значительное продление жизни более чем 1 млн человек и подтверждение того, что одна из основных причин низкой продолжительности жизни мужчин в России — алкоголизм. Второй результат — показано, что значительной части нации очень тяжело, практически невозможно быстро расстаться с вредной привычкой. Третий результат — во время кампании существенно снизилась заболеваемость населения, прежде всего, болезнями системы кровообращения и печени, снизилось количество травм, отравлений, несчастных случаев, уменьшилась и смертность от насильственных причин, самоубийств. И, таким образом, стало более очевидным, что смертность от злоупотребления

алкоголем частично скрыта другими диагнозами смерти. Еще один важный результат — уменьшение объемов продажи винно-водочных напитков позволило гражданам оставить миллиарды рублей в семьях. В 1988 г. антиалкогольная реформа практически завершилась, потребление алкоголя стало постепенно расти.

Ежегодно, начиная с 1990 г., количество потребляемого алкоголя на душу населения росло стремительными темпами. Безуемное пьянство с 1990 г. (5,4 л спирта на человека в год, по официальным данным) к 1995 г. перешло в двукратно безуемное пьянство (9,43 л). В 1994–1995 гг. потребление алкоголя достигло наибольшего уровня за всю историю страны. В эти же годы отмечены необычайно высокая смертность населения, всплеск гибели людей от отравлений алкоголем.

Высокий уровень потребления алкоголя в конце 90-х гг. ХХ в. и начале XXI в. в РФ объясняют, прежде всего, значительным ростом потребления пива, в том числе увеличением доли потребления пива с высоким содержанием спирта (пивная алкоголизация) и приема слабоалкогольных коктейлей. Следующий всплеск чрезмерного потребления алкоголя произошел в 2007 г. (9,76 л на душу населения).

Распространенность алкоголизма, по рекомендации ВОЗ, оценивают в мире в цифрах от 1 до 9% общего населения. Среднее количество алкоголя на душу населения составляет 4,4 л. В России алкоголизм отмечают приблизительно у 3 млн человек, среднее количество алкоголя на душу населения — 8,9 л. ВОЗ считает, что 8 л абсолютного алкоголя на одного человека в год — предел, который угрожает генофонду нации. При таком потреблении больных детей рождается больше, чем здоровых.

В России в 2000 г., по данным Росстата, количество больных алкоголизмом и алкогольными психозами составляло 2 млн 190 тыс. человек, в 2010 г. — 1 млн 953 тыс. человек. Это те, кому такой диагноз поставлен медиками официально. Количество больных алкоголизмом, по оценкам специалистов, примерно в 5 раз превышает количество состоящих на учете в ЛПУ. В 2000 г. в диспансерных учреждениях диагноз «алкоголизм» или «алкогольный психоз» установлен в 129,7 случая на 100 тыс. населения, в 2010 г. первичная заболеваемость составила 107,7 случая на 100 тыс. населения.

На фоне роста распространенности пьянства и алкоголизма среди населения наблюдают увеличение алкоголизации детей и подростков. По данным Роспотребнадзора, в России более 80% подростков потребляют алкогольные напитки, пик массового вовлечения