Судебная медицина - ответы к экзамену

округлой или овальной зоной осаднения и кровоподтечностью краев, вдавленными и оскольчатыми переломами костей черепа.

Форма и размеры повреждений зависят от особенностей угловатого края. Например, при ударах предметом с двугранным прямолинейным краем (доска) образуются продольные кровоподтеки или раны. Напротив, предметы с двугранным дугообразным краем, как у дна бутылки, будут давать кровоподтеки или раны дугообразной формы.

При ударе углом граненого предмета образуется ушибленная рана звездчатой формы с тремя лучами. При ударе ребром граненого предмета образуется линейная (веретенообразная) рана, которая напоминает резаную или рубленую с относительно ровными краями, слабо выраженным осаднением, переломы костей черепа – вдавленные, а при сильном ударе вдавлено-дырчатые.

При ударах предметами с многогранными (пирамидальными) углами образуются характерные ранения звездообразной формы, причем число лучей раны нередко соответствует числу краев (ребер), сходящихся под углом. Так предмет с трехгранным углом (угол кирпича, доски) дает трехлучевую ссадину, каждый луч которой образован краем угла предмета. Эти лучи ссадины или раны могут быть различной длины в зависимости от направления удара.

Трехгранные и многогранные предметы по механизму действия представляют переход к колющим орудиям, причем, чем острее угол, тем слабее выражен кровоподтек и осаднение по краям образованной раны.

При значительной силе удара и достаточной тяжести орудие с многогранным углом дает характерные вдавленные или дырчатые переломы плоских костей.

Ссадины – поверхностные повреждения кожи и слизистых оболочек при действии тупого твердого предмета под острым углом, при одновременном скольжении и давлении.

удар предметом продолговатой формы относительно небольшого размера образует перелом линейной формы, соответственно своему длиннику

при перпендикулярном воздействии тупых твердых предметов с относительно небольшой поверхностью (до 16 см2) в зависимости от силы удара формируются вдавленные или дырчатые переломы, граница которых отображает контур контактной ударяющей поверхности

при ударе тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью под углом формирует террасовидный перелом (отломки костной ткани располагаются в виде ступенек)

53.Переломы костей черепа от удара предметом с ограниченной поверхностью. Механизм. Морфологические особенности

Вдавленный перелом – твердый тупой предмет с ограниченной поверхностью соударения воздействует практически под прямым углом с достаточной кинетической энергией. На наружной костной пластинке края перелома ровные, отображают форму предмета. На внутренней костной пластинке вспучивание компактного вещества кости.

Террасовидный (ступенчатый) перелом – твердый тупой предмет с ограниченной поверхностью соударения воздействует под какимлибо углом (острый, тупой) с достаточной кинетической энергией.

Дырчатый перелом – твердый тупой предмет с ограниченной поверхностью соударения воздействует с высокой кинетической энергией, причем поперечное сечение данного предмета не должно превышать 16 см2 (если больше, то по-другому распределяется энергия). На наружной костной пластинке края ровные и отображают форму предмета, на внутренней костной пластинке – скол компактного вещества кости в виде усеченного конуса (основанием наружу). Входное отверстие – всегда ровное, выходное – конус.

55. Классификация черепно-мозговых травм. Теории механизма возникновения травмы головного мозга

Различают закрытую и открытую черепно-мозговые травмы (ЧМТ).

Закрытая ЧМТ – повреждение головного мозга без нарушения целости покровов головы либо с наличием ран мягких тканей головы без повреждения апоневроза независимо от наличия переломов костей. Главный критерий открытой ЧМТ – повреждение апоневроза.

Клинические формы ЧМТ: сотрясение головного мозга; ушиб головного мозга легкой, среднетяжелой и тяжелой степени; диффузное аксональное повреждение; сдавление головного мозга; сдавление головы.

По степени тяжести ЧМТ делят на легкую – сотрясение и ушиб мозга легкой степени; среднетяжелую – ушиб мозга средней степени тяжести, подострое и хроническое его сдавление; тяжелую – ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга.

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга по механизму возникновения чаще является травмой ускорения или инерционной травмой. Это наиболее легкое повреждение, при котором выявляется минимальная неврологическая симптоматика, отсутствуют переломы костей черепа и макроскопические повреждения ткани мозга; без существенных изменений остаются давление и состав спинномозговой жидкости. Неврологическая симптоматика нормализуется, как правило, в течение 3-7 суток, общее состояние пострадавших – в течение 2 недель.

Для дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга, что важно для судебно-медицинской и юридической квалификации травмы, необходимо произвести исследование с использованием компьютерного, магнитно-резонансного или позитронноэмиссионного томографа.

Патоморфологические изменения при сотрясении головного мозга обнаруживаются лишь на микроскопическом уровне: спазм мелких сосудов, вызывающий ишемию ткани мозга и сменяющийся венозной гиперемией; ангионекротические геморрагии и диапедезные кровоизлияния, позже периваскулярные скопления глыбок гемосидерина; стазы; периваскулярный, перицеллюлярный и интерстициальный отек мозга; распад миелиновых оболочек; перинуклеарный тигролиз; эксцентрическое положение ядер нейронов, их набухание; изменение осевых цилиндров и синапсов.

Ушиб мозга

Ушиб мозга – очаг некроза в результате непосредственного воздействия травмирующего фактора на вещество мозга при открытой или закрытой ЧМТ.

По механизму возникновения ушиб головного мозга чаще является травмой ударного воздействия. Он возникает в результате как непосредственного воздействия силы в месте удара, так и противоудара о противоположные стенки черепа, большой серповидный отросток, мозжечковый намет, на месте внедрения костных осколков, в стенках раневого канала и т. п.

Для ушибов головного мозга разной степени тяжести характерно сочетание общемозговых, менингеальных, очаговых полушарных и стволовых симптомов различной выраженности. Ушиб мозга часто сопровождается переломами костей черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, повышением давления и изменением состава спинномозговой жидкости.

В зависимости от тяжести состояния пострадавших неврологическая симптоматика регрессирует в сроки от 2-3 недель до нескольких месяцев, возможны остаточные явления.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Диффузное аксональное повреждение головного мозга – это распространенные повреждения (разрывы) аксонов, возникающие вследствие травмы (преимущественно инерционного типа) и часто сочетающиеся с мелкоочаговыми геморрагиями.

Мозг при ударах по голове может приобретать ротационное движение, причем фиксированные стволовые отделы остаются неподвижными и подвергаются травматизации вследствие перекручивания.

Критериями диагноза диффузного аксонального повреждения головного мозга являются:

1.диффузное повреждение аксонов

2.набухание и отек мозга

3.очаговое повреждение мозолистого тела – небольшое кровоизлияние или надрыв ткани с геморрагическим пропитыванием краев дефекта, позже формируется глиальный рубец или небольшая киста

4.очаговое кровоизлияние в ствол мозга, переходящее на ножку мозжечка

Сдавление головного мозга и его дислокация

Сдавление головного мозга и его дислокация обычно вызваны внутричерепными кровоизлияниями (гематомами).

1.эпидуральное (из эмиссарных вен, синусов) – не более 40 мл; характерен светлый промежуток

2.субдуральное (объемное; из артерий твердой мозговой оболочки и арахноидальных); старое кровоизлияние будет коричневого цвета и по консистенции как творог

3.субарахноидальное (пластинчатое) – чаще вследствие разрыва аневризм

4.кровоизлияния в желудочки мозга – даже мелкоточечные кровоизлияния в 4-м желудочке могут вызвать смерть

56.Зависимость особенностей ссадин от формы действующей поверхности травмирующего предмета, угла соприкосновения и направления действия силы

Судебно-медицинское значение ссадин:

1.по ссадине можно говорить о механизме повреждения – ссадины возникают от действия тупого твердого предмета под острым углом

2.давность повреждения (по заживлению ссадины)

3.направление действия травмирующей силы (более глубокая ссадина в начале, в конце ссадина более поверхностная)

4.место приложения силы, ссадины образуются в месте непосредственного воздействия

5.по форме ссадины можно иногда говорить о характере поверхности предмета, например, полулунные ссадины в области шеи образуются от действия свободного края ногтей при удавлении руками, следы протектора в виде характерных ссадин

6.иногда можно конкретно говорить о предмете при наличии включений в ссадине (частиц дерева, кирпича)

7.при жизни или после смерти причинена ссадина; посмертная ссадина (пергаментное пятно) располагается ниже уровня неповрежденной кожи и при крестообразном разрезе в области пергаментного пятна в подлежащих тканях отсутствует кровоизлияние

4.4.Повреждения, возникающие при падениях

43.Судебно-медицинская диагностика повреждений на трупе в случаях падения с высоты

Классификация падения с высоты:

1.Падение на плоскости

2.Падение с высоты до 10 метров

3.Падение с высоты выше 10 метров

4.Падение в замкнутом пространстве (шахта лифта, канализационные люки – очень опасно в зимнее время года, т. к. там часто горячая вода)

5.Падение в лестничном марше (по ступенькам)

Различают прямое падение и последовательное (ступенчатое). При прямом падении тело падает с высоты непосредственно на какуюлибо поверхность; при последовательном падении тело, прежде чем упадет на поверхность, ударяется о промежуточно расположенные предметы.

Встречается свободное падение (тело падает самостоятельно) и несвободное падение (тело падает с какими-либо предметом или транспортными средствами).

Падение с высоты собственного роста – один из самых частых видов падения при ходьбе или беге. Особенно опасны падения при ударе головой о твердую ровную или выступающую поверхность.

Фазы падения

В фазе I тело теряет равновесие и поворачивается относительно точки опоры. В эту фазу повреждения не образуются.

Вфазе II тело вращается вокруг центра тяжести, ноги скользят по поверхности, на которой они находятся, образуются следы трения на подошвенной поверхности обуви.

Вфазе III тело отрывается от поверхности. Характерных повреждений для этой фазы нет.

Вфазе IV происходит полет тела. При свободном падении с высоты тело человека не встречает каких-либо препятствий и повреждения образуются только в момент приземления. При ступенчатом и несвободном падении тело человека однократно или многократно соударяется с поверхностью выступающих предметов, расположенных на пути от точки отрыва до точки приземления.

Фаза V – приземление тела. При свободном падении в этой фазе образуются повреждения, которые можно разделить на две группы: местные первичные, возникающие в момент первичного удара о грунт в зоне этого удара (при ступенчатом падении повреждения от удара о поверхность приземления обозначаются как местные вторичные); отдаленные, образующиеся одновременно с местными в направлении, противоположном движению тела.

Приземление на голову

При приземлении на голову местные первичные повреждения возникают на лице, лобной, теменной, лобно-теменной, теменнозатылочной областях; одновременно с головой могут повреждаться руки, которые пострадавший выставляет с целью самозащиты. Повреждения в виде ушибленных ран и ссадин; кровоизлияния в мягких тканях, прямые многооскольчатые переломы свода черепа, повреждения оболочек и вещества головного мозга.

Отдаленные повреждения образуются в направлении от головы к нижним конечностям в результате удара, приводящего к сгибанию, разгибанию, сжатию, кручению отдельных областей тела, а также смещению (сотрясению) внутренних органов:

переломы основания черепа с повреждением оболочек и вещества головного мозга на его основании, в том числе мозжечка

разрывы связок и переломы тел шейных и верхнегрудных позвонков с повреждением оболочек и вещества спинного мозга в результате компрессии, резкого сгибания или переразгибания позвоночника

разрывы мышц и органов шеи

множественные переломы ребер верхнего и среднего отделов грудной клетки, переломы рукоятки грудины, разрывы межреберных мышц и пристеночной плевры

разрывы крестцово-подвздошных связок

разрывы бронхов, кровеносных сосудов, связочного аппарата внутренних органов с массивными кровоизлияниями

признаки общего ударного сотрясения тела выражены меньше, чем при приземлении на ноги, преобладают кровоизлияния в прикорневой зоне легких, разрывы печени и кровоизлияния в ее связки

Приземление на стопы

При приземлении на стопы на них возникают местные первичные повреждения:

кровоизлияния в кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, суставную сумку на подошвенной поверхности стоп

ушибленные раны на различных поверхностях стоп

многооскольчатые переломы пяточных и таранных костей, берцовых костей в области лодыжек и нижней трети диафизов с разрывами связок и суставных капсул