Судебная медицина - ответы к экзамену

VII. СМ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ

7.1.Общая характеристика отравлений

75.Условия действия яда. Особенности судебно-медицинского исследования трупа при подозрении на отравление

Условия, связанные с ядом и другими внешними факторами

ХИМИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА вещества часто определяет его действие.

ДОЗА (количество). Действие яда зависит от его количества, вводимого в организм – в одних дозах вещество оказывает лечебное действие (терапевтическая доза), в других – токсический эффект (токсическая доза) или приводит к смерти (смертельная или летальная доза). Например, для морфина терапевтическая доза 0.01, токсическая 0.05, смертельная 0.2-0.3).

КОНЦЕНТРАЦИЯ – содержание вещества в каком-либо нейтральном веществе (например, этилового спирта в воде). Чем выше концентрация, тем более сильное воздействие на организм.

ФИЗИЧЕСКОЕ (АГРЕГАТНОЕ) СОСТОЯНИЕ яда – газообразное, жид-

кое, твердое. Газообразный и парообразный яд поступает через дыхательные пути, быстро проникает в кровь. Жидкий яд поступает в кровь после его всасывания через слизистую оболочку. Твердые (порошкообразные яды и таблетки) участвуют в обмене только после их растворения и затем всасывания.

РАСТВОРИМОСТЬ. Хорошо растворимые яды всасываются и оказывают свое действие. Нерастворимые яды не вызывают отравления. Растворимые в жирах яды могут проникать через неповрежденную кожу.

СКОРОСТЬ ВСАСЫВАНИЯ И ВЫВЕДЕНИЯ яда.

ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ ЯДА В ОРГАНИЗМ: через рот (пероральный),

через прямую кишку (ректальный), через дыхательные пути (ингаляционный), кожный, внутрикожный, подкожный, внутривенный, внутримышечный, через слизистые оболочки глаз, полость рта, носа; спинно-мозговой канал, влагалище и др. Наиболее быстрое действие через кровь, дыхательные пути.

СОЧЕТАНИЕ ЯДОВ (сопутствующие вещества). При одновременном поступлении в организм ядов они могут оказывать комбинированное действие: усиливать действие друг друга – синергисты (например, этиловый спирт и снотворные) или вещества, ослабляющие действия друг друга – антагонисты (например, атропин и пилокарпин, цианистые соединения и нитрат натрия).

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ХРАНЕНИЯ яда.

УСЛОВИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ: температура, барометрическое давление, влажность и др. Например, усугубляющее действие низкой температуры на течение алкогольных отравлений, отсутствие вентиляции и повышенная влажность способствуют отравлениям газообразными ядами.

Условия, связанные с самим организмом (эндогенные факторы)

МАССА ТЕЛА. При прочих равных условиях у человека с меньшей массой тела отравление протекает тяжелее, чем у человека с большей массой тела.

ВОЗРАСТ. Более предрасположены к отравлениям дети, что объясняется недостаточной сопротивляемостью детского организма к различным отравлениям, низкой активностью печеночных ферментов; люди пожилого возраста также предрасположены к отравлениям.

ПОЛ. Не получено убедительных данных о различной реакции организма мужчин и женщин на одни и те отравления, однако, отмечается повышенная чувствительность к отравлениям в менструальный период, период беременности и в послеродовом периоде.

РАЗЛИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ нарушающие возможность обезвреживать, фильтровать, выделять яд, особенно заболевания печени, почек, сердца и др.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ к ядам при повторном введении может привести к тяжелым отравлениям вплоть до смертельного исхода, например, при введении антибиотиков, витаминов и других препаратов.

ПРИВЫКАНИЕ к яду. Повторяющееся введение в организм небольших доз некоторых ядов вызывает привыкание и повышает толерантность (устойчивость) к нему.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ (НАСЛЕДСТВЕННЫЕ) ФАКТОРЫ – отсутствие или недостаточная активность ферментов в организме.

Лабораторные методы исследования при отравлениях

При подозрении на отравление должны быть изъяты органы и ткани для судебно-химического исследования общим весом около 2 кг, которые помещаются в чистые банки из темного стекла с притертыми пробками без добавления консервирующих веществ.

На судебно-химическое исследование направляются следующие органы: желудок с содержимым, по 1 метру тонкого и толстого кишечника с содержимым, 3 печени с невскрытым желчным пузырем, 3 головного мозга, 4 наиболее полнокровных участка легких, невскрытая почка со всей мочой, селезенка, сердце с содержащейся в нем кровью, кровь из крупных сосудов не менее 200 мл.

При подозрении введения яда через влагалище или матку дополнительно необходимо взять в отдельные банки матку и влагалище; при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда – участок кожи и мышц из области инъекции. Судебно-химическое исследование проводится качественно и количественно.

При экспертизе нельзя пользоваться жидкостью, необходимо проветривать помещение, использовать химически чистый и инертный инструментарий.

Гистологическое исследование проводится для выявления изменений в органах и тканях, обусловленных действием яда.

Физические методы исследования – абсорбционный спектральный анализ (при отравлении гемоглобинотропными ядами) и эмиссионный спектральный анализ (при отравлении солями тяжелых метал-

лов). Газожидкостная хроматография применяется для обнару-

жения количества этилового спирта и его суррогатов, количества карбоксигемоглобина.

Ботаническое исследование проводится при отравлении растениями и грибами.

Бактериологическое исследование производится при пищевых отравлениях бактериальной этиологии.

Биохимическое исследование проводится при отравлении фосфорорганическими соединениями.

76.Судебно-медицинская классификация ядов и отравлений

Взависимости от изменений, возникающих в организме под действием тех или других ядов, они подразделяются на 4 основные группы:

1.ЯДЫ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ (вызывают выраженные морфологические изменения в месте введения) – неорганические и органические кислоты и щелочи

2.Резорбтивные яды

oДЕСТРУКТИВНЫЕ ЯДЫ – металлы, соли тяжелых металлов

oКРОВЯНЫЕ ЯДЫ

Гемоглобинотропные

Метгемоглобинобразующие – нитробензол, бертолетова соль, анилиновые красители

Карбоксигемоглобинобразующие – окись углерода

Гемолитические – уксусная кислота, грибы (бледная поганка), яд гадюки

3.ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЯДЫ (не вызывающие морфологических изменений)

oОбщефункциональные – цианистые соединения, сероводород

oЦереброспинальные – этиловый спирт и его суррогаты, снотворные и наркотики

o Сердечно-нервные – атропин, никотин

o Интракардиальные – дигоксин, строфантин

Преднамеренные отравления – суицидальные, криминальные (с целью убийства, криминального аборта, приведения в беспомощное состояние для последующего ограбления или изнасилования), связанные с употреблением психоактивных веществ.

Ятрогенные отравления связаны с передозировкой лекарств или ошибочным введением токсичных веществ вместо лекарственных, в том числе ректально, внутривенно, в полость брюшины.

Случайные отравления в быту чаще происходят: при небрежном хранении токсичных веществ (в доступном для детей месте, в посуде из-под напитков или без этикетки), использовании их не по назначению (добавление тетрахлорметана в краску в качестве растворителя, использование этилированного бензина для выведения пятен с одежды), при несоблюдении правил техники безопасности (смертельные отравления парами бензина при чистке цистерн без противогаза), при авариях.

Случайные отравления на производстве связаны с нарушением правил техники безопасности самим пострадавшим и/или другими лицами. Расследование таких отравлений производится органами Роспотребнадзора на основании экстренного извещения, своевременная подача которого – главный способ профилактики повторных отравлений со стороны клиницистов и судебных медиков.

87. Лабораторные методы исследования при отравлении. Судебномедицинская оценка положительных, отрицательных результатов химических исследований трупа при отравлении

См. ответ на вопрос 75.

7.2. Отравления едкими ядами

79.СМЭ отравлений щелочами

Щелочи, как и кислоты, относятся к ядам местного действия. Наиболее часто встречается отравление нашатырным спиртом, в редких случаях каустической содой (едким натром) и едким калием. Щелочи широко применяются в быту и на производстве. Отравления встречаются при случайном приеме внутрь, но и бывают случаи самоубийства. Смертельная доза концентрированного раствора нашатырного спирта 10% – 30-50 мл, едкого калия и едкого натрия – 10-20 мл.

Основной путь поступления щелочей через рот (пероральный). Щелочи при местном действии размягчают и разжижают белки тканей, студневидного вида, проникая глубже, чем кислоты, образуя колликвационный (влажный) некроз. Резорбтивное действие щелочей заключается в развитии некомпенсированного алкалоза, нарушение обмена веществ и ослабление сердечной деятельности вплоть до коллапса.

Клиническая картина острого отравления: сильные боли во рту и по ходу пищевода, рвота часто с кровью; жажда, кровавый понос.

Смерть в первые часы наступает от ожогового шока, от механической асфиксии вследствие отека тканей входа в гортань, в более поздние сроки от массивных кровотечений, от пневмонии, медиастинита и перитонита.

При судебно-медицинском исследовании трупа: набухание, отслоение, разрыхление слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода, желудка, начального отдела тонкого кишечника, слизистые вначале белесовато-серого цвета, а затем буро-коричневого (образование щелочного гематина). В легких очаги уплотнения легочной ткани (пневмония), дистрофические изменения в печени, почках. При отравлении нашатырным спиртом от полостей и органов трупа резкий специфический запах.

Для доказательства отравления проводится при судебно-химическом исследовании количественное определение щелочей и гистологическое исследование (во внутренних органах характерные изменения при микроскопическом исследовании – колликвационный некроз слизистых оболочек).

84. СМЭ отравлений кислотами

Отравление неорганическими кислотами

Из неорганических кислот наиболее распространены в быту и на производстве серная кислота, соляная кислота и азотная кислота.

Смертельные дозы серной и азотной кислот 5-10 мл, соляной – 15-20 мл.

Острые отравления кислотами бывают в результате несчастного случая или с целью самоубийства в быту и на производстве.

Кислоты относятся к ядам местного действия, но наряду с местным действием при всасывании кислоты оказывают и общее действие. Повреждающее действие кислоты оказывают свободными водородными ионами, происходит обезвоживание тканей, свертывают белки и образуют коагуляционный (сухой) некроз.

Обычно кислоты поступают в организм через рот (перорально).

Клиническая картина острого отравления: боли во рту, по ходу пищевода, рвота нередко с примесью крови.В первые часы смерть мо-

жет наступить от ожогового шока или механической асфиксии в результате отека тканей у входа в гортань. В более поздние сроки после всасывания кислоты появляются судороги, расстройство функции печени, почек. В поздние сроки смерть наступает от гнойных осложнений, поражения почек и др.

При судебно-медицинском исследовании трупа: слизистая оболочка полости рта, глотки, пищевода, желудка, начального отдела тонкого кишечника плотная, сухая с хорошо выраженными складками, черно-

го цвета при отравлении серной кислотой, грязно-серого цвета при отравлении соляной кислотой и желтого цвета при отравлении азотной кислотой (коагуляционный некроз) по периферии пораженных участков развивается воспаление; дистрофические изменения печени, почках и др. От полостей и органов трупа ощущается неприятный резкий запах.

Для подтверждения отравления кислотами посылают глотку, трахею, пищевод, желудок с содержимым, тонкий и толстый кишечник, печень, почку, участки кожи со следами яда на судебно-химическое исследование; кусочки внутренних органов посылаются на гистологическое исследование (для определения характерных изменений во внутренних органах при микроскопическом исследовании).

Отравление органическими кислотами

Помимо неорганических кислот встречаются и органические кислоты: уксусная, карболовая, яблочная, щавелевая, лимонная, муравьиная и др. Органические кислоты действуют всей молекулой на ткани, вызывая более поверхностный некроз с выраженной воспалительной реакцией, а в значительно большей степени проявляется их общее действие.

Наиболее часто в судебно-медицинской практике встречается отравление уксусной кислотой. Уксусная кислота широко распространена в быту и на производстве. Известны 3-4% раствор уксусной кислоты (столовый уксус), от 40% до 80% (уксусная эссенция), 96% раствор уксусной кислоты (ледяная уксусная кислота), чаще встречается отравление уксусной эссенцией. Смертельная доза уксусной эссенции 20-40 мл. Уксусная кислота, наряду с местным действием, обладает гемолитическим (разрушает эритроциты) действием.

Клиническая картина: боль в горле, желудке, рвота с кровью. Смерть наступает в первые часы от ожогового шока, механической асфиксии, в более поздние сроки от почечной недостаточности.

При судебно-медицинском исследовании трупа желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, слизистая полости рта, глотки, пищевода, желудка, начального отдела тонкого кишечника бурочерного цвета, плотная, сухая, складки хорошо выражены (коагуляционный некроз), почки увеличены в размерах и массе, насыщенного темно-красного цвета, граница слоев плохо различима (гемоглобинурийный нефроз), очаги некроза и кровоизлияния в печени, кровь в трупе лакового вида из-за гемолиза эритроцитов; от полостей и органов трупа ощущается специфический запах.

Для подтверждения отравления уксусной кислотой проводится су- дебно-химическое исследование для определения ее количества и гистологическое исследование (характерные изменения во внутренних органах при микроскопическом исследовании).