Судебная медицина - ответы к экзамену
.pdf
Чем старше человек, тем труднее и с меньшей точностью может быть определен его возраст. Например, у грудных детей возраст можно определить с точностью до 1 месяца, у подростков – до 1-2 лет, у взрослых зрелого возраста – до 5 лет, у лиц старше 50 лет – приблизительно до 10 лет.
Возраст детей и подростков устанавливают с учетом их массы тела, роста, размеров отдельных частей тела, сроков прорезывания молочных зубов и смены их постоянными, степени стирания зубов, а также ряда признаков, связанных с половым созреванием в возрасте 14-18 лет: роста волос на верхней губе, в подмышечных впадинах и на лобке, пигментации кожи, мошонки и полового члена, роста молочных желез, появления менструации и др. Учитываются также особенности кожного покрова – появление и выраженность морщин, степень эластичности кожи.
Большое значение при определении возраста имеет рентгенологическое исследование костей, позволяющее выявлять в них характерные морфологические изменения, связанные с определенным возрастом: появление ядер окостенения скелета у плодов и новорожденных и особенности их дальнейшего развития, степень зарастания швов черепа, атрофические изменения костного скелета в зрелом и пожилом возрасте и т. д.
Отмеченные выше и другие признаки в отдельности имеют относительное значение. Поэтому вывод о возрасте освидетельствуемого делается на основании совокупности всех установленных особенностей, причем далеко не всегда возраст может быть установлен достаточно точно.
20.Идентификация личности при исследовании трупа неизвестного лица
Идентификация личности – установление тождества неизвестного человека с разыскиваемым.
Судебно-медицинская идентификация личности проводится: при обнаружении трупов неизвестных лиц, расчлененных, кремированных и скелетированных останков; в отношении живых лиц – подозревае-
мых в совершении преступления и скрывающих свое имя, больных, состояние которых не позволяет выяснить их личность, например при амнезии, малолетних детей.
Теоретические основы судебно-медицинской идентификации личности включают криминалистическую теорию идентификации и судебную антропологию, изучающую возрастные, половые, расовые и индивидуальные различия людей.
Методы идентификации личности
1. Метод непосредственного сопоставления информации
Основным приемом идентификации является сравнение сведений в документах, удостоверяющих личность, и данных, полученных при судебно-медицинском исследовании неизвестного лица или трупа. Для исследования могут быть использованы медицинские документы, содержащие информацию:
о массе и росте тела, других антропометрических данных
о стоматологическом статусе
о травмах и заболеваниях
акушерско-гинекологическом статусе
групповых показателях крови
Сотрудники правоохранительных органов фотографируют лицо неизвестного человека по правилам сигналетической фотографии (анфас и профиль). В отсутствие документов, удостоверяющих личность, главным способом идентификации становится визуальное опознание неизвестного родственниками или сослуживцами пропавшего без вести лица.
2. Дактилоскопический метод
Дактилоскопия – исследование отпечатков пальцев. Этот наиболее простой и надежный метод идентификации личности основан на индивидуальности кожного узора пальцев, ладоней и подошв, образованного чередующимися валиками и бороздами. Эти узоры появляются на 13-й неделе внутриутробного развития и остаются неизменными в течение всей жизни человека. Попытки уничтожить папиллярные узоры путем срезания или пересадки кожи, чтобы сделать идентификацию невозможной, как правило, безуспешны. После глубоких ран остаются рубцы, на основании которых также можно отождествить личность.
3. Сравнительно-анатомический метод
Метод применяется при судебно-медицинском исследовании трупов, но может быть использован для установления личности живого человека. Исследование анатомической характеристики трупа начинают с определения внешних признаков: пола, возраста, телосложения, степени упитанности, длины тела и при наличии возможности – его массы. Телосложение определяют как гиперстеническое, нормостеническое, астеническое; отмечают параметры отдельных частей тела, например длину стоп.
Судебно-медицинский эксперт составляет словесный портрет неизвестного, фиксируя признаки строения головы: цвет и длину волос, облысение, величину и форму лба, носа, губ, подбородка, ушной раковины, цвет радужной оболочки и т. д. Указывает цвет и особенности зубов, наличие и число коронок, протезов, в том числе из желтого и белого металлов. Описывает состояние альвеолярной поверхности десен отсутствующих зубов. Осматривает кожные покровы тела. Отмечает цвет и особенности кожи (сухая, влажная, сальная, землистая, «гусиная» и т. д.), степень оволосения (в том числе длину волос на голове), наличие участков загрязнения и наложения, следов медицинских инъекций, хирургических разрезов, высыпаний, припухлостей, струпов, изъязвлений, врожденных и приобретенных анатомических и иных индивидуальных особенностей рубцов, родимых пятен, татуировок и пр.
4. Остеометрический метод
Идентификация личности по костям проводится при исследовании гнилостно измененных и скелетированных трупов неизвестных лиц. Костная система отражает половую и возрастную дифференцировку и общее физическое развитие организма. На костях длительно сохраняются индивидуальные особенности и некоторые патологические состояния.
Наибольшее значение для определения пола имеют череп и таз. Половая принадлежность скелетированных останков определяется по особенностям строения костей.
5. Сравнительно-микроскопический метод
Сравнительно-микроскопический метод применяется для оценки возраста разложившихся и скелетированных останков по данным гистологического исследования костей. Основой для ориентировочного установления возраста служат качественные признаки, характерные для определенных возрастных периодов:
наличие или отсутствие линии роста суставного хряща
наличие или отсутствие суставного хряща
наличие или отсутствие отчетливо различимого на малом увеличении микроскопа четырехслойного строения реберного хряща
проявление возрастной инволюции костной ткани
Происхождение фрагментов от одного или более скелетов особенно важно установить в случае групповых захоронений.
IX. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДРАБОТНИКОВ ЗА ПРАВОНАРУШЕНИЯ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
11. Понятие о врачебных ошибках и профессиональных нарушениях, организация экспертизы в таких случаях
Под врачебной ошибкой понимают добросовестное искреннее заблуждение врача в его суждениях и профессиональных действиях при выполнении им своих профессиональных обязанностей, если при этом отсутствуют элементы халатности, самонадеянности, медицинского невежества и т.д.
Врачебные ошибки можно подразделять на следующие группы:
1.диагностические ошибки
2.ошибки в выборе метода и проведения лечения
3.ошибки в организации медицинской помощи
4.ошибки в ведении медицинской документации
Профессиональные нарушения – нарушения правовых норм и различных подзаконных актов (приказов, инструкций , распоряженииM3̆ РФ и его ведомств), направленных на охрану здоровья и жизни человека, совершаемых медицинскими работниками при выполнении своих профессиональных обязанностей.
Юридическая ответственность врачей и других медицинских работников за профессиональные правонарушения включает в себя прежде всего уголовную и дисциплинарную ответственность (проступок – деяние с признаками преступления, но не представляющее общественной опасности, то есть не причинившее вреда и не создавшее угрозы причинения вреда личности, обществу или государству).
Ошибки в профессиональной деятельности не считаются преступлениями до тех пор, пока в них не будут обнаружены элементы небрежности и халатности, т. е. пока не будет установлена неосторожная вина в юридическом понимании этого вопроса. Организация экспертизы – см. ниже.
13. Привлечение к уголовной ответственности медицинских работников за их профессиональные нарушения
Уголовная ответственность – правовое последствие совершения преступления, заключающееся в применении к виновному государственного принуждения в форме наказания. Уголовная ответственность медицинским работникам может быть назначена за профессиональные и профессионально-должностные преступления.
Под профессиональными преступлениями медицинских работников понимаются такие, которые совершаются при осуществлении чисто профессиональных функций с нарушением современных требований медицинской науки и практики, положений медицинской этики и врачебной деонтологии, предписаний закона, принятых нормативных актов.
Постановление о возбуждении уголовного дела выносится только с санкции прокурора республики, края, а в больших городах – прокурора города. Расследование должно проводиться следователем прокуратуры.
До возбуждения уголовного дела по факту выявленных дефектов оказания медицинской помощи создается ведомственная комиссия для проведения служебного расследования на уровне районного, городского и другого вышестоящего органа здравоохранения в рамках внепроцессуальных доследственных действий. В задачи комиссии входят:
оценка организации и качества оказания медицинской помощи
оформление результатов служебного расследования в виде акта служебной (административной) проверки, в постановляющей
части которого указываются выявленные недостатки оказания медицинской помощи, причины и условия их возникновения, связь с неблагоприятным исходом заболевания
направление материалов проверки (не позднее трех дней после ее завершения) в прокуратуру; вместе с заключением комиссии в прокуратуру передаются подлинники медицинских документов, письменные объяснения медицинских работников, допустивших нарушения
При получении результатов служебного расследования прокурор решает вопрос о возбуждении уголовного дела, и следователь (при возбуждении уголовного дела) выносит постановление о назначении су- дебно-медицинской экспертизы.
108. Организация и задачи СМЭ в случаях привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за профессиональные правонарушения
Судебно-медицинская экспертиза в таких случаях проводится комиссионно в составе судебно-медицинских экспертов и высококвалифицированных врачей-клиницистов, имеющих, как правило, ученые степени и звания или большой стаж и опыт работы.
Судебно-медицинской экспертной комиссии кроме заключения ведомственного служебного расследования предоставляются все материалы уголовного дела, включая подлинные медицинские документы.
В соответствии с уголовно-процессуальным законодательством комиссия экспертов может запросить дополнительные материалы, присутствовать при допросах обвиняемых и свидетелей, задавать им через следователя вопросы.
Ответы на поставленные вопросы должны быть полными и обоснованными, объективно и подробно разъяснять правильность или неправильность выбранного лечения, причину возникновения того или иного осложнения, связь между осложнением и действиями медицинских работников.
Предметом судебно-медицинской экспертизы по «врачебным делам» являются относящиеся к делу обстоятельства возникновения, развития и исхода патологического процесса в организме человека и характер влияния на него профессиональных действий (бездействия) медицинских работников.
Прежде чем приступить непосредственно к экспертному анализу материалов дела, необходимо определить нормативную и научную базу, регламентирующую деятельность медицинских работников в процессе осуществления профессиональной деятельности по диагностике и лечению определенной нозологии. В качестве нормативной базы могут выступать законодательные, а также подзаконные, в том числе ведомственные, нормативно-правовые акты: приказы, инструкции, правила, положения. Определив группу нормативных актов, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников в конкретном случае, эксперт получает возможность сделать достоверный и обоснованный вывод о соответствии их действий приказам, инструкциям, методическим руководствам. Этот вывод в дальнейшем может служить одним из доказательств при решении компетентными органами вопроса о правомерности данных действий при оказании квалифицированной помощи пациенту.
1. Исследование медицинской документации и анализ качества ее ведения.
1.1.Определение официальных исходящих данных в соответствии с принятыми формами медицинского документа.
1.2.Определение полноценности записей (достаточность информации для ответов на вопросы).
1.3.Выявление технических недостатков (исправление, неразборчивость записей, удаленные записи).
1.4.Определение правильности оформления согласия пациента на оперативное вмешательство.
2. Оценка качества диагностических мероприятий .
2.1. Оценка клинического диагноза.
2.1.1. По однозначности.
2.1.2. По достоверности.
2.1.3.По полноте.
2.1.4.По своевременности установления.
2.1.5.По правильности формулировки. 2.2. Оценка процесса диагностики.
2.2.1.По полноте обследования.
2.2.2.По правильности трактовки результатов обследования.
2.2.3.По своевременности обследования.
2.2.4.По правильности использования результатов обследования.
2.2.5.По преемственности.
3. Оценка качества лечебных мероприятий .
3.1. По объему (правильности и достаточности назначений ).
3.1.1.Патогенетического лечения.
3.1.2.Симптоматического лечения.
3.1.3.Этиотропного лечения.
3.2. Соблюдение техники и методики выполнения лечебных мероприятий .
3.2.1.Обоснованности выбора методики.
3.2.2.Правильности технического выполнения.
3.2.3.Своевременности выполнения мероприятия.
3.2.4.Правильности выбора объема оперативного вмешательства.
3.2.5. Проведению мероприятий , направленных на снижение риска осложнений .
4. Установление причинно-следственной связи недостатков при оказании медицинской помощи с развитием неблагоприятного исхода.
4.1.Установление причины смерти (неблагоприятного исхода).
4.2.Установление необходимых условий для реализации причины.
4.3.Определение прямой причинно-следственной связи недостатка при оказании медицинской помощи с развитием неблагоприятного исхода.
Задачи экспертизы
В общем виде, судебно-медицинская оценка качества и объема медицинской помощи (услуги) в случаях привлечения врача к ответственности обычно включает:
1.оценку общего состояния пациента, его состояния до проведения лечения
2.правильность обследования и установления диагноза
3.оценку плана лечения, адекватность и эффективность лечебных мероприятий
4.оценку полноты и правильности ведения медицинской документации
При выявлении дефектов в диагностике и лечении заболеваний или травм в задачу экспертизы также входит установление:
1.характера дефекта и его клинических последствий
2.лица (медицинского работника), допустившего дефект
3.причины дефекта