Судебная медицина - ответы к экзамену

В случаях, когда у умершего обнаруживается 2 и более заболеваний (или повреждений ), которые развивались (или образовались) независимо друг от друга, но находились в сложных патогенетических взаимоотношениях, и когда трудно выделить одно основное заболевание (повреждение), приведшее к смерти, рубрика «Основное заболевание» может включать в себя несколько нозологических единиц. Формулировка диагноза в таких ситуациях должна начинаться с термина «Комбинированное основное заболевание». Оно может иметь несколько разновидностей:

конкурирующие заболевания

сочетанные заболевания

фоновые заболевания

Конкурирующие заболевания – заболевания или повреждения, каждое из которых в отдельности могло привести к наступлению смерти. В совокупности они утяжеляют состояние больного и ускоряют наступление смерти. Примером может служить черепно-мозговая травма тяжелой степени и колото-резаное ранение с повреждением крупного сосуда.

Сочетанные заболевания – каждое из обнаруженных заболеваний или повреждений в отдельности не является смертельным, но, развиваясь одновременно, они обусловливают смертельный исход.

Например, сочетание двусторонней пневмонии, бывшей до травмы, и двусторонние переломы ребер. То и другое вызывает развитие острой дыхательной недостаточности.

Фоновое заболевание этиологически с основным заболеванием не связано, однако существенно усугубляет течение основного заболевания и способствует наступлению смерти. Например, неблагоприятное течение ожоговой болезни на фоне сахарного диабета.

При обнаружении нескольких патологических состояний предпочтние отдается повреждению (или отравлению) перед заболеванием, заболеванию с острым течением – перед хроническим.

Осложнение основного заболевания

Осложнение основного заболевания – болезнь или состояние, являющееся следствием основного заболевания, непосредственно приведшее к смерти.

Оно может быть главным и добавочным.

Главное осложнение патогенетически вытекает из основного заболевания и через новый патологический процесс непосредственно приводит к наступлению смерти (сдавление вещества головного мозга кровью, его отек и набухание в результате черепно-мозговой травмы).

Добавочными являются все другие осложнения основного заболевания или повреждения или их главного осложнения, которые играют второстепенную роль в наступлении смерти (застойная двусторонняя нижнедолевая серозно-гнойная пневмония в результате черепномозговой травмы).

Указание осложнений в диагнозе всегда должно начинаться с главного осложнения.

Сопутствующие повреждения, заболевания, состояния

Сопутствующие повреждения, заболевания, состояния – патологические изменения, не связанные с основной и непосредственной причинами смерти.

II. ОБЪЕКТЫ И ВИДЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

2.1. СМЭ трупа

5.Эксгумация трупа и ее судебно-медицинское значение Ст. 178 УПК РФ: «Осмотр трупа. Эксгумация».

При необходимости извлечения трупа из места захоронения следователь выносит постановление об эксгумации и уведомляет об этом близких родственников или родственников покойного. Постановление обязательно для администрации соответствующего места захоронения. В случае если близкие родственники или родственники покойного возражают против эксгумации, разрешение на ее проведение выдается судом.

Эксгумация и осмотр трупа производит следователь с участием понятых, судебно-медицинского эксперта, а при невозможности его участия – врача. При необходимости осмотр трупа может быть произведен до возбуждения уголовного дела.

Расходы, связанные с эксгумацией и последующим захоронением трупа, возмещаются родственникам покойного в порядке, установленном статьей 131 настоящего Кодекса.

Поводы:

1.первичное судебно-медицинское исследование

2.повторное исследование, если потребовалась проверка и пополнение результатов первичного исследования (судебномедицинского либо патологоанатомического)

3.проверка дополнительных следственных материалов, собранных после погребения трупа

4.изъятие частей трупа и органов для различного рода исследований

5.изъятие из гроба или места погребения различных предметов, приобретших значение вещественных доказательств

6.опознание личности

7.необходимость изменения места захоронения

17.Судебно-медицинская экспертиза расчлененных трупов

Особенности исследования неполных (расчлененных) трупов и трупов в состоянии далеко зашедших поздних трупных изменений обусловлены трудностью опознания подобных трупов, установления давности смерти и захоронения, сопоставления их частей, диагностики следов повреждений и заболеваний (значительные посмертные повреждения органов и тканей, обусловленные, в частности, деятельностью гнилостных микроорганизмов). С места захоронения берут образцы грунта, погребального снаряжения и другие материалы, которые могут содержать трупные выделения, элементы некрофагов

инекробионтов – это важно для установления следов химических и иных воздействий – посмертных и прижизненных.

При исследовании фрагментов трупов берут материал для установления соответствия частей трупа одному и тому же объекту, проводят дифференциальный диагноз между посмертными и прижизненными повреждениями, обращая особое внимание на способ расчленения трупа (его особенности имеют значительное криминалистическое значение).

Для исследования берутся волосы с головы, ногти, большой коренной зуб (зубы 6-7-8 на верхней челюсти) без патологических изменений, мышечная ткань для определения группоспецифических агентов при исследовании гнилостно измененных, мумифицированных, расчлененных и скелетированных трупов неизвестных лиц или (при необходимости) опознанных трупов.

При исследовании расчлененных трупов могут помочь данные, полученные при изучении ногтевых пластинок, в которых антигены достаточно долго сохраняются и могут быть обнаружены даже при значительной давности материала.

18. Судебно-медицинское исследование трупа неизвестного лица при выраженных гнилостных изменениях

См. ответ на вопрос 17.

102. Поводы для назначения судебно-медицинской экспертизы трупа

Судебно-медицинскому исследованию подлежат:

все виды насильственной смерти (от механических повреждений , действия крайних температур, отравлений, механической асфиксии, при поражении электрическим током и др.) или при подозрении на нее

скоропостижная смерть для исключения насильственной смерти

обнаружение трупов, личность которых не установлена

наступление смерти в лечебном учреждении при неустановленном диагнозе и подозрении на насильственную смерть

подозрение на совершение детоубийства

наступления смерти от заболевания, но по поводу которой имеются жалобы на неправильное лечение

2.2.СМЭ трупов плода и новорожденного

4.Определение живорожденности, доношенности и жизнеспособности. Причина смерти новорожденного младенца (до родов, во время родов, после родов). Особенности секционной техники

Признаки новорожденности

Наружные:

1.сочная, блестящая пуповина (± детское место) без демаркационного кольца (абс)

2.родовая опухоль

3.сыровидная смазка

4.следы крови на коже, чаще в складках при отсутствии повреждений

5.следы мекония

6.красноватый цвет, нежность кожных покровов

Внутренние:

1.отсутствие воздуха в легких (абс)

2.кефалогематома

3.воздух в ЖКТ не дальше желудка

4.меконий в толстом кишечнике

Признаки доношенности

1.рождение после 39-40 недель беременности

2.длина плода не менее 50 см

3.наличие ядер окостенения

Признаки жизнеспособности

Жизнеспособность – это способность младенца к продолжению жизни вне материнского организма. Для того чтобы быть жизнеспособным, плод должен достигнуть определенной степени зрелости. Жизнеспособность появляется раньше наступления зрелости.

1.внутриутробный возраст более 8 лунных месяцев

2.длина плода не менее 40 см

3.вес плода не менее 1500-1600 г (предел жизнеспособности –

1300-1400 г)

4.окружность головки не менее 28 см

5.вес последа не менее 400 г

6.отсутствие уродств, резко нарушающих важнейшие жизненные функции (дыхание, кровообращение, ЦНС и пищеварение)

Причины смерти новорожденного младенца

До родов:

1.заболевание матери (острые инфекционные заболевания, хронические заболевания сердца, легких, почек, опухоли, сифилис)

2.заболевание плода (сифилис)

3.болезни плодного яйца (пузырные заносы, кровоизлияния, перекручивание пуповины)

Во время родов:

1.преждевременное прекращение плацентарного кровообращения (преждевременная отслойка плаценты, сдавление пу-

повины во время родов, обвитие пуповиной шейки ребенка, сильно затянувшиеся роды)

2.сдавление головки (несоответствие размеров таза и головки плода)

3.истечение кровью (пупочное или плацентарное кровотечение во время родового акта – при прикреплении пуповины к яйцевым оболочкам, разрыв околоплодного пузыря, разрыв короткой пуповины, неправильное прикрепление пуповины)

После родов:

1.нежизнеспособность (в связи с незрелостью, пороками развития, врожденными заболеваниями)

2.разнообразная патология течения беременности и акта родов

3.асфиксия (рождение в неповрежденных оболочках, закрытие дыхательных путей слизью, оболочками, частями тела матери и одеждой)

4.повреждения при стремительных родах

5.пупочное кровотечение (кровотечение из неперевязанной пуповины, при недостаточно прочно наложенной лигатуре)

Насильственная (умышленная) смерть:

1.пассивное детоубийство (оставление ребенка без ухода)

2.активное детоубийство (различные виды насильственной смерти)

9.Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе трупов новорожденных. Особенности техники вскрытия

Вопросы, разрешаемые при СМЭ трупов новорожденных

1.Является ли младенец живорожденным?

2.Является ли младенец доношенным?

3.Является ли младенец зрелым?

4.Какова продолжительность внутриутробной жизни?

5.Является ли младенец жизнеспособным?

6.Родился младенец живым или мертвым?

7.Какова продолжительность внеутробной жизни?

8.Был ли надлежащий уход?

9.Какова причина смерти?

Особенности техники вскрытия

1.вскрытие черепа по методу корзиночки (по методу Фишера)

2.кожный разрез от нижней губы

3.исследование ядер окостенения

4.проведение гидростатических плавательных проб (легочная Галена-Шрейера и желудочно-кишечная проба Бреслау)

5.рентгенологическая проба Дилона

2.3. СМЭ живых лиц

16.СМЭ самоповреждений, искусственных и притворных болезней

Притворные болезни могут выражаться в виде аггравации и симуляции.

Аггравация – преувеличение жалоб и симптомов болезни. Заболевание имеется в действительности, но оно протекает не так, как представляет его свидетельствуемый.

Симуляция – обман, притворство, когда никакой болезни нет, и свидетельствуемый предъявляет жалобы на несуществующие явления и симптомы.

Диссимуляция – человек болен либо находится в состоянии выздоровления, но преуменьшает, скрывает имеющееся заболевание или состояние и его признаки. Чтобы избежать ответственности, могут быть скрыты, например, венерическое заболевание, бывшие роды.

Членовредительство (механические повреждения) – может быть произведено огнестрельным оружием, острыми и тупыми орудиями и предметами. При этом характерным является причинение повреждений, не опасных для жизни. При расследовании случаев членовредительства назначают судебно-медицинскую экспертизу, которая имеет особое доказательное значение и решает многие вопросы следствия: характер причиненного вреда здоровью, время и механизм причинения повреждений, свойства орудия травмы, тяжесть вреда здоровью и др.

Искусственные болезни – болезни, вызываемые химическими, тепловыми, бактериологическими и другими средствами.

Приведенные понятия являются юридическими, и судебномедицинский эксперт не имеет права ими пользоваться при производстве экспертизы. В задачу же эксперта входит решение вопросов медицинского характера.