Судебная медицина - ответы к экзамену
.pdf
кровоподтеков. На слизистой оболочке губ, особенно на внутренней их поверхности, на деснах можно обнаружить кровоподтеки, ссадины, ранки слизистой оболочки от прижатия губ к зубам, от попадания пальцев в полость рта.
При грубых насилиях, что может быть при резком сопротивлении жертвы, могут повреждаться и зубы.
Длительное прижатие лица к какому-либо предмету, даже мягкому, может сопровождаться уплощением носа, губ, бледной краской кожи этой области по сравнению с синюшностью окружающей кожи.
В полости рта, глотки, трахеи, крупных бронхах могут быть обнаружены посторонние частицы (перья от подушки, пушинки, волоски шерсти, комочки ваты, обрывки нитей).
При этом виде механической асфиксии прекращается доступ воздуха к дыхательным путям, смерть наступает через 5-7 минут.
При внутреннем исследовании, кроме общего резкого венозного полнокровия внутренних органов, множественных точечных кровоизлияний под наружными оболочками легких и сердца, выявляются иногда кровоизлияния в слизистую оболочку дыхательных путей.
64.Судебно-медицинская диагностика от задушения рвотными массами
Аспирация (закупорка) дыхательных путей сыпучими веществами (цементом, песком, торфом, мелким шлаком, мукой, зернами).
Аспирация желудочного содержимого, крови, как правило, осложняет течение различных заболеваний, патологических состояний и травм
– алкогольной интоксикации, эпилепсии, черепно-мозговой травмы, которые сопровождаются потерей сознания или утратой чувствительности слизистой оболочки дыхательных путей. Особенно часто аспирация желудочного содержимого встречается при сильном алкогольном опьянении, которое снижает чувствительность дыхательных путей, вплоть до полного подавления защитных рефлексов (кашлевого), вследствие чего пищевые массы аспирируются в дыхательные
пути и беспрепятственно проникают в трахею, бронхи, доходя до альвеол.
При глубоком проникновении желудочного содержимого легкие вздутые, бугристые, запавшие участки легочной ткани темнокрасного цвета, выбухающие – светло-серого цвета. На поверхности разреза видны выступающие из бронхов частицы желудочного содержимого (особенно хорошо они заметны при надавливании на разрезанное легкое). Содержимое желудка может попасть в дыхательные пути и посмертно – при неумелом выполнении реанимационных мероприятий, при грубых манипуляциях с трупом, иногда при выраженных гнилостных изменениях. Однако при этом желудочного содержимого немного, не проникает глубже гортани и верхней части трахеи, а наличие их на всем протяжении дыхательных путей до мелких бронхов и альвеол свидетельствует о прижизненном их активном проникновении.
Аспирация крови встречается при носовых кровотечениях, черепномозговой травме с переломами основания черепа, когда пострадавший находится в бессознательном состоянии. Кровь находится в дыхательных путях, доходя до альвеол.
Сыпучие тела при исследовании трупа обнаруживают на одежде, лице, ими заполнены носовые ходы и полость рта. Вследствие непроизвольных дыхательных движений песок, зерна часто проникают в пищевод и желудок. В дыхательных путях находят большое количество сыпучих тел, которые могут находиться вплоть до альвеол.
При аспирации сыпучими веществами, желудочным содержимом, кровью при наружном и внутреннем исследовании трупа находят характерные общеасфиксические признаки. Основной особенностью внутреннего исследования трупа при подозрении на смерть от закупорки просвета дыхательных путей инородными телами, желудочным содержимым, сыпучими веществами является вскрытие просвета гортани, трахеи и крупных бронхов на месте, до извлечения органокомплекса.
По роду насильственной смерти закрытие просвета дыхательных путей сыпучими веществами, желудочным содержимым, кровью обычно несчастный случай.
6.6.Компрессионная асфиксия
31.Морфологические особенности и локализация повреждений, возникающих от сдавления
Наружные признаки:
1.«экхимотическая маска» (резчайший цианоз лица и верхних отделов груди и множественные мелкие кровоизлияния в этих же областях)
2.«полосчатые кровоизлияния», отпечатки рисунка тканей и складок одежды и сдавливающих предметов на теле
3.частицы песка, шлака, грунта на одежде
Внутренние признаки:
1.«карминовый» отек легких
2.в скелетной мускулатуре головы, шеи и верхних отделов туловища очаговые кровоизлияния
3.кровь в полости среднего уха, решетчатой кости
4.резкий цианоз глоточного кольца
5.буллезная эмфизема
59.СМЭ трупа в случаях смерти от сдавления грудной клетки и живота Причиной смерти при торакоабдоминальной компрессии могут быть
иасфиксия, и гемодинамический удар – внезапный обратный ток крови по верхней полой вене. Возможно также сочетание нескольких причин: асфиксии, травматического шока, острой кровопотери и синдрома длительного сдавления.
При данном виде механической асфиксии наблюдаются признаки компрессии груди и живота в виде кровоподтеков, в том числе по ходу складок одежды, ссадин, серозно-геморрагических пузырей и т. п.,
а также отпечатки сдавливающих тяжелых предметов и одежды в виде характерных повреждений кожи живота и груди.
Экхимотическая маска – резкая отечность и интенсивный цианоз лица в сочетании с множественными точечными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, мягкие ткани головы, шеи, верхней половины груди и верхних конечностей. Возможны также кровотечения из носа и ушей.
Карминовый отек легких – полнокровие, отек, кровоизлияния различной величины и формы под плевру и ярко-красный цвет легочной ткани. Иногда развивается буллезная эмфизема легких. Карминовый отек легких встречается при медленном развитии асфиксии, когда длительно сохраняется поверхностное дыхание и успевает развиться отек.
Микроскопические признаки механической асфиксии от торакоабдоминальной компрессии:
субдермальные и субплевральные серозно-геморрагические субэпителиальные пузыри
полнокровие, иррегулярная острая эмфизема (иногда буллезная) и бронхоспазм в ткани легких
при отсроченной смерти – позиционные некрозы торакоабдоминальных мышц с развитием картины ДВС-синдрома (миоглобинурийный нефроз, тромбы сосудов легких и т. д.)
микроскопические подтверждения экхимотической маски
66.Сдавление груди и живота, механизм наступления смерти и ее диагностика
См. ответ на вопрос 59.
6.7. Утопление
58.СМЭ смерти при утоплении
Утопление – один из видов механической асфиксии, смерть при которой наступает вследствие закрытия дыхательных путей жидкостями, чаще всего водой.
Стадия инспираторной одышки – вода начинает активно поступать в дыхательные пути, раздражает слизистую оболочку трахеи и крупных бронхов, вызывая кашлевые движения. Выделяющаяся при этом слизь перемешивается с водой и воздухом, образуя пенистую массу, заполняющую просвет дыхательных путей. В стадии инспираторной и экспираторной одышки человек обычно пытается всплыть на поверхность водоема. Нарастающее при этом кислородное голодание приводит к потере сознания.
В стадии относительного покоя, когда дыхательные движения временно приостанавливаются, тело человека погружается на глубину.
В стадии терминальных дыхательных движений вода под давле-
нием поступает вглубь дыхательных путей, заполняет мелкие и мельчайшие бронхи и проникает вместе с оставшимся воздухом в альвеолы. Вследствие высокого внутрилегочного давления развивается так называемая острая водяная эмфизема – гипергидроаэрия. Вода, разрывая стенки альвеол, поступает в ткань межальвеолярных перегородок. Через поврежденные стенки капилляров вода попадает в кровеносные сосуды. Кровь, разведенная водой, проникает в левую половину сердца, а затем в большой круг кровообращения.
Вслед за терминальной стадией наступает окончательная остановка дыхания.
Весь период утопления в среднем продолжается 5-6 мин.
Механизмы утопления
Различают два основных механизма утопления.
Истинное (аспирационное) – наблюдается заполнение дыхательных путей и легочных альвеол водой, она проникает в кровь, вызывая гемодилюцию, гемолиз и нарушение водно-солевого баланса, приводящее к фибрилляции сердца; труп тонет.
Асфиктическое (спастическое) – характеризуется признаками смерти от острого кислородного голодания, обусловленного закрытием дыхательных отверстий водой с развитием стойкого спазма гортани от раздражения ее рецепторов жидкостью. Вследствие возникновения ложнореспираторных дыхательных движений при закрытой голосовой щели развиваются явления острой гипераэрии легочной ткани с повреждением структурных элементов; труп плавает в воде.
Признаки утопления при наружном исследовании
стойкая мелкопузырчатая пена вокруг отверстий носа и рта (признак Крушевского) – пена образуется в процессе утопления вследствие смешения слизи с водой и воздухом
увеличение окружности грудной клетки, сглаживание над- и подключичных ямок и рельефов ключиц происходит вследствие увеличения объема легких при развитии гипергидроаэрии
трупные пятна темно-синего или сине-багрового цвета с фиолетовым оттенком – при асфиксическом типе, а также бледные или сине-багровые с розоватым или красноватым оттенком – при истинном типе
кожа лица, шеи, верхней части груди бледно-синей, розоватосиней – при истинном типе или темно-синей окраски с розоватым оттенком – при асфиктическом типе
отек и набухание складок конъюнктивы (можно обнаружить кровоизлияния), мягких тканей лица
мацерации (размягчения) – под воздействием воды кожа разрыхляется, сморщивается, приобретает белый цвет (так называ-
емая рука прачки). Позднее верхние слои эпидермиса, еще более набухшие, отделяются в виде пластов. На кистях кожа вместе с ногтями отделяется в виде перчаток («перчатки смерти»). То же самое может происходить с кожей стоп
выпадение волос вследствие разрыхления кожи. При этом в отличие от прижизненного облысения на коже головы трупа хорошо определяются лунки от выпавших волос
гусиная кожа особенно в области бедер и плеч
Признаки утопления при внутреннем исследовании
наличие в просвете трахеи и бронхов розоватой стойкой мелкопузырчатой пены
«влажное вздутие легких» (гипергидрия) с отпечатками ребер
наличие под висцеральной плеврой кровоизлияний (пятна Рас- сказова—Лукомского—Пальтауфа). При утоплении они представляют собой большие расплывчатые кровоизлияния в виде пятен или полос под плеврой легких, имеющих бледно-розовый, бледно-красный цвет. Бледность и расплывчатость контуров этих кровоизлияний связаны с гемолизирующим и размывающим действием воды
наличие жидкости в желудке и в начальном отделе тонкой кишки (признак Фегерлунда). При асфиктическом типе жидкости много, при истинном мало
жидкость в пазухе клиновидной кости (признак Свешникова). В пазухе клиновидной кости обнаруживается жидкость (5 мл и более), в которой произошло утопление. При возникновении ларингоспазма (асфиктический тип утопления) снижается давление в полости носоглотки. Это приводит к поступлению среды утопления (воды) в пазуху основной кости через грушевидные щели
вишнево-красный цвет крови в левой половине сердца вследствие разведения водой
кровоизлияния в мышцах шеи, груди и спины возникают в результате сильного напряжения мышц утопающего при попытках спастись
отек печени, ложа и стенки желчного пузыря и гепатодуоденальной складки
мутноватость висцеральной плевры
воздушная эмболия левого сердца
лимфогемия — «заброс» эритроцитов в грудной лимфатический проток. Развивающийся (при ларингоспазме) венозный застой в системе полых вен приводит к венозной гипертензии, в результате происходит ретроградный «заброс» эритроцитов в просвет грудного лимфатического протока
разрывы барабанных перепонок и среда утопления в полости среднего уха
компрессионный перелом шейного отдела позвоночника – после прыжков в воду
Определение времени пребывания трупа в воде по выраженности мацерации кожи
через 3-6 ч – на концах пальцев появляются морщинистость и бледность кожи
через 2 дня – бледнеет и сморщивается кожа ладоней и подошв
через 5-8 дней – изменения распространяются на тыльные поверхности кистей рук – кожа кистей становится морщинистой, набухшей, беловатой (так называемая «рука прачки»)
через 8-15 дней – эпидермис вместе с ногтям легко отделяется от кистей рук в виде так называемой «перчатки смерти», а кисть, лишенная эпидермиса и ногтей, принимает вид «холеной руки»
через 2 недели – волосы легко отделяются и могут быть смыты
Степень развития явлений мацерации не зависит от того, попал в воду умерший или же имело место утопление.
Наличие планктона в дыхательных путях и легких свидетельствует лишь о пребывании трупа в воде, но его проникновение с током крови в костный мозг и внутренние органы доказывает факт утопления.
65.Экспертиза трупа, извлеченного из воды См. ответ на вопрос 58.