Часть 2

генов саркомера (рис. 11.25 В), наиболее часто происходит нарушение тяжелой цепи β-миозина, реже — связанного с миозином (скрепляющего) белка С и тропонина Т. От 70 до 80% всех случаев ГКМП связывают с этими тремя генами.

Хотя ясно, что дефекты в указанных генах лежат в основе ГКМП, последовательность событий, приводящая от мутации к заболеванию, все еще изучена недостаточно. Текущая гипотеза предполагает, что ГКМП представляет компенсаторный ответ на снижение сократимости. При этой модели неэффективные сокращения миоцитов запускают обильное высвобождение факторов роста с последующей интенсивной компенсаторной гипертрофией (обусловливает беспорядочность миофибрилл) и пролиферацию фибробластов (вызывает интерстициальный фиброз).

Клинические проявления. ГКМП характеризуется массивной гипертрофией левого желудочка, парадоксально приводящей к заметному снижению ударного объема. Этот патофизиологический эффект является прямым следствием нарушения диастолического заполнения и общего уменьшения размера камеры. Кроме того, у около 25% пациентов обнаруживают динамическую обструкцию выносящего тракта левого желудочка передней створкой митрального клапана. Сниженный сердечный выброс и вторичное увеличение легочного венозного давления приводит к одышке при нагрузке, также выслушивают грубый систолический шум изгнания. Сочетание массивной гипертрофии, высокого давления в левом желудочке и поражения интрамуральных коронарных артерий часто приводит к ишемии миокарда (со стенокардией), даже при отсутствии коронарной болезни сердца. Основные клинические проблемы включают фибрилляцию предсердий с образованием пристеночных тромбов, инфекционный эндокардит митрального клапана, ЗСН, аритмии и внезапную смерть. Состояние большинства пациентов улучшается при лечении, направленном на расслабление желудочка; иногда необходима частичная эксцизия мышцы перегородки для разрешения обструкции выносящего тракта.

Морфология

При идиопатической рестриктивной кардиомиопатии желудочки имеют приблизительно нормальный размер или незначительно увеличены, полости не дилатированы, а миокард жесткий. Часто наблюдают дилатацию обоих предсердий. Микроскопически определяют интерстициальный фиброз, варьирующий от минимального и мозаичного до обширного и диффузного. При рестриктивной кардиомиопатии другой этиологии макроскопическая картина зачастую аналогична. В то же время при эндомиокардиальной биопсии иногда обнаруживают изменения, специфичные для каждого конкретного заболевания (например, амилоид, перегрузка железом, саркоидные гранулемы).

Две другие формы рестриктивной кардиомиопатии заслуживают упоминания:

Эндомиокардиальный фиброз — в основном болезнь детей

имолодых лиц, распространенная в Африке и других тропических районах — характеризуется плотным фиброзом эндокарда желудочка с субэндокардиальным распространением от верхушки к трикуспидальному

имитральному клапанам. Фиброзная ткань заметно уменьшает объем и податливость пораженных камер и, таким образом, приводит к рестриктивной патологии. В мире это наиболее частая форма рестриктивной кардиомиопатии.

Эндомиокардит Леффлера также вызывает фиброз эндокарда, обычно с большими пристеночными тромбами; однако эндомиокардит Леффлера не ограничен определенными географическими областями. Заболевание часто ассоциировано с гиперэозинофилией в периферической крови; циркулирующие эозинофилы изменены, многие из них дегранулированы. Высвобождение содержимого гранул эозинофилов, особенно основного главного белка, теоретически может вызывать повреждение эндокарда, с последующим эндомиокардиальным некрозом и рубцеванием некротического участка.

Рестриктивная кардиомиопатия

Рестриктивная кардиомиопатия характеризуется первичным снижением податливости желудочка, приводящим к нарушению наполнения желудочка во время диастолы. Сократительная функция левого желудочка обычно не изменена. Поэтому функциональный статус можно перепутать с констриктивным перикардитом или гипертрофической кардиомиопатией. Рестриктивная кардиомиопатия может быть идиопатической или связанной с системными заболеваниями, которые также поражают миокард (например, радиационный фиброз, амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз или последствия врожденного нарушения метаболизма). Более детальное обсуждение каждой из перечисленных причин любопытный читатель найдет в соответствующих главах. Менее четко определены генетические факторы при рестриктивной кардиомиопатии.

Миокардиты

При миокардитах в сердечной мышце развивается воспаление, приводящее к повреждению ткани. В то же время следует указать, что наличие воспаления в миокарде характерно не только для миокардита; например, воспалительный инфильтрат может возникнуть как вторичный ответ на ишемическое повреждение.

При миокардитах воспалительный процесс является причиной поражения миокарда, а не ответом на него.

Морфология

При активном миокардите сердце может иметь нормальные размеры, иногда обнаруживают дилатацию камер. Миокард желудочков обычно дряблый и нередко испещрен очаговыми или диффузными белесоватыми очагами и /или кровоизлияниями.

Таблица 11.6. Основные причины миокардитов

Инфекции

Вирусы, например Коксаки-вирусы, ECHO, грипп, ВИЧ, цитомегаловирус

Хламидии, например C. pittachi Риккетсии, например R. typhi

Бактерии, например Corynebacterium diphtheriae, Neisseria meningococcus, Borrelia (болезнь Лайма)

Грибы, например Candida

Простейшие, например Trypanosoma (болезнь Шагаса), токсоплазмоз

Гельминты, например трихинеллез

Иммуноопосредованная реакция

Поствирусная Постстрептококковая (ревматическая лихорадка) Системная красная волчанка

Гиперсенситивные реакции на лекарственные средства (например, метилдопа, сульфаниламиды)

Отторжение трансплантата

Неизвестные

Саркоидоз Гигантоклеточный миокардит

цитотоксическиеэффекты;другиемогутвызыватьперекрестную реактивность антител или Т-лимфоцитов. В большинстве случаев повреждение вызвано иммунной реакцией непосредственно против инфицированных вирусом клеток (см. главу 5); это аналогично поражению гепатоцитов Т-лимфоцитами при вирусных гепатитах (см. главу 16).

Невирусные инфекционные причины миокардитов представлены целым спектром возбудителей (табл. 11.6). Простейшее Trypanosoma cruzi вызывает болезнь Шагаса, редко регистрируемую в северном полушарии, но около половины населения эндемичных районов Южной Америки инфицированы. У 80% пораженных затронут миокард. Около 10% пациентов умирают во время острой атаки; у остальных болезнь переходит в хроническую иммуноопосредованную фазу, спустя 10–20 лет после инфицирования у них появляются признаки застойной сердечной недостаточности и аритмии. Toxoplasma gondii (наиболее частый переносчик — домашние кошки) также может вызывать миокардит, особенно у иммунокомпрометированных хозяев. Трихинеллез — наиболее частый гельминтоз, поражающий сердце.

Миокардит развивается примерно у 5% пациентов с болезнью Лайма — системным заболеванием, вызванным спирохетой Borellia burgdorferi. Миокардит Лайма в основном проявляется как самостоятельное заболевание, проявляющееся поражением проводящей системы сердца. Примерно 30% пациентов необходима установка временного искусственного водителя ритма из-за блокады атриовентрикулярного узла.

Неинфекционные причины миокардитов включают системные болезни иммунной природы, такие как системная красная волчанка и полимиозит. Также

ГЛАВА 11. Сердце 501

миокардит может возникнуть как гиперсенситивная реакция на лекарственные средства (гиперсенситивный миокардит); обычно этот вариант заболевания имеет легкое течение и только в редких случаях приводит к ЗСН или внезапной смерти.

Клинические проявления. Спектр клинических симптомов миокардита достаточно широк. Возможны бессимптомные формы, и пациенты выздоравливают без последствий. С другой стороны, иногда развиваются сердечная недостаточность или аритмии, в некоторых случаях наступает внезапная смерть. Между этими крайними ситуациями существует множество форм с разнообразными симптомами (например, утомляемость, одышка, перебои в работе сердца, боль и лихорадка). Клинические признаки миокардита даже могут напоминать острый инфаркт миокарда. Иногда, спустя много лет, у пациентов может произойти развитие миокардита в ДКМП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кардиомиопатии

•Кардиомиопатия — термин, применяемый

кпервичным заболеваниям сердечной мышцы; они могут иметь специфическую причину или быть идиопатическими.

•Существует три основные патофизиологические формы кардиомиопатий: дилатационная

(90% случаев), гипертрофическая и рестриктивная (редкая).

–Дилатационная кардиомиопатия приводит

ксистолической дисфункции; может быть приобретенной, например, вследствие миокардита, токсического поражения (алкоголем) или в результате беременности (перипортальная). В 25–35% случаев обнаруживают генетический дефект цитоскелетных белков.

–Гипертрофическая кардиомиопатия приводит к диастолической дисфункции. Подавляющее большинство случаев связано с аутосомно-доминантными мутациями в генах, кодирующих сократитель-

ный аппарат, в особенности тяжелую цепь β-миозина.

–Рестриктивная кардиомиопатия приводит

кформированию жесткого, неподатливого миокарда и вызвана инфильтрацией (например, амилоидоз и гемохроматоз), усиленным интерстициальным фиброзом (например, в результате облучения) или эндомиокардиальным рубцеванием.

•К миокардитам относят повреждение мышцы сердца, вызванное воспалительным процессом, вторичным к инфекции или иммунной реакции. Наиболее распространенные причины в США — Коксаки-вирусы А и В. Клинически миокардиты могут протекать бессимптомно, приводить

кострой сердечной недостаточности или переходить в дилатационную кардиомиопатию.

502 ГЛАВА 11. Сердце

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА

Болезни перикарда включают воспалительные изменения и выпоты. Изолированные болезни перикарда диагностируют редко, поражения перикарда почти всегда связаны с нарушениями других слоев сердца и окружающих структур или вторичны к системным расстройствам.

Перикардиты

Первичные перикардиты регистрируют редко; в большинстве случаев они вызваны инфекцией (как правило, имеют вирусную природу), хотя могут участвовать и другие организмы (например, бактерии и грибы). Также возможно одновременное развитие миокардита, особенно при вирусном заболевании.

В большинстве случаев перикардиты вторичны

кострому ИМ, операциям на сердце, облучению средостения или процессу, поражающему другие структуры грудной клетки (например, пневмония или плеврит). Наиболее частое системное расстройство, приводящее

кперикардиту, — уремия. Менее распространенные вторичные перикардиты вызваны ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой и метастазами злокачественных новообразований. Перикардиты могут вызывать острые гемодинамические осложнения при наличии значительного выпота (см. ниже), разрешаться без значимых последствий или прогрессировать в хронический фиброзирующий процесс.

Морфология

Признаки острого перикардита различны и зависят от причины заболевания. У пациентов с вирусным перикардитомилиуремиейвыпотобычнофибринозный, придающий неровность (даже «волосатость») поверхности (так называемый перикардит «хлеб с маслом»1). При остром бактериальном перикардите выпот фибри- нозно-гнойный, часто с участками открытого гноя (рис. 11.27); при туберкулезном перикардите обнаруживают участки казеозного некроза. При перикардитах, вызванных злокачественными новообразованиями, часто возникает обильный «волосатый» фибринозный экссудат с геморрагическим выпотом; макроскопическая картина метастазов выглядит как нерегулярные разрастания (они иногда относительно незаметны, особенно в случае лейкемии). В большинстве случаев острый фибринозный или фибринозно-гнойный перикардит разрешается без каких-либо последствий. В то же время при наличии массивного образования гноя или казеоза возможно заживление фиброзом (хронический перикардит).

Признаки хронического перикардита варьируют от тонких адгезий до плотных фиброзных рубцов, которые облитерируют полость перикарда. В крайних случаях сердце настолько упаковано плотным фиброзом, что оно не может нормально расширяться во время диастолы (так называемый констриктивный перикардит).

1 В русскоязычной литературе «волосатое сердце». — Прим. ред.

Рис. 11.27. Острый гнойный перикардит, вызванный распространением пневмонии. На этой фотографии in situ виден распространенный гнойный выпот

Клинические проявления. Классическим симптомом перикардита считают атипичную боль в груди, не связанную с нагрузкой и часто усиливающуюся при откидывании назад, также характерен шум трения при аускультации. При одновременном скоплении жидкости острый перикардит может привести к тампонаде сердца со снижением сердечного выброса и шоком. При хроническом констриктивном перикардите отмечают сочетание правостороннего венозного застоя и снижения сердечного выброса (аналогично нарушениям при рестриктивной кардиомиопатии).

Выпот в полость перикарда

В норме в перикардиальной сумке содержится от 30 до 50 мл водянистой, прозрачной, серозной жидкости соломенного цвета. Больший выпот может возникать, кроме воспалительных состояний, при целом ряде причин. Выделяют несколько основных типов выпотов (вызванных различными причинами).

•Серозный выпот (ЗСН, гипоальбуминемия любой этиологии).

•Серозно-геморрагический выпот (тупая травма груди, злокачественные опухоли, разрыв ИМ или расслоение аорты).

•Хилезный выпот (обструкция грудного лимфатиче-

ского протока).

Последствия перикардиального выпота зависят от способности к растяжению париетального перикарда. Это, в свою очередь, зависит от количества жидкости и скорости ее накопления. Таким образом, при медленном накоплении выпота, даже значительного (как, например, 1000 мл), у пациентов иногда не обнаруживают

клинических симптомов. С другой стороны, острое образование даже небольшого выпота (не более 250 мл, например при разрыве ИМ или расслоении аорты) может нарушить диастолическое наполнение сердца и вызвать фатальную тампонаду сердца.

Опухоли сердца

Метастатическое поражение

Наиболее распространенное опухолевое поражение сердца — метастатическое. Метастазы опухолей в сердце возникают у 5% пациентов, умирающих от рака. Хотя любое злокачественное новообразование может вторично поражать сердце, некоторые опухоли метастазируют в сердце наиболее часто: карцинома легких, лимфома, рак груди, лейкемия, меланома, карциномы печени и ободочной кишки (расположены в порядке уменьшения частоты метастазирования).

Первичные опухоли

Первичные опухоли сердца диагностируют редко; к счастью, большинство первичных опухолей сердца — доброкачественные. К наиболее распространенным, не обладающим злокачественным потенциалом

исоставляющим 80–90% всех случаев первичных опухолей сердца у взрослых, относят миксомы, фибромы, липомы, папиллярные фиброэластомы, рабдомиомы

иангиосаркомы (последняя опухоль — злокачественная). В настоящей главе рассмотрены только миксомы

ирабдомиомы.

Миксомы. Миксомы — наиболее часто диагностируемые первичные опухоли сердца у взрослых (рис. 11.28).

Около 90% миксом располагаются в предсердии (80% опухолей обнаруживают в левом предсердии).

Морфология

Миксомы практически всегда единичные и наиболее часто располагаются в области овального окна (межпредсердная перегородка). Размеры миксом варьируют от небольших (менее 1 см) до значительных (более 10 см), прилегающих опухолей или опухолей на ножке (рис. 11.28 А). Вид опухолей также разнообразен — от глобулярных плотных масс до мягких, полупрозрачных, желатинозных волокнистых поражений. Формы на ножке часто достаточно подвижны, чтобы перемещаться во время систолы к митральному или трикуспидальному клапану, вызывая временную обструкцию. Иногда подобная подвижность играет роль «ударов молота», вызывая поражение створок клапана.

Гистологически миксомы состоят из звездчатых многоядерных миксоматозных клеток с гиперхромными ядрами, смешанных с клетками, имеющими признаки эндотелиальной, гладкомышечной и/или фибробластной дифференцировки, расположенных в обильной кислой мукополисахаридной основе (рис. 11.28 Б). Зачастую обнаруживают кровоизлияния, плохо организованный тромбоз и мононуклеарное воспаление.

Клинические проявления. Основные клинические признаки вызваны «шариковой» обструкцией клапана,

504 ГЛАВА 11. Сердце

эмболиями или наличием общих симптомов, таких как лихорадка и слабость. Общие проявления, возможно, вызваны увеличением содержания интерлейкина-6 (основного медиатора острофазного ответа). Методом выбора для диагностики миксомы считают эхокардиографию; практически всегда клинические признаки опухоли исчезают после хирургической резекции.

Рабдомиомы. Рабдомиомы — наиболее частые первичные опухоли сердца у новорожденных и детей; их часто обнаруживают из-за обструкции клапанного кольца или полости сердца. Рабдомиомы сердца распространены у пациентов с туберозным склерозом (см. главу 7). Рабдомиомы, возможно, правильнее называть гамартомами или мальформациями, а не истинными опухолями; в последних работах высказано предположение, что эти поражения связаны с дефектным апоптозом во время ремоделирования при развитии.

Морфология

Рабдомиомы обычно имеют вид небольших, серо- вато-белых масс в миокарде, диаметром до нескольких сантиметров, выступают в полость желудочка. Гистологически они состоят из смешанной популяции клеток; основная часть клеток — большие, круглые или полигональные клетки, содержащие разнообразные перегруженные гликогеном вакуоли, разделенные перемычками (которые отходят от плазматической мембраны к более или менее центрально расположенному ядру). Это так называемые

паукообразные клетки.

Другие первичные опухоли сердца.

• Липомы — локализированные, плохо инкапсулированные массы жировой ткани, иногда не вызывают клинических симптомов, но могут привести к обструкции клапана (аналогично миксомам) или развитию аритмии. Липомы обычно располагаются в левом желудочке, правом предсердии или межпредсердной перегородке.

•Папиллярные фиброэластомы — курьезная, обычно случайная находка (иногда опухоли вызывают эмболии). Обычно они расположены на клапанах, образуя волосистые структуры, образующие конгломераты в форме морского ежа. Гистологически представляют миксоидную соединительную ткань, содержащую избыток мукополисахаридного матрикса и расщепленные эластичные волокна, окруженные эндотелием. Хотя эти массы именуют опухолями, предполагают, что, по крайней мере, некоторые из них представляют организованные тромбы.

•Ангиосаркомы сердца и другие саркомы ни клинически, ни морфологически не отличаются от аналогов других локализаций и, следовательно, не требуют дальнейшего рассмотрения.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

По данным различных исследований, сердечной недостаточностью страдают 5 млн американцев, и она при-

A

Б

Рис. 11.29. Осложнения трансплантации сердца. А — отторжение аллотрансплантата сердца, типизированного лимфоцитарной инфильтрацией и повреждением кардиомиоцитов. Обратите внимание на сходство между отторжением и обычным вирусным миокардитом (рис. 11.26 А). Б — атеросклероз коронарных артерий трансплантата с выраженным диффузным концентрическим утолщением интимы, приводящим к критическому стенозу. Внутренняя эластичная пластинка (стрелка) и медия интактны (окраска пентахромом по Мовату, эластин прокрашивается черным цветом). [Б — из Solomon RN, et al.: Human coronary transplantation-associated arteriosclerosis. Evidence for chronic immune reaction to activate graft endothelial cells/Reprinted from Am J Pathol 138:791, 1991 with permission from American Society for Investigative Pathology.]

водит к смерти 300 000 человек. Трансплантация сердца расширяет возможности для этих пациентов (большей частью, больных ИБС и дилатационной кардиомиопатией). Ежегодно выполняют около 2000 операций в США (и 3000 во всем мире). Даже при первом рассмотрении статистики становится ясно, что намного больше пациентов умирают, ожидая операции (около 50 000 каждый год). На самом деле, даже если думать, что потребность в пересадке сердца удвоилась за последние 10 лет, необходимость в операции снизилась, во многом в результате улучшения лечения и поддержки пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью.

Тем не менее, несмотря на вопрос о потребностях и возможностях трансплантации, основные осложнения пересадки сердца — острое отторжение трансплантата и атеросклероз коронарных шунтов (рис. 11.29).

•Отторжение трансплантата обычно диагностируют при эндомиокардиальной биопсии пересаженного сердца; обнаруживают интерстициальное лимфоцитарное воспаление и ассоциированное повреждение миоцитов (рис. 11.29 А). Гистологические признаки напоминают вирусный миокардит (рис. 11.26 А). Функция сердца значительно скомпрометирована Т-клеточно опосредованной реакцией и продукцией цитокинов. При невыраженном поражении миокарда (даже обширном) эпизод «отторжения» может быть обратим при назначении иммуносупрессивной терапии. Запущенное, далеко зашедшее отторжение зачастую необратимо и смертельно.

•Атеросклероз коронарного шунта — единственное важное долгосрочное ограничение трансплантации сердца — поздняя, прогрессирующая, диффузная стенозирующая пролиферация интимы коронарных артерий (рис. 11.29 Б), приводящая к ишемическому повреждению. В течение 5 лет после трансплантации у 50% пациентов возникает значимый атеросклероз шунта, и вероятно, у всех пациентов имеется поражение через 10 лет после операции. В патогенезе данного осложнения принимает участие иммунологический ответ, который индуцирует локальную продукцию факторов роста, промотирующих рекрутизацию гладкомышечных клеток интимы и их пролиферацию, и синтез экстрацеллюлярного матрикса. Атеросклероз коронарного шунта — особенно неприятная ситуация, так как может привести к развитию немого ИМ (пациенты после трансплантации имеют денер-

вированное сердце и не чувствуют стенокардию), прогрессирующей ЗСН или ВСС.

Несмотря на эти проблемы, исход для пациентов после трансплантации в общем хороший, годичная выживаемость составляет 80%, а 5-летняя выживаемость — более 60% (сравните с менее чем 50% и более чем 10% соответственно при лекарственной терапии конечной стадии сердечной недостаточности).

Список литературы

Ahmad F. et al. The genetic basis for cardiac remodeling // Ann.Rev. Genomics. Hum. Genet. — №6. — 2005. — P. 185. [Обзор (написанный одной из рабочих групп генетиков), посвященный мутациям, приводящим к гипертрофическим и дилатационным фенотипам и нарушениям ритма.]

Aurigemma G.P. Diastolic heart failure-a common lethal condition by any name // New. Engl.J. Med. — №355. — 2006. — P. 308. [Обзор, в котором обозначается важность диастолической сердечной недостаточности.]

Brickner M.E. et al. Congenital heart disease in adults // N. Engl.J. Med. — №342. — 2000. — P. 256. [Красивый обзор в двух частях о врожденных пороках сердца; несмотря на год опубликования, он все еще остается полезным и приемлемым.]

Brickner M.E. et al. Congenital heart disease in adults // N. Engl.J. Med. — №342. — 2000. — P. 334. [Красивый обзор в двух частях о врожденных пороках сердца; несмотря на год опубликования, он все еще остается полезным и приемлемым.]

ГЛАВА 11. Сердце 505

Calkins H. Arrhythmogenic right-ventricular dysplasia/cardiomyopathy // Curr. Opin. Cardiol. — №21. — 2006. — P. 55. [Блестящий обзор теорий патогенеза, так же как и диагноза и лечения этой недавно обнаруженной патологии — аритмогенной дисплазии правого желудочка.]

Cannon R.O. Mechanisms, management and future directions for reperfusion injury after acute myocardial infarction // Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. — №2. — 2005. — P. 88. [Большой обзор механизмов и подходов к ограничению реперфузионного повреждения после инфаркта миокарда.]

Corti R. et al. Pathogenetic concepts of acute coronary syndromes // J.Am. Coll. Cardiol. — №41. — 2003. — 7S. [Блестящий обзор, посвященный острым коронарным синдромам.]

Feldman A.M., McNamara D. Myocarditis // N. Engl.J. Med. — №343. — 2000. — P. 1388. [Отличный обзор, посвященный этиологии, патогенезу и клиническим проявлением миокардитов. Несмотря на дату публикации, он остается ценным и актуальным.]

Guilherme L., Kalil J. Rheumatic fever: from sore throat to autoimmune heart lesions // Int. Arch. Allergy. Immunol. — №134. — 2004. — P. 56. [Отлично написанное и хрестоматийное обсуждение патогенетических механизмов поражения сердца при ревматизме.]

Hill E.E. et al. Evolving trends in infective endocarditis // Clin. Microbiol. Infect. — №12. — 2006. — P. 5. [Хороший, клинически ориентированный обзор возбудителей, методов диагностики и лечения инфекционных эндокардитов.]

Hughes B.R. et al. Aortic stenosis: is it simply a degenerative process or an active atherosclerotic process? // Clin. Cardiol. — №28. — 2005. — P. 111. [Провокационный взгляд на этиологию кальцифицирующей дегенерации аортального клапана.]

Kass M., Haddad H. Cardiac allograft vasculopathy: pathology, prevention and treatment // Curr. Opin. Cardiol. — №21. — 2006. — P. 132. [Современный обзор васкулопатий в аллографтах.]

Kostin S. et al. The cytoskeleton and related proteins in the human failing heart // Heart Fail. Rev. — №5. — 2000. — P. 271. [Хороший обзор цитоскелетного ремоделирования, лежащего в основе дилатационной кардиомиопатии, в этом же номере журнала опубликованы несколько других хороших статей о патогенезе сердечной недостаточности.]

Loe M.J., Edwards W.D. A light-hearted look at a lion-hearted organ (or a perspective from three standard deviations beyond the norm) // Cardiovasc. Pathol. — №13. — 2004. — P. 282. [Отлично собранные описания сердца и всех с ним связанных аспектов, включая медицинские, исторические, поэтические и общепринятые.]

Loe M.J., Edwards W.D. A light-hearted look at a lion-hearted organ (or a perspective from three standard deviations beyond the norm) // Cardiovasc Pathol. — №13. — 2004. — P. 334. [Отлично собранные описания сердца и всех с ним связанных аспектов, включая медицинские, исторические, поэтические и общепринятые.]

Maron B.J. et al. AHA Scientific statement. Contemporary definitions and clarification of cardiomyopathies // Circulation. — №113. — 2006. — P. 1087. [Консенсус, определенный Американской ассоциацией сердца, включает обзор генетической основы кардиомиопатий.]

506 ГЛАВА 11. Сердце

Rabkin E. et al. Activated interstitial myofibroblasts express catabolic enzymes and mediate matrix remodeling in myxomatous heart valves // Circulation. — №104. — 2001. — P. 2525. [Интересная статья, в которой обсуждается механизм возникновения миксоматозной дегенерации клапанов.]

Ro A., Frishman W.H. Peripartum cardiomyopathy // Cardiol. Rev. — №14. — 2006. — P. 35. [Достаточные и свежие данные о перипортальной кардиомиопатии.]

Roberts R., Sigwart U. Current concepts of the pathogenesis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy // Circulation. — №112. — 2005. — P. 293. [Точный и хрестоматийный обзор гипертрофической кардиомиопатии.]

Schoen F.J. Pathology of heart valve substitution with mechanical and tissue prostheses // In Silver M.D. et al. (eds): Cardiovascular Pathology, 3rd ed. Philadelphia, Churchill Livingstone. — 2001. — P. 629–677. [Большой

хрестоматийный обзор болезней протезированных клапанов.]

Troughton R.W. et al. Pericarditis // Lancet. — №363. — 2004. — P. 717. [Крупный обзор причин, диагностики и лечения перикардитов.]

Wu J.C., Child J.S. Common congenital heart disorders in adults // Curr. Probl. Cardiol. — №29. — 2004. — P. 641. [Обзор врожденных пороков сердца у взрослых, часто как следствие улучшения лечения детей, в котором рассматривается большинство вопросов.]

Zipe D.P. et al. (eds). Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed. Philadelphia, Saunders. — 2005. [Выдающаяся и своевременная книга, с отличными главами, посвященными сердечной недостаточности и атеросклеротическим поражениям сердечно-сосудистой системы.]

ПАТОЛОГИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические)

Гемолитические анемии

Наследственный сфероцитоз Серповидно-клеточная анемия Талассемии

β-талассемии α-талассемии

Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидро- геназы Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Иммунные гемолитические анемии Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов Малярия

Анемии вследствие снижения эритропоэза

Железодефицитная анемия Анемия при хронических заболеваниях Мегалобластные анемии

Фолиеводефицитная анемия B12-дефицитная (пернициозная) анемия

Апластическая анемия Анемия при миелофтизе

Полицитемия

ПАТОЛОГИЯ БЕЛЫХ КРОВЯНЫХ КЛЕТОК

Неопухолевая патология белых кровяных клеток

Лейкопения

Нейтропения /агранулоцитоз

Реактивный лейкоцитоз Инфекционный мононуклеоз Реактивный лимфаденит

Острый неспецифический лимфаденит Хронический неспецифический лимфаденит Болезнь кошачьих царапин

Неопластическая пролиферация белых кровяных клеток

Лимфоидные опухоли

Лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников B-/Т-клеток

Мелкоклеточная лимфома/хронический лимфоцитарный лейкоз Фолликулярная лимфома Лимфома зоны мантии

Диффузная крупноклеточная лимфома из В-клеток Лимфома Беркитта

Множественная миелома и плазмоклеточные дискразии Лимфома Ходжкина

Редкие лимфоидные опухоли

Миелоидные опухоли

Острый миелобластный лейкоз Миелодиспластические синдромы Хронические миелопролиферативные заболевания

Гистиоцитарные опухоли

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

ГЕМОРРАГИИ

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание Тромбоцитопения

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура Индуцированная гепарином тромбоцитопения Тромботические микроангиопатии: тромбо-

тическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром

Нарушения коагуляции

Дефицит компонентов комплекса «фактор VIII-vWF»

Болезнь фон Виллебранда

Дефицит фактора VIII (гемофилия A, классическая гемофилия)

Дефицит фактора IX (гемофилия B, болезнь Кристмаса)