Часть 2

608 ГЛАВА 13. Легкие

A

Б

В

Рис. 13.27. Сосудистые изменения при легочной гипертензии. A — фотография макропрепарата атеромы, возникающей обычно в интиме крупных ветвей легочной артерии. Б — выраженная гипертрофия медии. В — плексогенная артериопатия мелких веточек легочной артерии (характеризует выраженную легочную гипертензию)

типа среднего калибра (что приводит к утолщению интимы и медии с сужением их просветов); утолщение стенки, гипертрофию медии и удвоение внутренней и наружной эластических мембран в мелких артериях и артериолах. В этих сосудах толщина стенок может превышать диаметр просвета (иногда сужается вплоть до облитерации). У пациентов с тяжелой, длительно существующей первичной

легочной гипертензией может развиваться плексогенная легочная артериопатия (название обусловлено присутствием пучкообразных капиллярных формаций, создающих сеть или «паутину», которая обхватывает просветы расширенных тонкостенных мелких артерий.

Клинические проявления. Вторичная легочная гипертензия может развиться в любом возрасте. Клинические особенности соответствуют основному заболеванию, обычно легочному или сердечному, в сочетании с симптомами дыхательной недостаточности и перегрузкой правых отделов сердца. Первичная легочная гипертензия, с другой стороны, почти всегда возникает у молодых людей, чаще женского пола, и проявляется усталостью, обмороками (особенно при физической нагрузке), одышкой при физической нагрузке и иногда болью в груди. У таких пациентов в конечном счете возникает тяжелая дыхательная недостаточность с цианозом, смерть обычно наступает вследствие правосторонней сердечной недостаточности (декомпенсированного легочного сердца) в течение 2–5 лет после установления диагноза. Некоторого улучшения дыхательной недостаточности удается достичь приемом вазодилатирующих и антитромботических лекарственных средств. Без трансплантации легкого прогноз плохой.

Диффузные альвеолярные геморрагические синдромы

Вероятным считают существование легочных геморрагий, возникающих вторично при других заболеваниях (некротическая бактериальная пневмония, застойное венозное полнокровие, геморрагический диатез), однако синдромы диффузных легочных геморрагий, как правило, принадлежат к группе первичных легочных заболеваний с иммунным патогенезом (характеризуются триадой симптомов — кровохарканьем, анемией и наличием диффузных легочных инфильтратов).

Синдром Гудпасчера

Синдром Гудпасчера — редкое заболевание, служащее прототипом данной группы синдромов, — характеризуется сочетанием пролиферативного, обычно быстро прогрессирующего, гломерулонефрита (см. главу 14) и геморрагической интерстициальной пневмонии. Поражение почек и легких вызывают антитела против α3-цепей коллагена IV типа. Эти антитела обнаруживают в сыворотке крови более чем у 90% заболевших синдромом Гудпасчера.

Морфология

В классическом случае синдрома диффузной легочной геморрагии легкие тяжелые, с очагами уплотнений красно-коричневого цвета. При микроскопическом исследовании обнаруживают фокальный некроз альвеолярных стенок, а также внутриаль-

веолярные кровоизлияния, склероз альвеолярных перегородок и гипертрофию выстилающих альвеолы клеток эпителия. Гемосидерин присутствует

влегких как в цитоплазме макрофагов, так и в экстрацеллюлярном матриксе (этот пигмент появляется в течение нескольких дней после острого эпизода кровоизлияния) (рис. 13.28). Иммунопатогенез синдрома Гудпасчера и изменения, возникающие при этом в почечных клубочках, описаны

вглаве 14. В настоящей главе можно отметить лишь, что характерное линейное отложение депозитов иммуноглобулинов (обычно IgG, иногда IgA или IgM) в базальных мембранах почечных клубочков, выявляемое в материале почечных биоптатов и служащее непременным условием для постановки диагноза, также происходит и в альвеолярных перегородках.

Плазмаферез и иммуносупрессивная терапия значительно улучшили прогноз при данном заболевании. При замене плазмы происходит удаление антител, а иммуносупрессивные лекарственные средства блокируют их синтез. При тяжелой почечной патологии требуется трансплантация почек.

Идиопатический гемосидероз легких

Идиопатический гемосидероз легкого — болезнь неустановленной этиологии с поражением легких, гистологически подобным таковому при синдроме Гудпасчера. При данном заболевании не возникает патология почек и не образуются циркулирующие аутоантитела к базальным мембранам почечных клубочков. Заболевание (с периодами активности и длительными спонтанными ремиссиями) протекает в легкой форме, иногда регистрируют умеренно тяжелое течение. Большинство пациентов — дети, хотя заболевание описано также и у взрослых.

Легочный васкулит и гранулематоз (гранулематоз Вегенера)

Гранулематоз Вегенера — прототип заболеваний, составляющих группу легочных васкулитов, — известен как легочный ангиит с гранулематозом (см. главу 10). В настоящей главе описаны симптомы данного заболевания, связанные с дыхательной системой.

Более чем у 80% пациентов с гранулематозом Вегенера поражаются верхние дыхательные пути или легкие. Повреждения легкого при данном заболевании характеризуются сочетанием некротизирующего васкулита (ангиита) и гранулематозного некротизирующего воспаления в паренхиме легкого. В сосудах легких иногда образуются некротизирующиеся гранулемы, хотя наиболее характерно острое и хроническое воспаление с фибриноидным некрозом. Проявления гранулематоза Вегенера могут включать симптомы поражения верхних дыхательных путей (хронический синусит, эпистаксис, деформацию носа и перфорацию носовой перегородки), а также легочные проявления (кашель, кровохарканье, боль в груди). При рентгенологическом исследовании обнаруживают множественные узловые тени, возникающие в результате слияния некротизирующихся гранулем (некоторые из них могут подвергнуться кавитации). Хотя гранулематоз Вегенера — классическое системное заболевание, однако в некоторых случаях диагностируют ограниченную форму, представленную только поражением легких (без вовлечения верхних дыхательных путей) или исключительно почечной патологией (локализованная форма1).

1 Локализованная форма гранулематоза Вегенера чаще проявляется изолированным поражением носа, гайморовых пазух, среднего уха или глаз, отвечает на терапию и обладает относительно благоприятным прогнозом. — Прим. ред.

Таблица 13.6. Механизмы защиты дыхательной системы хозяина

Полиморфно-ядерные лейкоциты Клеточный иммунитет

Примечание

Перепечатано из Mandell GL, et al. (eds): Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, p. 718.

бактериями. С другой стороны, дефекты клеточного иммунитета приводят к увеличению заболеваемости инфекционными болезнями, вызванными внутриклеточными микробами (микобактериями и вирусами), а также микроорганизмами очень низкой вирулентности (Pneumocystis jiroveci). Неблагоприятное воздействие некоторых экзогенных факторов среды обитания человека на иммунные механизмы защиты способствуют развитию инфекционной патологии. Например, сигаретный дым ставит под угрозу функционирование мукоцилиарного барьера и активность легочных макрофагов, в то время как алкоголь не только ослабляет кашлевой и глоточный рефлексы, таким образом увеличивая риск аспирации, но и подавляет подвижность нейтрофилов и хемотаксис.

Пневмонию рассматривают как инфекционное заболевание легкого различной этиологии (общее определение). Пневмония может быть представлена острым, фуль-

ГЛАВА 13. Легкие 611

минантным и хроническим заболеванием с более длительным течением. Гистологический спектр пневмоний разнообразен и характеризуется развитием фибринозногнойного альвеолярного экссудата (наблюдаемого при острых бактериальных пневмониях), а также образованием мононуклеарного интерстициального инфильтрата (при вирусных и других атипичных пневмониях) и формированием гранулем и кавитаций (при многих хронических пневмониях). Существует два клиникоанатомических варианта острых бактериальных пневмо- ний—бронхопневмонияидолевая(лобарная)пневмония. При бронхопневмонии воспаление в легком носит очаговый характер и локализуется, как правило, не в одной, а в нескольких долях (рис. 13.30). Формирование очага начинается с инфекционного воспаления бронхов и бронхиол с последующим распространением на прилежащие альвеолы. В отличие от этого, при долевой пневмонии целая доля или большая ее часть заполнены экссудатом, который визуализируют на рентгенограммах как долевую или сегментарную консолидацию (см. рис. 13.30). Лобарную пневмонию вызывает Streptococcus pneumoniae (более 90% случаев). Анатомические различия между долевой пневмонией и бронхопневмонией часто стираются, потому что многие микроорганизмы могут вызывать оба варианта болезни, и зачастую бронхопневмонию со сливающимися очагами на рентгенограммах трудно отличить от долевой пневмонии. Именно поэтому предпочтительно классифицировать пневмонии, согласно определенной этиологии или, при невозможности идентификации болезнетворного микроорганизма, в соответствии с клиническими условиями, приведшими к развитию инфекционной патологии. Классификация пневмоний в соответствии с условиями их возникновения значительно сужает перечень подозреваемых болезнетворных микроорганизмов, что позволяет эмпирически назначать антибактериальную терапию. Как показано в табл. 13.7, пневмония может возникнуть при семи различных клинических ситуациях («пневмонических синдромах»), связанных с воздействием определенных патогенов в каждой группе.

Рис. 13.30. Макроскопические различия между бронхопневмонией и долевой пневмонией

612 ГЛАВА 13. Легкие

Внебольничные острые пневмонии

Большинствовнебольничныхострыхпневмонийимеют бактериальную этиологию. Нередко внебольничная острая пневмония следует за вирусной инфекцией верхних дыхательных путей. Как правило, болезнь начинается остро, с высокой лихорадкой, ознобом, болями в боку и продуктивным кашлем со слизисто-гнойной мокротой; у отдельных пациентов отмечают кровохарканье. Streptococcus pneumoniae (или Pneumococcus) — самый распространенный возбудитель внебольничных острых пневмоний. Именно поэтому пневмококковая пневмония в настоящей главе представляет прототип пневмоний данной подгруппы.

Стрептококковые пневмонии

Пневмококковые пневмонии наиболее часто возникают у лиц, страдающих хроническими болезнями (такими как хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких или сахарный диабет), имеющих врожденные или приобретенные дефекты иммуноглобулинов (например, синдром приобретенного иммунодефицита) и у людей со сниженной функцией селезенки (например, при серповидно-клеточной анемии), а также при ее отсутствии (после спленэктомии). Функции селезенки имеют большое значение, так как она содержит наибольшее количество фагоцитов и фактически служит основным органом, отвечающим за элиминацию пневмококков из крови.

Морфология

Пневмококковые пневмонии (как долевые, так и бронхопневмонии) развиваются чаще в крайних возрастных группах. Независимо от формы пневмонии, пневмококковая инфекция легкого обычно возникает вследствие аспирации глоточной флоры (у 20% взрослых в ротоглотке выявляют S. pneumoniae), наиболее часто вовлекаются нижние доли или средняя доля справа.

До разработки антибактериальных препаратов пневмококковая лобарная пневмония захватывала все или почти все доли, в ее развитии выделяли четыре стадии: прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Раннее лечение антибиотиками изменяет классическую картину заболевания или останавливает эту типичную стадийность (подтверждено данными аутопсий).

Во время первой стадии прилива пораженная доля становится тяжелой, приобретает красный цвет и дрябловатую консистенцию (при пальпации); при микроскопическом исследовании определяют полнокровие сосудов, белковую жидкость в просветах альвеол с рассеянными нейтрофилами и множество бактерий. В течение последующих нескольких дней развивается стадия красного опеченения, при которой доля легкого напоминает ткань печени; альвеолы заполнены экссудатом с большим количеством нейтрофилов, эритроцитов и фибрина (рис. 13.31 А). В следующей стадии серого опеченения легкое выглядит суховатым, серого цвета и плотной

A

Б

В

Рис. 13.31. A — острая пневмония. Обратите внимание на полнокровие альвеолярных капилляров и обширный нейтрофильный экссудат в просветах альвеол в раннем периоде стадии красного опеченения. Сети фибрина еще не сформировались. Б — ранние признаки организации внутриальвеолярного экссудата. Экссудат распространяется через поры Кона (стрелка). В — прогрессирующая организующаяся пневмония. Происходит трансформация экссудата в фибромиксоидную ткань, инфильтрированную макрофагами и фибробластами

консистенции; к этому времени эритроциты лизируются, а в экссудате в просветах альвеол содержатся полиморфно-ядерные лейкоциты, макрофаги и фибрин (рис. 13.31 Б и 13.32). При неосложненных случаях на стадии разрешения экссудат в просветах альвеол переваривается ферментами, пре-

Рис. 13.32. Макропрепарат лобарной пневмонии на стадии серого опеченения. Отмечается равномерное уплотнение нижней доли легкого

вращаясь в гранулированный полужидкий детрит, резорбируемый и удаляемый макрофагами. Также детрит откашливается или подвергается организации за счет врастающих в него фибробластических элементов (рис. 13.31 В). Плевральная реакция (фибринозный или фибринозно-гнойный плеврит) могут разрешаться или подвергаться организации, что приводит к фиброзу и утолщению плевры или образованию фиброзных спаек (шварт).

При бронхопневмонии очаги воспалительной консолидации распределены в пределах одной или нескольких долей, наиболее часто с обеих сторон и в базальных отделах легких. Наиболее сформированные очаги (серо-красного или желтоватого цвета) имеют размер до 3 или 4 см в диаметре, немного выступают над поверхностью разреза; при слиянии этих очагов (в тяжелых случаях) макроскопическая картина может напоминать долевую пневмонию. Ткань легкого вокруг очагов консолидации обычно гиперемирована и отечна, но при этом между очагами сохраняются большие участки нормальной легочной ткани. Поражение плевры происходит значительно реже, чем при лобарной пневмонии. Гистологически обнаруживают фокальный серознолейкоцитарный экссудат, который заполняет бронхи, бронхиолы и прилежащие альвеолы.

При соответствующей терапии происходит полное восстановление легочной ткани (реституция) в исходе обеих форм пневмококковых пневмоний, но в отдельных случаях могут развиться осложнения. Деструкция и некроз ткани нередко приводят к формированию абсцесса; при накоплении

ГЛАВА 13. Легкие 613

Таблица 13.7. Пневмонические синдромы

Внебольничные острые пневмонии

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Legionella pneumophila

Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae) Pseudomonas spp.

Внебольничные атипичные пневмонии

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia spp. (C. pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis) Coxiella burnetti (лихорадка Ку)

Вирусы: респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа (у детей); вирус гриппа A и B (взрослые); аденовирус (новобранцы)

Нозокомиальные пневмонии

Грамотрицательные штаммы энтеробактерий (Klebsiella spp., Serratia marcescens, Escherichia coli), Pseudomonas spp., Staphylococcus aureus (обычно резистентные к метициллину)

Аспирационные пневмонии

Анаэробная флора ротовой полости (Bacteroides,

Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus), смешанная с аэробными бактериями (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa)

Хронические пневмонии

Nocardia Actinomyces

Гранулематозы: Mycobacterium tuberculosis

и атипичные микобактерии, Histoplasma capsulatum,

Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis

Некротизирующие пневмонии и легочные абсцессы

Aнаэробные бактерии (особенно часто), с аэробной флорой (или без нее): Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Pneumococcus

серотипа 3 (редко)

Пневмонии при иммунодефицитных состояниях

Цитомегаловирус

Pneumocystis jiroveci Mycobacterium avium-intracellulare

Инвазивный аспергиллез Инвазивный кандидоз

Обычные бактериальные, вирусные и грибковые микроорганизмы (перечислены выше)

гнойного экссудата в плевральной полости может развиться эмпиема плевры, а при организации экссудата участки ткани легкого могут преобразоваться с замещением их плотной волокнистой тканью (карнификация легкого). При диссеминации бактерий (по кровотоку) может возникнуть менингит, артрит или инфекционный эндокардит. Осложнения пневмоний наиболее вероятны при инфицировании пневмококком серотипа 3.

614 ГЛАВА 13. Легкие

Исследование мазков, окрашенных по Граму, считают важнейшим этапом в диагностике пневмоний. Наличие большого количества нейтрофилов, содержащих типичные грамположительные диплококки в форме ланцета, служит достоверным признаком пневмококковой пневмонии, но при этом следует помнить, что Streptococcus pneumoniae представляет только часть эндогенной флоры, а следовательно, с помощью данного метода можно получить ложноположительные результаты. Выделение пневмококка из гемокультуры — более специфический признак. На ранних стадиях болезни гемокультура положительна у 20–30% больных пневмонией. Чувствительность к антибиотикам следует определять в обязательном порядке. Коммерческие пневмококковые вакцины, содержащие капсульные полисахариды распространенных серотипов бактерий, доступны, и их доказанная эффективность позволяет использовать их в группах риска по развитию пневмококковых инфекций (см. выше).

Далее описаны внебольничные острые пневмонии, вызываемые другими микроорганизмами.

Haemophilus influenzae

•Выделяют инкапсулированную и неинкапсулированную формы; их считают важными причинами приобретенных внебольничных острых пневмоний. Инкапсулированная форма вызывает особенно опасную для детей пневмонию, часто возникающую после респираторной вирусной инфекции.

•У взрослых риск развития данной инфекции повышается при наличии хронических заболеваний легких (например, у лиц, страдающих хроническим бронхитом, кистозным фиброзом и бронхоэктатической болезнью). H. influenzae — самый распространенный бактериальный агент, вызывающий обострение хронической обструктивной болезни легких.

•Инкапсулированный H. influenzae типа B ранее считался важнейшей причиной воспаления надгортанника и развития гнойного менингита у детей (в настоящее время эти заболевания регистрируют

все реже, благодаря вакцинации младенцев против вызываемых этим микроорганизмом болезней).

Moraxella catarrhalis

•Получено множество подтверждений, что M. catarrhalis служит причиной бактериальной пневмонии (особенно у пожилых лиц).

•Это вторая по распространенности бактериальная инфекция, вызывающая обострение хронической обструктивной болезни легких у взрослых.

•Наряду с S. pneumoniae и H. influenzae, M. catarrhalis

представляет одну из трех самых частых причин среднего отита у детей (инфекция среднего уха).

Staphylococcus aureus

•S. aureus служит важной причиной вторичной бактериальной пневмонии у детей и здоровых взрослых после перенесенных вирусных респираторных инфекций (например, кори у детей, а также гриппа у детей и взрослых).

•При стафилококковых пневмониях существует высокий риск развития осложнений, таких как абсцесс легкого и эмпиема плевры.

•Стафилококковую пневмонию в сочетании со стафилококковым эндокардитом трикуспидального клапана считают серьезным осложнением внутривенной наркомании.

•Данный микроорганизм также вызывает внутри-

больничную пневмонию (см. ниже).

Klebsiella pneumoniae

•K. pneumoniae — самая распространенная причина вызванной грамотрицательными бактериями пневмонии.

•Наиболее часто заболевают истощенные и плохо питающиеся люди, особенно хронические алкоголики.

•Болезнь характеризуется появлением вязкой, студенистой и плохо откашливаемой мокроты (образуется

в результате секреции микроорганизмами вязкого капсульного полисахарида).

Pseudomonas aeruginosa

•Хотя P. aeruginosa представлена в данном разделе как причина приобретенных внебольничных острых пневмоний из-за ее ассоциации с инфекциями легких при кистозном фиброзе, однако эта бактерия часто служит причиной нозокомиальных пневмоний (см. ниже).

•Синегнойная пневмония распространена среди пациентов с нейтропенией (обычно вызванной химиотерапией) и обширными ожогами, а также у больных, которым проводят механическую вентиляцию легких.

•Микроорганизмы проникают в кровеносные сосуды в очаге поражения с последующим внелегочным распространением; бактериемия P. aeruginosa — молниеносно протекающее летальное заболевание (имеет большое значение в настоящее время).

•При микроскопическом исследовании обнаруживают коагуляционный некроз легочной паренхимы с микроорганизмами, расположенными в стенках

некротизированных кровеносных сосудов (синегнойный васкулит).

Legionella pneumophila

•L. pneumophila вызывает болезнь легионеров — эпоним, используемый для обозначения эпидемических и спорадических форм пневмонии, вызванной этим микроорганизмом. Лихорадка Понтиака — локализованная форма инфекции верхних дыхательных путей, вызванная L. pneumophila (признаки пневмонии отсутствуют).

•L. pneumophila обитает в искусственных водных средах, таких как градирни, трубы и шланги водопроводов в домах. Полагают, что заражение происходит при ингаляции контаминированных бактериями аэрозолей или аспирации загрязненной питьевой воды.

• Легионеллезная пневмония обычно развивается у людей с некоторой предрасположенностью, возникающей на фоне сердечной и почечной недостаточности, а также при болезнях иммунной и кроветворной системы. Особенно восприимчивы реципиенты трансплантированных органов.

•Легионеллезная пневмония может протекать в тяжелой форме, часто требующей госпитализации; смертность у пациентов с иммунодефицитом может достигать 30–50%.

•Быстрая диагностика возможна при обнаружении

антигенов легионеллы в моче или при проведении флуоресцентного теста (визуализируют антитела в слюне); бактериальную культуру считают «золотым стандартом» диагностики.

Приобретенные атипичные пневмонии

Термин «первичная атипичная пневмония»1 первоначально применяли при описании острого лихорадочного респираторного заболевания, которое сопровождалось очаговыми воспалительными изменениями в легких,

взначительной степени ограниченными областью альвеолярных перегородок и легочным интерстицием. Термин «атипичная» включает наличие небольшого количества мокроты, отсутствие физических признаков консолидации легочной ткани и альвеолярного экссудата, умеренный лейкоцитоз крови. Атипичную пневмонию вызывают разнообразные микроорганизмы, Mycoplasma pneumoniae — наиболее частый возбудитель. Микоплазменные инфекции особенно распространены среди детей и молодых взрослых. Они возникают спорадически или как локальные вспышки в закрытых коллективах (школы, военные лагеря, тюрьмы). К другим этиологическим агентам относят вирусы, включая вирусы гриппа A- и B-типов, респираторные синцитиальные вирусы, аденовирус, риновирусы, вирусы краснухи и ветряной оспы. Также атипичную пневмонию могут вызывать Chlamydia pneumoniae и Coxiella burnetti

(возбудитель Q-лихорадки) (см. табл. 13.7). Почти все эти агенты, прежде всего, приводят к развитию инфекционного заболевания верхних дыхательных путей (простуды).

Общность патогенетических механизмов заключается

вприкреплении к респираторному эпителию микроорганизмов, приводящих к некрозу клеток и воспалительному ответу. При распространении патологического процесса на область альвеол обычно возникает межуточное воспаление, но при этом некоторое количество экссудата может также накапливаться и в просветах альвеол, что на рентгенограммах грудной клетки нередко имитирует бактериальную пневмонию. Повреждение и слущивание респираторного эпителия блокирует мукоцилиарный клиренс, что предрасполагает к осложнениям в виде вторичных бактериальных инфекций, которые и возникают при вирусных инфекциях дыхательных путей. Наиболее серьезные поражения респираторных отделов легких более вероятны у маленьких детей, пожилых лиц, плохо питающихся людей, алкоголиков и иммуносупрессивных больных. Не удивительно, что вирусы и микоплазмы часто служат причиной вспышек инфекций в больницах.

ГЛАВА 13. Легкие 615

Морфология

Независимо от причины, морфологические проявления атипичных пневмоний схожи. Процесс может быть очаговым или распространяться на несколько долей как с одной, так и с двух сторон. Макроскопически пораженные участки красносинюшного цвета, полнокровны и субкрепитируют при пальпации. Гистологически воспалительная реакция в значительной степени ограничена пределами стенок альвеол (рис. 13.33). Альвеолярные перегородки расширены и отечны; содержат мононуклеарный воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов и иногда плазматических клеток. В отличие от бактериальных пневмоний, просветы альвеол при атипичных пневмониях свободны от клеточного экссудата. В тяжелых случаях, однако, может произойти диффузное повреждение альвеол с формированием гиалиновых мембран. В менее серьезных, неосложненных случаях выздоровление сопровождается восстановлением исходной структуры легкого. Присоединение вторичной бактериальной инфекции, как и ожидалось, приводит к смешанной гистологической картине.

Клинические проявления. Клиническая картина первичной атипичной пневмонии чрезвычайно разнообразна. Она может маскироваться под серьезную инфекцию верхних дыхательных путей или под недиагностированный бронхит, или может протекать как молниеносная, опасная для жизни инфекция у иммуносупрессивных пациентов. Начинается атипичная пневмония обычно как острое, неопределенное лихорадочное заболевание, характеризующееся высокой температурой, головной болью и недомоганием, позже присоединяется кашель с минимальной мокротой. Локализация отека и экссудата в области респираторных отделов легких приводит к возникновению альвеолярно-капиллярного блока, расстройствам дыхания, непропорциональным физикальным и рент-

1 Термин «атипичная» предложен Рейдом; название обусловлено отсутствием типичных клинических и рентгенологических признаков долевой пневмонии или бронхопневмонии. — Прим. ред.

Рис. 13.33. Атипичная пневмония. Утолщенные альвеолярные перегородки интенсивно инфильтрированы мононуклеарными лейкоцитами

616 ГЛАВА 13. Легкие

генологическим данным. Идентификация возбудителя нередко затруднена. Общедоступными методами диагностики служат тесты на антигены микоплазмы и полимеразно-цепная реакция (ПЦР), выполняемая для идентификации микоплазменной ДНК. Следует помнить, что пациента с приобретенной внебольничной пневмонией, для которой обычный бактериальный агент кажется маловероятным, следует лечить антибиотиками из группы макролидов, эффективными против микоплазмы и хламидий (самых распространенных, чувствительных к терапии патогенных микроорганизмов).

Грипп

Во всем мире никакое другое инфекционное заболевание не приносит так много бедствий обществу, как эпидемия гриппа. Вирус гриппа содержит одноцепочечную РНК, связанную с нуклеопротеином, который определяет тип вируса (A, B или C). Сферическая поверхность вируса представлена двойным слоем липида, содержащим вирусный гемагглютинин и нейраминидазу, определяющие его подтип (например, H1N1, H3N2 и т.д.). Антитела хозяина к гемагглютинину и нейраминидазе предотвращают и облегчают течение будущей инфекции. Тип А вируса гриппа поражает людей, свиней, лошадей и птиц (служит главной причиной пандемий и эпидемий гриппа). Эпидемии гриппа возникают в результате мутаций в генах гемагглютинина и нейраминидазы, что позволяет вирусу избегать большинства антител хозяина (антигенный дрейф). Пандемии, протекающие дольше и имеющие более широкое распространение, чем эпидемии, могут возникать при замене участков вирусной РНК человека, ответственных за синтез гемагглютинина и нейраминидазы, на участки вирусов животных, опосредуя восприимчивость животных и человека к новому вирусу гриппа (антигенная смена). Доступные вакцины обеспечивают защиту против болезни, особенно среди уязвимых групп населения — маленьких детей и пожилых людей. В последние несколько лет специфический подтип «птичьего» гриппа (H5N1) вызывал массивные вспышки заболевания среди домашней птицы в регионах Юго-Восточной Азии (что особенно опасно, так как вирус может поражать и людей, и, таким образом, обусловить беспрецедентную, международную пандемию гриппа)1.

Тяжелый острый респираторный синдром

Первое сообщение о тяжелом остром респираторном синдроме (SARS) появилось в ноябре 2002 г. в области Гуандуна (Китай), впоследствии данное заболевание распространилось на Гонконг, Tайвань, Сингапур, Вьетнам и Торонто. В период между концом 2002 г. и июлем 2003 г., когда вспышка достигла наивысшей точки, было зарегистрировано более 8 000 случаев SARS и вызванных им 774 смертельных исхода. Причина SARS — ранее неизвестный коронавирус (SARS-CoV). Почти у трети инфицированных коронавирусами развивается инфекция верхних дыхатель-

1 Аналогичные опасения вызывает вирус H1N1 («свиного» гриппа), а также новый гибридный продукт человеческого, птичьего и свиного вируса. — Прим. ред.

ных путей, но вирус SARS-CoV отличается способностью поражать дистальные отделы дыхательных путей и вызывать виремию. Как полагают, инфицирование вирусом SARS-CoV произошло при употреблении

впищу диких гималайских цветов (их едят в Китае). Последующие случаи инфекции распространялись от человека к человеку, главным образом воздушнокапельным путем, хотя некоторые случаи, вероятно, обусловлены фекально-оральной передачей. Пациенты

втипичных случаях заболевают спустя 2–10 дней после контакта с вирусом, клинические симптомы включают лихорадку, миалгию, головную боль, озноб и иногда диарею. Респираторные симптомы обычно следуют за системными проявлениями и включают сухой кашель и одышку, но в отличие от других атипичных пневмоний, признаки поражения верхних дыхательных путей редки. В легких пациентов, погибших от SARS, обычно обнаруживают диффузное альвеолярное повреждение и многоядерные гигантские клетки. Выяснение причин SARS, включая полную расшифровку генома вируса SARS-CoV, заняло несколько недель после объявления ВОЗ «глобальной тревоги» и продемонстрировало триумф молекулярной медицины и научного сотрудничества.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острые пневмонии

•Streptococcus pneumoniae (пневмококк) — наиболее распространенная причина приобретенной острой внебольничной пневмонии (при этом воспаление обычно затрагивает долю легкого).

•Долевая пневмония протекает через четыре морфологические стадии: прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения.

•Другими частыми причинами приобретенной острой внебольничной пневмонии служат Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis

(оба возбудителя вызывают обострение ХОБЛ),

Staphylococcus aureus (обычно наблюдают вторичное поражение после перенесенных респираторных вирусных инфекций), Klebsiella pneumoniae (обнаруживают у хронических алкоголиков), Pseudomonas aeruginosa (у страдающих кистозным фиброзом, пациентов с ожоговой травмой и при нейтропении) и Legionella pneumophila (обнаруживают у пациентов после трансплантации органов).

•В отличие от острых пневмоний, атипичные пневмонии характеризуются развитием непропорциональных клиническим и радиологическим признакам нарушений дыхательной функции, а также интерстициальным характером воспаления при свободных просветах альвеол.

•К самым распространенным агентам, вызывающим атипичные пневмонии, относят Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti (возбудитель Q-лихорадки) и вирусы (включая вирусы гриппа A- и B-типов).

Внутрибольничная певмония

Внутрибольничную, или нозокомиальную, пневмонию определяют как легочную инфекцию, приобретенную в ходе пребывания в больнице. Спектр внутрибольничных пневмоний ложится огромным бременем и служит причиной роста затрат на здравоохранение, не считая того, что они оказывают ожидаемое неблагоприятное воздействие на исход основного заболевания. Внутрибольничные пневмонии обычно распространяются среди людей, госпитализированных по поводу тяжелого основного заболевания, при иммуносупрессивных состояниях или при длительном лечении антибиотиками. Особую группу риска составляют больные, находящиеся на искусственной вентиляции, а возникающие при этом пневмонии называют вентиляционноассоциированными. При этом наиболее часто высевают грамотрицательные бактерии (Enterobacteriaceae

и Pseudomonas spp.) и Staphylococcus aureus. В отличие от приобретенных острых внебольничных пневмоний, Streptococcus pneumoniae не является главной причиной внутрибольничных инфекций.

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония развивается у значительно истощенных пациентов, а также при аспирации желудочного содержимого как во время бессознательного состояния (например, после мозгового удара), так и при повторной рвоте. У таких людей отмечают повышенный рвотный и нарушенный глотательный рефлексы, что облегчает аспирацию. Возникающая пневмония имеет частично химическую природу (вследствие повреждающего действия кислоты желудочного сока), а частично — бактериальную. Хотя ранее предполагали, что анаэробные бактерии имеют большее значение в развитии аспирационной пневмонии, но как показали исследования последних лет, аэробы чаще вызывают данное заболевание (табл. 13.7). Этот тип пневмонии часто сопровождается некротическими процессами, имеет фульминантное клиническое течение и служит частой причиной смерти людей с предрасположенностью к аспирации. У выживших пациентов обычно развивается осложнение — абсцесс легкого.

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого определяют как очаг ограниченного гнойного воспаления в легочной паренхиме, приводящего к формированию больших полостей (одной или более). Термин «некротизирующая пневмония»1

используют для обозначения подобного процесса, приводящего к формированию множественных полостей малого размера; некротизирующая пневмония часто сосуществует или развивается в зоне абсцесса легкого, что делает эти различия несколько условными. Существует несколько механизмов попадания болезнетворных микроорганизмов в легкое.

• Аспирация инфекционного материала кариозных зубов или инфицированных придаточных пазух

1 В литературе для обозначения подобных изменений чаще используют термин «абсцедирующая пневмония» — Прим. ред.

ГЛАВА 13. Легкие 617

носа и миндалин, что особенно вероятно во время хирургических вмешательств в полости рта, при анестезии, коме или алкогольном опьянении, а также у истощенных пациентов с подавленным кашлевым рефлексом.

•Аспирация желудочного содержимого, в котором обычно присутствуют микроорганизмы из ротоглотки.

•Как осложнение некротических бактериальных пневмоний, особенно вызванных Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp, и реже пневмококком типа 3. Грибковые инфекции и бронхоэктазы могут также осложняться абсцессами легкого.

•Бронхиальная обструкция (особенно при бронхогенной карциноме), закупоривающая бронх или бронхиолу. Нарушение дренажной функции бронхов, дистальные ателектазы и аспирация крови и фрагментов опухоли, — все это способствует развитию абсцессов. Абсцесс может также сформироваться в пределах некротической части опухоли.

•Эмболия септическими тромбоэмболами при инфицированном тромбофлебите или при инфекционном эндокардите трикуспидального клапана.

•Кроме того, абсцессы легкого могут возникать вследствие гематогенного распространения бактерий

при септикопиемии, что характерно для стафилококковой бактериемии и часто приводит к множественным абсцессам легкого.

•Анаэробные бактерии присутствуют почти постоянно, иногда в значительных количествах, а зачастую (1/3–2/3 случаев) высевают исключительно анаэробов. Наиболее часто обнаруживаемые анаэробы относят к коменсалам, обычно обитающим в полости рта (Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus

и микроаэрофильные стрептококки).

Морфология

Размеры абсцессов варьируют от нескольких миллиметров до больших полостных образований диаметром 5–6 см. Локализация и количество абсцессов зависят от механизмов их развития. Легочные абсцессы, возникшие вследствие аспирации инфекционного материала, намного чаще располагаются справа (более вертикальное расположение бронхов), а большинство из них ― единственные. В правом легком абсцессы, как правило, возникают в заднем сегменте верхней доли и в апикальных сегментах нижней доли, что отражает вероятный путь продвижения аспирированного материала у пациента, находящегося в лежачем положении. Абсцессы, возникшие в исходе пневмонии или бронхоэктазов, обычно множественные, диффузно рассеяны в базальных отделах легкого. Септичские эмболы и абсцессы, образующиеся в результате гематогенной диссеминации, обычно множественные и могут локализоваться в любой области легких.

По мере роста зоны гнойного лизиса увеличивается вероятность прорыва гноя в просвет бронхиального