хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

расслоения доводили до овального окна межпредсердной перегородки. Затем изнутри рассекали на этом уровне заднюю стенку правого предсердия. После окончания анастомоза между левыми предсердиями донора и реципиента анастомозировали края разреза нижней полой вены донора с краями разреза «мостика» между полыми венами реципиента. В конце операции накладывали анастомозы между аортами и легочными артериями донора и реципиента.

В настоящее время мы упростили технику операции, устранив этап формирования «мостика» между полы­ ми венами реципиента. Для этого сшиваем латераль­ ный край разреза нижней полой вены донора с задней стенкой правого предсердия реципиента анастомозом «конец в бок» латеральнее его овальной ямки, по той же линии, где производили разрез в первоначальном варианте. Противоположный край разреза нижней полой вены сшиваем с краем правого предсердия реци­ пиента, после удаления излишков его тканей. Отказ от формирования «мостика» между полыми венами реципиента позволил упростить операцию и ускорить время ее выполнения.

При выполнении пересадки сердца по данной мето­ дике отпадает необходимость создания отдельных цир­ кулярных анастомозов между нижними и верхними полыми венами донора и реципиента. Частота дисфун­ кции синусового узла, трикуспидальной регургитации при данной методике достоверно не отличается от результатов при кава-кавальной методике ТС.

Месячная летальность после ТС составила 31,6%. Основными причинами ееявлялись нарушения насосной функции трансплантата (тотальная или правожелудочковая недостаточность) и инфекционные осложнения.

Использование с 1996 г. ингаляционного оксида азота позволило полностью исключить летальность от правожелудочковой недостаточности, а приме­ нение нового поколения антибактериальных и проти­ вовирусных препаратов значительно снизить частоту инфекционных осложнений.

Посттрансплантационная иммуносупрессивная терапия включает циклоспорин А, азатиоприн и метилпреднизолон. С 1998 г. начато использование новой схемы трехкомпонентной терапии— циклоспорин А, метилпреднизолон и селл-септ. В настоящее время циклоспорин А постепенно заменяется на Програф (FK506). —

При использовании циклоспорина А нередко отме­ чаются артериальная гипертензия, нефро- и гепатотоксичность. Сочетание с кетоканозолом (низорал) позво­ лило снизить дозу принимаемого циклоспорина А на 70%, что в 90% случаев предупреждает его нефро- и

гепатотоксический эффект, не снижая при этом концен­ трацию иммуносупрессора в крови.

После ТС с целью диагностики острого отторжения трансплантата необходимо выполнение эндомиокардиальной биопсии. В первый месяц после ТС— ежене­ дельно, во второй месяц — один раз в две недели, далее в течение первых двух лет — один раз в два-три меся­ ца. С третьего года — один раз в полгода. Всего после ТС в НИИТ и ИО МЗ РФ выполнено более 1300 биопсий. Только в б% наблюдений при этом выявили умеренное или тяжелое острое отторжение. Стероидо-резистен- тное (персистирующее) клеточное острое отторжение наблюдали у 3 больных. Положительный эффект был достигнут в результате лечения антитимоцитарным гло­ булином и метотрексатом.

При гуморальном (сосудистом) отторжении с нару­ шением функции трансплантата, диагностированном у 2 реципиентов, лечебный эффект обеспечили соче­ тания гормональной пульс-терапии с 5—7 сеансами плазмафереза.

После ТС из клиники выписали 74 пациента. Анализ отдаленных результатов ТС, выполненных более 10 лет тому назад, показал, что выживаемость более 1 года соста­ вила 84,6%, более 5 лет — 69,2% и более 10 лет — 24%.

Степень недостаточности кровообращения в тече­ ние первого и последующих годов наблюдения после ТС у 86% пациентов соответствует 0—1 функцио­ нальному классу NYHA. Снижение толерантности к физической нагрузке, соответствующее II—III функ­ циональному классу NYHA, отмечали только у больных с посттранспланционным поражением коронарных артерий.

При анализе особенностей восстановления функции синусового узла трансплантированного сердца выделе­ ны пять вариантов: нормальную функцию наблюдали у 71,7% пациентов, транзиторную дисфункцию — у 14,3%, персистирующую — у 5,4%, полное отсутствие функ­ ции — у 8,6%. У 71,7% больных восстановился сину­ совый ритм с частотой сокращений более 90 в минуту. Частота сокращений пересаженного денервированного сердца превышала частоту сокращений иннервированного органа в среднем на 25%.

Развитие дисфункции синусового узла связано, вероятно, с травмированием его во время операции в процессе анастомозирования правого предсердия донорского сердца с остатком предсердия реципиента. При использовании кава-кавальной и модифицирован­ ной методики ТС этой проблемы практически не возни­ кает. Она достаточно значима после ТС по атриальной методике. Почти у 14% пациентов возникает необходи­ мость в имплантации постоянного водителя ритма либо

в ближайшем, либо в отдаленном посттрансплантаци­ онных периодах.

При анализе электрокардиограммы у 75% реципи­ ентов выявили частичную и полную блокаду правой ножки пучка Гиса. Причины ее развития остаются пока неясными. Наблюдаемые желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма легко поддавались терапии и не влияли на прогноз после ТС.

Мониторинг гемодинамики пересаженного сердца в постреанимационном (госпитальном) и отдаленном (пост­ госпитальном) периодах в покое при синусовом ритме и отсутствии острого отторжения трансплантата показал, что денервация трансплантированного сердца оказывает незначительный эффект на гемодинамические показате­ ли донорского сердца в покое. После периода гемодинамической нестабильности в непосредственном пост­ трансплантационном периоде насосная функция сердца достигает нормальных или субнормальных значений уже через 2—3 недели после ТС.

Венозную гипертензию легкой степени (до 15 мм рт. ст.) наблюдали у 15% реципиентов в течение первого года после ТС, умеренную (до 20 мм рт. ст.) — только в течение первых двух месяцев у 5% больных и тяжелую (более 20 мм рт. ст.) исключительно интраоперационно и в ран­ нем посттрансплантационном периоде. Тяжелая венозная гипертензия была обратимой при использовании инотропных препаратов в сочетании с вазодилататорами либо при механической поддержке правого желудочка пересажен­ ного сердца. Причинами развития венозной гипертензии являются трикуспидальная регургитация, предшествую­ щая легочная гипертензия, гиперволемия, замедленная адаптация правого желудочка пересаженного сердца.

В первый месяц после ТС артериальную гипертензию наблюдали у 62% больных. Посттрансплантационная артериальная гипертензия обусловлена вазоконстрикторным эффектом циклоспорина А, который, увеличи­ вая продукцию тромбоксана, снижает уровень простациклина, одновременно активирует ренин-ангиотензи- новую систему и повышает концентрацию норадреналина, а также гиперволемию в результате применения стероидных гормонов.

Для предупреждения артериальной гипертензии, гиперфункции и гипертрофии пересаженного сердца необходим контроль концентрации циклоспорина А и индивидуальный подбор гипотензивных препаратов. Лучшие результаты получены от использования анта­ гонистов кальция (нифедипин и др.) или ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл и др.).

Результаты нагрузочных тестов показали, что денервированный трансплантат способен адаптиро­

ваться к нагрузке и обеспечивает адекватный кровоток в организме. Вместе с тем, в отличие от иннервированного сердца, денервированное сердце увеличивает минутный объем кровообращения прежде всего за счет прироста ударного объема на фоне увеличения венозного возврата с вторичным повышением частоты сокращений.

Длительное выживание после ТС лимитировано болезнью коронарных артерий пересаженного сер­ дца (основная причина), инфекционными осложне­

ниями и острым отторжением трансплантата.

С целью ранней диагностики болезни коронарных артерий у 53 реципиентов выполнили 172 рентгеноконтрастные коронароангиографии. Частота поражения коронарных артерий в сроки до 5 лет составила 15%, от 5 до 14 лет — 43,8%.

По международной классификации выделяют 3 типа поражения коронарных артерий пересаженного сердца {рис. 2): тип А — дискретные или тубулярные стенозы; тип В — диффузные концентрические стенозы средних и дистальных отделов сосудов (подтип В : — резкое концентрическое стенозирование, подтип В2 — плавное концентрическое стенозирование) и тип С— дистальное поражение мелких ветвей.

По нашим данным, в венечных сосудах первого поряд­ ка поражение типа А встречается в 69,4% наблюдений, типов В и С — в 12%; в артериях второго порядка, соответственно — в 30,6% и 32%. Для артерий третьего порядка тип А не характерен, а поражение типов В и С выявляется в 56% наблюдений. Окклюзии венечных сосу­ дов выявляют в 19,7% случаев от всех поражений. В 50% наблюдений они локализуются в проксимальных сегмен­ тах, в 18% — в средних и в 32% — в дистальных.

Возможны 2 варианта клинического течения болезни коронарныхартерий пересаженного сердца: быстро про­ грессирующий (до 6 месяцев) наблюдают у 25% больных

Рис. 2. Международная классификация поражения коронар­ ных артерий пересаженного сердца

и медленно прогрессирующий (несколько лет) — у 75%. Первый вариант протекает с клиникой острой декомпен­ сации сердечной деятельности; второй — с постепен­ ным нарастанием явлений сердечной недостаточности и ухудшением состояния реципиентов.

Патогенез гиперплазии интимы сосудов при болез­ ни коронарных артерий до конца не ясен. К факторам риска относят предтрансплантационную ишемическую болезнь сердца, ранние (до 3 месяцев) острые кризы отторжения трансплантата, повышенное отложение иммунноглобулинов, СЗ-фракции комплемента и фиб­ рина под сосудистым эндотелием (диагностируется в биопсийном материале), повышение содержания обще­ го холестерина и триглицеридов в крови, нарушения гемостаза, цитомегаловирусную инфекцию, артериаль­ ную посттрансплантационную гипертензию, побочные эффекты стероидов.

Для профилактики болезни коронарных артерий пересаженного сердца используют назначение дезагрегантов (препараты ацетилсалициловой кислоты), гиполипидемических, гипотензивных и противовирусных лекарственных средств. С целью ранней диагностики болезни коронарных артерий трансплантата необходи­ мо ежегодное проведение коронароангиографических исследований. Показанием для проведения внеплано­ вой ангиографии являются результаты радиоизотоп­ ных исследований и велоэргометрических нагрузочных проб.

Современной лечебной мерой служит транслюминальная баллонная коронароангиопластика. Несмотря на паллиативность данной процедуры, она позволяет восстановить коронарный кровоток и продлить нор­ мальную функцию трансплантата. В НИИТ и ИО 8 боль­ ным с поражением коронарных артерий типа А выпол­ нено 16 транслюминальных баллонных коронароангиопластик с постановкой покрытого сиролимусом стента в переднюю межжелудочковую артерию в пяти случаях. К сожалению, часто возникает необходимость повтор­ ных вмешательств в связи с рестенозами коронарных артерий. У 4 реципиентов через 4—30 месяцев после выполнения первой процедуры проведены повторные баллонные коронароангиопластики.

В отдаленные сроки после ТС причиной леталь­ ности пациентов являются инфекционные вирус­ ные гепатиты (В, С, сочетание В и С). Динамический анализ маркеров гепатита у непривитых реципиентов выявил прогрессирующее инфицирование гепатотропными вирусами: на первом году число инфицированных составляет 22,3%, а к 10 годам — 80%.

Одним из путей профилактики инфицирования вирусом гепатита В представляется плановая вакцина­

ция реципиентов, стоящих в листе ожидания, которую выполняем с 1998 г. (вакцина Энджерикс В).

Гибель больных от острого отторжения переса­ женного сердца при несвоевременной диагностике и лечении возможна как в первый год, так и в отдаленные сроки после ТС.

Увеличение продолжительности жизни пациентов с пересаженным сердцем выявило новую проблему — рост числа злокачественных новообразований в этой популя­ ции больных. Онкологические заболевания диагности­ руют, как правило, у пациентов, живущих после ТС более 10 лет. Среди наших реципиентов базалиому кожи выявили в наблюдениях на 10-м и 12-м годах после ТС; перифери­ ческую аденокарциному легкого — в 1 случае на 11 году после ТС; неоперабельный рак прямой кишки с метастаза­ ми в печень в 1 случае — через 12 лет после ТС.

Важной проблемой является необходимостьэкстракардиальных хирургических операций в ближайшие и отдаленные сроки после ТС. У реципиентов выполняли различные внесердечные операции в условиях общей анестезии: ушивание прободной язвы желудка, панкреатотомию с дренированием общего желчного прото­ ка по поводу острого панкретатита, холецистэктомию, резекцию нижней доли левого легкого по поводу аденокарциномы с метастазами в лимфоузлы сре­ достения, бифуркационное протезирование брюшной аорты, удаление варикозно расширенных вен нижних конечностей, имплантации искусственных хрустали­ ков глаза и др. У 2 пациенток с пересаженным сердцем в сроки от 8 до 24 нед выполняли прерывание бере­ менности. Результаты хирургических вмешательств у пациентов с пересаженным сердцем не отличаются от таковых в обычной популяции больных.

Результаты первых 100 ТС в НИИТ и ИО МЗ РФ вполне соответствуют международным данным.

Для оказания своевременной и радикальной помощи пациентам с конечной стадией застойной сердечной недостаточности и обеспечения длительного выживания после ТС необходимо решение следующих проблем:

•дефицит донорских органов;

•создание имплантируемых систем для длительно­ го вспомогательного кровообращения или полной замены сердца;

•изучение патогенеза и разработка методов про­ филактики болезни коронарных артерий переса­ женного сердца;

•разработка эффективных мер профилактики вирусной инфекции и злокачественных новооб­ разований;

•внедрение новых более совершенных иммунносупрессантов.

Всовременной кардиохирургии большое внима­ ние уделяется не только адекватной коррекции пато­ логического процесса, но и уменьшению травматичности оперативного вмешательства, что способствуют предупреждению послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания в стационаре, быстрой реабилитации больных, достижению хорошего косме­ тического эффекта. Сложности оперативного лечения

вкардиохирургии во многом обусловлены значитель­ ной травматичностью оперативных доступов (в основ­ ном используется продольная тотальная стернотомия), необходимостью применения искусственного крово­ обращения (ИК) и связанными с ним последствиями (нарушения гомеостаза, гемостаза и т.д.) и другими факторами.

Вкоронарной хирургии эти трудности преодолева­ ют путем широкого распространения эндоваскулярных методов лечения (ангиопластика и стентирование), при­ менения операций на работающем сердце с помощью различных стабилизаторов и интраоперационных посо­ бий. Все это позволяет исключить ИК и связанные с ним проблемы.

Вхирургии врожденных пороков сердца в основном при септальных дефектах (в большинстве случаев — ДМПП) в последние годы также стали применять эндоваскулярные методы закрытия дефектов с помощью специальных устройств (Amplatzer), которые не требуют ИК и резко сокращают сроки лечения больных. Вместе

стем в лечении приобретенных и ряда врожденных пороков сердца отказаться от применения ИК в насто­ ящее время невозможно. Поэтому на пути к улучшению результатов лечения, наряду с совершенствованием методов хирургической коррекции пороков, защиты миокарда, ИК и других факторов важное значение приобретает уменьшение травматичности оперативного доступа.

Внастоящее время оперативные методы, применя­ емые для лечения врожденных и приобретенных поро­ ков сердца, использующие небольшие хирургические доступы, традиционные и/или специальную технику и инструменты, направленные на уменьшение травматич­ ности операций и ускорение реабилитации больных, стали называть минимально инвазивной кардиохирур­

гией. В отношении ИБС минимально инвазивной хирур­ гией (МИХ) считают операции на работающем сердце (без ИК) из продольной стернотомии или правосторон­ ней торакотомии.

Первые публикации о применении минимально инвазивной техники в хирургическом лечении при­ обретенных пороков сердца появились в 1996 году. D.M. Cosgrove и J.F. Sabik (1996), J.L. Navia и D.M. Соsgrove (1996) сообщили об успешных операциях на

В 1996 г. D.S. Schwarts с соавт. привели данные экспери­ ментального исследования, в котором подключение ИК осуществлялось через бедренные сосуды, применялись окклюзия аорты эндоаортальным баллоном и антеградная кардиоплегия. Было показано, что данная методика также эффективна, как и традиционная. M.F. Pompili с соавт. (1996) в эксперименте использовали подобную технику, малые (портовые) доступы и видеоподдержку для протезирования и пластики митрального клапана. Впоследствии такой способ оперативного вмешатель­ ства был назван «port-access» техникой. В дальнейшем она стала применяться в клинике для коррекции врож­ денных и приобретенных пороков сердца, ишемической болезни сердца.

Ключевым моментом в МИХ-пороков сердца служит выбор адекватного оперативного доступа и определе­ ние критериев для такого выбора. В наиболее ранних исследованиях J. Navia и D. Cosgrove (1996) для опера­ ций на митральном клапане применяли правосторон­ нюю парастернальную торакотомию от нижнего края II ребра до верхнего края V ребра с резекцией I I I — IV реберных хрящей. Этот доступ требует перевязки правой внутренней грудной артерии и подключения ИК через бедренные сосуды. Кроме того, имеются затруд­ нения при необходимости расширения доступа. По мере накопления опыта выявилось, что при парастернальном доступе после резекции хрящей ребер у ряда больных наблюдается парадоксальная пульсация в области вме­ шательства. Поэтому в последующих исследованиях А.Н. Gillinov и D.M. Cosgrove (1999) стали использовать верхнюю парциальную стернотомию и транссептальный доступ к митральному клапану. Авторы сообщили о

462 операциях с использованием данного доступа с

0,2% летальностью, подчеркивая хорошую экспозицию МК, минимальные осложнения со стороны раны, умень­ шение гемотрансфузий и превосходный косметический эффект.

W. Konertz с соавт. (1996) предложили верхнюю частичную стернотомию для операций на митральном и аортальном клапанах. Разрез грудины производили по средней линии от верхнего края грудины до IV межреберья с пересечением поперечно вправо (L-образный). Инвертированную L-образную стернотомию применяли J.E. Rodrigues с соавт. (1996, 1998), R.K. Tarn с соавт. (1997), J. Kobayashi с соавт. (1998). Авторы использова­ ли стандартное подключение ИК и пришли к выводу, что данный доступ безопасен и, при необходимости, может быть переведен в традиционный стернотомный доступ.

U.R. Nair и D. Sharpe (1997) для подхода к митраль­ ному клапану предложили ограниченную стернотомию, начинающуюся со II межреберья справа к середи­ не грудины, а затем охватывающую нижние ее 2/3. Данный доступ позволяет традиционно подключать ИК, а, в случае необходимости — выполнить полную стернотомию. Кроме того, он сохраняет обе внутренние грудные артерии, грудинноключичный сустав и верх­ нюю треть грудины.

R.3. Moreno-Cabral (1997), D. Doty с соавт. (1998) выполняли операции при приобретенных заболеваниях сердца из Т-образной нижней стернотомии. Кожный разрез, длиной 10 см, проходил от III межреберья до мечевидного отростка. Грудина пересекалась попереч­ но на уровне II или III межреберья, а затем продольно по средней линии с мечевидным отростком. Интактной оставалась верхняя половина грудины. Подключение артериальной магистрали можно было производить как через аорту, так и через бедренную артерию.

Н. Kasegawa (1998) применил правостороннюю парциальную стернотомию по типу «открытой двери» (open-door) у 40 больных с митральным пороком. При этом доступе рассекается правая половина грудины на уровне II межреберья, затем выполняется продольная срединная стернотомия до мечевидного отростка и вновь вправо поперечно пересекается грудина.

L.G. Svensson и R.S. D'Agostino (1998) для выполне­ ния МИХ-операций применяли J/j разрезы. «J разрез» грудины начинается от правого I межреберья, затем продольно вниз по средней линии и вновь отклоня­ ется вправо на уровне IV или V межреберья. Данный доступ авторы применяли для протезирования аорталь­ ного и митрального клапанов, вмешательства на вос­ ходящей аорте, а также для закрытия ДМПП. «J досту­ пом» авторы назвали разрез грудины от рукоятки до

вкачестве оперативного доступа используют пра­ востороннюю переднюю или боковую торакотомию

вIV межреберье. Длина кожного разреза составляет от 5 до 8 см (Farm J.I. et al., 1997; Reichenspurner H. et al., 2000 и др.).

Хирургическим доступам к аортальному клапану, их преимуществам и недостаткам посвящены ряд исследо­ ваний. D.M. Cosgrove и J.F. Sabik (1996) сначала приме­ няли правый парастернальный доступ, преимущества и недостатки которого были описаны выше. Другие хирурги (Cosgrove D.M., Sabik J.F., 1996; Cuenca J. et al., 1998; Bridgewater B. et al.,1998; Yakub M.A. et al., 1999) в качестве доступа к аортальному клапану применя­ ли поперечную стернотомию во II межреберье. Если D.M. Cosgrove использовал бедренную канюляцию арте­ рии и вены, то J. Cuenca с соавт. (1998) применяли попе­ речный доступ у 23 больных со стандартным подклю­ чением ИК с хорошими результатами. Авторы считают, что данная методика является более простой и, вместе с тем, менее агрессивной процедурой. Y. Fujimura с соавт. (1998) для коррекции пороков АК предложили J-образную стернотомию со стандартным подключе­ нием ИК. F.F. Sardari с соавт. (1997), М.В. Izzat с соавт. (1998) описали верхнюю перевернутую Т-образную министернотомию для операций на аортальном клапа­ не. Шестисантиметровый кожный разрез начинают на 2 пальца ниже вырезки грудину и продолжают до уров­ ня IV ребра. Затем грудину пересекают поперечно в III межреберье. ИК подключают стандартно.

Y-S. Chang с соавт. (1999) предложили «I» мини­ стернотомию для протезирования АК. Разрез длиной

8—10 см выполняли вертикально в промежутке между II и V межреберьем. Грудину рассекали по средней линии в указанном промежутке, а затем поперечно как в проксимальной, так и дистальной части. ИК подключали стандартно. Авторы заключают, что «1»-доступ создает хорошую экспозицию.

A. Aris с соавт. (1999) описали реверсированную «С»-министернотомию для хирургии АК. Разрез груди­ ны осуществляют между II и V межреберными проме­ жутками по средней линии и переводят вправо гори­ зонтально на уровне вышеуказанных межреберий. Доступ обеспечивает стандартное подключение ИК и, в случае необходимости, может быть преобразован в традиционный.

Л.А. Бокерия с соавт. (1998) для коррекции пороков аортального и митрального клапанов использовали верхнюю L-образную министернотомию.

Таким образом, предложенные для коррекции при­ обретенных пороков сердца минимально инвазивные доступы обеспечивают вмешательства либо на одном из клапанов сердца, либо обладают свойством уни­ версальности. Тем не менее в ряде случаев возникают трудности в выполнении операции и приходится при­ бегать к конверсии доступа. По данным A.M. Gillinov, D.M. Cosgrove (1999), J.M. De Smet с соавт. (2001), к конверсии приходится прибегать в 3—5% случаев. В связи с этим отмечается важность изучения инди­ видуальных особенностей расположения сердца и магистральных сосудов по отношению к передней грудной стенке.

F.F. Sardari с соавт. (1997) для выбора места попе­ речного пересечения грудины при верхней Т-образной стернотомии использовали ЧП Эхо-КГ. R. Yozu с соавт. (1998) и М. Kitamura с соавт. (2002) указывали на необходимость проведения перед минимально инвазивной операцией рентгенографии грудной клетки, компьютерной томографии и ангиографии для выбо­ ра оптимального доступа. R. Ammar с соавт. (1998) у 3-х больных с аортальным пороком для выявления расположения фиброзного кольца аортального клапа­ на использовали спиральную компьютерную томогра­ фию (СКТ). После 30-реконструкции авторы выявляли уровень расположения фиброзного кольца клапана на передней грудной стенке. Во всех случаях была най­ дена высокая корреляция между СКТ и интраоперационными данными. Л.А. Бокерия с соавт. (1999, 2003) применили методику определения проекции АК, брахиоцефального ствола, верхней и нижней полой вены на передней грудной стенке с помощью спиральной компьютерной томографии у пациентов с клапанной патологией. Авторы показали высокую эффективность

методики для определения топики отделов сердца в грудной клетке.

При выполнении операций на атриовентрикулярных клапанах по «Port-access» технике в подавляющем большинстве случаев используется правосторонняя передняя торакотомия в IV межреберье. Естественно, что индивидуальные особенности расположения серд­ ца и магистральных сосудов по отношению к передней грудной стенке и у данной категории больных также должны учитываться.

Для уменьшения параметров оперативного доступа и, следовательно, операционной травмы, а также пол­ ноценного осуществления основного этапа операции важное значение приобретают способы подключения ИК, проведение кардиоплегии в условиях ограниченно­ го доступа. В настоящее время можно выделить следу­ ющие варианты подключения ИК:

•Стандартное подключение — через восходящую аорту и правое предсердие (Бокерия Л.А. и соавт., 1998; Cosgrove D.M. et at., 1998; El-Bishry A.S. et at., 2001; Besogyul Y. et at., 2002).

•Подключение артериальной магистрали через бедренную артерию, а венозных - через правое предсердие (Joshi S.V. et Motwani R.A., 2001).

•Подключение артериальной и венозной магистра­ лей через бедренные сосуды, проведение опера­ ции при глубокой гипотермии на фибриллирующем сердце без пережатия аорты (Tsai F.C. et at., 1996; Vleissis A.A. et Boiling S.F., 1998 и др.).

•Подключение артериальной и венозной магис­ тралей через бедренные сосуды, декомпрессия левых отделов сердца через дренаж правой вер­ хней легочной вены, пережатие аорты зажимом

иретроградная кардиоплегия (Cohn L.H. 1998; Loulment D.F. et al., 1998 и др.).

•Применение «Port-access» системы: подключе­ ние артериальной магистрали Y-образной каню­ лей через бедренную артерию, венозной магис­ трали через бедренную вену для дренирования правого предсердия; применяется специальный эндоаортальный баллон-катетер (Endoclamp; Heartport Inc, Redwood City, CA), позволяющий осуществить окклюзию восходящей аорты, кардиоплегию, а после завершения основного этапа операции — деэмболизацию камер сердца. Для дренирования легочной артерии отдельный кате­ тер проводят через внутреннюю яремную вену. Нахождение катетеров, адекватность окклюзии контролируют с помощью ЧП Эхо-КГ (Stevens O.H. et al., 1996; Schwartz D.S. et al., 1997; Cotvin S.B. et at., 1998; Reichenspurner H. et al., 2000 и др.).

мом (Chitwood) и антеили ретроградной кардиоплегией (Chitwood W.R. et al., 1997; Onnasch J.F. et al., 2002; Trehan N. et al., 2002 и др.).

Трансторакальный зажим (sliding-rod-design clamp, Scanlan International, Inc., Minneapolis, MN) вводят через отдельный прокол во II — III межреберье по среднеключичной линии. Под контролем зрения или эндоскопа данным зажимом осуществляют пережа­ тие восходящей аорты. Подобная техника позволяет использовать антеградную кардиоллегию через корень аорты. Возможно и применение ретроградной кардиоплегии с помощью катетера, установленного в коро­ нарный синус, под контролем ЧП Эхо КГ.

При выполнении МИХ-операций под непосредствен­ ным контролем зрения и стандартным подключением ИК используют, как правило, различные виды министернотомных доступов, длина которых колеблется от 10 до 12 см. Эндоваскулярное подключение ИК позволя­ ет уменьшить оперативный доступ. Длина кожного раз­ реза при данной технике колеблется от 6 до 8 см. При применении «Port-access» системы оперативный доступ может быть сокращен до минимума (до 4—б см).

Для улучшения визуализации интракардиальных структур в условиях ограниченного доступа, парал­ лельно с эндоваскулярным подключением ИК, многие авторы стали применять эндовидеосистемы (Tsai F.C. et al., 1996; Carpenter A. et al., 1996; Chitwood W.R. Jr. et al., 1997 и др.). Вначале использовали двухмерные или трехмерные системы визуализа­ ции (торакоскопы). Затем Mohr F.W. с соавт. (1999) и Reichenspurner H. с соавт. (2000) стали приме­ нять роботизированную систему, управляемую голо­ сом — AES0P-3000 (Automated Endoscope System for Optimal Positioning — Computer Motion Inc, Goleta, CA). В настоящее время для улучшения визуализации и экспозиции при выполнении операций на клапанах сердца внедряют роботизированные системы типа «da Vinci» (Nifong L.W. et al., 2001, 2004; Onnasch J.F. et al., 2002 и др.) или «Zeus» (Gundry S.R. et al., 2001; Menkis A.H. et al., 2001).

В условиях ограниченного доступа важное значение приобретают мероприятия, направленные на удаление воздушных пузырьков из камер сердца, т.к. традицион­ ные методы деэмболизации часто становятся затруд­ нительными (Скопин И.И. и соавт., 2001, Webb W.R. et al, 1997, Tokunaga S.T. et al., 2001 и др.). Поэтому для надежной деаэрации полостей сердца применяют пода­ чу углекислого газа в полость раны во время внутрисердечного этапа операции, а за эффективностью удаления

При проведении МИХ клапанов сердца, как правило, применяют общепринятую для данного учреждения анестезию. Вместе с тем ряд авторов отмечают необ­ ходимость применения таких методов, при которых наряду с адекватным обезболиванием можно было бы достигнуть раннего выхода больных из наркоза, исполь­ зовать раннюю экстубацию пациентов с последующей активизацией в палате интенсивной терапии и сокра­ щением сроков пребывания в данной палате (Pawlowski J. et al., 1997; Blanc P. et al., 1999; Marianeschi S.M. et al., 2000 и др.).

Во время проведения анестезии и операции по МИХ технике возникают дополнительные трудности, связанные с установкой чреспищеводного датчика для Эхо-КГ, установкой баллон-катетера в восходящей аорте, катетеров в легочной артерии, коронарном сину­ се при «Port-access» технике (Blanc P. et al., 1999; Kitamura M. et al., 2002 и др.).

В настоящее время наиболее распространенными показаниями к использованию МИХ считают изолиро­ ванное поражение митрального и аортального клапа­ нов, миксому сердца, дефекты межпредсердной пере­ городки, аномальный дренаж правой верхней легочной вены в правое предсердие в сочетании с дефектом венозного синуса, пороки трикуспидального клапана, сочетание митрального и трикуспидального пороков.

Минимально инвазивная хирургия аортального клапана

Наиболее часто в качестве доступов используют верхние гемистернотомические подходы: инверти­ рованную L-образную, J-образную или реже — верх­ нюю, перевернутую Т-образную министернотомию. Применяются ретракторы малого размера. Перикард рассекается продольно. Подключение ИК осущест­ вляют по схеме «аорта—ушко правого предсердия». Выполнение основного этапа операции не отлича­ ется от общепринятой методики и не сопровожда­ ется трудностями. Дефибрилляцию осуществляют малыми электродами или проводят чрескожно. Для предупреждения воздушной эмболии используются традиционные методы (выпускание крови из восхо­ дящей аорты, отсасывание из дренажа правой верх­ ней легочной вены и др.); в случае затруднений — подача в рану углекислого газа со скоростью 2 л/мин. Подшивание временных электродов ЭКС к миокарду, дренирование полости перикарда и подстернального

пространства предпочтительнее проводить до отклю­ чения ИК.

Минимально инвазивная хирургия митрального клапана и врожденных пороков сердца

Chitwood W.R. Jr. с соавт. (2003) выделяют 4 вариан­ та вмешательств.

1.Операции под непосредственным контролем зре­ ния (Direct-Vision).

2.Видеоассистированные операции (VideoAssisted).

3.Операции с помощью видеосистем или роботассистированные (Video-Directed and RobotAssisted).

4.Операции, выполняемые с помощью роботов

(Telemaniputation and Robotic).

Операции на МК, септальных дефектах под непо­ средственным контролем зрения выполняют из право­ сторонней миниторакотомии в IV межреберье; верхней J-образной или нижней Т-образной министернотомии. При традиционном подключении ИК длина кожного разреза у взрослых может колебаться от 10 до 12 см. При министернотомиях операция значительно не отли­ чается от традиционных методов.

Правостороннюю миниторакотомию обычно у взрос­ лых пациентов используют в сочетании с бедренным подключением артериального и венозного магистра­ лей ИК, эндовидеоподдержкой. Длина кожного разре­ за сокращается до б—8 см. Для канюляции бедрен­ ной вены используют бикавальную канюлю Карпанть (Medtronik), которую проводят в правое предсердие и обе полые вены. Пережатие аорты осуществляют с помощью трансторакального зажима, введенного через отдельный порт в III межреберье. С этой целью мы при­ меняем управляемый аортальный зажим собственной конструкции, который можно вводить как через порт, так и непосредственно через рану. Кардиоплегия может выполняться антеградно, через корень аорты.

При применении «Port-access» техники окклю­ зию аорты проводят эндоаортальным баллоном. Кардиоплегию осуществляют антеградно (через корень аорты, через зндоаортальный баллон) или ретроградно через введенный в коронарный синус катетер. Доступ к МК может проводиться как через правое, так и левое предсердие. Основной этап операции (различные вари­ анты пластики, протезирование) выполняют под кон­ тролем зрения или с помощью эндовидеоподдержки,

используя при этом стандартные или модифициро­ ванные инструменты. Для профилактики воздушной эмболии применяют подачу в рану углекислого газа со скоростью 2 л/мин. Контроль за нахождением катете­ ров, деаэрацией, эффективностью коррекции порока осуществляют с помощью ЧП Эхо-КГ. Дефибрилляцию проводят с помощью малых электродов внутриперикардиально или, в случае неэффективности, чрескожно. Подшивают электроды ЭКС до отключения ИК.

При проведении операций с помощью видеосис­ тем используют трехмерную систему визуализации, управляемую голосом AESOP — 3000. Значительно улучшается визуализация операционного поля, клапана и подклапанных структур. Для выполнения операций используют роботы «da Vinci» или «Zeus». При опера­ циях с помощью робототехники выполняют 4 см разрез в IV межреберье справа по среднеключичной линии, ИК подключают через бедренные сосуды. В верхний угол раны устанавливают видеосистему, которая поз­ воляет наблюдать за операционным полем на расстоя­ нии. Окклюзию аорты проводят либо трансторакальным зажимом, либо эндоаортальным баллоном. После про­ ведения кардиоплегии в III и VI межреберьях через порты вводят манипуляторы робота. С их помощью, находясь у консоля робота (дистанционно), хирург выполняет основной этап операции.

Особенности ведения больных после МИХ приоб­ ретенных и врожденных пороков сердца в раннем послеоперационном периоде, послеоперационные осложнения, госпитальная летальность, длительность пребывания больных в 0РИТ и стационаре проанализи­ рованы в ряде работ. Вусловиях нашей клиники в 2000— 2006 годы были выполнены более 350 МИХ-операций по поводу ВПС и ППС с применением как министернотомных доступов, так и правосторонней миниторакотомии с подключением ИК через бедренные сосуды и эндови­ деоподдержкой. В данной группе больных наблюдались уменьшение послеоперационного болевого синдрома, кровопотери, сокращение сроков пребывания в палате реанимации и стационаре, уменьшение послеопераци­ онных осложнений, сокращение сроков реабилитации больных, хороший косметический эффект.

Первое многоцентровое исследование, посвящен­ ное результатам применения «Port-access» техники (Galloway А.С. et al., 1999), показало, что на 184 протези­ рования МК летальность составила 3,3%, на 137 пластик МК — 1,5%. Авторы приходят к заключению, что МИХ ППС может быть безопасной, с частотой осложнений и летальности, аналогичной традиционным методам.

L.H. Conn (2001) приводит результаты МИХ-операций у больных с изолированным митральным (п = 353) и аор-

тальным (п = 336) пороками по «смешанной» методике подключения ИК. Автор приходит к выводу, что при дан­ ной технике послеоперационная летальность меньше в группе с митральным пороком и одинакова при аор­ тальном пороке в сравнении со стандартной техникой. Отмечаются более короткие сроки нахождения в ПИТ и стационаре, уменьшение стоимости операции, меньшая кровопотеря, уменьшение случаев фибрилляции пред­ сердий, более быстрый возврат к активной жизни.

J.F. Onnasch с соавт. (2002) проанализировали 5-летний опыт применения МИХ митрального клапана у 449 больных со средним возрастом 59 лет. Вначале авторы использовали «Port-access» технику. Однако после значительного числа осложнений в начальной серии исследований в дальнейшем стали применять трансторакальное пережатие аорты (по Chitwood), кото­ рое упростило технику операции. Двум третям больных выполнена пластика МК, остальным — протезирова­ ние. Неврологические осложнения в группе с транс­ торакальным пережатием (ТТП) аорты уменьшились по сравнению с «Port-access» техникой, послеоперацион­ ная летальность составила соответственно 3,1 и 5,2%. Стоимость операции была сопоставима с традиционной в группе ТТП, в то время как в «Port-access» группе она была дороже. Учитывая надежность МИХ митраль­ ного клапана, уменьшение осложнений, связанных со стернотомией, как при первичных, так и повторных операциях, авторы используют данную методику как стандартный подход.

A. Grossi с соавт. (2002) в течение 6 лет, преиму­ щественно по «Port-access» технике (82,3%), проопе­ рировали 714 пациентов. Средний возраст больных составил 58,3 года. Изолированное поражение МК имел 561 больной, у остальных были сочетанные пороки. Госпитальная летальность при пластике МК составила 1,1% и при протезировании — 5,8%. Общая после­ операционная летальность была 4,2%. Среднее время нахождения в ОРИТ составило 19 часов, в стационаре — 6 дней. Осложнения включали неврологический дефи­ цит (2,9%), диссекцию аорты (0,3%). Инфекционные осложнения не наблюдались.

В 2002 году в клинике Кливленда доктором Cosgrove D.M. выполнена работа, обобщающая результаты 607 минимально инвазивных вмешательств на аорталь­ ном клапане. Протезированию механическим или ксенопротезо^ подверглись 76% больных, 24% операций составили пластические вмешательства. Интересно, что только в 1,7% наблюдений производили расширение доступа до продольной стернотомии. Наиболее частой причиной служило решение выполнить симультантную операцию реваскуляризации. Время пережатия аорты и

ИК было сравнимо с таковыми при традиционных мето­ диках. В указанной клинике за такой же период были прооперированы 1427 больных с поражением митраль­ ного клапана при помощи верхней гемистернотомии и модифицированных перфузионных методик: 82% боль­ ных страдали дегенеративной формой порока в форме недостаточности, 9% — ревматическим пороком с пре­ обладанием недостаточности. Практически все больные подверглись пластическим операциям. Длительность ИК и пережатия аорты в среднем составили 80 и 60 минут соответственно. Эти показатели оказались меньше, чем соответствующие значения при полной продольной стернотомии. В этой группе больных отмечена меньшая частота послеоперационных осложнений, смертности и послеоперационного койко-дня.

А.Р. Kypson и W.R. Зг. Chitwood (2004) провели 50 операций пластики митрального клапана с помощью роботизированной системы да Винчи. Авторы отмечают, что с ростом опыта выполнения таких операций снижа­ ется их длительность, практически нет значимых пос­ леоперационных осложнений. В настоящее время идут многоцентровые испытания этой роботизированной сис­ темы в хирургии митрального клапана. Промежуточные результаты свидетельствуют об относительной без­ опасности и эффективности роботизированного метода вмешательства на митральном клапане.

Таким образом, в настоящее время минимально инвазивная кардиохирургия приобретенных и врожденных пороков сердца - реально существующая методика. Она востребована, показана определенному кругу боль­ ных. Более широкое ее применение (особенно в России) ограничивается необходимостью выбора нестандарт­ ных подходов, нового инструментария и оборудования, в некоторых случаях консерватизмом хирургов и дру­ гими факторами. В распространении МИХ-технологий большую роль должны сыграть развитие видеоэндоско­ пических трехмерных систем визуализации, разработка новых инструментов, роботизированных манипулято­ ров, обучение кардиохирургов данной технологии.

Литература

1.Бокерия Л.А., Скопин И.И., Нарсия Б.Е., Макаренко В.Н., Седов И.Н. Спиральная компьютерная томография в опре­ делении показаний к минимально инвазивной хирургии приобретенных пороков сердца/ Грудная и сердечно-сосу­ дистая хирургия, 1999, № 5, с. 34—37.

2.Бокерия Л.А., Джорджикия Р.К., Садыков А.Р. и др. Актуальные вопросы минимально инвазивной хирургии приобретенных пороков сердца / Грудная и сердечно-со­ судистая хирургия. 2003, /V? 4, с. 5—9.