хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

наиболее широко применяются три вида кардиоплегии. Два из них представляют собой кристаллоидные рас­ творы: это раствор Святого Томаса и внутриклеточный раствор Бредшнайдера. Раствор Св. Томаса вводится каждые 20 минут. Раствор Бредшнайдера (торговая марка «Кустодиол») при введении 40 мл/кг массы тела больного позволяет не повторять его введение вплоть до 3 часов. Существенным прогрессом явилось использование кровяной кардиоплегии. Считается, что преимуществами кровяной кардиоплегии являются: большее содержание кислорода в растворе, лучшая буферная способность эмизадола гистидина кровяных белков, снижение стимулирующих повреждений эрит­ роцитов свободными радикалами во время реперфузии, улучшение микрососудистого кровотока вторично к реологическим эффектам снижения коронарного сосудистого сопротивления и отека. Кроме того, кро­ вяная кардиоплегия улучшает миокардиальную инфра­ структуру, уровень АТФ, экстракцию кислорода.

Несмотря на то что рандомизированными исследо­ ваниями не удалось установить улучшение исходов в результате применения кровяной кардиоплегии, тем не менее более 70% хирургов, оперирующих больных коронарного профиля, используют этот метод карди­ оплегии. Почти единодушным является мнение о том, что повреждение миокарда обусловлено не столько продолжительностью пережатия аорты, сколько эффек­ тивностью кардиоплегии. Комбинированное исполь­ зование защиты миокарда при операциях на открытом сердце позволяет сделать операцию очень прецизионно, поскольку нет необходимости прерываться на введение кардиоплегика каждые 20 минут. Это сокра­ щает общее время искусственного кровообращения. Дополнительными защитными методами для миокарда являются прекондиционирование миокарда, лейкоци­ тарные фильтры, «уборщики» свободных радикалов кислорода, стимулирующие эндотелиальные агенты и молекулярные факторы. Современный уровень кар­ диоплегии и экспериментальные наработки, а также разработки, находящиеся в стадии клинических испы­ таний, свидетельствуют о том, что в ближайшее время безопасность защиты миокарда еще более повысится, что снизит остроту ишемических и реперфузионных повреждений. Проведение анестезии, искусственного

кровообращения, кардиоплегии и послеоперационно­ го периода у детей, особенно у новорожденных и детей 1-го года жизни, имеет очень много особенностей и относится к новейшим разделам клинической хирур­ гии.

Анестезиологическое пособие у детей принципи­ ально проводится по тем же схемам, что и у взрослых.

Используются ингаляционные анестетики и наркотики. Применяются мышечные релаксанты. Особое внимание уделяется искусственной вентиляции и расположе­ нию интубационной трубки. Очень важно соблюсти правильный размер трубки, чтобы избежать проду­ вания, которое определяется давлением воздуха при повышении давления на вдохе более 20 см водного столба. Особенно важно уделять внимание времени экстубации пациента, что зависит от типа операции, длительности нахождения в послеоперационном пери­ оде и многих других конкретных обстоятельств. Многие авторы добиваются экстубации пациента даже в опе­ рационной после таких операций, как закрытие ДМПП, ДМЖП, после устранения очагов аритмий. С другой стороны, при некоторых операциях пациенты ведутся в режиме отсроченного ушивания грудины. Затяжной период искусственной вентиляции требует особен­ но внимательного отношения к экстубации больного. Наряду с общими принципами проведения анестезии у детей имеются особенности ее проведения у пациентов с большими артериовенозными сбросами, т.е. сбросом слева направо, у больных со сбросом справа налево при фиксированной обструкции или при динамической обструкции, у пациентов странспозицией крупных сосу­ дов, при синдроме гипоплазии левого сердца, у боль­ ных, подвергающихся процедуре Фонтена, при общем артериальном стволе, а также при наличии легочной гипертензии. Немаловажным фактором в исходе опера­ тивного лечения является послеоперационная аналгезия у детей. Очень трудно бывает дифференцировать у ребенка ситуацию с беспокойством, обусловленным тем, что ему мешает интубационная трубка или у него реально что-то болит. В свою очередь это может серь­ езно отражаться на гемодинамике и приводить к гипок­ сии. Лечение послеоперационной боли часто начинают в операционной, и для детей старше 6 месяцев может использоваться весь набор аналгетиков, который при­ меняют у более старших детей, и у взрослых. Поэтому очень важен контакт между хирургом и анестезиологом для проведения'правильной аналгезии в послеопераци­ онном периоде.

Еще более отличительным, чем анестезия, в детском возрасте является искусственное кровообращение. В числе этих отличий можно назвать меньший объем циркулирующей крови, более высокий уровень пот­ ребления кислорода, высокую реактивность легочного сосудистого русла, наличие сердечных и внесердечных шунтов, меняющую терморегуляцию, малую толерант­ ность к микроэмболиям. У детей чаще, чем у взрослых, применяется метод глубокой гипотермии и останов­ ка кровообращения. К такой методике прибегают при

выполнении особо сложных операций, когда необходи­ мо иметь доступ к частям сердца, скрываемым канюля­ ми. Перед остановкой искусственного кровообращения их можно изъять и выполнить коррекцию, а затем, установив их в прежнее место, восстановить кровоток и закончить операцию.

В целом методика проведения искусственного кро­ вообращения у детей, втом числе у новорожденных, достаточно хорошо отработана. Объемные скорости перфузии зависят от веса пациента: при весе менее 3 кг они составляют 150—200 мл/кг/мин, при весе 3—10 кг — 125—175, при весе 10—15 к г — 120—150, при весе 15—30 кг — 100—120, при весе 30—50 кг — 75—100 мл/кг/мин.

Кардиоплегия, так же как у взрослых, в большинс­ тве случаев проводится через иглу в корне аорты после ее пережатия. При наличии перерыва дуги аорты или гипоплазии левого сердца, когда аорта очень мала, можно выполнить ретроградную кардиоплегию. Считается, как и у взрослых, что кровяная кардиоплегия предпочтительнее, чем кристаллоидная, особенно если период окклюзии превышает 1 час. Кардиоплегические растворы должны иметь концентрацию кальция ниже его концентрации в плазме. Калий остается основным элементом остановки сердца. Добавление магнезии в кровяную кардиоплегию улучшает функциональное выздоровление миокарда.

Существенной проблемой остается наличие оста­ точного воздуха в полостях сердца, особенно в левом желудочке, определяемое с помощью внутрипищеводной эхокардиографии у маленьких детей. Рядом авторов доказано, что остающийся воздух не попадает в мозг, а попадает в правую коронарную артерию и часто при­ водит к фатальным исходам. Позиция Тренделенбурга не cnacaey от этого. По мнению большинства хирургов, обязательным является вывихивание сердца в рану и пункция левого желудочка при активном раздува­ нии легких ручным методом. Во избежание воздушной эмболии предлагается целый ряд пособий, к которым относятся применение финилапенефина, реперфузии сердца с высокими скоростями и с высоким перфузионным давлением.

После операции на открытом сердце у детей, осо­ бенно у маленьких, нередко отмечается аккумуляция общей воды тела. Отек распространяется не только на периферию, но и в витальные сферы, такие как мозг, сердце, легкие. Максимальное уменьшение первично­ го объема заполнения позволяет частично избежать этого. Предлагаются различные методы для удаления излишков жидкости и снижения отека, такие как: перитонеальный диализ, усиленный диурез, ультра­

фильтрация во время искусственного кровообращения

ипосле его окончания. Модифицированная ультра­ фильтрация проводится немедленно после останов­ ки искусственного кровообращения. Обычно кровь забирают из аортальной канюли, направляют через гемофильтр и затем возвращают в оксигенированном состоянии и гемоконцентрированной в канюлю пра­ вого предсердия. Было установлено, что и обычная,

имодифицированная ультрафильтрации забирают из системы кровообращения воспалительные медиаторы. Однако модифицированная ультрафильтрация явля­ ется более эффективной в аспекте гемоконцентрации крови пациента и в улучшении нагнетательной функ­ ции желудочков. К сказанному следует добавить, что операции с искусственным кровообращением, осо­ бенно у новорожденных и детей первого года жизни, должны проводиться в центрах, специализирующихся на лечении инфантов с врожденными пороками сердца. Минимизация первичного объема заполнения, моду­ ляция воспалительного ответа, использование новей­ ших технологий, улучшение методов перфузии — вот небольшой перечень требований, необходимых для улучшения результатов операции на открытом сердце в раннем возрасте.

Врожденные пороки сердца

Почти 50% новорожденных с пороками умирают

впервый месяц жизни, если им не оказана надле­ жащая помощь. Еще 25% не доживают до года. Этим диктуется исключительная актуальность правильного организационного построения помощи новорожден­ ным с врожденными пороками сердца — от акушера к детскому кардиологу и от детского кардиолога к кардиохирургу — и необходимость наличия высо­ коспециализированных отделений кардиохирургии для новорожденных и грудных детей. Кроме самой фатальности ситуации с новорожденными и грудны­ ми детьми в аспекте невозможности пережить этот возраст, существуют и особенности патофизиологии, когда в результате самого порока в сердце или в лег­ ких очень рано формируются необратимые изменения, приводящие к существенному снижению качества пос­ ледующего лечения.

Внастоящее время можно выделить следующие ключевые проблемы врожденных пороков сердца: это хирургия новорожденных и грудных детей по тем нозо­ логическим формам, которые являются угрожаемыми

враннем возрасте. Это пациенты со сложными врож­ денными пороками сердца, пережившие период новорожденности и требующие сложной хирургической

техники и выхаживания после операции. Это группа пороков сердца, которая ни в каком возрасте не может подлежать радикальной коррекции и относится к кате­ гории, при которой применима только гемодинамическая коррекция. Наконец, это довольно большая группа пациентов с врожденными пороками, которые требуют протезирования клапанов сердца.

К числу критических состояний в периоде новорож­ денное™ относятся транспозиция крупных сосудов, общий артериальный ствол, тотальный аномальный дре­ наж легочных вен, большинство форм тетрады Фалло, двойного отхождения сосудов от правого желудочка, коарктации аорты. Но самыми неотложными наряду с транспозицией крупных сосудов являются синдром гипоплазии левого сердца, критический стеноз аорты, критический стеноз легочной артерии, некоторые слу­ чаи коарктации аорты, сочетающиеся с открытым арте­ риальным протоком и дефектами межжелудочковой перегородки. Даже, казалось бы, относительно про­ стые пороки, как большой дефект межжелудочковой перегородки, общий атриовентрикулярный канал, при определенном стечении обстоятельств также требуют коррекции порока в самом раннем возрасте.

Транспозиция крупных сосудов — заболевание, характеризующееся тем, что аорта отходит от правого желудочка, а легочная артерия от левого желудочка. Пациентбыстро декомпенсируется, поскольку Баталов проток может закрыться в ближайшие часы или дни после рождения, а имеющегося дефекта овального окна недостаточно для смешения крови. Современная детская кардиология эффективно поддерживает кро­ воток по Боталлову протоку, применяя простагландин Е. Одновременно с этим при такой необходимости выполняется процедура разрыва межпредсердной перегородки. Еще совсем недавно она выполнялась в рентгенохирургическом кабинете под названием процедура Рашкинда. С появлением эхокардиографии и особенно внутрипищеводного метода стало воз­ можным выполнение процедуры Рашкинда под уль­ тразвуковым контролем. Исторически первыми мето­ дами коррекции этого грозного заболевания были операции Мастерда и Сенинга, предусматривающие внутрипредсердные переключения потоков крови.

Отрицательным элементом этих операций было то, что правый желудочек со временем переставал справ­ ляться с функцией системного желудочка. Кроме того, внутрипредсердные вмешательства приводили к появлению тяжелых аритмий, вплоть до аритмий с внезапным смертельным исходом. В середине 1970-х годов Жатене предложил операцию артериального переключения желудочков при простой транспозиции

крупных сосудов. Во время операции, которая выпол­ няется в условиях искусственного кровообращения, аорта и легочная артерия отсекаются от желудочков, выкраиваются лоскуты с основанием коронарных артерий. Затем аорта пришивается к левому желу­ дочку, т.е. сшивается с основанием легочной арте­ рии, и туда вшиваются коронарные сосуды, а этот обновленный сосуд получает название неоаорты. Легочная артерия пришивается на место бывшего остатка аорты, а образовавшийся дефект (от выреза­ ния коронарных сосудов) закрывается аутоперикардом. Сопутствующие пороки (дефект межпредсерд­ ной перегородки или дефект межжелудочковой пере­ городки) устраняются до основного этапа операции. Критическим в этой операции является правильное расположение новых устьев коронарных сосудов.

В настоящее время ведущие клиники мира распола­ гают большим опытом анатомической коррекции транс­ позиции крупных сосудов. Летальность существенно зависит от сроков выполнения операций и колеблется в разных клиниках от 2 до 12%.

Синдром гипоплазии левого сердца — это анато­ мическое понятие врожденного порока сердца с глав­ ным признаком в виде выраженной гипоплазии или отсутствия левого желудочка и гипоплазии восходящей аорты. В результате этого системное кровообращение зависит от проходимости открытого артериального про­ тока и поступления крови из легочных и системных вен в правое предсердие и в правый желудочек. Без хирургической помощи этот порок является абсолют­ но летальным, и в первую неделю жизни погибают 25% детей. В настоящее время для лечения порока предлагаются два альтернативных пособия: реконс­ труктивная хирургия, направленная на использование процедуры Фонтена, которая применяется уже более 20 лет, и пересадка сердца. Трансплантация сердца имеет преимущество в том отношении, что она полно­ стью заменяет редуцированный объем сердца на 4- камерное сердце путем одноэтапной операции. Однако отсутствие донорских сердец, ограниченность времени нахождения на листе ожидания, а также необходимость пожизненной иммунносупрессивной терапии не позво­ ляет считать даже эту операцию «золотым» стандартом. Реконструктивная хирургия предполагает выполнение трехэтапной операции. Паллиативная операция на пер­ вом этапе (в условиях искусственного кровообращения) предусматривает иссечение первичной перегородки для создания максимально возможного сообщения между обоими предсердиями, перевязку открытого артериаль­ ного протока и его рассечение, рассечение легочной артерии проксимальнее правой ветви и ушивание дис-

тального конца заплатой, рассечение аорты от уровня проксимального сегмента легочной артерии вверху до ОАП и ниже на 1—2 см и создание единой восходящей аорты, аортальной дуги и грудной аорты путем анасто­ моза между проксимальной легочной артерией и аортой на обозначенном расстоянии. Основная задача, которая ставится на этом этапе в связи с очень тонкой аортой, добиться, чтобы не пострадал коронарный кровоток. Легочный кровоток осуществляется через сосудистый протез между системным кровотоком и легочной арте­ рией (анастомоз Блелока).

Вторым этапом в возрасте от 18 до 24 месяцев выполняется операция Геми-Фонтена (в условиях искус­ ственного кровообращения). После начала искусствен­ ного кровообращения созданный системно-легочный анастомоз пережимается, больного охлаждают, пере­ жимают аорту и вызывают кардиоплегическую оста­ новку сердца. Соединение между легочными артериями рассекается, и создается соустье между верхней полой веной и правой легочной артерией. Образовавшийся дефект закрывается биологической тканью с переходом на правое предсердие. Через б—12 месяцев после про­ цедуры Геми-Фонтена выполняется полная гемодинамическая коррекция для завершения операции Фонтена. Этот период дает возможность единственному желу­ дочку ремоделироваться под воздействием операции Геми-Фонтена. Таким образом, завершение операции Фонтена следует предпринимать, когда соотношение массы желудочка начинает соответствовать объему. Операция выполняется в условиях искусственного кро­ вообращения. Создается соустье между нижней полой веной и левой легочной артерией.

Несмотря на значительный опыт, накопленный несколькими клиниками США и Европы, летальность остается высокой — 27% госпитальная и 10% в отда­ ленные сроки. У детей, планировавшихся на операцию трансплантации сердца, есть проблемы в периоде листа ожидания. Так, из 69 детей, планировавшихся на трансплантацию, 24 умерли, не дождавшись донорских сердец. В результате трансплантации 28 пациентов выжили и 12 умерли. Таким образом, можно ска­ зать, что лечение синдрома гипоплазии левого сердца, начало которому было положено почти 20 лет назад, имеет очевидный прогресс. Совершенно очевидно, что накопленный в настоящее время опыт позволяет надеяться, что хирургическая техника для этого слож­ ного порока будет оптимизирована, летальность будет уменьшаться, а отдаленные результаты улучшаться.

Несомненно, что определенную роль в улучшении результатов должна сыграть и организация службы трансплантации сердца.

Приобретенные пороки сердца

Особенности семиотики, клиники и диагностики патологии аортального, митрального, трикуспидального клапанов и сочетанного их поражения изучаются на протяжении нескольких десятков лет очень интен­ сивно в связи с возможностями, которые открывают для врача и пациента хирургические методы лечения. Невиданный прогресс в топической диагностике кла­ панной патологии сердца отмечен после внедрения в клиническую практику эхокардиографических методов исследования, особенно в режиме трехмерного отоб­ ражения. Сейчас с внедрением в клиническую практи­ ку режима четырехмерного отображения (четвертый режим — время) кардиолог может более детально, чем хирург непосредственно в операционном поле разобрать структуры клапанного аппарата и взаимо­ отношение анатомических структур стеноза или недо­ статочности. Это и понятно, поскольку хирург работает

в условиях остановленного сердца из одного доступа, а кардиолог, обследующий больного, видит сокращаю­ щееся, т.е. наполняющееся и опорожняющееся сердце и имеет возможность изучать интересующий его клапан

сразных сторон в реальном масштабе времени. Таким образом,диагностическая точность у больных с клапан­ ной патологией определяется квалификацией врача, обследующего больного, поскольку все современные эхокардиографы обладают достаточным набором мате­ матических моделей, необходимых для исследования анатомии структур сердца, особенностей патофизиоло­ гии состояния миокарда и изменения этого состояния под воздействием лекарственных проб или физической нагрузки.

Аортальные пороки сердца

Наличие симптомов умеренного или выраженного аортального стеноза является показанием для протези­ рования аортального клапана. Показанием к операции являются и случаи асимптомной болезни с выраженным аортальным стенозом, у которых существует повышен­ ный риск желудочковой эктопии и внезапной смерти. Состояние большинства больных, у которых имеется выраженный аортальный стеноз и дисфункция лево­ го желудочка, существенно улучшается после замены клапана. У пациентов с резким аортальным стенозом, застойной сердечной недостаточностью и выражен­ ным повреждением сократимости левого желудочка операция также улучшает состояние, что обусловлено повышением фракции выброса и улучшением гемоди­ намики. Таким образом, показанием к протезированию

аортального клапана при его стенозе являются застой­ ная сердечная недостаточность, стенокардия, синкопа. При катеризации градиент давления у них превышает 50 мм рт. ст., а площадь аортального клапана составляет менее 0,75 см\ У больных без симптоматики показанием к операции служат тяжесть гемодинамических проявле­ ний: прогрессирующее увеличение левого желудочка и уменьшение его сократимости. Оптимальное время для хирургического лечения больных с аортальной регургитацией по-прежнему вызывает некоторые споры. Операция показана однозначно пациентам с выражен­ ной симптоматикой. Пациенты, находящиеся в III и IV функциональных классах, должны быть оперированы немедленно. Обычно для больных, у которых нет клини­ ческих проявлений, рекомендацией к хирургическому лечению является начало дисфункции левого желудоч­ ка в состоянии покоя.

Таким образом, показанием к операции протезиро­ вания аортального клапана при регургитации в этом клапане у асимптоматичных больных является постоян­ ная или повторяющаяся дисфункция левого желудочка, У больных, находящихся на грани асимптомного состоя­ ния или минимального проявления болезни, рекоменду­ ется выполнение операции при проявлении дисфункции левого желудочка в покое. У симптоматичных больных показанием к операции является III—IV функциональ­ ные классы, выраженная дилатация левого желудочка (прогрессивное увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического размеров), быстрая депрес­ сия фракционного укорочения (менее 29%), прогрес­ сивное изменение в размерах левого желудочка (конеч­ но-систолический размер более 55 мм, конечно-диа- столический размер более 80 мм, фракция выброса в покое менее 50%), конечно-систолический объем более 300 мл. Комбинация стеноза и недостаточности также является частой ситуацией у больных с поражениями этого клапана. Показание к операции базируется на том, преобладает ли стеноз или регургитация. Чаще наблюдается выраженный стеноз с небольшой регургитацией. Решение об операции принимается на осно­ вании вышеизложенных показаний для стеноза или недостаточности клапана.

Для замещения аортального клапана хирурги распо­ лагают в настоящее время широчайшим выбором био­ логических и механических клапанов сердца, аллографтов и аутографтов. Все большее распространение в хирургической практике получают бескаркасные кла­ паны, которые по своим физиологическим свойствам мало отличаются от естественных клапанов пациента. Хирургическая техника замещения аортального клапа­ на механическими протезами и биологическими клапа­

нами на опорном кольце подробно описана в руководс­ твах по хирургии сердца. Имплантация бескаркасных протезов относится к новым разделам кардиохирургии, в техническом отношении требует строгого соблюдения соотношения размеров резецируемого и имплантируе­ мого клапанов, очень хорошей визуализации и сохране­ ния анатомического соотношения синусов неоклапана и устьев коронарных артерий. С учетом достаточно высо­ кой сложности этих операций бескаркасные протезы для аортальной позиции пока используются, в основ­ ном, в клиниках, располагающих очень большим опытом операций на открытом сердце.

Серьезной проблемой патологии аортальных кла­ панов являются случаи с так называемым узким фиб­ розным кольцом. Принципиально у таких больных могут быть использованы две методики расширения корня аорты: операция Никса—Манукяна предполагает задний доступ, а операция Кона и соавторов— пере­ дний. В обоих случаях в формируемый дефект вши­ вается синтетическая заплата, к которой крепят швы имплантируемого клапана. Несмотря на преимущест­ во этих физиологических операций, многочисленными исследованиями было доказано, что малый размер клапана не влияет на качество и продолжительность жизни, несмотря на то что при малых аортальных клапанах сохраняется более высокий транспротезный градиент. Поэтому большинство хирургов продолжают делать простые операции протезирования клапана без расширения корня аорты.

К достижениям последнего времени следует отнес­ ти операции одномоментной коррекции аортальной

недостаточности с поражением восходящей аорты

иее дуги. Такая операция выполняется при расслаива­ ющихся аневризмах, имеющих различный генез. Очень часто в основе заболевания лежит синдром Марфана. При операциях используют клапаносодержащие сосу­ ды, так называемые кондуиты. Операция выполняется в условиях типичного искусственного кровообращения: резецируют аортальный клапан и имплантируют конду­ ит от корня аорты до здоровых участков восходящего ее отдела с реимплантацией устьев коронарных артерий в этот кондуит. Если расслоение распространяется на дугу аорты и возникает необходимость реимплантации сосудов, питающих головной мозг в кондуит, то такую операцию выполняют с остановкой кровообращения на том этапе, когда необходима резекция дуги аорты. Современные методы лечения патологии клапана аорты

ипоражения ее дуги часто не ограничиваются только этим. В значительном проценте случаев у пациентов одновременно с вышеназванными поражениями сущес­ твует и поражение коронарных сосудов. В редких слу-

чаях эта патология может сочетаться с постинфарктной аневризмой сердца и ишемической дисфункцией мит­ рального клапана. В литературе приводится описание успешных исходов таких операций в клиниках, распо­ лагающих опытом лечения расслаивающих аневризм, с одной стороны, и коронарной болезни — с другой.

Осознание существующей взаимосвязи патологии аортального клапана с сопутствующими вышеперечис­ ленными заболеваниями привело к тому, что в послед­ ние годы все чаще и чаще создаются функциональные подразделения в ведущих центрах мира, объединяемые термином «патология корня аорты». Такое отделение создано и в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Результаты хирургического лечения аортальных пороков улучшались на протяжении последних лет, а в связи с появлением бескаркасных протезов появилась надежда на существенный прогресс в предстоящем будущем. Госпитальная летальность при протезиро­ вании аортального клапана колеблется в районе 4% (несколько выше около 5,5% при протезировании био­ протезами). Предикторами ранней летальности являют­ ся пожилой возраст, женский пол, повторная операция, повышение конечно-диастолического и конечно-сис­ толического объемов, длительное искусственное кро­ вообращение и т.д. Однако в целом при правильном определении показаний к операции с использованием, например, двустворчатых протезов 5-летняя выживае­ мость составляет 94% и 10-летняя — 90%.

Госпитальная летальность при замещении аорталь­ ного клапана с восходящей аортой колеблется от 2,2 до 10% в наиболее успешных клиниках и составляет в среднем 3—5%. Летальность ниже при анулоаортальной эктазии без расслоения, и у некоторых авторов равна нулю. Наиболее частой причиной ранней смер­ ти является сердечная недостаточность. Существенно хуже результаты хирургии при замещении корня аорты и восходящей аорты при эндокардитах: она колеблется от 33 до 50%.

Митральные пороки сердца

Показания и противопоказания к операциям на митральном клапане за последние годы мало изменя­ лись. Можно лишь отметить тенденцию к выполнению операций в периоде, предшествующем развитию таких осложнений, как мерцательная аритмия, тромбоэмбо­ лия, декомпенсированная сердечная недостаточность. Исходя из того, что со времени проявления клинических признаков у больных со стенозом митрального клапана продолжительность жизни в течение 5 лет отмечает­ ся не более чем у 50% больных, в течение 10 лет— у

34% и у 14% в течение 20 лет, считается, что уже при начальных проявлениях болезни пациент с митраль­ ным стенозом должен считаться кандидатом на опе­ рацию. Критической считается площадь митрального клапана 1 смг. Профилактически операция митральной комиссуротомии выполняется у женщин с асимптомным течением болезни, но в случае, если они хотят иметь беременность или на ранних этапах беременности. При наличии в анамнезе тромбоэмболических эпизодов следует также немедленно ставить вопрос о профилак­ тическом характере операции даже при минимальных проявлениях болезни. Наконец, современный уровень чреспищеводной эхокардиографии позволяет выявлять даже небольшие тромбы в левом предсердии. В случае неэффективного медикаментозного лечения этих тром­ бов следует выполнять операцию устранения митраль­ ного стеноза и тромба ушка левого предсердия или левого предсердия. Больные с проявлениями митраль­ ной недостаточности направляются на операцию до выраженных нарушений, до появления систолической дисфункции левого желудочка. У больных с выражен­ ной митральной регургитацией операция показана при увеличении размеров сердца или конечно-систоличес­ кого объема, даже в тех случаях, когда качество жизни все еще остается удовлетворительным. Хирургическая коррекция позволяет сохранить высокую сократимость миокарда у больных с нормальной дооперационной фракцией выброса и минимальной дилатацией желу­ дочка; с другой стороны, у пациентов с нарушенной сократимостью миокарда до операции трудно ожидать существенного улучшения функции левого желудочка

(рис. 1).

Рис. 1. Выживаемость больных после анатомической кор­ рекции транспозиции магистральных сосудов (ТМС) в течение 15 лет

Факторами, влияющими на исход операции, явля­ ются пожилой возраст, более высокий функциональ­ ный класс, наличие застойной сердечной недоста­ точности, повторная операция и сохранение клапан­ ных структур. В пользу последнего говорит тот факт,

что при реконструктивных операциях на митральном клапане летальность ниже, чем при протезировании митрального клапана. Все операции на митральном клапане делят на реконструктивные и протезирова­ ние. В настоящее время существует скоординирован­ ное пособие реконструктивной хирургии митрально­ го клапана, касающееся реконструкции клапанного кольца, створок митрального клапана, хордального аппарата и папиллярных мышц. Различные формы частичной резекции створок клапана используют­ ся весьма эффективно для восстановления запирательной функции клапана. В этих случаях считается обязательным использование аллопластики с приме­ нением опорного кольца соответствующего размера. Весьма высок процент митральной недостаточности из-за дисфункции хордального аппарата. При плас­ тических операциях используются укорочение хорд, перемещение хорд или замещение их синтетическими протезами. Интраоперационный контроль результатов реконструктивной операции является очень важным. Общепринятым считается удовлетворительный резуль­ тат с митральной регургитацией на 1+. В большинстве случаев, правда, удается достигнуть полной замыкательной функции митрального клапана. Если регургитация превышает 2+, следует изыскать дополнитель­ ные возможности реконструкции или сделать про­ тезирование клапана. Примерно в 8% случаев при реконструкции митрального клапана результаты быва­ ют неудовлетворительными и приходится выполнять протезирование клапана. Госпитальная летальность в большой серии наблюдений (более 3000 пациентов) составила 3,4%. Несмотря на то что реконструктивные операции по продолжительности занимают гораздо больше времени, летальность после этих операций существенно ниже. Клиники, располагающие много­ тысячными наблюдениями, демонстрируют преиму­

щество реконструктивных операций по сравнению с протезированием клапанов почти в 3 раза. Так, например, по данным Кливлендской клиники, леталь­ ность при реконструктивных операциях составила 4%, а при протезировании — 11%. К сожалению, хирург не всегда может выполнить реконструктивную операцию. Особенно это относится к больным с ревматическими пороками сердца. В нашей практике больных направ­ ляют на хирургическое лечение в таком запущенном состоянии, когда о какой-либо подвижности створок митрального клапана не приходится и думать, а кальциноз нередко является причиной нарушений внутрижелудочковой проводимости. В этих случаях в арсе­ нале хирурга имеется большой выбор механических

и биологических клапанов. Биологические клапаны

предпочтительнее, поскольку они не требуют приме­ нения антикоагулянтов и наиболее часто применяются у пожилых больных или у больных, проживающих в очень отдаленных регионах, где затруднен контроль антикоагулянтной терапии. Из механических клапа­ нов предпочтительнее использовать двустворчатые клапаны. В настоящее время в нашей стране из двус­ творчатых клапанов применяются клапаны «МедИнж», «Роскардикс». На результаты протезирования мит­ рального клапана влияют многие факторы, такие как сниженная сократительная функция миокарда до операции, мультиорганное повреждение, наличие тромбоэмболии в анамнезе, возраст. Ухудшает резуль­ таты сочетанное поражение митрального клапана и коронарных сосудов. Госпитальная летальность при протезировании митрального клапана колеблется от 5 до 9% в разных клиниках мира. В нашем Центре госпи­ тальная летальность при протезировании митрального клапана составляет 4,4%, а при сочетанной операции с аортокоронарным шунтированием 6,2—6,5%.

При реконструктивной операции выживаемость в сроки от 13 до 15 лет составляет 91,7% (она ниже при реконструкции митрального и трикуспидального клапа­ на — 88%). Повторной операции за этот период удалось избежать 72,1%. Несмотря на появление регургитации, относительно небольшой процент подвергается повтор­ ным операциям (3%), поскольку терапевтическое лече­ ние оказывается эффективным. Выживаемость после протезирования митрального клапана существенно ниже и к 10 годам составляет примерно 60%. Здесь, однако, надо избегать заблуждения в том отношении, что реконструктивная операция выполняется у боль­ ных с синусовым ритмом, а протезирование клапанов,— как правило, при мерцательной аритмии (см. рис. 1). Сохраняющаяся аритмия после протезирования кла­ пана является существенным отрицательным факто­ ром прогноза, поскольку является основной причиной тромбоэмболии и внезапной смерти. Разработанная в настоящее время операция «лабиринт», позволяющая одновременно с протезированием митрального клапана восстановить синусовый ритм в 100% случаев, сущест­ венно уменьшает риск тромбоэмболии в послеопераци­ онном периоде и удлиняет жизнь пациента. Имеющийся мировой опыт в части выполнения таких совместных операций на этом этапе позволяет говорить лишь об общих тенденциях улучшения показателей длитель­ ности жизни оперированных пациентов. Только после появления рандомизированных исследований можно будет говорить, насколько реально влияет фактор уст­

ранения мерцательной аритмии на длительность жизни после протезирования митрального клапана.

Ишемическая болезнь сердца

Проделав огромный путь от непрямых операций на сердце у больных ишемической болезнью сердца, сейчас, в начале XXI века, хирургия имеет твердые, но доста­ точно ограниченные возможности в лечении больных с вышеназванной патологией в связи со стремительным развитием эндоваскулярных методов лечения, генной и молекулярной терапии, электротерапии и т.д. В 1964 году В.И. Колесов предложил и осуществил операцию

маммаро-коронарного анастомоза на сокращающем­ ся сердце. В 1977 году Р. Фавалоро выполнил в клинике первую операцию аортокоронарного шунтирования

с использованием венозного трансплантата. Прошло менее 20 лет, и в качестве альтернативы лечения ише­ мической болезни сердца была предложена сначала

ангиопластика, а затем стентирование суженных коронарных артерий. В ответ на это кардиохирурги вернулись к идее В.И. Колесова и, начиная с 1991 года, эффективно развивают это новое направление миниинвазивной хирургии, а точнее операции коронарного шунтирования на сокращающемся сердце.

Статистические данные свидетельствуют о том, что из 4 пациентов, которым была выполнена коронарография, двум выполняется эндоваскулярная процедура, одно­ му хирургическая, а один не оперируется либо в силу недостаточной выраженности заболевания, но чаще в силу того, что невозможно этому пациенту выполнить ни эндоваскулярное вмешательство, ни хирургическое. Это побудило исследователей интенсифицировать свои усилия в поиске альтернативных методов лечения для неоперабельных больных.

Одним из методов, на который изначально возла­ гались очень большие надежды, является трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМР). Идея ее состоит в том, чтобы в толще миокарда левого желудочка создать сквозные канальцы от эпикарда к эндокарду, которые могли бы стать источником пря­ мого кровоснабжения сердечной мышцы. Для этого был предложен так называемый сердечный С02 лазер. Высокая мощность (до 1 кВт) и синхронизация воз­ действия с сердечным сокращением (воздействие в фазу диастолы) позволяют в течение одной диастолы создать одно отверстие диаметром примерно в 1 мм. Причиной, по которой метод молниеносно получил признание, явилось то, что сразу после операции у больного прекращались приступы или проявления сте­ нокардии. Механизм купирования боли окончательно не установлен. Между тем по мере расширения прак­ тики использования метода стали появляться отри­ цательные отзывы в связи с тем, что, кроме купиро­

вания приступа, это лечение не давало улучшения насосной функции сердца. Кроме того, гистологически было установлено, что большинство канальцев уже к первому году после операции перестают функциони­ ровать. Следующим шагом использования ТМР было комбинированное использование операции аортоко­ ронарного шунтирования с сочетанным воздействием ТМР в зонах, в которых невозможно было выполнить АКШ. Рандомизированное исследование, проведенное в 21 ведущей клинике США, подтвердило существен­ ное улучшение результатов при сочетании ИБС и ТМР (21%), оживило интерес к ТМР и способствовало его признанию FDA в качестве клинического пособия. Применение ТМР в сочетании с аортокоронарным шун­ тированием позволяет более полноценно реваскуляризировать миокард, максимально снять проявления стенокардии, улучшить госпитальную выживаемость, отдаленные результаты и качество жизни. В НЦССХ для более прецизионного использования ТМР до операции проводится радионуклидное картирование сердца с целью определения уровней реваскуляризации. Это позволяет дополнить прямое шунтирование коронар­ ных артерий и выполнить ТМР с большой точностью. При таком подходе было установлено, что удлиняется продолжительность функционирования вновь создан­ ных канальцев, а также отмечено более интенсивное формирование сегментов неореваскуляризации.

Электрическая стимуляция спинного мозга у боль­ ных, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда или трансмиокардиальную лазер­ ную реваскуляризацию, позволяет снять болевой синд­ ром. Достоинством метода является относительная его простота, а недостатком — дороговизна и непродолжи­ тельная эффективность. Поэтому метод внедряется в практику относительно медленно и маловероятно его серьезное распространение в клинической практике.

Трансплантация клеток, так же как ангиогенез и генная терапия, относится к новейшим мето­ дам лечения у больных с ишемической кардиопатией. Экспериментально было установлено, а впоследствии подтверждено некоторыми клиническими результатами, что имплантация сократительных клеток в фиб­ розную ткань постинфарктного рубца возвращает определенную степень функционального состояния этой зоны. На первом этапе для практических нужд использовались аутологичные скелетные миобласты, но могут использоваться и другие клетки, как, например, стромальные клетки костного мозга и гепатопоэтические стволовые клетки. К такой мысли исследователи приходят на основании их плюропотенциальности и возможности использования их в качестве аутограф-

тов. Следует, однако, установить некоторые ключевые доказательства:

•преимущества и недостатки этих различных донорских клеток;

•уровень, при котором «клеточные прививки» начинают улучшать сердечную функцию (т.е. уве­ личение сократимости) или активно, или пассивно (т.е. уменьшая размеры инфаркта и ремоделирования);

•развитие стратегии, направленное на увеличение клеточной выживаемости;

•идентификация сердечных болезней, для которых «клеточная прививка» является наиболее значимой.

Параллельно с экспериментальными работами в настоящее время проводится большое количество кли­ нических исследований, которые требуют исключитель­ ной осторожности в решении основного вопроса, может ли клеточная трансплантация улучшить результаты лечения больных сердечной патологией. Основная про­ блема сегодняшнего дня состоит в том, что неизвестны механизмы, с помощью которых трансплантация клеток улучшает функцию сердца. Существует, по меньшей мере, три гипотезы, пытающиеся обосновать этот меха­ низм. Во-первых, считается, что эластические свойс­ тва имплантируемых клеток могут «усиливать» стенку желудочка и уменьшать постинфарктную зону. Другим механизмом воздействия трансплантированных клеток полагают усиление сократимости за счет более эффек­ тивного проведения возбуждения по сердцу. Наконец, существует мнение, что трансплантированные клетки служат своеобразной платформой, позволяющей спо­ собствовать ангиогенезу, что делает возможным раз­ множение самих клеток и взятие ими на себя функции гибернированного миокарда. Все три эти механизма в настоящее время очень интенсивно исследуются.

Другим весьма привлекательным экспериментальноклиническим методом лечения сердечной недостаточ­ ности, обусловленной ишемической болезнью сердца, является плановая генная терапия. Основными эле­ ментами успешной генной терапии являются подхо­ дящий вектор для введения и распространения гена в клетки, которые представляют интерес, оптимальный протокол для введения гена и идентификация соответс­ твующих путей проведения и молекулярных барьеров. Цель генной терапии состоит в улучшении функции кардиомиоцита через оптимизацию гомеостаза каль­ ция и функции бета-адренорецепторов. Доклинические исследования показали очень высокую эффективность и перспективность такой терапии. К числу важнейших проявлений внутриклеточного нарушения кальциевого гомеостаза относятся нарушение на уровне саркоплаз-

матического ретикулюма, плотность и функции бетаадренорецепторов, рост циклических аденозин-моно- фосфатов и апоптоз. Как известно, внутриклеточный кальций играет интегральную роль в сокращении и релаксации миоцитов сердца и строго контролиру­ ется механизмами, которые регулируют его подъем и падение в цитоплазме. Несмотря на существенные достижения в области генной терапии за последнее 10-летие, все еще предстоит преодолеть несколько препятствий, прежде чем этот метод лечения прочно войдет в клиническую практику. Можно констатиро­ вать, что имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют надеяться на то, что генная терапия займет очень важное место в лечении больных ишеми­ ческой болезнью сердца.

Одновременно с развитием новейших методов лечения ишемической болезни сердца в клинической практике сохраняет колоссальное значение пробле­ ма осложнений инфаркта миокарда. К ним относятся аневризма левого желудочка, постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки и ишемическая мит­ ральная недостаточность.

Существенные успехи достигнуты в лечении анев­ ризмы сердца. Разумеется, за последние годы сущес­ твенно улучшилась диагностика этого осложнения, методы предоперационной подготовки и послеопера­ ционного выхаживания пациента. Однако кардинальное значение имело раскрытие механизмов декомпенсации в результате развития аневризмы и выявление факто­ ров, имеющих значение в прогнозе операций. Почти 10 лет потребовалось на установление значения гео­ метрии левого желудочка в восстановлении насосной функции сердца. В результате этого было установлено, что не существует альтернативы геометрической кор­ рекции левого желудочка при постинфарктных аневриз­ мах сердца. Операция эндовентрикулопластики левого желудочка, предложенная V. Dor, позволила предельно ограничить несокращающуюся часть межжелудочковой перегородки и одновременно видоизменить в более физиологическую сторону форму левого желудочка. Позднее было осознано, что для создания оптимальной формы левого желудочка целесообразнее использовать синтетическую заплату, края которой пришивались к пограничной зоне фиброзного и здорового эндокарда. Тем самым восстанавливалась форма, близкая к исход­ ной форме левого желудочка пациента. Ограничение полости левого желудочка зоной здорового миокарда позволило существенно повысить фракцию выброса желудочка. Наконец, ограничение переходных зон в несокращающейся части позволяет исключить присту­ пы желудочковой тахикардии, если таковые имелись.

В настоящее время накоплен значительный опыт приме­ нения операций геометрической коррекции аневризмы левого желудочка. Фракция выброса после таких вмеша­ тельств возрастает на 15—20% сразу после операции. Практически не регистрируются случаи желудочковой тахикардии. Операция дополняется шунтированием стенозированных коронарных артерий, что существен­ но улучшает послеоперационное течение и прогноз. Национальный институт здравоохранения (США) в на­ стоящее время финансирует большое мультицентровое исследование, посвященное значению геометрии левого желудочка при коррекции аневризм сердца. Завершение этого исследования позволит получить исключительно важную информацию для хирургичес­ кой практики.

Постинфарктные дефекты межжелу­ дочковой перегородки

Нет альтернативы хирургическому лечению этой патологии. За последние годы достигнуты прекрас­ ные результаты в лечении этого грозного осложне­ ния инфаркта миокарда. Основной проблемой остается состояние, сопровождающееся выраженной сердеч­ ной недостаточностью и кардиогенным шоком в бли­ жайшие часы после развития данного осложнения. Оптимального решения пока не найдено.

Есть относительно небольшая серия работ с исполь­ зованием эндоваскулярного временного закрытия дефекта. Существующие конструкции эндоваскулярных запирателей не удовлетворяют запросам клинической практики, и положительные результаты достигаются крайне редко. Почти аналогичным образом обстоит воп­ рос с хирургическим лечением постинфарктного ДМЖП в первые сутки и дни после операции. Летальность остается высокой и в названные сроки составляет не менее 50%. Требуются серьезные экспериментальные разработки, на что указывают многие авторы, однако практическая реализация, по-видимому, не вызывает энтузиазма у специалистов и серьезного прогресса в этом направлении не достигнуто.

Большой и нерешенной проблемой современной кардиохирургии остается ишемическая митральная недостаточность. В литературе активно дебатируются вопросы о том, когда следует выполнять коррекцию такого вида недостаточности и какая операция пред­ почтительнее. Большинство авторов сходится на том, что пластическая операция предпочтительнее, легче переносится пациентом. Однако в аспекте отдаленной выживаемости и качества жизни она не имеет преиму­ щества перед операцией протезирования митрального

клапана. Вопрос о показаниях к операции в подавля­ ющем большинстве случаев решается индивидуально. Третья и четвертая степень митральной недостаточ­ ности, безусловно, требует ее коррекции. При одно­ моментной коррекции аневризмы левого желудочка и многососудистом шунтировании возможно выполнение операции Алфиери на митральном клапане.

Летальность в этой группе больных существенно выше, чем у пациентов с митральной недостаточнос­ тью неишемического генеза. Госпитальная летальность колеблется, по данным разных авторов, от 3 до 60%. Наивысшая летальность наблюдается у пациентов с острой ишемической митральной недостаточностью и выраженной левожелудочковой дисфункцией, когда требуется срочная операция. Основными факторами ранней смертности являются возраст, функциональный класс, функция левого желудочка, давление в легочной артерии и кардиогенный шок. Поздняя летальность колеблется от 55 до 85% через 5 лет и от 30 до 40% через 10 лет. Пациенты, пережившие операцию, чувс­ твуют себя хорошо, симптоматика митральной недо­ статочности исчезает. Факторами риска в отдаленные сроки являются функциональный класс до операции, функция левого желудочка и ишемический генез мит­ ральной недостаточности.

Жизнеугрожающис аритмии сердца

Хирургия аритмий сердца, начало которой было положено в 1968 году, когда была выполнена первая операция по поводу жизнеугрожающей аритмии, за прошедшие 35 лет проделала путь от всеобщей надеж­ ды до почти полного перехода в лоно интервенционной кардиологии. В 1970-е и первую половину 1980-х годов серией фундаментальных разработок по исследова­ нию механизмов аритмий, исключительно эффективных пособий интраоперационной диагностики аритмий, раз­ работкой операций при синдромах предвозбуждения желудочков, наджелудочковых, желудочковых тахикардиях, множественных аритмиях, аритмиях, сочетающих­ ся с врожденными, приобретенными пороками сердца, очень большое количество нозологических форм из раз­ ряда некурабельных перешли в разряд операбельных. Очень скоро, однако, начиная с 1985 года, в клиничес­ кую практику вошел метод транскатетерной фулгурации атриовентрикулярного узла для создания полной поперечной блокады и имплантации ЭКС у больных с не поддающейся медикаментозному лечению фор­ мой пароксизмальной мерцательной аритмии, который