хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

Важное значение на догоспитальном этапе при кос- тно-сосудистых повреждениях имеет иммобилизация конечности. «Покой» в зоне «травматического очага» обеспечивает профилактику шока, способствует оста­ новке кровотечения, предотвращает дополнительную травму сосуда и окружающих тканей костными отлом­ ками, улучшает функцию коллатералей. Большую роль в улучшении общего состояния пострадавших и в безо­ пасной их транспортировке в лечебное учреждение играет полноценное обезболивание. Хорошо зареко­ мендовавшие себя новокаиновые блокады в настоящее время могут быть дополнены общей аналгезией (наркоз закисью азота, НЛА и др.). Объем помощи на догос­ питальном этапе у пострадавших с повреждениями сосудов, сочетающихся с травмой других анатомичес­ ких образований, должен быть дополнен экстренными мерами по восстановлению и поддержанию основных жизненных функций организма (дыхания и кровооб­ ращения). Главной задачей остается наиболее быстрая госпитализация пострадавших в ближайшие травмато­ логические или хирургические отделения.

Опыт показывает, что нередко еще первая помощь на месте происшествия запаздывает. Причинами поздней госпитализации являются запоздалый вызов, отдален­ ность места происшествия от станции скорой помощи и больницы, замедленное и необоснованное расширение объема оказания первой помощи на месте, необходи­ мость проведения реанимационных мер с целью вывода пострадавшего из нетранспортабельного состояния. Задержка оказания врачебной помощи особенно опас­ на, если у пострадавших имеют место острая массив­ ная кровопотеря, расстройства сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, требующие незамедлительных действий.

Квалифицированная госпитальная помощь

При лечении больных с повреждениями магистраль­ ных сосудов в лечебных учреждениях общего профиля главными задачами оказания хирургической помо­ щи являются: надежная временная или окончательная остановка кровотечения; профилактика прогрессирования ишемии тканей и предупреждение поступления токсинов из поврежденной конечности; лечение шока и острой массивной кровопотери; предупреждение гнойных осложнений; проведение организационных мероприятий по обеспечению доставки ангиохирургической бригады или транспортировки больного в спе­ циализированное сосудистое отделение. От своевре­ менности, правильности и эффективности указанного

объема помощи во многом зависит конечный результат лечения больных с повреждениями сосудов. Нередко выполнение восстановительных операций на кровенос­ ных сосудах становится невозможным или затрудни­ тельным вследствие того, что предварительную оста­ новку кровотечения проводили грубо, несовершен­ но или же предпринимались попытки манипуляций на сосудах без достаточных знаний и квалификации хирурга, при отсутствии специального инструментария. Недостаточная грамотность в хирургической обработке раны может привести к невозможности производства последующей восстановительной операции на сосудах (Петровский Б.В., 1975).

Основными способами надежной временной оста­ новки кровотечения в лечебных учреждениях являются тампонада раны, наложение кровоостанавливающих зажимов, лигатура поврежденных сосудов и времен­ ное протезирование. Применение тампонады как спо­ соба окончательной остановки кровотечения должно быть ограничено, так как она способствует инфициро­ ванию раны и образованию продолженных тромбов. Наложение кровоостанавливающего зажима с остав­ лением его в ране таит в себе опасность поврежде­ ния близлежащего нервного ствола и раздавливания магистральных сосудов на протяжении, что указывает на необходимость ограничения этого приема для оста­ новки кровотечения.

Перевязка сосуда по-прежнему является одним из наиболее эффективных способов временной остановки кровотечения. Тем не менее нужно помнить, что пере­ вязка магистральной артерии нередко становится при­ чиной острых ишемических явлений, вплоть до развития гангрены. В тех же случаях, когда конечность остается жизнеспособной, в последующем развивается «болезнь перевязанного артериального сосуда». Лигирование магистральных вен довольно часто приводит к хрони­ ческой венозной недостаточности, определенной нами как «болезнь перевязанной вены».

В настоящее время к перевязке сосуда следует относиться как к способу временной остановки кро­ вотечения на время выведения больного из шока, восполнения кровопотери, осуществления операций при повреждении органов живота и груди, до при­ бытия специализированной бригады ангиохирургов или транспортировки больного. Вместе с тем это не предотвращает от прогрессирования ишемического повреждения конечности. При угрожающей необрати­ мыми изменениями ишемии возникает необходимость немедленного восстановления кровотока, что дале­ ко не всегда представляется возможным в лечебных учреждениях общего профиля.

Всвязи с этим должного внимания заслуживает предложение о временном протезировании повреж­ денных артерий и вен до момента проведения вос­ становительной операции. Временное протезирование кровеносных сосудов наряду с динамикой центрального венозного давления, артериального давления, поча­ сового диуреза, пульса и др. является ценным пока­ зателем возможности выполнения восстановительной операции на сосудах (Захарова Г.Н. и соавт., 1979).

Взависимости от этапа оказания врачебной помощи, условий и задач мы различаем три аспекта применения временного протезирования кровеносных сосудов в экстренной хирургии: 1) способ временной остановки кровотечения при оказании первой врачебной помощи;

2)способ профилактики развития ишемии конечности при оказании квалифицированной хирургической помо­ щи; 3) этап реконструктивной операции на сосудах.

На современном этапе развития хирургии при ока­ зании помощи больным с повреждениями кровенос­ ных сосудов надо чаще использовать временное про­ тезирование кровеносных сосудов в качестве мето­ да временной остановки кровотечения. В отличие от лигатуры, наложения кровоостанавливающего зажима, жгута и т.д., этот способ не только надежно обеспе­ чивает сохранение жизни пострадавшему, но также создает реальные предпосылки сохранения конечности и ее функции путем предотвращения прогрессирования ишемии в поврежденном органе.

Чаще всего временное протезирование сосудов выполняется хлорвиниловыми и фторопластовыми трубками, применяемыми для катетеризации, дрениро­ вания ран и полостей. Хорошо себя зарекомендовали трубки от разовых систем переливания и забора крови. С помощью таких временных сосудистых протезов уда­ ется надежно сохранить кровоток в конечности в тече­ ние до 24 часов. Техникой временного протезирования кровеносных сосудов должен владеть каждый хирург. Вместе с тем необходимо правильно и разумно оце­ нивать возможности выполнения этой манипуляции в каждом конкретном случае, с учетом общего состояния больного, характера травмы и возможностей врача.

При оказании пострадавшим квалифицированной хирургической помощи наружное кровотечение из пов­ режденных сосудов может отсутствовать. Это бывает при закрытой травме, самопроизвольном прекращении кровотечения или если оно остановлено одним из дру­ гих способов. Принятые решения о целесообразности временного протезирования сосудов в этих ситуаци­ ях — ответственная и важная задача. В ряде случаев необоснованные попытки временного шунтирования при отсутствии опыта и навыков ведут к серьезным

•невозможность быстрого оказания пострадавшим специализированной помощи;

•быстрые темпы прогрессирования ишемии конеч­ ности как при проникающих ранениях,так и закры­ тых травмах. Чаще всего это бывает при повреж­ дении артерий в «анатомически опасных зонах», т.е. в тех областях, где имеются минимальные условия для развития коллатерального кровотока (подколенная артерия, бедренная — под паховой связкой, подмышечная артерия и др.);

•на период реанимационных и противошоковых мероприятий при проведении интенсивной тера­ пии при тяжелых повреждениях, сопровождаю­ щихся острой массивной кровопотерей и шоком;

•на время выполнения необходимых диагностичес­ ких манипуляций при сочетанных повреждени­ ях кровеносных сосудов и других органов (про­ изводство лапароскопии, рентгенографических исследований, рентгеновазографии, спинномозго­ вой пункции и др.);

•на период производства оперативных вмеша­ тельств на другой конечности, внутренних органах брюшной или грудной полостей, таза и т.д.;

•при ятрогенных повреждениях жизненно важных сосудов во время выполнения различных опера­ тивных вмешательств.

Наш опыт показывает, что использование временно­ го внутрисосудистого протезирования позволяет пре­ дотвратить развитие ишемии органа и возникновение синдрома «включения ишемизированной конечности в кровоток», даже если в силу ряда причин (отдаленность больницы от центра сосудистой хирургии, нелетная погода и т.д.) оказание специализированной помощи было отсрочено во времени.

В условиях временного шунтирования сосудов пред­ ставляется возможным производство противошоковых и реанимационных мероприятий без прогрессирования явлений ишемии конечности. При этом временные

шунты могут быть использованы для внутриартериального нагнетания крови, а также для реинфузии аутокрови, излившейся в грудную или брюшную полость.

Сочетанный характер повреждений требует прове­ дения в первую очередь оперативных вмешательств на

жизненно важных органах (головном или спинном мозге, органах груди, средостения и др.) или же устранения повреждений, способных вызвать опасные для жизни осложнения (перитонит— при повреждении полых органов живота и таза и др.). Для предотвращения раз­ вития прогрессирующей ишемии конечности, способной стать причиной потери жизнеспособности органа, в этих случаях целесообразно операцию начинать с временно­ го протезирования поврежденных сосудов и последую­ щего вмешательства на внутренних органах.

Восстановление кровотока по трубкам позволя­ ет одноэтапно произвести эффективную первичную хирургическую обработку раны: при этом четко опре­ деляются границы между жизнеспособными и нежиз­ неспособными тканями. Раннее восстановление реги­ онарного кровотока в зоне повреждения обеспечивает поступление в рану с кровью активных химических структур и ферментов, что является профилактикой гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

Анализ результатов оперативных вмешательств на кровеносных сосудах при травмах после временно­ го внутрисосудистого протезирования показал, что использование этого метода чревато осложнениями. Чаще всего эти осложнения связаны с ошибками, допус­ каемыми хирургами при выполнении временного шун­ тирования сосудов.

Такими ошибками могут быть:

•повреждение интимы сосуда при попытках введе­ ния в их просвет трубок большего диаметра;

•повреждение магистральных сосудов при введе­ нии трубок в их просвет на большую глубину;

•протезирование не самого магистрального ствола поврежденного сосуда, а его ветвей;

•временное протезирование одной артерии при сочетанием повреждении магистральных артерии и вены;

•попытки протезирования кровеносных сосудов при закрытых травмах без наличия признаков ишемии органа;

•временное протезирование при ранении одной из «парных» артерий в дистальных отделах конеч­ ности;

•временное протезирование кровеносных сосудов при обширных тяжелых травмах и сочетанных повреждениях, не совместимых с сохранением органа (когда более оправданным является выпол­

нение первичной ампутации конечности). Ошибки и осложнения, связанные с выполнени­

ем временного протезирования кровеносных сосудов, не могут дискредитировать метод. Их возникновение объясняется неподготовленностью ряда хирургов для

производства этого оперативного вмешательства, осо­ бенно в сложных в анатомическом отношении областях, и отсутствием четких показаний для его выполнения.

После временной остановки кровотечения на гос­ питальном этапе пострадавшим продолжают прово­ дить реанимационные и противошоковые мероприятия, восполняется кровопотеря. Стабилизация центральной гемодинамики и создание искусственной гемодилюции способствуют улучшению коллатерального кровооб­ ращения в ишемизированном сегменте конечности. Предотвращение стойкого ангиоспазма в ответ на пов­ реждение тканей и кровеносных сосудов, а также ише­ мии конечности достигается новокаиновыми блокадами

ипролонгированной перидуральной анестезией. Не утрачивает своей значимости и локальная гипотермия конечности.

Вусловиях хирургических стационаров до оказания пострадавшим специализированной ангиохирургической помощи целесообразно начать выполнение туалета

ипервичной хирургической обработки раны с удалени­ ем инородных тел, отмыванием тканей антисептически­ ми растворами и поливалентной смесью антибиотиков, иссечением размозженных клетчатки и мышц, внутри­ венным введением антибиотиков.

Специализированная ангиохирургическая помощь

Тактика хирурга при оказании помощи больным с повреждениями сосудов на специализированном этапе не может быть однотипной. Практика свидетельствует о том, что ведущими факторами при выборе метода

лечения должны быть состояние больного, степень выраженности ишемических расстройств, характер ранения сосудов и других анатомических образова­ ний конечностей, наличие сопутствующих повреж­ дений. Основными факторами, определяющими тяжесть состояния пострадавших при ранениях кровеносных сосудов, являются травматический шок, острая массив­ ная кровопотеря и ишемия конечности. Коррекция этих нарушений должна производиться одновременно, т.к. они взаимоотягощают друг друга.

В настоящее время имеются все возможности для выполнения сложных восстановительных операций на сосудах одновременно с проведением противошоковых мероприятий. Все же следует помнить, что на фоне шока операция на магистральных сосудах может пов­ лечь за собой тяжелые последствия, связанные с пос­ туплением в общий кровоток продуктов ишемического повреждения тканей. Поэтому для решения вопроса о реконструктивном вмешательстве в этих случаях необ-

ходима строгая и объективная оценка степени ишемии конечности и скорости ее прогрессирования. В связи с этим лечебная тактика на специализированном этапе во всех случаях выбирается индивидуально. Вместе с тем общими требованиями будет решение вопросов о пра­ вильности ревизии магистральных сосудов и участии в операции ангиохирурга.

Если рана локализуется в зоне проекции магист­ ральных кровеносных сосудов или же раневой канал направляется к сосудистому ложу, ранение должно рас­ сматриваться как повреждающее кровеносные сосуды.

Ревизия магистральной артерии и вены в подобных ситуациях всегда должна производиться по проек­ ции сосудисто-нервного пучка. Отхождение от этого правила приводит к ненужной, а порой и опасной допол­ нительной травме окружающих тканей, неадекватной ревизии и первичной хирургической обработке раны и возможности возникновения различных осложнений.

Результаты восстановительных операций на крове­ носных сосудах во многом зависят от квалификации и подготовки врача, наличия специальных инструмен­ тов, поэтому они в большинстве случаев должны быть выполнены ангиохирургом. Особенно неукоснительно это требование должно соблюдаться при ранениях сосудов в сложных в топографо-анатомическом отно­ шении областях, при сочетанной травме и дефектах кровеносных сосудов, требующих сложной реконструк­ ции. Считаем недопустимыми попытки восстановления кровотока хирургами общего профиля и травматолога­ ми без наличия навыков наложения сосудистого шва и специального инструментария.

Ранения кровеносных сосудов, сочетающиеся с пов­ реждениями нервов, костей, внутренних органов и обширной травмой мягких тканей, в настоящее время уже не являются абсолютным показанием к ампутации конечности. Все шире в процессе первичной хирурги­ ческой обработки ран при подобных травмах произво­ дятся и восстановительные операции на кровеносных сосудах. Наш многолетний опыт показывает, что при сегментарных анатомических разрушениях и травмати­ ческих отчленениях конечности сохранение ее жизне­

способности в равной мере зависит от адекватности как артериального, так и венозного кровотока.

Сочетанные повреждения магистральных кровенос­ ных сосудов характеризуются большой сложностью и вариабельностью клинических проявлений, возможнос­ тью более частого развития разнообразных осложне­ ний. Гораздо чаще шок наблюдается при комбинирован­ ной травме. Развитию его у больных с повреждениями магистральных артерий и вен могут способствовать переломы костей таза, грудной клетки, нижних конеч­

ностей, а также повреждения внутренних органов, открытые переломы с обширным размозжением мягких тканей и отрыв конечности. В ряде случаев шок может быть обусловлен и в значительной степени утяжелен массивной кровопотерей.

По нашему мнению, хирургическая тактика должна быть строго индивидуальной в каждом конкретном случае, что определяется особенностями травмы, состо­ янием пострадавшего и эффективностью оказываемой помощи. Во всех случаях лечебным и реанимационным мероприятиям должна предшествовать временная оста­ новка кровотечения самыми простыми хирургическими приемами. Если попытки временной остановки кровоте­ чения оказываются неэффективными, операция долж­ на быть начата без промедления, а реанимационные мероприятия (прежде всего массивная гемотрансфузия) должны проводиться одновременно с операцией, а, по показаниям, и после нее. Никакой пострадавший с

продолжающимся кровотечением из крупного сосу­ да, которое невозможно остановить консервативны­ ми методами, не является слишком «тяжелым боль­ ным» для того, чтобы этим можно было оправдать промедление с хирургическим вмешательством.

Потребность в срочном оказании специализирован­ ной помощи при ранениях кровеносных сосудов опре­ деляется стремлением хирургов полноценно восста­ новить кровоток в дистальных отделах конечности, т.е. предупредить развитие острой ишемии (артериальный компонент последствий травмы сосудов) или острого отека тканей (венозный компонент).

Наш клинический опыт подтверждает мнение B.C. Са­ вельева, что время, прошедшее с момента травмы до производства операции, не всегда может быть опре­ деляющим фактором в выборе хирургической тактики. Вопрос о возможности и целесообразности восстано­ вительной операции всегда должен решаться инди­ видуально, в зависимости от конкретной ситуации с учетом клинической симптоматики и жизнеспособности мышц. Вместе с тем во всех случаях по мере увеличения срока, прошедшего от момента ранения до оказания специализированной помощи, прогноз ухудшается. При этом увеличивается опасность возникновения синдрома «включения ишемизированной конечности в кровоток», особенно при сочетанных повреждениях магистральных вен. Затруднение венозного оттока усугубляет наруше­ ния тканевого метаболизма и способствует накоплению токсических продуктов обмена в конечности с последу­ ющим массивным поступлением в общий кровоток при рециркуляции.

При поступлении больных с тяжелой сочетанной травмой сосудов в специализированные ангиохирурги-

ческие или травматологические отделения обследова­ ние пострадавших проводится в определенной после­ довательности: после тщательного клинического осмот­ ра и изучения механизма травмы производится рентге­ нологическое исследование для определения наличия и расположения инородных тел, характера и степени разрушения кости. После этого с помощью инструмен­ тальных методов обследования оценивают состояние кровообращения в дистальном сегменте конечности, кислородный режим тканей и степень нарушения жиз­ неспособности мышц. При необходимости выполняется ангиографическое исследование состояния артериаль­ ного и венозного русла. Для окончательного решения вопроса о возможности производства сберегательно­ го хирургического вмешательства учитываются также сроки ишемии конечности, общее состояние и возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, а при реплантации конечности — и настойчивое желание самого пострадавшего сохранить ее.

Оперативное вмешательство, выполняемое всегда под общим обезболиванием, начинают с ревизии раны. Во время ревизии уточняют диагноз, оценивают харак­ тер и степень повреждения тканей и кровеносных сосудов, определяют возможность проведения реконст­ руктивной операции. В тех случаях, когда восстанови­ тельная операция на кровеносных сосудах возможна, мобилизуют концы поврежденных артерий и вен и на них накладывают сосудистые зажимы. В дальнейшем, в зависимости от тяжести и характера повреждения тканей, оперативное вмешательство выполняется по этапам.

При открытых сочетанных повреждениях кровенос­ ных сосудов имеется значительная вероятность возник­ новения в послеоперационном периоде инфекционных осложнений. Большое значение в возникновении и течении раневой инфекции имеют не только общие факторы (состояние защитных сил организма, вирулен­ тность микробов), но и ряд местных условий: характер и тяжесть механического повреждения, степень реги­ онарной ишемии, глубина проникновения микробов, наличие некротизированных тканей и др. В процессе хирургической обработки раны производят тщательное промывание загрязненных тканей, удаляют инородные тела, свободно лежащие костные отломки, иссекают все нежизнеспособные и ушибленные мышцы и подкожную клетчатку, опорожняют межмышечные гематомы. Рану обильно промывают перекисью водорода, поливален­ тной смесью антибиотиков и антисептиков. Мы всегда придаем большое значение тщательности этого этапа оперативного вмешательства, поскольку именно он, в первую очередь, определяет последующий характер

течения раневого процесса. Специализированный этап оперативного вмешательства слагается из серии следу­ ющих один за другим оперативных приемов, направлен­ ных на предотвращение ишемии конечности, профилак­ тику развития синдрома «включения», восстановление целостности костных структур, сшивание кровеносных сосудов, нервных стволов и мягких тканей, а также дре­ нирование раны.

Важным моментом реконструктивной операции представляется ревизия дистального сосудистого русла с целью удаления продолженных тромбов и предотвращения тем самым неблагоприятного исхода. Оставление тромбов всегда сводит на нет эффектив­ ность реконструктивной операции, в связи с чем тща­ тельность производства этого этапа служит неизмен­ ным залогом успеха операции.

Задача временного протезирования сосудов при оказании пострадавшим специализированной помощи заключается в решении вопроса о целесообразнос­ ти производства реконструктивной операции, а также облегчении этапов его выполнения. Показаниями для временного шунтирования сосудов при оказании опе­ ративного вмешательства ангиохирургами являются:

•выраженная ишемия конечности для предотвра­ щения ее позднего включения и возникновения синдрома «водопроводной трубы»;

•обширные анатомические разрушения и отрывы конечности, требующие длительной и сложной реконструкции;

•задержка в производстве восстановительной опе­ рации на период подготовки специальной аппа­ ратуры (сосудосшивающих аппаратов, АИК— для проведения перфузии конечности, аппарата экс­ тракорпоральной гемосорбции и т.д.).

При оказании помощи в случаях тяжелых сочетан­ ных травм и отрывов конечностей ангиохирургу при­ ходится решать ряд сложных тактических вопросов, но всегда нужно стремиться как можно раньше восстано­ вить кровообращение в поврежденном органе. Важным аспектом временного внутрисосудистого протезиро­ вания при таких повреждениях является возможность предупреждения у больных синдрома «водопроводной трубы». При утрате жизнеспособности поврежденно­ го сегмента конечности и способности воспринимать доставленную по временному шунту кровь, она после прохождения через орган сохраняет ярко-алый цвет. Это свидетельствует о нецелесообразности выполнения реконструктивной операции, с чем мы неоднократно сталкивались в своей клинической практике.

Исходя из опыта межобластной сосудистой бри­ гады, можно сделать обоснованное заключение, что

операцию, направленную на сохранение конечности при тяжелых повреждениях целесообразно начинать с первичного восстановления регионарного кровотока по временным шунтам. Последние должны быть доста­ точной длины, чтобы обеспечить беспрепятственное выполнение всех последующих этапов реконструктив­ ной операции.

При переломах костей, обширных анатомических разрушениях и отрывах конечностей большое значение имеет восстановление оси конечности и достижение полной иммобилизации перелома. Хорошее и прочное сопоставление отломков предупреждает возможность кровотечений вследствие повреждения сосудов кост­ ными отломками, исключает источник патологической импульсации из зоны перелома, способствующий воз­ никновению спазма сосудов конечности, уменьшает опасность гнойных осложнений в ране и улучшает реге­ нерацию тканей в зоне повреждений. В случаях обшир­ ных анатомических разрушений сегмента конечности и ее травматических отчленениях резекция 5—б см кости позволяет лучше произвести хирургическую обработку раны, уменьшить дефект мягких тканей и избежать в ряде случаев диастаза между концами поврежденных кровеносных сосудов.

Хороший остеосинтез при сочетанных повреж­ дениях кровеносных сосудов является задачей пер­ востепенной важности. В связи с тем, что этот этап оперативного вмешательства требует определенного навыка и должен, по возможности, осуществляться в короткий срок, считаем целесообразным реконструк­

тивные операции при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов и костей выполнять двумя бригадами — сосудистых хирургов и травматоло­ гов. Наш опыт свидетельствует о том, что остеосин­ тез перелома всегда должен предшествовать восста­ новлению целостности сосудов. Он создает полную неподвижность в месте разрушения и обеспечивает благоприятные условия для выполнения последующих этапов операции. Мы убедились в простоте и надеж­ ности интрамедуллярной фиксации отломков плоскими титановыми стержнями. Крупные отломки фиксируют болтами из титана или серкляжными швами. Стержни, введенные на максимально возможную протяженность отломков кости, создают многоточечную фиксацию, обеспечивая тем самым полную их неподвижность. Устойчивый остеосинтез перелома позволяет с успехом выполнить тот или иной вид реконструкции на крове­ носных сосудах.

Одним из наиболее важных этапов реконструктив­ ной операции является восстановление целостнос­ ти поврежденных кровеносных сосудов. Необходимо

учитывать, что при ревизии раны не всегда можно точно установить истинные границы повреждения структур стенки сосуда, что неизбежно влияет на исход операции: наложение шва на измененную стен­ ку артерии или вены приводит к образованию тромба в области анастомоза. Иссечение краев повреж­ денных сосудов всегда должно производиться до неповрежденной интимы. В большинстве случаев для этого бывает достаточно иссечь концы сосуда, отступая на 1 см от границы видимых изменений. Отдаленные результаты операций на кровеносных сосудах во многом определяются восстановлением кровоснабжения и иннервации стенки артерии и вены в зоне наложения шва или вшивания трансплантата. Учитывая, что это в значительной степени зависит от обширного «скелетизирования» сосудов в зоне реконструкции, мы стараемся мобилизовать повреж­ денные артерию и вену на возможно меньшем протя­ жении, не снимая, а лишь смещая с их концов в дис­ тальном и проксимальном направлениях адвентицию. По этой же причине при выделении и взятии венозных аутотрансплантатов стремимся сохранить адвентицию подкожных вен.

При ранениях магистральных сосудов конечностей в их просвете по мере нарастания ишемии довольно часто происходит образование продолженных тромбов.

Неполное удаление тромботических масс из пери­ ферического и центрального концов вены может привести к восходящему тромбозу, блокированию более крупной венозной магистрали и, что особен­ но опасно, эмболии легочной артерии. Поэтому после обработки поврежденных сосудов мы очень тщательно удаляем тромбы из их просвета выдаиванием, вымыва­ нием, аспирацией и с помощью баллонных катетеров. При необходимости должна производиться контроль­ ная интраоперационная артерио-флебография.

Восстановительные операции на венах при обширных разрушениях — одна из важных проблем в современной хирургии повреждений сосудов. Восстановление магис­ трального венозного кровотока особенно большое зна­ чение приобретает при сегментарных анатомических разрушениях и реплантации конечности. Выключение из венозного оттока при обширных травмах крупных коллатералей, подкожных вен и внутрикостного компо­ нента кровообращения при разрушениях костей приво­ дит к тому, что судьба органа после реконструктивной операции зависит от адекватности не только артери­ ального, но и магистрального венозного кровотока. В связи с этим при тяжелых травмах мы стремимся к восстановлению целостности не одной, а нескольких поврежденных магистральных вен.

Считаем, что при восстановлении регионарного кро­ вотока в первую очередь должна устраняться окклю­ зия поврежденной магистральной артерии: включение артериального кровотока приводит к вытеснению кро­ вью воздуха, перфузата, а нередко и мелких тромбов из периферического отрезка вены. После восстановления целостности поврежденной вены сначала снимается сосудистый зажим и удаляются держалки с перифе­ рического ее конца, что также позволяет вытеснить кровью воздух из просвета сосуда.

После реконструкции кровеносных сосудов при­ ступаем к обработке и восстановлению целостнос­ ти поврежденных нервных стволов. В центральный и проксимальный концы нерва эндоневрально вводим 2—10 мл 2% раствора новокаина, после чего их иссека­ ют лезвием острой бритвы на уровне неповрежденных аксонов. Матовая зернистость и «капли кровяной росы» на срезе свидетельствуют о жизнеспособности нервно­ го ствола. Шов нерва осуществляем атравматическими иглами 4/0—6/0 за эпиневрий до сближения и легкого соприкосновения его концов.

Являясь сторонниками первичного шва нерва, мы считаем, что при обширных анатомических разруше­ ниях сегмента конечности, когда вследствие отека и кровоизлияний под эпиневрий бывает трудно опреде­ лить степень и протяженность повреждения его концов, допустимо наложение и первичного отсроченного шва. Для этого периферический и центральный отрезки нервного ствола фиксируются швами за эпиневрий в своем ложе. Сшивание поврежденных нервов выполня­ ется через 3—4 недели при условии хорошего заживле­ ния раны, стихания воспалительных явлений и рассасы­ вания кровоизлияний.

После завершения сложного многоэтапного восста­ новительного оперативного вмешательства при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов и тяжелых травмах конечностей ткани перед восстановлением их анатомической целостности повторно промывают антисептиками и поливалентной смесью антибиоти­ ков. Дополнительно проводят ревизию раны с оцен­ кой состояния жизнеспособности мышечных групп после восстановления магистрального артериального и венозного кровотока. По возможности ликвидируют все ее карманы.

Дренирование раны — важный элемент первич­ ной хирургической обработки. С целью обеспечения хорошего оттока из раны применяем силиконизированные трубки диаметром 3—4 мм, которые проводим через отдельные проколы кожи вблизи раны. Трубки обязательно фиксируют к коже швами, что предотвра­ щает их преждевременное выпадение при перевязках.

Силиконизированные дренажи в отличие от резиновых и полихлорвиниловых трубок не тромбируются, и ране­ вое отделяемое оттекает по ним в течение 6—10 дней. Дренаж раны может осуществляться пассивно в марле­ вую повязку или активно с помощью вакуума. Трубки удаляем через 12—14 дней, когда вокруг них создается фиброзный канал, продолжающий при необходимости обеспечивать дренажную функцию.

Важным звеном на завершающем этапе хирур­ гической обработки раны является восстановление целостности фасциальных футляров сосудисто-нервно­ го пучка. Сосудистые влагалища, играющие большую роль в регионарном кровообращении и лимфооттоке, препятствуют при сохранении их целостности рас­ пространению воспалительного процесса на область сосудистых анастомозов, предотвращая рубцовую их деформацию. Вместе с тем возникновению этих ослож­ нений реконструктивной операции на сосудах может в значительной степени способствовать лимфорея.

Ранения магистральных вен нередко могут сопро­ вождаться повреждением идущих в непосредствен­ ной близости от них лимфатических коллекторов. Повреждение лимфатических путей возможно также и на операционном столе во время хирургической обра­ ботки раны, обнажения и мобилизации магистральной вены, взятия трансплантата из большой подкожной вены бедра для аутовенозной пластики. Лимфорея, как следствие ранения лимфатических сосудов, может оказывать неблагоприятное влияние на течение после­ операционного периода, является причиной вторичного инфицирования и нагноения раны, развития грубого рубцового процесса в зоне реконструкции кровеносных сосудов.

В связи с этим для профилактики повреждения лим­ фатических путей и лимфореи мы используем методику дооперационной прижизненной окраски лимфатичес­ ких сосудов. Методика прижизненной окраски лимфа­ тических сосудов предупреждает возможность повреж­ дения их во время оперативного вмешательства, а при случайном их ранении позволяет произвести надежную перевязку или диатермокоагуляцию. Кроме того, пред­ варительное окрашивание лимфатических сосудов поз­ воляет при зашивании раны более точно сопоставить их, что способствует уменьшению отека конечности в послеоперационном периоде в более короткие сроки.

В результате применения вышеуказанных приемов хирургической обработки раны и активного противомикробного лечения в послеоперационном периоде можно добиться их первичного заживления при размоз­ женных и огнестрельных ранениях. Это особенно важно для исходов реконструкции венозных магистралей,

т.к. нагноение и заживление ран вторичным натяжени­ ем является одной из главных причин тромбоза вены в зоне шва или аутовенозной пластики.

После оперативных вмешательств по поводу сочетанных повреждений кровеносных сосудов у больных нередко наблюдается значительный отек дистального отдела конечности, который возникает как следствие постишемического нарушения тканевого метаболизма и повышения проницаемости клеточных мембран. В ряде случаев причиной возникновения отека может быть и неадекватность венозного кровотока и лимфооттока. Отек любого происхождения приводит к сдавлению мягких тканей в костно-фасциальных футлярах и может стать причиной нарушения регионарного кровообра­ щения и возникновения некроза мышц. В таких ситу­ ациях при реконструктивных операциях на нижней конечности мы производим подкожную фасциотомию с обязательным вскрытием фасциальных футляров всех мышечных групп. Устраняя сдавление магистральных сосудов отечными мышцами, заключенными в плотные фасциальные футляры, фасциотомия позволяет предуп­ редить развитие ишемического некроза тканей.

Изучение исходов оперативных вмешательств у больных с сочетанными повреждениями магистральных сосудов свидетельствует о правильности наших такти­ ческих подходов при диагностике и лечении этого тяже­ лого контингента больных. Большая роль в дальнейшем повышении эффективности лечения больных с трав­ мой магистральных сосудов принадлежит отделениям хирургии кровеносных сосудов как организационнометодическим центрам. Все хирурги, оказывающие

больным неотложную помощь, должны быть обу­

чены правильному применению временного проте­ зирования и восстановлению сосудов при изолиро­ ванном повреждении.

Литература

1.Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Гаврилов В.А. Хирургическая тактика при повреждениях кровеносных сосудов. В книге: Тактика неотложной хирургии. Саратов, 1976, с. 232— 235.

2.Захарова Г.Н.. Лосев Р.З., Гаврилов В.А. Лечение повреж­ дений магистральных кровеносных сосудов конечностей. Саратов, 1979, 245 с.

3.Князев М.Д., Белорусов О.С. Об актуальных вопросах хирур­ гического лечения ранений и повреждений сосудов. В кн. «Экстренная хирургия». М., 1975, с. 57—62.

4.Корнилов В.А. Достижения и задачи хирургии повреждений сосудов. Тезисы докладов научной конференции «Операции на сосудах при травмах». Л., 1978, с. 38—39.

5.Миначенко В.К. Экстренная хирургия изолированных и сочетанных повреждений магистральныхсосудов. Автореферат дисс. доктора медицинских наук. М., 1983,37 с.

6.Петровский Б. В. Наш опыт в экстренной хирургии сосу­ дов. Хирургия. 1975, № 4, с. 9—17

7.Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., 1979,367с.

8.Процент Н.В. Специализированная ангиохирургическая помощь при повреждениях и посттравматических забо­ леваниях вен. Автореферат дисс. доктора мед. наук. М., 1985, 31 с.

9.Савельев B.C. Перспективы развития сосудистой хирур­ гии. В книге «Вопросы сосудистой хирургии». М., 1978, с. 3—7.

Термин «критическая ишемия нижних конечностей» (КИНК) впервые был введен Питером Бэллом в 1982 году для обозначения терминальной стадии развития окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей. Согласно рекомендациям Трансатлантического консен­ суса (2007) под КИНК понимают постоянную боль в покое, требующую обезболивания, в течение 2 недель и более, трофическую язву либо гангрену пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериаль­ ной недостаточности нижних конечностей. При этом данные ультразвукового исследования позволяют не только подтвердить наличие поражения артерий ниж­ них конечностей, но и примерно определить уровень поражения сосудистого русла конечностей.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) при норме выше 0,9 у этой группы пациентов меньше 0,4, давление в пальцах ноги около 30 мм рт. ст., систолическое давле­ ние у лодыжек меньше 50 мм рт. ст., отмечается слабое наполнение пульса или полное его отсутствие на стопе. КИНК имеет традиционные категории оценки, такие как стадия 3 или 4 по классификации Лериша—Фонтена. Большинство пациентов с КИНК имеют мультифокальное поражение артерий, часто и с поражением не только магистральных артерий конечности, но и с трехсосудистой тибиоперонеальной окклюзией. Чем больше времени больной страдает от КИНК, тем более вероятна потеря конечности и выше смертность из-за сердечно­ сосудистых осложнений.

Критическая ишемия нижних конечностей как критерий состояния реконструктивной сосудистой хирургии

КИНК встречается у 500 и более человек на 1 000 000 жителей в год. Ампутации при критической ишемии нижних конечностей чаще выполняются в общехирур­ гических отделениях больниц без попытки реконс­ трукции в более чем 90% случаев (Покровский А.В., 2004). В 2005 году в России в 77 отделениях сосудистой хирургии было выполнено 905 ампутаций конечностей

(Бокерия Л.А. и соавт., 2006). При этом 16,5% из них произведены после попытки реваскуляризации, что может свидетельствовать как о запущенности пораже­ ния сосудистого русла, так и неадекватности показаний к избранному методу реконструктивной операции либо неготовности специалистов или центров к выполне­ нию сложных реконструкций. Все остальные ампутации выполнены без исследования состояния дистального артериального русла и попытки восстановительной сосудистой операции. Летальность при сосудистых реконструктивных вмешательствах у этой категории больных также высока — около 11%.

По количеству ампутаций при критической ишемии нижних конечностей наша страна в 2,5 раза превышает мировые показатели, а по количеству реконструктивных операций в 3—4 раза отстает от них (Покровский А.В., 2004). В некоторых центрах их количество превосходило или было близким к числу реконструктивных операций на дистальном артериальном русле. Приведенные данные предполагают, что в настоящее время имеется значитель­ ное несоответствие объема оказываемой хирургической помощи при синдроме Лериша и потребности в ней.

Ситуация, сложившаяся в сосудистой хирургии, обусловлена множеством причин. К ним относятся и дефицит квалифицированных кадров, недостатки в организации и доступности оказания населению спе­ циализированной медицинской помощи, несвоевремен­ ность обращения больных к специалисту, низкая куль­ тура здоровья населения и т.д.

Факторы риска

Факторы риска, которые ведут к развитию КИНК: сахарный диабет, почечная недостаточность, возраст старше 80 лет, артериальная гипертензия, поражение других артериальных бассейнов, курение, различные инфекции. Для первичного их выявления на амбулатор­ ном этапе целесообразны следующие исследования: ЭКГ, анализ крови, дуплексное исследование магист­ ральных артерий головы (ветвей дуги аорты), эзофагогастродуоденоскопия.

В анализе крови необходимо определить содержа­ ние гемоглобина, гематокрит, количество тромбоцитов.

уровень глюкозы в крови и креатинина, являющихся показателями в скрининг-диагностике скрытого сахар­ ного диабета и почечной недостаточности. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет исключить язвенную болезнь и без опасения назначать антикоагулянтную терапию. Дуплексное сканирование выявляет больных с гемодинамически значимым поражением ветвей дуги аорты и позволяет решить вопрос об этапности реконст­ руктивных операций.

Пожилой возраст (старческий особенно) сам по себе характеризуется высоким риском развития КИНК. Диабет повышает частоту развития КИНК в 4 раза, в то время как злоупотребление курением ее утраивает. Диабет ведет к быстрому прогрессированию КИНК в более раннем возрасте. Диффузное дистальное пора­ жение артерий, связанное с диабетом, — это вызов для хирурга и эндоваскулярного специалиста: от 40 до 45% всех ампутированных — это диабетики. Они в 10 раз чаще подвергаются ампутации по сравнению с теми, кто не болен диабетом. Редкими причинами КИНК явля­ ются системные заболевания: тромбоангиит, васкулит и артериит.

Клинические проявления критической ишемии

Ишемическая боль покоя (ИБП) характеризуется дис­ комфортом в пальцах ног, ногах или пятке, которая не купируется приемом анальгетиков. ИБП преобладает ночью, и пациентам приходится часто свешивать ноги с кровати для облегчения боли. Незначительная трав­ ма на коже или ногтях, укусы насекомых или расче­ сы — обычно прецедент плохо заживающей раны, она не в состоянии зажить при лечении в течение от 8 до 12 и более недель. Гангрена возникает в случае допол­ нительного уменьшения притока артериальной крови к ноге. Последние стадии КИНК характеризуются потерей чувствительности и мышечной слабостью. Длительно незаживающую рану или трофическую язву осложняет присоединение инфекции.

Имеющаяся у большинства больных ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, дисциркуляторная энцефалопатия и другие хронические заболе­ вания существенно влияют на состояние больного. При этом общее самочувствие его настолько угнетено, что от имеющихся постоянных болей, страдания и недосы­ пания, малой надежды на возвращение к комфортной жизни он готов на любые предлагаемые средства и методы лечения. Это в основном и является причиной запущенности состояния и запоздалого применения эффективных методов реваскуляризации.

Прогноз

Если диагностировать это патологическое состоя­ ние несвоевременно и не лечить, то оно может быстро,

втечение 1—2 месяцев, привести к гангрене, потере ноги, сепсису, острому инфаркту миокарда и смерти. Исследования показали, что в пределах первых месяцев диагноза КИНК смертельный исход наступает в 9% слу­ чаев, ОИМ — в 1—5%, ОНМК— в 1—3%, ампутация —

в12% и персистирующая КИНК — в 18%. Частота смер­ тельных исходов через 1 и 2 года составляет 21 и 31,6%, соответственно.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование играют основ­ ную роль в диагностике КИНК. Обследование должно включать изучение всех факторов риска. После осмотра больного и определения общего состояния необходимо оценить состояние сосудистого русла: пульсацию на бедренных, подколенных и периферических артериях, наличие язв на стопе, инфекционных поражений кожи и других. Потеря чувствительности и потеря мышечной силы на поздних стадиях КИНК должны быть также идентифицированы. Множество простых диагности­ ческих приемов и клинических проб могут помочь в диагностике КИНК:

•ЛПИ меньше 0,4;

•пальце-плечевой индекс менее 0,7;

•АД на уровне лодыжек менее 50 мм рт. ст.;

•АД на пальцах ноги менее 30 мм рт. ст.;

шплоская форма волны при регистрации объема пульса;

•отсутствие пульсации на стопе (пальпаторно и при допплеровском исследовании);

•существенное снижение Ра02 при чрескожном

измерении оксигенации.

Распространенность поражения магистральных и периферических артерий, степень стенозирования пред­ ставляют собой наиболее значимую диагностическую информацию. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) применяется для оценки периферического кровотока и регистрации его количественных показателей. Следует учитывать, что у пациентов с КИНК могут поражаться сонные, подключичные артерии и плечеголовной ствол, поэтому при выявлении гемодинамически значимого стеноза (более 60—70% просвета), например, внутрен­ ней сонной артерии может рассматриваться этапное вмешательство на сонной артерии. Ультразвуковое дуп­ лексное сканирование аорты, висцеральных, подвздош­ ных артерий и бедренных артерий, сосудов голени и