хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

(1978) было всего 2%, то в настоящее время выявление подобных больных стало чаще и их число возросло до 25%. К сожалению, уменьшилось число больных, направляемых на оперативное лечение, которые пере­ несли транзиторные нарушения мозгового кровообра­ щения. К нам практически не направляются больные, у которых наблюдалась преходящая слепота на один ипсилатеральный глаз, т.е. был amaurosis fugax — один из основных симптомов атеросклеротического стеноза сонной артерии. Врачи и особенно окулисты плохо знают этот симптом стеноза сонной артерии. К сожа­ лению, не только не снизилось, но даже возросло с 37,7 до 44% число больных, которые направляются на опе­ ративное лечение уже после перенесенного ишемического инсульта, т.е. с 4-й степенью сосудисто-мозговой недостаточности.

Возраст как таковой и наличие сопутствующих забо­ леваний не являются противопоказаниями к операции. Так, по сборным данным 10 штатов США, 19% больных, которые были оперированы по поводу стеноза сонной артерии, были старше 80 лет, включая больных в 95 лет (Kresowik Т. et al., 2001). Несмотря на кажущуюся про­ стоту операций на сонной артерии, они требуют специ­ альных условий для их выполнения. Незыблемой оста­ ется необходимость интраоперационного контроля за толерантностью больного к пережатию сонной артерии. С этой целью в нашем отделении Института хирургии использовались или выполнение операции под местной анестезией, или определение ретроградного артери­ ального давления в сонной артерии при ее пережатии, или измерение скорости кровотока по средней мозго­ вой артерии с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Среди больных, оперированных с 2000 года, применение внутреннего шунта потребовалось у 20% больных.

Некоторые авторы подчеркивают, что под местной анестезией точнее определяются показания к исполь­ зованию внутреннего шунта. Вот почему он реже употребляется, и мозг меньше повреждается, чем при наркозе. С течением времени отрабатывалась техника операции. Классическая каротидная эндартерэктомия всегда выполнялась в открытом поле зрения. Во время эндартерэктомии удаляется не только интима, но и медиа.

В первые годы работы для закрытия артериотомии мы во многих случаях использовали простой шов. Однако изучение отдаленных результатов в сроки до 196 месяцев показало плохие отдаленные результаты подобных операций (у 9% наступила окклюзия сонной артерии, а у 20% развился гемодинамически значимый стеноз больше 60%).

С 1990-х годов мы перестали использовать пря­ мое закрытие артериотомии с помощью шва, а счита­ ем обязательным применение заплаты при закрытии разреза артерии. Первоначально нами использова­ лись различные материалы: аутовена, ксеноперикард, твердая мозговая оболочка и синтетические запла­ ты из политетрафторэтилена (ПТФЭ). При наблюдении больных в отдаленном периоде со средним сроком 61,9 + 3,9 мес. были получены различные результа­ ты. Худшие результаты наблюдались при использова­ нии твердой мозговой оболочки (почти 43% развития гемодинамически значимых рестенозов и окклюзии). Наилучшие результаты были получены при использо­ вании заплаты из аутовены. Однако при этом возможно образование аневризматических расширений, особенно если вена для пластики забирается с уровня лодыжки. Хорошие результаты были получены при применении синтетических заплат, поэтому в настоящее время мы используем именно их.

Что касается техники самой операции, то в 2000 году J. Archie и К. Edrington привели данные ран­ домизированных исследований по сравнению результа­ тов операций с прямым швом и с заплатой. Оказалось, что интраоперационный инсульт при прямом шве наблюдается в 2,2—5,7%, при заплате — в 0,2—2,0%, развитие рестеноза в 50% и более через 1 год отмеча­ ется при шве в 5,1—9,7%, при заплате — в 0,9—3,1%. Приведенные данные убедительно свидетельствуют в пользу использования заплаты.

При анализе свыше 10 000 каротидных эндартерэк­ томии было показано, что стандартное интраоперационное применение гепарина уменьшает возможность осложнений (инсульта и смерти) на 51%, а использова­ ние заплаты снижает риск осложнений на 27%.

Второй методикой, которая используется при стено­ зе сонной артерии, является эверсионная эндартерэк­ томия. В последние годы эта методика использовалась у 35% больных. Основным условием для ее успешного применения является наличие короткой бляшки длиной 15—25 мм во внутренней сонной артерии и дополни­ тельно желательно, чтобы внутренняя сонная артерия имела изгиб или кинкинг. Для выполнения эверсионной эндартерэктомии внутренняя сонная артерия отсекается прямо у бифуркации. Во время выполнения эверсионной эндартерэктомии важно четко увидеть ее окончание и проконтролировать фиксацию интимы в ее дистальном отделе. Для этого можно дополнительно рассечь стенку внутренней сонной артерии по ее внут­ ренней поверхности. Затем обязательно выполняется эндартерэктомия из общей и наружной сонных артерий. Для удаления остатков медии иногда целесообразно

«протереть» поверхность маленьким тупфером. Мы счи­ таем необходимым наложение широкого анастомоза, для чего обычно дополнительно обязательно рассекаем как стенку внутренней, так и общей сонных артерий. Конечно, эту методику целесообразно использовать, когда больной не требует применения внутреннего шунта. Однако и при использовании внутреннего шунта возможно выполнение эверсионной эндартерэктомии.

Кроме этих двух видов операций, у некоторых боль­ ных приходится прибегать к резекции стенозированного сегмента внутренней сонной артерии с последующим ее протезированием и, конечно,с обязательной эндартерэктомией из общей сонной артерии. Показанием к подобной операции является пролонгированный стеноз внутренней сонной артерии длиной свыше 40 мм.

Что касается летальности и осложнений, то, напри­ мер, в 10 различных штатах США общая летальность при каротидной эндартерэктомии колеблется в преде­ лах 1,0—2,2%, а частота инсультов плюс смерть — от 4,1 до 6,4%. Больные, которые перед операцией пере­ несли инсульт, имели 7,7% осложнений (новый инсульт/ смерть). У асимптомных больных летальность состав­ ляет 0,5—1,4%, а общие осложнения (инсульт/смерть) не превышают 2,3—4,2% (Kresowik T. et al., 2001). Накопленный опыт в сосудистом отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского позволил нам добиться результатов, которые соответствуют мировым стандар­ там. Начиная с 1998 года послеоперационная леталь­ ность колеблется в пределах 0,9—1,2%. Основной причиной летальности остаются послеоперационные инфаркты. Среди осложнений следует отметить неле­ тальные инсульты, число которых варьирует от 1,1 до 1,4%. При этом еще раз следует подчеркнуть, что среди оперированных нами больных 44% уже пере­ несли инсульт до операции, что говорит о тяжести их состояния.

Особое внимание в нашей работе мы уделили изу­ чению отдаленных результатов операции при стенозе сонной артерии, как профилактической операции. Так, в группе 148 больных были изучены отдаленные резуль­ таты в сроки до 196 месяцев. При этом у половины из них срок превышал 5 лет, а у 13% больных прошло после операции 10 лет. Главное, что было доказано, это высо­ кая эффективность каротидной эндартерэктомии — у 94,3% больных в отдаленные сроки не отмечено появления или возобновления ипсилатеральной невро­ логической симптоматики. Это при том, что больные в то время не принимали никаких противоатеросклеротических препаратов и практически не лечились. Конечно, на результаты операции в первую очередь влияет качество выполнения операции. Наиболее бла­

гоприятное течение в отдаленном периоде отмечается у больных, оперированных с исходной асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности.

Каротидная эндартерэктомия становится самой частой операцией в мире после АКШ. По данным Takao Onki и Frank 3. Veith, в США в год производится 150 000 каротидных эндартерэктомии, около 2 млн людей имеют поражение сонных артерий. Например, в 10 штатах США частота каротидной эндартерэктомини варьирует от 25,7 до 38,4 на 10 000 застрахованных (Kresowik Т. et al., 2001).

Мировой опыт многих сотен тысяч операций каро­ тидной эндартерэктомии и наши данные показали, что эта операция может спасти больного от ишемического инсульта. Даже при поражении интракраниальных артерий (что встречается не чаще, чем у 10—15% больных) эта операция улучшает и интракраниальный кровоток, исключает возможность развития инсульта из-за эмболии атеросклеротической бляшкой в бифур­ кации сонной артерии. В 2000 году был опубликован метаанализ 23 публикаций (Archie J., Edrington R.), который убедительно показывает, что эффективность каротидной эндартерэктомии у симптомных больных со стенозом 70% и больше очень высока, т.к. снижает риск смерти или инсульта на 48%.

Особенно важно подчеркнуть результаты рандоми­ зированного многоцентрового исследования у асимп­ томных больных со стенозом 60—90% внутренней сонной артерии (ACAS). Наблюдения в течение 5 лет показали, что каротидная эндартерэктомия уменьшает на 537о возможность ипсилатерального инсульта или смерти по сравнению с медикаментозным лечением. Конечно, такая высокая результативность операции возможна только при условии низкого риска самой операции, т.е. опасности развития инсульта или смерти больного во время операции. Отсюда необходимость выполнения этой операции только хирургами, кото­ рые хорошо владеют техникой сосудистых операций. В 2000 году W.H. Реагсе сделал доклад, в котором при­ вел анализ 45 000 каротидных эндартерэктомии, сде­ ланных во Флориде (США). Результаты этой операции на 15% лучше по показателям летальности и осложнений у сертифицированных сосудистых хирургов в сравнении с результатами общих хирургов США. Опыт хирургов играет огромную роль в результатах операций. Следует подчеркнуть еще очень важную экономическую сторону этой операции — она не требует больших материальных затрат, которые ни в какое сравнение не идут с лечени­ ем больного с инсультом.

Учитывая открывающиеся широкие возможности ультразвукового амбулаторного обследования больных.

направление их на оперативное лечение с асимптом-

1ной степенью сосудисто-мозговой недостаточности при стенозе сонной артерии в 70% и более с целью пре­

дотвращения инсульта становится вполне реальным. В качестве примера можно привести опыт Кливлендской клиники США, где за 10 лет выполнена 3061 каротидная эндартерэктомия, при этом 64,6% больных были опери­ рованы с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности (Ouriel К., Hertzer N. et aL, 2001).

Если сравнить летальность при ишемическом инсуль­ те в пределах 40% и послеоперационную летальность после каротидной эндартерэктомии в пределах 1—2%, то становится абсолютно ясно, что подобная профилак­ тическая операция может спасти жизнь многим тысячам больных. К сожалению, наша страна во много раз отста­ ет по количеству подобных операций от других стран Европы и Америки.

В последние годы все чаще стали публиковаться работы по применению дилатации и стентирования при стенозе сонных артерий. Первоначально применение этой методики считалось возможным только при рестенозе сонной артерии после эндартерэктомии или при ее радиационном стенозе и у больных с повышенным риском открытой операции. В первых работах частота интраоперационного инсульта и летальность были зна­ чительно выше, чем при стандартной эндартерэктомии и доходили до 8—10% и даже 16%. С 1995 года стали использовать первичное стентирование артерии. При этом было подтверждено, что основная опасность мето­ дики заключается в эмболизации сосудов головного мозга из атеросклеротической бляшки в момент дила­ тации сонной артерии. Поэтому были предложены и в настоящее время проходят испытания три методики по защите мозга от эмболии во время дилатации. Первая методика — введение во внутреннюю сонную артерию дистальнее стеноза окклюзирующего баллона, который перекрывает кровоток в мозг во время дилатации. При этом больной должен быть толерантен к прекраще­ нию мозгового кровотока. Кроме того, не исключается эмболия в момент проведения катетера с защитным устройством. Вторая методика — введение в дистальный отрезок внутренней сонной артерии специального зонтика с отверстиями, которые не прерывают кро­ воток, а зонтик улавливает крупные эмболы, которые, кроме того, еще отсасываются катетером. При обеих методиках существует опасность эмболии в момент первичного проведения защитных устройств. Третья методика заключается в окклюзии общей и наружной

1 сонных артерий баллоном и отведении ретроградного i кровотока из внутренней сонной артерии в бедренную i вену. Естественно, что для применения третьей мето-

дики больной должен быть толерантен к прекращению кровотока по общей сонной артерии.

Кроме опасности эмболии и инсульта во время дила­ тации сонной артерии, ранние результаты дилатации оказались неудовлетворительными. Интересные дан­ ные об изменении результатов приводят A. d'Audiffret и J.P. Becquemin (2001) в период усовершенствования методик. В первый период среди 77 больных невро­ логические осложнения были у 9,3% больных, 4,6% были срочно оперированы стандартным методом, а об­ щий успех составил всего 82%. Однако после нача­ ла использования защиты мозга, низкопрофильных катетеров и самораскрывающихся стентов авторы не имели осложнений. При наблюдении больных в течение 21 месяца частота рестеноза больше 50% составила у 5% больных.

Golledge с соавт. (2000) провели метаанализ первых 33 публикаций по сравнению стентирования и каро­ тидной эндартерэктомии. Он показал, что 30-дневная летальность и инсульт составляют при дилатации сон­ ной артерии 7,1%, а при стандартной эндартерэкто­ мии — всего 3,3%.

Criado F. с соавт. (2002) привели результаты 135 стентирований сонной артерии без защиты мозга. 60% больных были асимптомными. Технические неуда­ чи были у 2,2% больных. Четверо больных (3%) имели инсульт, летальности не было. Срок наблюдения за больными был небольшим — в среднем 16 месяцев,

иавторы выявили 4 гемодинамических рестеноза в самих стентах. S. Macdonald с соавт. (2002) привели сборные данные 50 стентирований с защитой мозга, в которых частота инсульта и смерти составила 6%.

Вноябре 1999 года собрание экспертов в США приняло консенсус по стентированию стеноза сонной артерии (Veith F. et at., 2001). В нем подчеркивается, что стентирование сонной артерии может применять­ ся только в высококвалифицированных учреждениях

итолько у больных с высоким риском стандартной каротидной эндартерэктомии. Методика не может быть рекомендована для широкого применения. Для высо­ коквалифицированных учреждений специалисты, учас­ тники консенсуса, рекомендовали следующие показа­ ния к стентированию стеноза сонной артерии:

•больные высокого риска с симптомным стенозом сонной артерии;

•больные с рестенозом;

шбольные после радиационной терапии на шее;

•при высокой бифуркации сонной артерии;

•у больных, неоперабельных открытым путем.

должно проводиться только с защитой мозга. Врачи пришли к консенсусу, что для широкого распростра­ нения методики необходимо ожидать результатов ран­ домизированных исследований. В опубликованном в 2006 году исследовании SAPHIRE были приведены данные по отдаленным результатам открытой операции и стентирования сонной артерии при ее стенозе. Оказалось, что чр^ез 3 года после открытой операции инсульт возник у 6,7% сольных, а после стентирования у 7,1% больных.

В противоположность ангиопластики сонных арте­ рий дилатация других брахиоцефальных артерий (брахиоцефального ствола, подключичных артерий) начала применяться в Институте хирургии им. А.В. Вишневского с 1984 года. Мы имеем опыт свыше 90 дилатаций бра­ хиоцефальных артерий при их проксимальном пораже­ нии. Проведенное изучение отдаленных результатов у 59 больных (27 дилатаций брахиоцефального ствола, 31 дилатация подключичных артерий и 1 дилатация общей сонной артерии) показали следующие результаты. При стенозе брахиоцефального ствола после дилатаций в сроки до 9,5 года только у одного больного воз­ никло ОНМК. Кумулятивные показатели проходимости достигали 94%. Учитывая, что дилатация сопровож­ дается меньшей частотой осложнений и летальности, мы считаем ее операцией выбора при стенозе бра­ хиоцефального ствола. С внедрением стентирования расширились показания к ангиопластике при стенозе I сегмента подключичной артерии. В настоящее время мы видим, что эндоваскулярные вмешательства являют­ ся операцией выбора при атеросклеротическом стено­ зе проксимальных участков брахиоцефальных артерий. Реконструктивные операции выполняются при прокси­ мальной окклюзии этих артерий.

Конечно, сосудистый хирург в первую очередь явля­ ется хирургом, но в то же время он — главный лечащий врач больного с заболеваниями сосудов. Так как сейчас большинство больных имеют мультифокальное атеросклеротическое поражение сосудов, то лечение боль­ ного должно обязательно включать и медикаментозную терапию. Необходимо проводить коррекцию артери­ альной гипертензии (лучше бета-блокаторами и инги­ биторами АПФ, антагонистами кальция). Одновременно такое лечение проводится и при ишемической болезни сердца. При этом сейчас доказана целесообразность постоянного приема 50—100 мг аспирина ежедневно. Последние исследования показывают, что в некото­ рых случаях имеется необходимость сочетания при­ ема аспирина и другого антиагреганта — плавикса, например, после проведенного стентирования артерий. После исследования «4S» никем не оспаривается целе­ сообразность постоянного приема одного из статинов

с тем, чтобы удерживать уровень общего холестерина ниже, чем 4,5 ммоль/л. У больных диабетом необходима постоянная коррекция уровня сахара в крови, и он не < должен быть выше 5,5 ммоль/л, преимущество у таких больных следует отдавать инсулинотерапии. В силе остается старое положение, что больным с поражени­ ем сосудов необходимо полное прекращение курения независимо от его предыдущей длительности. Только такое комбинированное лечение позволяет продлить жизнь больных и улучшить ее качество.

В данной работе мы коснулись только некото­ рых направлений деятельности сосудистого хирурга. В нашей стране с 1986 года существует Общество сосудистых хирургов, которое проводит большую работу и пытается вырастить в стране врачей-ангио- логов. За прошедшие годы по всей стране сложилась большая специализированная сеть сосудистых отде­ лений.

Главное, о больших возможностях сосудистой хирур­ гии в помощи и спасении жизней многих тысяч больных должны знать врачи всех специальностей, не только хирурги, и, конечно, население страны должно быть хорошо информировано о современных успехах в лече­ нии сосудистых заболеваний.

Литература

1.Затевахин И.И., Юдин Р.Ю., Комраков В.Е. Облитерирующий тромбангиит. М., 2002.

2.Котловар А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргу­ нов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. М., 1975, 256 с.

3.Клиническая ангиология. Руководство для врачей. Под ред. Покровского А. В. М.: Медицина, 2004.

4.Покровский А.В. Эверсионная каротидная эндартерзктомия / Ангиология и сосудистая хирургия. 2001, 7, 2, с. 105—106.

5.Покровский А.В., Буяновский В.Л. Местная анестезия в хирургии сонных артерий / Хирургия. 1986, 5, с. 47—54.

6.Покровский А.В., Волынский Ю.Д., Кунцевич Г.И. Ульт­ развуковая ангиография в диагностике поражений брахиоце­ фальных ветвей аорты/ Кардиология. 1985,10, с. 82—86.

7.Покровский А.В., Кованева Р.А. Показания к хирургиче­ скому лечению сосудисто-мозговой недостаточности / Невропатология и психиатрия. 1977, 12, с. 1789—1797.

8.Покровский А.В., Кованева Р.А., Грозовский Ю.Л. Реконс­ труктивная хирургия экстракраниальных артерий голо­ вного мозга / Вестник АМН СССР, 1983.1, с. 52—61.

9.Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Лаврентьева М.А. Транс­ краниальное ультразвуковое исследование артерий моз­ га /Кардиология. 1988, 9, с. 114—120.

В экстренной хирургии аорты и ее ветвей можно выделить два основных направления: лечение острой непроходимости аорты и артерий конечностей и экст­ ренную хирургию аневризм аорты.

Острая непроходимость аорты и артерий конечностей

Острая артериальная непроходимость (ОАН)

собирательное понятие, которое включает в себя эмбо­ лию, тромбоз и спазм артерий. Термин ОАН как объ­ единяющий образ прочно укоренился в практической медицине, поскольку, несмотря на различные причин­ ные факторы и особенности клинического течения, он всегда проявляется острым ишемическим синдромом, связанным с внезапным прекращением или значитель­ ным ухудшением артериального кровотока в конеч­ ности и вызывающим потенциальную угрозу ее жизне­ способности. При этом выраженность острой ишемии

итемпы ее прогрессирования могут быть различными,

изависят от сочетания многих факторов, начиная от первопричины, ее вызвавшей, до сопутствующих забо­

леваний различных органов и систем.

Эмболия — термин, введенный в практику R. Virchow для обозначения ситуации, при которой происходит отрыв тромба от места его первоначального образова­ ния, перенос его по сосудистому руслу с током крови и последующей закупоркой артерии.

Острый тромбоз — внезапное прекращение арте­ риального кровотока, обусловленное развитием обтурирующего тромба на месте измененной в результате заболевания (тромбангиит, атеросклероз) или травмы сосудистой стенки.

Спазм — функциональное состояние, развивающе­ еся в артериях мышечного и смешанного типа в ответ на внешние или внутренние провоцирующие моменты (прямая или непрямая травма, переломы, флебит, ятрогенные повреждения — пункции, катетеризации).

Основными причинами ОАН являются эмболии (до 57%) и острые тромбозы (до 43%) (Haimovici H., 1966). По данным отечественных и зарубежных хирургов, раз­

витие острой окклюзии аорты и артерий конечностей приводит к гибели 20—30% и инвалидизации 15—25% больных (Савельев B.C. и соавт., 1987).

Изучение проблемы острой артериальной непрохо­ димости привлекает внимание исследователей с дав­ них времен. Первые основные положения учения о тромбозах и эмболиях были сформулированы в работах R. Virchow (1846—1856). В 1895 году И.Ф. Сабанеев впервые в мире попытался удалить эмбол из бедренной артерии, но, к сожалению, попытка была неудачной и пришлось ампутировать конечность. Через 2 года русский хирург P.P. Вреден выполнил ретроградную эмболэктомию из бифуркации аорты через бедренную артерию, операция имела частичный успех. Лишь в 1911 году Georges Labey произвел первую в мире успешную эмболэктомию из бедренной артерии (слу­ чай был доложен М. Mosny и M.J. Dumont на заседа­ нии Медицинской академии в Париже). Чрезвычайно много для популяризации этой операции сделал шведский хирург Е. Key. В СССР первые крупные оте­ чественные исследования проведены в клинике им. СИ. Спассокукоцкого. Первая монография по дан­ ной проблеме вышла в свет в 1955 году и прина­ длежала перу З.В. Оглоблиной. Дальнейшее развитие эта проблема получила в работах B.C. Савельева и Б.В. Петровского.

Этиология

В 90—96% случаев причиной артериальных эмбо­ лии являются заболевания сердца, такие как атеросклеротические кардиопатии, острый инфаркт мио­ карда и ревматические пороки сердца. Последние ста­ тистики от 60 до 70% эмболии связывают с ИБС и ее осложнениями. Примерно в б—10% случаев причиной эмболии является острая или хроническая аневризма левого желудочка сердца. При ревматических пороках тромботические массы чаще локализуются в полости левого предсердия, в то время как при атеросклеротической кардиопатии источником эмболии служит левый желудочек. Удельный вес ревматических поражений сердца (в основном стенозов митрального клапана) как

причины артериальных эмболии стабильно снижается. У 60—80% пациентов с заболеваниями сердца причи­ ной формирования и мобилизации сердечных тромбов является мерцательная аритмия (Abbott W.M. et al., 1982).

Искусственные клапаны также могутявляться источ­ никами эмболии, т.к. образование тромба возможно вокруг фиксирующего его кольца. Иногда источниками эмболии могут служить миксома левого предсердия ' и вегетации на клапанах у больных с эндокардитами. Частота бактериальных эндокардитов увеличивается в последние годы из-за распространения наркомании

среди молодых людей.

Аневризмы аорты и ее ветвей служат источни­ ком эмболии в 3—4% случаев от общего количества. Наиболее часто происходит эмболизация пристеночным тромбом из аневризм аорто-подвздошной зоны, бедрен­ ной и подколенной артерии. Изъязвленные проксималь­ но расположенные атеросклеротические бляшки также могутявляться местом образования тромба с последу­ ющей эмболизацией.

К редким причинам артериальной эмболии относят­ ся пневмония, опухоли легких, тромбоз вен большого круга кровообращения при наличии врожденных поро­ ков сердца (дефектов межпредсердной или межжелу­ дочковой перегородок), незаращении овального окна или открытом артериальном протоке, при которых воз­ никают так называемые «парадоксальные эмболии». В 5—10% случаев источник эмболии остается неизвес­ тным и не может быть выявлен ни клинически, ни даже на аутопсии.

Наиболее частой причиной острых тромбозов

является атеросклероз, при котором тромбоз может развиваться как первичный на фоне асимптомной изъ­ язвленной бляшки либо как вторичный на фоне дли­ тельно существующего окклюзионно-стенотического процесса. Первичные острые тромбозы (42%) клини­ чески мало чем отличаются от артериальных эмболии — характерно внезапное начало. Вторичные острые тром­ бозы (62%) характеризуются менее внезапным и драма­ тичным началом. Выявление острых артериальных тромбозов и дифференциальный диагноз с артериаль­ ной эмболией часто затруднен, а иногда и невозможен, особенно у пожилых пациентов с кардиомиопатией и периферическим атеросклерозом, поэтому все эпизо­ ды острой артериальной обструкции независимо от причины классифицируются как острая артериальная непроходимость.

Определенное значение в распознавании причины острой артериальной непроходимости может иметь локализация окклюзии. Эмболия чаще всего проис­

ходит в зону бифуркации, при этом, если эмбол остро перекрывает до этого нормальную артерию, может раз­ виться тяжелая дистальная ишемия ввиду неразвитости коллатерального кровообращения. С другой стороны, хорошо известны случаи, когда внезапная окклюзия исходно стенозированного сосуда с хорошо развитой коллатеральной сетью вызывала лишь незначительные клинические проявления. Это относится в большей степени к острым артериальным тромбозам. Наиболее типичные уровни эмболических окклюзии — это бифур­ кации аорты, подвздошной, бедренной, подколенной, подключичной и плечевой артерий. По локализации эмболии превалирует бедренная артерия (34—40%), на долю бифуркации аорты и подвздошные артерии при­ ходится 22—28%, артерии верхних конечностей пора­ жаются в 14—18% и подколенная артерия в 9,5—15%. В 25% случаев наблюдаются множественные эмболии в сосуды одной и той же конечности. Выделяют «ком­ бинированные» эмболии — при поражении сосудов 2-х или 4-х конечностей; «этажные», когда на разных уровнях поражаются артерии одной и той же конечнос­ ти; «сочетанные», для которых характерно поражение одновременно одной из артерий конечности, а также висцеральной или церебральной артерии.

Патогенез

Последовательность изменений при синдроме ост­ рой ишемии выглядит следующим образом: сначала имеются умеренные нарушения макрогемодинами­ ки без изменений микроциркуляции. В дальнейшем происходит резкое нарастание микроциркуляторных расстройств. Вслед за этим происходят качественные изменения функционального состояния нервно-мышеч­ ного аппарата конечности и выраженные структурные и метаболические нарушения в тканях. Как следствие нарушения клеточной проницаемости, развивается отек мышц со значительным сдавлением тканей, находящих­ ся в фасциальном футляре, что в свою очередь еще более ухудшает тканевой кровоток.

При острой ишемии конечности развивается острое кислородное голодание тканей, в связи с чем нару­ шаются все виды обмена. В первую очередь следует учитывать возникновение ацидоза, связанного с обра­ зованием избыточного количества недоокисленных продуктов обмена (молочной и пировиноградной кис­ лот). Нарушение проницаемости клеточных мембран, влекущее гибель клеток, приводит к тому, что внут­ риклеточные ионы калия попадают в межклеточную жидкость и затем в кровь, следствием чего является гиперкалиемия. В ишемизированных тканях конечности

появляются активные ферменты (кинины, креатинфосфокиназа), а при тяжелой ишемии как результат раз­ рушения мышечных клеток в межтканевой жидкости накапливается миоглобин. Большое значение имеет тот факт, что в мелких, а в 5,8% случаев и в крупных магист­ ральных венах также образуются тромбы.

Характерные изменения в организме, возникающие после восстановления кровообращения в конечности (эмболили тромбэктомии), принято называть постишемическим синдромом, который имеет много общих черт с так называемым «crash-синдромом» или «синд­ ромом жгута». Выраженность постишемического син­ дрома, как правило, прямо пропорциональна степени ишемии конечности, однако зависит также от полноты восстановления кровообращения и компенсаторных возможностей организма. Условно постишемические расстройства можно разделить на общие и местные.

Под местными нарушениями подразумевают развитие отека дистальных отделов конечности, при этом отек может быть тотальным, захватывающим как мышцы, так и подкожную клетчатку, или субфасциальным — поража­ ющим лишь мышцы. Возникающие вследствие тяжелой ишемии повреждения нервных стволов пропорциональ­ ны ее длительности. Потеря чувствительности в пальцах и стопе свидетельствует о высокой вероятности разви­ тия нейротрофических повреждений.

Внезапное поступление оксигенированной крови к ишемически пораженным мышцам вызывает появле­ ние и освобождение свободных радикалов кислорода и дальнейшие повреждения клеток. Поступление в организм большого количества недоокисленных про­ дуктов из очага ишемии ведет к системному ацидозу. Миоглобин из разрушенной мышечной ткани выводится почками. Миоглобинурия в условиях ацидоза способст­ вует развитию миоглобинурирического тубулярного нефроза. Развитию острой почечной недостаточнос­ ти способствуют эпизоды гипотонии, которые могут сопровождать период реваскуляризации. Вымывание из венозного отдела капиллярного русла и вен в зоне ишемии макроагрегатов форменных элементов и микро­ тромбов (а тем более макротромбов) ведет к развитию эмболизации легочных артерий и тем самым к дыхатель­ ной недостаточности.

Ацидоз, поступление большого количества токси­ ческих продуктов поврежденных тканей ведут к раз­ витию сердечно-сосудистой недостаточности, которая проявляется гипотонией и появлением инфарктоподобных изменений на электрокардиограмме. Клинически достоверно установлено, что восстановление крово­ обращения в конечности, находящейся в тотальной контрактуре, несовместимо с жизнью из-за развития

смертельного постишемического синдрома. Именно по­ этому в таких случаях показана первичная ампутация. При меньшем объеме и степени ишемического повреж­ дения включение этих зон после реваскуляризации происходит не сразу, а постепенно, мозаично, достигая максимума обычно на 3-й сутки. В связи с этим при хорошем восстановлении кровообращения и наличии дистального пульса не следует обманываться возмож­ ным мнимым благополучием в первые часы и сутки.

Диагностика

Клиническая картина острой артериальной непроходимости чрезвычайно разнообразна и зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается остро, когда на фоне «полного благопо­ лучия» после внезапного начала быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приводящая к гангрене. Иногда же расстройства кровообращения возникают постепенно, клинические проявления мини­ мальны, течение регрессирующее и заканчивается фор­ мированием хронической артериальной недостаточ­ ности. Клиническая семиотика заболевания зависит от множества разнообразных факторов, которые можно сгруппировать следующим образом.

•Фон, на котором развивается острая окклюзия магистральной артерии: 1) эмболоили тромбогенное заболевание; 2) степень декомпенсации сердечной деятельности; 3) сопутствующие забо­ левания; 4) возраст больного.

•Характер острой артериальной непроходимости:

1)эмболия; 2) острый тромбоз.

•Уровень окклюзии, состояние коллатерального русла, наличие сопутствующего артериального спазма и продолженного тромбоза.

•Степень ишемии конечности.

•Характер течения ишемии.

Фон, на котором развивается острая артериальная непроходимость, полностью определяется возрастом и терапевтическим статусом больных. В подавляющем большинстве случаев это лица старше 60 лет с тем или иным тромбоэмбологенным заболеванием. У многих пациентов при поступлении в хирургический стационар отмечается выраженная декомпенсация сердечной дея­ тельности вплоть до отека легких.

Острая артериальная непроходимость проявляется

«синдромом острой ишемии конечности», для кото­ рого характерны следующие симптомы.

1. Боль в пораженной конечности является в боль­ шинстве случаев первым признаком острой арте-

риальной непроходимости. Особенно ярко выра­ жен болевой синдром при эмболиях. Чувство онемения, похолодания, парастезии — патогномоничные симптомы острой артериальной не­ проходимости.

2.Изменение окраски кожных покровов. Почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюш­ ный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечается «мраморный рису­ нок».

3.Отсутствие пульсации артерий на всех уров­ нях дистальнее окклюзии. Наряду с пальпацией необходимо проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выявление при этом систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально распо­ ложенных сосудов, что в свою очередь может принципиально изменить тактику обследования и лечения.

4.Снижение температуры кожи, наиболее выра­ женное в дистальных отделах.

5.Расстройства поверхностной и глубокой чувст­ вительности от легкого снижения до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда по типу «чулка».

6.Нарушения двигательной функции в конечнос­ ти характерны для выраженной ишемии и прояв­ ляются в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем и в расположен­ ных проксимальнее суставах вплоть до полной обездвиженности конечности. Болезненность при пальпации мышц наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогности­ ческим признаком. Субфасциальный отек голени также встречается лишь при тяжелой ишемии.

7.Ишемическая мышечная контрактура пред­ ставляет собой самый грозный симптом острой артериальной непроходимости и свидетельству­ ет о начинающихся некробиотических явлениях. Различают: а) дистальную (частичную) контрак­ туру, при которой пассивные движения невоз­ можны лишь в дистальных суставах конечности; б) тотальную (полную) контрактуру, при которой

движения невозможны во всех суставах конеч­ ности, находящейся при этом в состоянии, весьма сходным с трупным окоченением.

Диагностическая программа при острой артери­ альной непроходимости должна учитывать, что время обследования крайне ограничено, вот почему необхо­

димо использовать наиболее информативные методи­ ки, которые позволяют уточнить уровень, характер и распространенность окклюзии, установить состояние магистральных артерий, расположенных как прокси­ мально, так и дистально по отношению к тромбу или эмболу. Этим требованиям отвечают ультразвуковое исследование артериального и венозного кровотока, в том числе ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и ангиография.

Ультразвуковое исследование пациентов с острой артериальной непроходимостью должно включать аускультативный анализ кровотока и измерение регионар­ ного систолического давления на различных уровнях, при этом градиент давления указывает на локализацию окклюзии. При 1-й степени ишемии ультразвуковое допплеровское исследование позволяет определить на лодыжечном уровне как артериальный, так и веноз­ ный кровоток. При 2-й степени артериальный крово­ ток отсутствует, но выслушивается венозный. Полное отсутствие как венозного, так и артериального кровото­ ка характерно для 3-й степени ишемии. Таким образом, ультразвуковое исследование оказывает существенную помощь не только в определении локализации окклю­ зии, но и в установлении степени ишемии и тем самым в прогнозе жизнеспособности конечности.

Выполнение ангиографии целесообразно для уточ­ нения диагноза и выбора метода лечения у пациентов с исходной хронической артериальной недостаточ­ ностью, при подозрении на наличие сочетанной либо «этажной» эмболии, несоответствии между уровнем отсутствия пульса и границами ишемии; при затрудне­ ниях в дифференциальном диагнозе между эмболией, тромбозом и артериальным спазмом, при подозрении на наличие добавочного шейного ребра.

Лечение

Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения — две неразрывно связанные позиции, в связи с чем они рассматриваются в одном разделе. Алгоритм действия врача у постели больного последо­ вательно складывается из решения ряда задач: 1) уста­ новить диагноз острой артериальной непроходимости; 2) определить характер окклюзии — эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости; 3) выяснить степень ишемического повреждения тканей конечности.

До настоящего времени широко используется клас­ сификация острой ишемии при эмболии, разработанная в 1972 году B.C. Савельевым и соавт. Наш многолетний опыт работы с этой классификацией показал, что она

полностью соответствует степени ишемических рас­ стройств при эмболии, но не всегда отражает выра­ женность ишемии при острых артериальных тромбозах. В связи с этим мы разработали новую классификацию острой ишемии конечности, которая применима как к эмболии, острому тромбозу, так и к тем ситуациям, когда острая окклюзия наступает на фоне хроничес­ кой артериальной непроходимости. Классификация по­ строена только на клинических признаках, что никак не ограничивает возможности ее применения. Каждая из степеней ишемии имеет свой основной классифици­ рующий признак. По мере возрастания степени ишемии появляются новые симптомы с сохранением присущих более низким степеням ишемии.

1-я степень ишемии характеризуется появлением болей и/или парастезий в покое либо при малейшей физической нагрузке. Подобная ишемия при стабиль­ ном течении не угрожает жизнеспособности конечнос­ ти, поэтому необходимости в экстренных мероприятиях нет. В подобной ситуации имеется возможность для обследования больного, проведения пробной консерва­ тивной терапии и выбора окончательного метода лече­ ния, будь то простая эмболэктомия, сложная артери­ альная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства.

2-я степень ишемии объединяет ишемические по­ вреждения, угрожающие жизнеспособности конечнос­ ти, т.е. прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене конечности. Это диктует необходимость восстановления кровообращения в конечности, что приводит к регрессу ишемии и восстановлению ее функции. В связи с этим 2-я степень ишемии целесооб­ разно из чисто тактических соображений разделить на три подгруппы соответственно тяжести ишемического повреждения, скорости обследования, возможности «пробного» консервативного лечения или немедленной операции.

В целом 2-я степень ишемии характеризуется появ­ лением двигательных расстройств: 2А — парез конеч­ ности, 2Б — паралич и 2В — паралич с субфасциальным отеком.

При 2А степени (парез, проявляющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений прежде всего в дистальных суставах) еще есть возможность для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии. Есть и время для полноценного обследования, включающего УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное решение для каждого конкретного больного. Это может быть обычная эмбол­ эктомия либо локальный тромболизис (в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктомией), различ-

ного рода эндовазальные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосу­ дов, обеспечивающих реваскуляризацию.

Ишемия 2Б — это паралич конечности. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохра­ нена. Данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного могут быть спасены. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2—2,5 часа. При уверенности в диагнозе — «эмбо­ лия» — потеря времени вообще не допустима. Эмболэктомию в стадии 2Б следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тром­ боза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмбо­ лия на фоне хронической артериальной недостаточнос­ ти) экстренная операция также не имеет альтернативы, поскольку следующим этапом (при промедлении) при­ дется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации. Но это та операция, выполнение которой даже в плановом порядке дает 30% летальность.

Ишемия 2В характеризуется дальнейшим прогрессированием процесса ишемии, что проявляется появлением отека мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае начинает играть роль «удавки». В этой стадии недоста­ точно освободить артериальное русло, надо освободить и мышцы. Поэтому при 2В степени ишемии реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией.

Ишемия 3-й степени — финальная стадия ише­ мических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой стадии слу­ жит развитие мышечных контрактур. Восстановление магистрального кровотока при этом всегда чревато раз­ витием постишемического синдрома. В то же время, как показывают многочисленные клинические наблюдения, реваскуляризация конечности при тотальных контрак­ турах смертельна. При ограниченных контрактурах — голеностопный сустав, пальцы стопы речь может идти о необратимых повреждениях только мышц голени (час­ тичном или полном). Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях, безусловно, целесо­ образно, поскольку последующая ампутация на более низком уровне или некрэктомия значительно повышают шансы на выживание таких больных. С тактических позиций 3-ю степень ишемии целесообразно делить на 2 группы: ЗА степень — ограниченные, дистальные контрактуры и ЗБ степень — тотальная контрактура конечности. При ЗА степени показана экстренная опе­ рация с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. При ЗБ степени — первичная высокая ампутация конечности.