хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

медионекрозе Гзеля—Эрдгейма и мукоидной дегенерации аортальной стенки при синдроме Марфана. Только у 1/3 больных причиной аневризм этого отдела аорты явля­ ется атеросклероз и очень редко— сифилитический мезоаортит, травма и последствия ранее выполненных хирургических вмешательств на сердце и аорте.

В зависимости от строения стенки аневризмы аорты подразделяют на истинные и ложные. Стенка истинной аневризмы представлена теми же слоями, что и стенка самой аорты. Ложная аневризма представляет собой ограниченную рубцовой тканью полость, сооб­ щающуюся с просветом аорты. Посттравматические аневризмы аорты всегда бывают ложными и наиболее частая их локализация — перешеек аорты.

Диагностика

Диагностика аневризмы восходящего отдела и дуги аорты основывается на анализе клиники заболевания, осмотре больного, а также на комплексном применении неинвазивных (рентгенография грудной клетки, транс­ торакальная и чреспищеводная эхокардиоаортография, компьютерно-томографическая и магнитно-резонанс­ ная ангиография) и инвазивных (рентгеноконтрастная аортография) методов исследования.

Клиническая картина заболевания зависит от лока­ лизации аневризмы, ее размеров, наличия расслоения или разрыва аорты. При небольших аневризмах аорты клинических проявлений может не быть, однако у части больных возникают тупые постоянные боли, обуслов­ ленные растяжением нервных сплетений аорты и давле­ нием аневризмы на окружающие ткани. При аневризмах восходящей аорты больные отмечают боли за грудиной; при аневризмах дуги аорты боли чаще локализуются в груди и иррадиируют в шею, плечо и спину. Если анев­ ризма сдавливает верхнюю полую вену, то больные жалу­ ются на головные боли, отек лица, одышку. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осип­ лость голоса вследствие сдавления левого возвратного нерва; иногда появляется дисфагия, обусловленная сдавлением пищевода. Нередко больные жалуются на кашель, одышку и удушье, связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи, наличием

выпота в плевральной и перикардиальной полостях. Иногда возникает затруднение дыхания, усиливающе­ еся в горизонтальном положении. При вовлечении в процесс ветвей дуги аорты могут присоединиться сим­ птомы хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.

При осмотре больных с небольшими аневризмами внешние признаки заболевания отсутствуют. При боль­

ших аневризмах корня аорты и восходящего ее отдела с компрессией верхней полой вены и правых отделов сердца выявляют одутловатость, цианоз лица и шеи, набухание шейных вен вследствие затруднения веноз­ ного оттока. Больные, страдающие синдромом Марфана, в основе которого лежит аномалия развития соеди­ нительной ткани, имеют характерный внешний вид: высокий рост, непропорционально длинные конечности и паукообразные пальцы, кифосколиоз, воронкообраз­ ную грудную клетку; в 50% случаев имеется вывих или подвывих хрусталика.

У больных с расслоением дуги аорты и брахиоцефальных артерий наблюдают асимметрию пульса и давления на верхних конечностях. При перкуссии нередко определяется расширение границ сосудисто­ го пучка вправо от грудины. Частым симптомом забо­ левания является систолический шум, который при аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслу­ шивается во втором межреберье справа от грудины. Он обусловлен турбулентным характером кровотока в полости аневризматического мешка и дрожанием отслоенной интимы-мембраны. При аневризме, соче­ тающейся с недостаточностью аортального клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушивается диастолический шум.

Острое расслоение аорты характеризуется внезап­ ным появлением интенсивных болей за грудиной, иррадиирущих в шею, верхние конечности, спину, лопат­ ки, сопровождающихся повышением артериального давления и двигательным беспокойством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному диагнозу инфаркта миокарда. При I и II типах расслаивающих аневризм аорты возможно развитие острой недоста­ точности аортального клапана с появлением харак­ терного диастолического шума на аорте, а иногда и коронарной недостаточности вследствие вовлечения в патологический процесс венечных артерий. Нарушение кровотока по брахиоцефальным артериям может при­ водить к неврологическим нарушениям (транзиторные ишемические атаки, инсульты) и асимметрии пульса и давления на верхних конечностях. По мере распро­ странения расслоения аорты на нисходящий и брюшной отделы аорты могут появиться симптомы острого нару? шения кровотока по висцеральным ветвям, по артериям спинного мозга (нижний парапарез), а также признаки артериальной недостаточности нижних конечностей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты, сопровождающийся массивным кровотечением в плев­ ральную полость или полость перикарда со смер­ тельным исходом. Клиническая картина хронического течения заболевания мало чем сличается от таковой

при нерасслаивающих аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты.

Рентгенологическим признаком аневризмы груд­ ной аорты является наличие гомогенного образования с ровными четкими контурами, не отделимого от тени аорты и пульсирующего синхронно с ней (рис. 1).

Трансторакальная эхокардиоаортография дает возможность выявить аневризмы восходящего отдела и дуги аорты, определить их размеры, наличие фенест­ рации интимы и расслоения аорты, аортальной регургитации.

Чреспищеводная эхокардиоаортография позво­ ляет еще лучше распознать патологию аортального кла­ пана, синусов Вальсальвы, устий коронарных артерий, тубулярной части восходящей аорты, а главное — диа­ гностировать расслоение аорты с выявлением внутрен­ ней мембраны и проксимальной фенестрации.

Компьютерная томография и магнитно-резонанс­ ная ангиография позволяют определить локализацию и размеры аневризмы, наличие расслоения аорты и внутрианевризматического тромба, дать характеристи­ ку стенки аорты [рис. 2).

Рентгеноконтрастная аортография по-прежнему является «золотым стандартом» в диагностике анев­ ризм аорты. При грудных и особенно расслаивающих аневризмах необходимо выполнять контрастирование всей аорты (панаортография) с определением локали­ зации аневризмы, взаимоотношения ее с магистраль­ ными ветвями, наличия фенестрации и расслоения (рис. 3).

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки больного с аневриз­ мой корня аорты и тубулярной части восходящей аорты

Рис. 2. Магнитно-резонансная ангиограмма больной с нерасслаивающсй аневризмой восходящего отдела и дуги аорты и недостаточностью аортального клапана после ранее выполненного протезирования торакоабдоминального отдела аорты (синдром Марфана)

Рис. 3. Аортограммы у больного с расслоением аорты 1-го типа и аневризмой корпя аорты, восходящего отдела и дуги с аортальной недостаточностью 3-й степени. Четко прослежи­ вается флотирующая интима аорты

Современный подход к лечению

Наличие у больного аневризмы корня аорты, вос­ ходящего отдела и дуги аорты является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Без операции прогноз для жизни крайне неудовлетворительный, ион еще хуже, если у больного имеется расслоение аорты и недостаточность аортального клапана.

Замена восходящей аорты искусственным протезом

Доступ к сердцу — продольная срединная стернотомия. Операции на восходящей аорте производят в условиях искусственного кровообращения по схеме «полые вены — бедренная артерия» с охлаждени­ ем больного до 26—2°С. Аорту пережимают дистальнее аневризмы, обычно у брахиоцефального ствола. Выполняют ортоградную комбинированную фармакохолодовую кардиоплегию через иглу-канюлю, проведен­ ную сквозь стенку аневризмы, и наружное охлаждение сердца ледяной крошкой.

Аорту рассекают продольно по наиболее выступающей части, что обычно соответствует ее переднеправой повер­ хности. Края стенки аневризмы берут на держалки и раз­ водят в стороны. Протезирование аорты производят всег­ да внутри ее просвета, т.е. интрааортально. Это важно для предотвращения инфекции протеза в случае воз­ никновения у больного медиастинита. Конец протеза соответствующего диаметра фиксируют к супраанулярному отделу аорты как раз по уровню синотубулярного (арочного) гребня непрерывным обвивным швом поли­ пропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с колющими иглами 26—31 мм. Заднюю полуокружность анастомоза шьют изнутри аорты и протеза, начиная с уровня устья левой

коронарной артерии и делая стежки на себя {рис. 4). Переднебоковые стенки анастомоза шьют противопо­ ложными иглами с завязыванием узла на передней стен­ ке и укреплением анастомоза отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках. Протез с умеренным натяжением примеряют к месту будущего дистального анас­ томоза, обрезают под небольшим углом с учетом того, что заднелевая стенка восходящей аорты имеет меньшую длину, чем переднеправая. Конец протеза вшивают в аорту, используя ту же технику, что и при выполнении предыдущего анастомоза (рис. 5). Перед завязыванием узла на передней стенке дистального анастомоза боль­ ному придают положение Тренделенбурга, после чего приоткрывают зажим на аорте, прижимая устья коро­ нарных артерий пальцами другой руки. Струей крови эвакуируют воздух из протеза. Связывают концы нитей анастомоза, снимают зажим с аорты и включают дре­ наж левого желудочка. Переднюю стенку аорты выше анастомоза пунктируют тонкой иглой Дюфо с боковой прорезью для эвакуации возможных мелких пузырьков воздуха при работе левого желудочка.

Рис. 4. Проксимальный анастомоз сосудистого протеза с задней стенкой аорты, сформированный на уровне синотубулярного (арочного) гребня аортального клапана

Рис. 5. Формирование дистального анастомоза протеза с аортой (слева) и вид протеза восходящего отдела аорты после завершения реконструкции (справа)

После проверки анастомозов на герметичность излишки стенки аневризмы иссекают и ушивают аорту над протезом непрерывным обвивным швом.

Методы создания герметичного анастомоза протеза с аортой

При истонченной, рыхлой стенке аорты необходимо применить один из способов формирования заведомо герметичного анастомоза.

1-й способ — использование синтетической полоски-прокладки.

Аорту пересекают поперек полностью, мобилизуют от окружающих тканей. Из тефлонового велюра толщи­ ной 1 мм вырезают полоску шириной 10 мм и длиной, соответствующей периметру аорты. Анастомоз «конец в конец» шьют непрерывным обвивным швом полипро­ пиленовой нитью 2/0 с иглами 26 или 31 мм, прокалывая протез изнутри кнаружи, полоску и аорту— снаружи внутрь (при формировании задней стенки анастомоза). На передней стенке анастомоза ход иглы противопо­ ложный

При расслоении аорты такую же полоску используют и внутри аорты. Перед анастомозированием протеза в аорту, непрерывным П-образным (скорняжным) швом полипропиленовой нитью 3/0 с иглами 26 мм сшивают обе полоски между собой так, что в середине их нахо­ дится расслоенная аорта (рис. б). Затем в это место вшивают конец протеза непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 31 мм по схеме «протез — полоска — аорта — полоска».

2-й способ — применение двухрядного шва.

Первый ряд — непрерывный обвивной шов. По завершении шитья задней стенки его дополняют нало­ жением второго ряда — отдельных П-образных поли­ пропиленовых швов на тефлоновых прокладках 10* 5 мм изнутри анастомоза на расстоянии 3—5 мм от непре­ рывного шва (рис. 7). По боковым и передней стенкам отдельные П-образные швы на прокладках кладут по завершении анастомоза непрерывным швом.

3-й способ — применение двойного непрерывно­ го обвивного шва.

Его накладывают изнутри аорты по завершении пер­ вого обвивного шва. Вколы игл второго шва не должны совпадать с первичными вколами, а стежки шва на анас­ томозе при этом должны перекрещиваться. Таким же путем, но снаружи аорты и протеза, последовательно формируют боковые и переднюю части анастомоза.

4-й способ — использование наружного опорного кольца на анастомозе

Перед созданием анастомоза отрезают участок в 2—3 см сосудистого протеза и надевают этот сегмент

на основную часть имплантируемого протеза. По завер­ шении анастомоза сдвигают сегмент протеза так, чтобы он полностью закрывал эту зону и, «разгружая» швы, создавал должную герметичность (рис. 8). Для умень­ шения внутриаортального давления крови на анастомоз и улучшения его герметизации можно окутать анас­ томоз сплющенным сосудистым протезом диаметром 10—12 мм, сшив его края так, чтобы этот протез был по периметру немного меньше периметра анастомоза.

Дозированная резекция аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием аорты

Операцию применяют при диаметре аневризмы до 8 см. Суть ее заключается в сохранении собственной стенки аорты с интимой, удалении предварительно рассчитанно­ го «лишнего» наиболее истонченного участка сосудистой стенки и создании опорного синтетического каркаса, беру­ щего на себя всю нагрузку на стенку аорты, что предохра­ няет от рецидива аневризмы. Операция легко выполнима, требует минимального времени остановки сердца, выпол­ няется без дренажа левого желудочка и при спонтанном охлаждении больного.

Предварительно по аортограмме производят расчеты ширины сегмента стенки аорты, подлежащей резекции, с целью воссоздания нормального ее диаметра. Для этого измеряют диаметр нормальной аорты (Дн) выше анев­ ризмы, например у брахиоцефального ствола или нис­ ходящей аорты. Измеряют наибольший диаметр аорты в области аневризмы (Да). Рассчитывают периметр

участка стенки аорты, подлежащего резекции (X), по формуле: Х = р(Да-Дн).

Операцию выполняют, используя срединную стернотомию. После обнажения аневризмы и подключения аппарата искусственного кровообращения до перфузии намечают участок стенки аорты, подлежащий резекции. Также обозначают начало и конец аневризмы и эллип­ совидный участок стенки аневризмы, который будет резецирован. Аорту мобилизуют от легочной артерии по задней стенке, начиная от синусов Вальсальвы и заканчивая у брахиоцефального ствола. После нача­ ла искусственного кровообращения, при спонтанном охлаждении больного, пережимают аорту дистальнее аневризмы и по намеченным линиям иссекают стенку аорты в виде эллипса. Резекцию стенки лучше прово­ дить ножницами по ее наиболее выбухающей части (как правило, по переднеправой стороне аорты).

Далее сшивают края аорты непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с колющими иглами 25—31 мм с расстоянием между стежками 3— 5 мм, отступив 5 мм от края разреза аорты. Обычно на это требуется не более 10 мин. Перед завязыванием шва

убрахиоцефального ствола временно снимают зажим

саорты, эвакуируя из нее воздух через незавязанный шов. Снимают зажим с аорты. Линейный сосудистый протез любой порозности и структуры диаметром 30 мм рассекают продольно и диссектором проводят его под аорту. Протез расправляют вдоль аорты, окутывают ее при работающем аппарате искусственного кровообра­ щения. Протез необходимо помещать как можно ближе к

аортальному клапану, для чего требуется хорошая моби­ лизация аорты от легочной артерии вплоть до левой коронарной артерии. В этом месте протез должен рас­ полагаться как можно более перпендикулярно аорте, но при полной уверенности, что устья коронарных артерий не пережаты краем протеза. В дистальном отделе протез обрезают на уровне брахиоцефального ствола.

Протез сшивают над аортой непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 так, чтобы было умеренное ее сдавление. Края протеза, во избежание смещения, фиксируют к адвентиции аорты над кор­ нем и у брахиоцефального ствола отдельными узло­ выми швами (3—4 по периметру аорты). Только после этого завершают искусственное кровообращение и отключают АИК. Благодаря тому, что нагрузка на швы аорты отсутствует и взята на себя протезом, кровоте­ чение практически никогда не встречается. Операцию завершают сшиванием перикарда и мягких тканей над протезом. Стандартно закрывают послеоперационную рану. При изолированном экзопротезировании аорты время ишемии миокарда составляет от 10 до 20 мин, а кровопотеря — не более 1000 мл. Операция является методом выбора в лечении больных с аневризмой вос­ ходящей части аорты без аортальной недостаточности. Минимальные сроки кардиоплегии и относительная безопасность операции для больного позволили нам впервые в мире с успехом выполнить расширенные одномоментные реконструкции, например:

•экзопротезирование восходящей аорты одномо­ ментно с аортокоронарным шунтированием и про­ тезированием аортального клапана сердца;

•экзопротезирование восходящей аорты одномо­ ментно с аортокоронарным шунтированием и про­ тезированием брюшного отдела аорты с резекци­ ей ее аневризмы и реплантацией нижней брыже­ ечной артерии в протез.

Хирургия аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью, обусловленной

аннулоаортальной эктазией

Аннулоаортальная эктазия — термин, впервые предложенный Дентоном Кули, подразумевает под собою патологическое расширение всех структур аор­ тального клапана, т.е. его фиброзного кольца, синусов Вальсальвы, синотубулярного гребня. При этом расши­ ряется и начальный отдел восходящей аорты, а форма аневризмы приближается к грушевидной и как бы вко­ лоченной в выходной отдел левого желудочка. Подобная аневризма наиболее характерна для патологии, в основе которой лежат дегенеративные процессы стенки аорты при синдроме Марфана и Гзеля—Эрдгейма. В основе

реконструктивных операций при этой патологии лежат принципы замены аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом с реимплантацией или протезированием устий коронарных артерий. Разработка и внедрение новых хирургических техно­ логий и кондуитов позволили принципиально решить вопрос об оказании радикальной помощи этой крайне тяжелой категории больных.

Операцию начинают с полной срединной стернотомии. Одновременно обнажают общую бедренную арте­ рию, которую готовят для канюляции, беря на турникет. Подключение венозных канюль осуществляют через пра­ вое предсердие. Для этого после вскрытия перикарда нижнюю полую вену канюлируют через стенку правого предсердия ближе к ее устью, а верхнюю не через ушко, как при обычных операциях на сердце, а через предсердие у основания ушка. Левый желудочек дренируют через правую верхнюю легочную вену.

У больных с гигантской аневризмой аорты стернотомию следует выполнять очень осторожно ввиду возможной трав­ мы аорты, интимно прилегающей к задней поверхности грудины. В этих случаях доступ к сердцу лучше выполнять после начала искусственного кровообращения по схеме «бедренная вена— бедренная артерия» с последующим переходом на стандартный путь забора крови в аппарат.

В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН хорошо себя зарекомендовал метод чрезбедренного проведения веноз­ ной канюли в правое предсердие под контролем ЧПЭхоКГ. Метод оказался эффективным и безопасным для больно­ го. При этом для осуществления расчетного режима ИК в венозный контур АИКа включают центрифужный насос «Био-Памп», обеспечивающий активный венозный воз­ врат крови в АИК.

Для больных с синдромом Марфана или Эрдгейма с аневризмой восходящего отдела аорты и аортальной недо­ статочностью весьма характерен внешний вид аорты после хирургического доступа к ней (рис. 9). Аневризма как бы «вколочена» в сердце, и наибольший ее диаметр находится на уровне ушка правого предсердия. Место наибольшего истон­ чения стенки аорты обычно соответствует серому участку на внешней поверхности аневризмы. Типичная его локали­ зация — переднеправая часть аорты. После начала ИК по схеме «полые вены — бедренная артерия» и дренирования левого желудочка через правую верхнюю легочную вену аорту пережимают сразу ниже брахиоцефального ствола. Стенку аорты рассекают продольно по передней ее части, начиная от нижнего отдела ушка правого предсердия.

После выхода на расчетную производительность АИКа аорту пережимают у брахиоцефального ствола. Затем продольно рассекают стенку аневризмы. Разрез начинают у ушка правого предсердия и ведут вверх по

После выполнения кардиоплегии производят реви­ зию аортального клапана. При аортальной недоста­ точности, обусловленной аннулоаортальной эктазией, обнаруживается несмыкание створок клапана.

Далее проводят операцию по методике Бенталла де Боно. Суть операции состоит в замене аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим конду­ итом с реплантацией в бок сосудистого протеза кондуита устий коронарных артерий. Операцию производят внутри аневризматически расширенной аорты. В основном мы применяем кондуит «Carbo-Seal™» фирмы SULZER MEDICA (Канада). 18 больным имплантирован биокондуит.

Фиксация кондуита к фиброзному кольцу аортального клапана

Створки аортального клапана иссекают ножницами или скальпелем с оставлением 3 - 5 мм ткани у их осно­ вания. Шаблонами измеряют диаметр фиброзного коль96

ца аортального клапана и берут кондуит с клапаном на 4—б мм меньше диаметром, чем фиброзное кольцо.

Кондуит фиксируют к фиброзному кольцу аорталь­ ного клапана за манжетку протеза либо отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках, либо Z-образными швами. Мы предпочитаем использовать непрерывный обвивной шов ввиду его лучшей гер­ метичности и быстрого выполнения (в течение 12— 15 мин). Для этого шва используем полипропиленовую нить 2/0 с иглами 17 или 22 мм. Шить начинают от комиссуры между левой и правой коронарными створ­ ками «на себя», беря до 5 мм фиброзного кольца клапа­ на с остатками левой коронарной створки. Расстояние между стежками 3—5 мм. После прохождения комис­ суры между некоронарной (задней) и правой коронар­ ной створками шитье продолжают противоположной иглой. После фиксации клапана производят тщательный осмотр шва, проверяя его герметичность, при необходи­ мости накладывая дополнительные узловые швы.

Реплантация устий коронарных артерий в бок протеза

Первоначально анастомозируют в протез устье левой коронарной артерии. В проекции устья в про­ тезе острым скальпелем или специальным устройс­ твом для выжигания (поставляется вместе с конду­ итом) вырезают округлое отверстие диаметром на 5—б мм больше диаметра устья коронарной артерии. Полипропиленовой нитью 4/0 с иглами 17 мм на рас­ стоянии сшивают заднюю стенку анастомоза, прошивая все слои стенки аорты у устья с расстоянием между стежками 3 мм, не доходя 3 мм до устья. Нити растя­ гивают в стороны, подтягивая протез к устью артерии, при этом задняя стенка анастомоза герметизируется. Остальные отделы анастомоза формируют поочередно разными концами нити. Необходимо уделять особое

внимание этому анастомозу, ибо по завершении операции он становится недоступен для наложения дополнительных швов. Швы здесь надо накладывать сразу надежно с уверенностью в герметичности анас­ томоза! (рис. 10)

Далее формируют отверстие в протезе над устьем правой коронарной артерии и тем же способом анасто­ мозируют его в бок протеза.

Реплантация мобилизованных устьев коронарных артерий в бок протеза (техника «кнопки»)

При низко расположенных устьях коронарных арте­ рий, при измененной стенке аорты в этом месте, пред­ почтительней, наряду с операцией Каброля, исполь-

•10 Этапы формирования анастомоза устья левой коро­

во й артерии в бок сосудистого протеза кондуита

зовать мобилизацию устьев коронарных артерий со стенкой аорты, их дистальную дистопию и вшивание в бок протеза с тефлоновыми прокладками. Эта техника незаменима при стенозе устьев коронарных артерий, когда перед вшиванием артерий требуется выполнить эндартерэктомию.

Аорту мобилизуют от легочной артерии, начиная от брахиоцефального ствола и заканчивая у устья левой коро­ нарной артерии. После пережатия аорты и выполнения кардиоплегии разрез стенки аорты ведут по направлению к устью правой коронарной артерии. Затем аорту пересе­ кают поперек на 1 см выше устьев коронарных артерий и на 1,5 см ниже зажима на аорте. Отсеченный участок

Рис. 11. Имплантация устий коронарных артерий в бок сосудистого протеза кондуита с использованием техники «кнопки»

Наложение дистального анастомоза с аортой

После определения необходимой длины сосудистого протеза его обрезают немного наискось с учетом, что переднеправая стенка аорты длиннее, чем заднелевая. Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с иглами 26 мм. Расстояние между стежками должно быть 5 мм, а глуби­ на захвата аорты — 10 мм. Сначала формируют заднюю стенку, проводя стежки изнутри протеза и аорты, затем переднебоковые стенки, пришивая протез швами сна­ ружи.

Ушивание стенки аорты и дренирование парапротезного пространства в ушко правого предсердия

После проведения мероприятий по профилактике воз­ душной эмболии снимают зажим с аорты. Стенками анев­ ризмы обтягивают протез, после чего излишки стенки аорты отрезают. Стенку аорты над протезом ушивают герметично непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0, начиная с дистального анастомоза. Если гемостаз в месте реконструкции не вызывает сомнений, то на этом основной этап операции завершают.

Если же имеется поступление крови, особенно в месте проксимальной реконструкции, то необходимо дренировать парапротезное пространство в правое предсердие. Для этого после ушивания аневризмы над протезом от его дистального конца у ушка правого предсердия оставляют отверстие в стенке аорты 15 мм. Основание ушка пережимают, и разрезом 15 мм вскры­ вают просвет ушка. Иссекают трабекулы и анастомозируютушко в отверстие аортальной стенки непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0 или 3/0. Снимают зажим с основания ушка и заканчивают искус­ ственное кровообращение. Дренирование парапротезной крови в правое предсердие необходимо во избежание образования парапротезных гематом, сдавления и отрыва устьев коронарных артерий, нагноения гематомы. Через некоторое время соустье закрывается самостоятельно.

После согревания больного до Зб,б°С концы венозных магистралей выводят в предсердие и заканчивают искус­ ственное кровообращение. При стабильных параметрах гемодинамики деканюлируют сердце, вводят расчетную дозу протамина сульфата, осуществляют дополнительный гемостаз, удаляют артериальную канюлю из бедренной артерии с последующим ушиванием артерии и стандартно закрывают раны с дренированием перикарда, средосте­ ния, плевральной полости (если она была вскрыта) и раны на бедре.

Операции при аневризмах дуги аорты

Операции на дуге аорты сопровождаются выклю­ чением из кровообращения ветвей дуги аорты, поэтому основное требование к ним — защита головного мозга. Имеются три возможности обеспечить защиту:

1)остановка кровообращения (циркуляторный арест) в условиях глубокой гипотермии (14—15 °С);

2)циркуляторный арест с ретроградной перфузи­ ей головного мозга через его венозную систему пос­ редством направления оксигенированной крови через

канюлю в верхней полой вене с объемной скоростью перфузии не более 500 мл/мин и поддержания давления

вней не более 15 мм рт. ст.;

3)циркуляторный аррест с антеградной перфузией головного мозга через брахиоцефальный ствол и левую общую сонную артерию.

Как и при всех операциях с искусственным кровооб­ ращением, при протезировании дуги аорты необходи­ мо использовать гофрированные сосудистые протезы только с нулевой порозностью.

Используется продольная срединная стернотомия с одновременной экспозицией бедренной артерии. При гигантских аневризмах перед стернотомией необходимо начать искусственное кровообращение по схеме «бедрен­ ные вена— артерия». Перикард вскрывают продольно и стандартно подключают аппарат искусственного кровооб­ ращения по схеме «полые вены — бедренная артерия».

Выполняют гипотермическую перфузию с охлаж­ дением больного до 14—15 °С в ротоглотке и прямой кишке, до максимального расширения зрачков, прямой линии на ЭЭГ и минимального потребления кислорода головным мозгом. Охлаждение продолжают со скоро­ стью не более 1 °С в минуту.

За это время мобилизуют восходящую часть и дугу аорты по их переднебоковым стенкам. Мобилизацию заканчивают ниже левой подключичной артерии, отво­ дя дистальнее блуждающий и диафрагмальный нервы.

При достижении необходимой температуры серд­ це обкладывают ледяной крошкой без проведения кардиоплегии, голову больного, обложенную льдом, опускают. Останавливают аппарат искусственного кро­ вообращения и продольно вскрывают просвет аорты от проксимального отдела аневризмы до конца левой подключичной артерии. Разрез проводят, отступив 1 см от устьев ветвей дуги аорты.

Кровь эвакуируют коронарным отсосом. Края аорты разводят швами-держалками, после чего про­ изводят ревизию просвета аорты, придавая особое значение расположению устий ветвей дуги аорты и состоянию стенки аорты у ее перешейка. При наличии расслоения аорты необходимо определиться в поло­ жении истинного просвета аорты, который обычно у подключичной артерии находится ближе к позво­ ночнику. Истинный просвет аорты также вскрывают продольно.

Наложение дистального анастомоза с аортой и ветвями дуги аорты

От конца предварительно растянутого сосудистого протеза делают продольный косой срез ножницами на длину, равную длине площадки дуги аорты с отходящи-

ми ветвями. Дистальный анастомоз с аортой и заднюю часть анастомоза с ветвями дуги аорты на единой площадке формируют непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с колющими иглами 26 или 31 мм, начиная с дистальных отделов. Швы накла­ дывают изнутри аорты и протеза с расстоянием между стежками 5 мм и захватом стенки аорты не менее 1 см. Устья ветвей дуги аорты не захватывают в швы, работая в 5—10 мм от них, причем у подключичной артерии рас­ стояние от ее устья до шва должно соответствовать диа­ метру аорты. Шитье начинают с заднедистальной части разреза аорты на уровне левой подключичной артерии, продолжают по окружности аорты слева направо и заканчивают внутри восходящей аорты у заднеправой части брахиоцефального ствола. На эту нить вешают зажим «бульдог».

Продолжают формирование продольного анастомоза свободной дистальной нитью, начиная с аорты на уров­ не подключичной артерии, а далее вдоль устьев ветвей дуги аорты и отступя 1 см от них кпереди. Швы проводят с протеза, отступив 3—5 мм от его края, на аорту, захва­ тывая ее достаточно грубо, не менее 1 см в поперечном направлении через все слои ее стенки. Расстояние между стежками 8—10 мм. Дойдя до брахиоцефального ствола, обходят его несколькими швами до задней части анастомоза и связывают между собой нити.

При тонкой стенке аорты или ее остром расслоении заднюю часть стенки аорты пересекают продольно на расстоянии 1 см от ветвей дуги, подкладывают тефлоновую полоску шириной 1 см (тоже у дистального анас­ томоза с аортой) и формируют анастомоз с проколом протеза, аорты и тефлоновой прокладки. При остром расслоении приходится применять прокладки и внутри аорты, а также фиксацию интимы аорты вокруг устьев ветвей дуги аорты непрерывными швами.

Анастомоз с неизмененной аортой накладывают проксимальнее аневризмы, используя стандартную тех­ нику шитья. Если же предполагается длительное время реконструкции, например при вшивании протеза над аортальным клапаном или при имплантации кондуита, то необходимо начать искусственное кровообращение

сперфузией головного мозга. Протез поднимают вверх

имедленно начинают перфузию через бедренную арте­ рию или через канюлю, введенную в протез на уровне средней трети дуги аорты. Эвакуируют воздух из проте­ за, массируя в направлении аорты сосуды шеи. Протез пережимают проксимальнее анастомоза с ветвями дуги аорты и выходят на расчетный режим искусственного кровообращения, согревая больного. При этом гради­ ент температуры между теплоносителем и организ­ мом больного не должен быть выше 7—10 °С, а между

ротоглоткой и прямой кишкой— не более 1,5—2°С. Согревание больного длится дольше, чем его охлаж­ дение. За это время можно выполнить как анастомоз в супрааннулярной позиции, так и операцию Бенталла де Боно. В этом случае для обеспечения защиты миокарда необходимо дополнительно выполнить селективную ортоградную кардиоплегию через устья коронарных артерий.

Операцию заканчивают сшиванием между собой концов кондуита и протеза дуги аорты с последующим восстановлением кровотока по аорте и ушивания стенок аорты над протезами с дренированием парапротезного пространства в ушко правого предсердия.

Для экономии времени операции при реконструкции восходящей и дуги аорты мы предпочитаем вшивать кондуит с реплантацией устьев коронарных артерий в бок протеза в период глубокого охлаждения больного на остановленном сердце. После этого при достижении температуры 14 °С в прямой кишке производим реконст­ рукцию дуги аорты.

Операция «хобот слона»

По твердому убеждению кардиохирургов, одни­ ми из наиболее сложных операций в сердечно-сосу­ дистой хирургии являются реконструкции аорты при тотальном ее расслоении (1-го типа по Де Бейки) или при аневризме всей аорты (мегааорта). Ввиду большей опасности для жизни больного аневризмы восходя­ щего отдела и дуги аорты, первоначально выполняют реконструкцию именно этих участков аорты. Вторым этапом, при наличии показаний, проводят замену торакоабдоминальной аорты. Для облегчения формирова­ ния проксимального анастомоза при торакоабдоминальном протезировании в будущем лучше применить операцию «хобот слона». Суть ее состоит в том, что при протезировании дуги аорты в нисходящую аорту опускают свободный конец протеза длиной 5—10 см, который свободно находится в просвете аорты и к которому в последующем легко пришить конец проте­ за торакоабдоминальной аорты.

Основные этапы операции аналогичны таковым при протезировании дуги аорты с тем же обеспечением опера­ ций и аналогичным подключением аппарата искусственно­ го кровообращения.

Перед анастомозированием протеза к одному из его концов подшивают толстую нить, после чего этот конец инвагинируют внутрь протеза так, что остается 5—10 см наружной (неинвагинированной) части протеза.

Протез полностью погружают вниз в нисходящую аорту, оставляя место перегиба протеза на уровне пере­ шейка аорты. Перед этим необходимо через просвет

аорты максимально низко вырезать ножницами отсло­ ившуюся интиму-мембрану, что обеспечит в будущем кровоток как в истинном, так и в ложном просветах аорты и исключит спинальные и почечные осложнения после операции.

По периметру заворота протеза его фиксируют к аорте на уровне перешейка непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 26—31 мм. Заднюю и боковые стенки анастомоза дополнительно обшивают отдельными П-образными полипропиленовы­ ми швами 2/0 на тефлоновых прокладках 10x5 мм, ибо остановить кровотечение из этих зон в будущем бывает крайне трудно.

Потягивая за нити, выходящие из просвета протеза, и по­ могая при этом пинцетом, в рану выводят большую часть про­ теза, оставляя в аорте его меньшую часть длиной 5—10 см.

В проекции ветвей дуги аорты овальным разрезом вырезают «окно» в протезе и имплантируют в него ветви дуги на единой площадке. Для шитья анастомоза исполь­ зуют полипропиленовую нить 2/0 с большими иглами (26—31 мм). Первый фиксирующий стежок накладывают у заднелевого края подключичной артерии и дистального угла выреза протеза. Затем пришивают задний край про­ теза к аорте позади ветвей дуги аорты. Швы проводят с внутренней части протеза на аорту.

Эту часть анастомоза завершают у правого края брахиоцефального ствола, после чего другой нитью шьют переднюю стенку анастомоза от подключичной артерии «на себя». Вколы делают с протеза на аорту.

Закончив анастомоз, приступают к переключению арториальной магистрали с бедренной артерии на протез. Начинать перфузию через бедренную канюлю нельзя, ибо при токе крови через нее свободный конец протеза в нисходящей аорте может завернуться. Для этого на уровне левой общей сонной артерии на ниж­ нюю часть протеза накладывают П-образный шов на тефлоновых прокладках, в центре которого скальпелем делают отверстие и вводят аортальную канюлю для пер­ фузии, предварительно удалив ее из бедренной артерии или подключив дополнительный отвод от артериальной магистрали. Протез с канюлей приподнимают, голову больного опускают и медленно начинают подачу крови из аппарата искусственного кровообращения в протез и ветви дуги аорты, эвакуируя воздух. Проксимальнее канюли протез пережимают и при согревании больного выполняют реконструкцию восходящей аорты либо анастомоз с ней.

Ранняя диагностика аневризм грудной аорты и тща­ тельное выполнение всех этапов описанных оператив­ ных вмешательств являются залогом успешного лече­ ния этого тяжелейшего контингента больных.

Аневризмы нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты

Определение и рабочая классификация

Термином «торакоабдоминальные аневризмы аорты» (ТААА) принято определять аневризмы, захва­ тывающие нисходящую грудную и брюшную аорту. Аневризмы нисходящей грудной аорты поражают аорту от левой подключичной артерии до диафрагмы. Паракоарктационные аневризмы и посттравматичес­ кие аневризмы, как правило, локализуются в области перешейка аорты.

Общепризнанной классификацией истинных (хро­ нических) торакоабдоминальных аневризм аорты явля­ ется классификация E.S. Crawford (1986), учитывающая распространенность процесса и вовлечение магист­ ральных ветвей аорты (рис. 12).

Рис. 12. Классификация торакоабдоминальных аневризм аорты E.S. Crawford

С учетом практической направленности, в рабочей классификации ТААА необходимо учитывать следую­ щие основные моменты (табл. 1).

1.Этиология. Этиология аневризмы важна в оцен­ ке прогноза заболевания. Так у пациентов с дисплазией соединительной ткани после радикальной операции может потребоваться повторная реконструкция в связи

собразованием аневризм других отделов аорты.

2.Размер. Разделение аневризм по размеру не­ обходимо с целью определения тактики лечения. Оперативному лечению подлежат, как правило, анев­ ризмы диаметром более 5 см.

3.Тип. Знание типов ТААА необходимо при плани­ ровании оперативного вмешательства. Мы являемся