хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

Этиология Врожденная

Приобретенная

Болезнь Марфана, Элерса—Данлоса, фиброзная дисилазия, врожденная извитость дуги, коарктацпя аорты Воспалительные (снс'ЦН(|)ические и несиенифимеские аортиты, микоти-

ческне аневризмы), нсвоспалителыпле, дегенеративные (атеросклероз), механические (гемодииамические пре- и постстенотнческие, ноеггравматнческие, ложные послеоперационные), ндиоиатические (медионекроз Гзеля—Эрлгспма, медионскроз по иремя беременности)

сторонниками принципа «locus minoris resistencia», т.е. протезирования наиболее измененного и склонного к разрыву участка аорты.

4. Стадия. В острой стадии расслоения операция рис­ кованна и производится при невозможности снизить арте­ риальное давление или снять болевой синдром, компрессии жизненно важных органов, гемоперикарде, гемотораксе.

Диагностика ТААА основывается на клинике забо­ левания, объективном осмотре больного, а также на комплексном применении неинвазивных и инвазивных методов исследования.

Клинические проявления ТААА

Клиническая картина РАА В типа и ТААА отлича­ ется крайним полиморфизмом и непостоянством. Выраженность клинических проявлений зависит от раз­ мера аневризмы, локализации, остроты проявления про­ цесса и прочих факторов.

Превалирование атеросклеротического генеза четко прослеживается при ТААА, в то же время РАА В типа — в основном диспластического характера. В клинике дистального расслоения аорты и ТААА относительно постоянны три симптома: боль наблюдается у 80% паци­ ентов, гипертензия — у 90% и тахикардия — у 50%.

Болевой синдром обусловлен сдавлением окружа­ ющих нервных структур аневризматическим мешком либо нервными импульсами при расслоении аорты. Чаще всего боли иррадиируют по ходу межреберных нервов— в межлопаточную область, плечи, реже в область шеи, в ряде случаев носят разлитой характер.

Необходимо отметить довольно большое количество клинических масок и асимптомных форм у пациентов

с аневризмами торакоабдоминальной локализации: до 32% клинических масок (инфаркта миокарда, опухо­ лей грудной клетки, острого живота, патологии почек) встречаются при РАА В типа, до 55% асимптомных форм — при ПТА.

Артериальная гипертензия является одним из веду­ щих факторов в этиопатогенезе аневризм аорты, пос­ ледние же являются наиболее тяжелым осложнением гипертонической болезни.

Встречаются и другие клинические симптомы ТААА: одышка, кашель, перемежающаяся хромота, дисфагия, кровохарканье, ослабление и дефицит пульса, нижний парапарез и др.

При объективном осмотре большинства пациен­ тов с ТААА не отмечается каких-либо характерных симптомов, позволяющих заподозрить заболева­ ние. Исключение составляют пациенты синдромом Марфана, для которых характерна специфическая клиническая картина с наличием стигм: высокий рост, готическое небо, незаращение верхней губы, длинные конечности и «паукообразные» пальцы, нарушение зрения.

Пальпация также не позволяет выявить патогномоничные симптомы ТААА. Хотя в ряде случаев при тща­ тельной пальпации живота определяется очаг патоло­ гической пульсации в брюшной полости. В литературе описана возможность перкуторного определения наличия гигантских аневризм нисходящей грудной аорты при перкуссии на уровне 4—7-го ребра слева от позвоночника. К сожалению, сосудистый шум над аневризмой встречается далеко не всегда (до 25%) и в современных условиях не имеет самостоятельного значения.

Инструментальная картина заболевания

Рентгенография грудной клетки. Достаточно простой, доступный и распространенный метод иссле­ дования (рис. 13). Кроме визуализации тени самой аневризмы, исследование позволяет выявить дополни­ тельные рентгенологические признаки: смещение тени средостения вправо, смещение вниз левого главного бронха, а при контрастировании пищевода — его деви­ ацию вправо. Однако чувствительность рентгенографии довольно низкая — не более 80%.

Спиральная компьютерная томография. В настоящее время этот метод широко применяется для распознавания торакоабдоминальных аневризм аорты (рис. 14). Следует отметить широкие диагностические возможности спираль­ ной компьютерной томографии: точное анатомическое определение диаметра аорты и толщины ее стенок с нали­ чием кальцификации, выявление истинного и ложного про­ светов с мембраной между ними, локализации проксималь­ ной и дистальной фенестраций, визуализация тромбоза ложного просвета, состояния ветвей аорты и внеаорталь-

Рис. 13. Рентгенограмма груЛ 1 1 0И клетки в острой стадии РАА В тина: до (а) и после {(,) л ижвидацин„ гемоторакса

В настоящее время показания к оперативному лече­ нию ТААА и РАА В типа определяют на основании срав­ нения степени операционного риска с риском разрыва аорты и возникновения фатальных осложнений. При РАА В типа в острой стадии операция показана при некупирующемся медикаментозно болевом и гипертензионном синдроме, наличии осложнений, связанных с окклюзи­ ей ветвей аорты расслоенной интимой или тромботическими массами. При отсутствии вышеперечисленных показаний операцию на ТААА лучше выполнить в хро­ нической стадии при диаметре аневризмы 5 см и более. В остальных случаях показано активное динамическое наблюдение. При наличии РАА В типа лучшие результа­ ты могут быть достигнуты при операциях по принципу локального протезирования — то есть вмешательства на наиболее измененном участке аорты.

Противопоказанием к операции является лишь состояние пациента, не позволяющее перенести объем операции. В современных условиях в связи с бурным развитием анестезиолого-реаниматологической служ­ бы показания к операции пересматриваются в сторону расширения.

Обеспечение операций

Операции протезирования торакоабдоминального отдела аорты отличаются высокими требованиями к их обеспечению. До операции у больного должны быть тщательно изучены резервные возможности всех органов. Необходимо обеспечить компоненты крови с учетом кровопотери 5—10 литров. Во время опе­ рации должна использоваться аппаратная реинфузия крови (Cell-Saver, Rapid Infusion Sistem). Необходимо использовать дакроновые протезы только с нулевой порозностью.

Хирургический доступ

Доступы, применяемые в хирургии торакоабдоминальной аорты, характеризуются большой сложностью и травматичностью. При операциях на ТААА используют положение пациента на правом боку с углом между плечевым поясом и столом до 80—90°, между тазом пациента и столом — 30—40° с ротацией тазовой области кзади для свободного доступа к бедренным сосудам. Уровень и направление разреза определяют с учетом скелетотопии и синтопии аорты в широком диапазоне межреберий: от 2 до 10-го, что определяется локализацией поражения и объемом предполагаемого вмешательства {рис. 15).

Рис. 15. Доступы к торакоабдоминалыюй аорте (линии кож­ ных разрезов)

В хирургии ТААА применимы как классический торакофренолапаротомный доступ Crawford, так и торакофренопараректальный доступ. В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с успехом используется моди­ фицированный торакофренопараректальный доступ (красная линия), разработанный в отделении хирургии аорты и отличающийся пересечением всех ребер, начи­ ная с 4-го, и реберной дуги. Операции на нисходящем грудном отделе аорты выполняются из заднебоковой торакотомии.

При операциях на ТААА необходимо предусмот­ реть защиту спинного мозга и висцеральных органов. Необходимо ограничить использование методик опериро­ вания без защиты по принципу «пережимай и оперируй». Перспективным направлением является использование обхода по схеме «левое предсердие— бедренная арте­ рия» с использованием насоса «Bio-Pump» (USA), позво­ ляющего обеспечить активную дистальную перфузию.

Методика остановки кровообращения при глубокой гипотермии, обеспечиваемая за счет периферического подключения ИК ввиду большого количества геморра­ гических осложнений должна быть ограничена узкими показаниями: распространением аневризмы на дугу аорты и невозможностью проксимального контроля при наложении зажима на перешеек аорты. Контроль дав­ ления спинномозговой жидкости не более 10 мм рт. ст. посредством дренирования спинномозгового канала с эвакуацией жидкости используется в комплексе профи­ лактических мер защиты.

Техника протезирования ТААА

Выделение аорты выше аневризмы

После осуществления доступа, коллабирования лево­ го легкого его отодвигают медиально и вниз, создав хорошую экспозицию дуги и нисходящей части грудного отдела аорты. Острым и тупым путем мобилизуют боко-

вые и переднюю стенки аорты между подключичной и общей сонной артериями и по задней части дуги аорты. Контролируя проксимальный отдел аорты, приступают к мобилизации блуждающего и возвратного нервов. Лучше всего начинать от уровня подключичной артерии, где блуждающий нерв, как правило, не припаян к стенке аневризмы. Нерв мобилизуют от окружающих тканей до уровня перешейка аорты, где от него отходит возврат­ ный нерв, огибающий аорту сзади. Отделив оба нерва от аорты, при необходимости пересекают артериальную связку, мобилизуя тем самым медиальную стенку аорты. Подключичную артерию выделяют из окружающих тка­ ней ближе к устью. При операциях в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения аорту не пере­ жимают, поэтому выделения ее не требуется. Мобилизуют только блуждающий и диафрагмальный нервы.

Пережатие проксимального отдела аорты

Аорту пережимают между левыми подключичной и общей сонной артериями. В этот момент во избежание артериальной гипертензии выше места пережатия увеличивают производительность насоса «Bio-Pump», разгружая левые отделы сердца. Если операцию про­ изводят без использования обходного шунтирования, то перед пережатием аорты начинают вводить соот­ ветствующие дозы нитратов. После пережатия аорты анестезиолог должен проконтролировать наличие пульса на левой сонной артерии для подтверждения правильности наложения зажима на аорту. Далее пережимают левую подключичную артерию и аневризматически измененную аорту на уровне середины корня легкого.

Необходимо оговориться, что при операциях на ТААА с целью минимизации времени ишемии необхо­ димо использовать технику сегментарного пережатия аорты, выключая последнюю из перфузии в пределах трех позвонков.

Наложение проксимального анастомоза протеза с аортой

Аорту пересекают поперечно на 15 мм дистальнее устья подключичной артерии. При расслаивающей анев­ ризме хирург обычно попадает в ложный просвет аорты, который необходимо пересечь дополнительно. Далее аорту рассекают продольно по переднелевой стенке до дистального зажима. При расслоении также открывают истинный просвет аорты. Выраженное кровотечение из межреберных артерий останавливают прошиванием устьев артерий с внутренней стороны аорты. Используют Z-образные швы нерассасывающимся шовным материа­

томоза больному придают положение Тренделенбурга, переднюю стенку протеза в нескольких местах пунк­ тируют иглой и, снимая зажим у верхнего анастомоза, наполняют протез кровью с одновременной эвакуацией воздуха из него. Снимают нижний зажим с аорты, вос­ станавливая естественное кровообращение в нижних отделах туловища. Если имеется кровотечение по линии анастомоза, то дополнительно накладывают ряд отде­ льных П-образных швов на тефлоновых прокладках. Перед восстановлением естественного кровообраще­ ния в аорте заканчивают работу насоса «Bio-Pump». Управление артериальным давлением осуществляют главным образом за счет быстрого восполнения объема циркулирующей крови, а не применением вазопрессоров. Лучше всего для этих целей использовать систему быстрой инфузии крови (Rapid Infusion Sistem) с ее подогревом до температуры 37 °С.

Реплантация межреберных артерий в протез

Аорту рассекают продольно вниз до конца аневриз­ мы, пережав ее дистальный отдел или обтурировав про­ свет аневризмы катетером Фолея. Ретроградный крово­ ток в висцеральных ветвях блокируют окклюзионными баллонными катетерами 4F. При обильном поступлении крови из устьев нижнегрудных межреберных артерий их обтурируют окклюзионными катетерами Фогарти 2F или 3F. У больных с исходно низкой функцией почек желательно выполнить их защиту от ишемии одним из методов: используя нормотермическую кровяную пер­ фузию либо холодовую кристаллоидную.

Для восстановления адекватного кровоснабжения спинного мозга необходимо включить в кровоток арте­ рию Адамкевича, которая у большинства больных отхо­ дит от межреберных артерий на уровне Th8—Lr Как правило, на этом участке задней стенки аорты удается найти от одной до трех пар межреберных артерий с диаметром устья более 1,5 мм и с плохим ретроградным кровотоком с темной кровью. Установить, какая из них является артерией Адамкевича, чаще всего невозмож­ но. Поэтому все эти межреберные артерии необходимо включить в бок протеза на единой площадке, а осталь­ ные перевязать. Если же артерии на указанном уровне не выражены или облитерированны, то надо включить вышерасположенные артерии — на уровне Th6—Ths.

Протез несильно подтягивают вниз и прикладывают к участку аорты с межреберными артериями, подле­ жащему имплантации в протез. На этом месте боко­ вую стенку протеза вырезают ножницами, создавая в нем овальное отверстие соответствующего размера. Прикладывают задний срез протеза к аорте и непрерыв­

ным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 или 3/0 с иглами 26 мм сшивают протез с внутренней стен­ кой аорты, отступив 5—10 мм от межреберных артерий. Сначала шьют заднюю от хирурга стенку анастомоза изнутри протеза, делая вколы с аорты на протез. Затем шьют ближнюю стенку анастомоза также с аорты на протез {рис. 16).

Рис. 16. Реплантация спинальных артерий в протез

Закончив анастомоз, промывают протез изнутри изотоническим раствором хлорида натрия, освобож­ дая его от сгустков. Больному придают положение Тренделенбурга, выпускают 100 мл крови из протеза и перекладывают зажим с верхнего отдела протеза на протез ниже анастомоза с межреберными артериями. С этого момента кровообращение в спинном мозге вос­ становлено.

При ТАААII и I I I типов висцеральные ветви реплан­ тируют в бок протеза на единой площадке по методике Crawford. Обычно так удается реплантировать чрев­ ный ствол, верхнюю брыжеечную и правую почечную артерии. Реже вместе с ними можно реплантировать и левую почечную артерию, если она находится близ­ ко от правой. Чаще всего левую почечную артерию вшивают в бок протеза отдельно. Если устья артерий стенозированы, то предварительно производят эндартерэктомию.

«Окно» в протезе соответствующего размера и формы вырезают напротив площадки аорты с устьями артерий. Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0, соединяя «окно» в про­ тезе с внутренней стенкой аорты, отступив 5—10 мм от устьев артерий, вшиваемых на единой площадке (рис. 17). Расстояние между стежками 5 мм, стенка аорты прошивается через все слои с расстоянием между вколом и выколом 10—15 мм. Лучше использовать шов­ ный материал с большими иглами 26—30 мм.

Рис. 17. Реплантация висцеральных ветвей а протез на еди­ ной площадке

Перед затягиванием нитей и связыванием их концов извлекают окклюзионные катетеры из артерий. Для реплантации левой почечной артерии ее мобилизуют

сучастком стенки аорты длиной 5 мм. Соответственно этому месту в протезе вырезают круглое отверстие и вшивают в него артерию полипропиленовой нитью 3/0. Закончив анастомозы, временно снимают зажим

спротеза и вымывают из него возможные тромбы с одновременным удалением воздуха. После этого зажим перекладывают ниже анастомоза и восстанавливают кровоток в висцеральных ветвях. Затем проверяют наличие пульсации всех висцеральных ветвей. Это необходимо для быстрой ликвидации причин плохого кровотока, пока еще протез полностью не фиксиро­ ван. За одну минуту до пуска крови по висцеральным ветвям больному начинают вводить эритроцитарную массу со скоростью 300—500 мл/мин, подогретую до 37°С. Лучше всего для этого использовать специаль­ ный аппарат быстрой инфузии крови (Rapid Infusion System), этим достигается стабилизация артериального давления за счет быстрого восполнения объема цирку­ лирующей крови. Одновременно внутривенно вводят метиленовый синий. Если появляется окрашенная моча

втечение 15 мин, то функция почек сохранена, если через 15—30 мин — функция нарушена, если более чем через 30 мин — сильно угнетена, и необходима ревизия устий почечных артерий.

При ТААА I типа операцию заканчивают наложе­ нием дистального анастомоза на уровне висцераль­ ных ветвей брюшного отдела аорты, т.е. анастомозированием висцеральных ветвей брюшного отдела аорты единым блоком в протез. Для этого протез косо обрезают, начиная с нижнего угла продольно рассеченной аорты (обычно с уровня устья почечной артерии до чревного ствола). Шить анастомоз начи­ нают с верхнего угла овального бокового отверстия

в протезе, далее шьют заднюю, затем переднюю стен­ ку анастомоза. При хроническом расслоении аорты перед наложением анастомоза иссекают внутреннюю мембрану на уровне висцеральных ветвей и вниз до зажима на аорте, тем самым осуществляя гемодинамическую коррекцию кровотока с направлением пос­ леднего в оба просвета аорты. При остром расслоении и нормальном диаметре нижележащего участка аорты внутреннюю мембрану берут в шов анастомоза, лик­ видируя ложный канал. Часто для укрепления этого участка аорты требуется наложение дополнительного ряда отдельных П-образных швов на тефлоновых про­ кладках.

Как вариант включение висцеральных ветвей в кровоток можно выполнить используя многобраншевый протез CoseLLi с отдельным анастомозированием каждой бранши полипропиленовыми нитями 3/0 (рис. 18). Наиболее частый вариант протезирования ТААА по методике Crawford — с включением на единых площадках спинальных артерий и всех висцеральных ветвей (рис. 19).

Рис. 18. Реплантация висцеральных ветвей с использованием многобраишевого протеза

Рнс. 19. Протезирование торакоабдомнналыюн аорты от «хобота слона» до бифуркации с включением на единых пло­ щадках спинальных артерии и всех висцеральных нотой

Наложение дистального анастомоза на уровне бифуркации аорты при торакоабдоминальном протезировании

При II, III, IV типах ТААА дистальный анастомоз с аортой выполняют по типу «конец в конец» на уровне бифуркации аорты. Поясничные ветви не реплантируют, однако на уровне дистального анастомоза желательно включить пару всегда находящихся там ветвей. Вопрос о реплантации нижней брыжеечной артерии решают индивидуально. Если у больного не было стенозов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, устья их широкие, то нижнюю брыжеечную артерию пере­ вязывают без каких-либо последствий для больного. В противном случае ее анастомозируют в бок протеза, предварительно вырезав устье артерии из аорты с 5—10 мм стенки аорты по периметру. При хроническом расслоении аорты с переходом на подвздошные и бед­ ренные артерии без расширения последних анастомоз накладывают, обеспечив кровоток как в истинном, так и в ложном каналах. При аневризматическом изменении подвздошно-бедренного сегмента или его стенозировании операцию завершают бифуркационным аортобедренным протезированием с перевязкой устий общих подвздошных артерий. Для этого конец линейного про­ теза аорты анастомозируют с концом бифуркационного протеза.

Завершение операции

Проводят дополнительную ревизию всех анастомо­ зов при АД не менее 130 мм рт. ст. В случае малейшего сомнения в герметичности какого-либо участка анасто­ моза на него дополнительно накладывают П-образные швы на тефлоновых прокладках. Так же осматривают межреберные и поясничные артерии, при необходи­ мости прошивая их еще раз. Удаляют канюлю из левого предсердия, завязывая кисетный шов на ушке с пос­ ледующим наложением лигатуры на основании ушка. Перикард не ушивают и не дренируют. Одновременно удаляют артериальную магистраль из бедренной арте­

рии, сшивая ее стенки. После проведения гемостаза и коагуляции краев рассеченной аневризмы аневризматический мешок сшивают над протезом непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0. При этом не должно быть большого пространства между протезом и стенкой аорты во избежание образования парапротезной гематомы и нагноения в будущем. Не должно быть деформаций висцеральных ветвей. После сшивания стенки аорты над протезом еще раз опреде­ ляют пульсацию висцеральных и подвздошных артерий. Плевральную полость и забрюшинное пространство дренируют. Ушивают диафрагму и все слои операцион­ ной раны послойно.

В заключение необходимо подчеркнуть, что опе­ рации данного объема могут быть выполнены лишь в стационарах с наличием квалифицированной опера­ ционной бригады и соответствующего анестезиоло- го-реанимационного обеспечения. При соблюдении современных принципов оперирования можно рас­ считывать на успех в лечении данного тяжелейшего заболевания.

Литература

1.Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атла­ сом оперативной техники. М.; ДеНово, 2000, 447 с.

2.Сердечно-сосудистая хирургия: руководство под ред. В. И. Бураковского, Л.А. Бокерия. М.: Медицина, 1989, 752 с.

3.Ascher E. Vascular surgery. Fifth edition. Massachusetts, «Blackwell Publishing», 2004, 1221 p.

4.Cohn L.H., Edmunds LH. Cardiac surgery in the adult. Second edition. USA, 2003,1536 p.

5.Crawford E.S., Crawford J.L Disease of the aorta including an atlas of angiographic pathology and surgical tecnique. Baltimore, «Williams & Wilkins», 1984, 401 p.

6.Thoracic + Thoracoabdominal Aortic Aneurysm Ed. By S. Weimann. Bologna, Monduzzi, 1994, 268 p.

Повреждения магистральных кровеносных сосудов относятся к числу тяжелых и опасных видов травм. В последние десятилетия в связи с широким проникно­ вением техники во все сферы деятельности человека изменился характер ранений и повреждений сосудов. Все большее место стали занимать множественные и сочетанные травмы. Рост их удельного веса стал при­ чиной увеличения числа повреждений не только магис­ тральных артерий и вен конечностей, но и сосудов шеи, груди, живота и таза, нередко сочетающихся с травмой внутренних органов.

В структуре травматизма значителен удельный вес больных с тяжелыми разрушениями конечностей, при которых часто по вводятся ампутации по первичным показаниям. Между тем уровень современной сосу­ дистой хирургии позволяет выполнить в таких случаях первично-реконструктивные операции или даже ре­ плантации конечности.

Вопросы классификации и патогенеза

Различают две группы повреждений крове­ носных сосудов: травматические и ятрогенные.

Необходимость их выделения диктуется некоторыми особенностями возникновения повреждений, их меха­ низма, условий протекания. Так, ятрогенные повреж­ дения носят характер асептических, в то время как травматические обычно инфицированные. Среди ятрогенных повреждений имеются такие «нетипичные» для травмы механизмы ранения, как прошивание магист­ рального сосуда (частичное или полное), травматизация артерии либо вены кровоостанавливающим зажимом. Своеобразной ятрогенной травмой служат осложнения катетеризации магистральных артерий и вен, рентгеноконтрастных методов исследования. К одной из раз­ новидностей ятрогенных повреждений относятся про­ лежни магистральных сосудов после ортопедических коррекций, неправильного наложения долгосрочных гипсовых лонгет и шин.

В этиологии травм кровеносных сосудов превалируют ранения острыми колюще-режущими предметами, быто­

вой, производственный и автодорожный травматизм, огнестрельные поражения. Реже отмечаются дисторзионные повреждения (разрыв сосуда или отрыв от основ­ ного ствола ветви) при внезапном значительном патоло­ гическом смещении костей (переломы, вывихи), спортив­ ные травмы. К разряду казуистики относятся электрот­ равма сосудов, повреждение магистральных стволов при укусах домашними и дикими животными. В некоторых случаях выявить причину повреждения артерии вообще не удается. Обычно это имеет место у больных среднего и пожилого возраста с выраженным атеросклерозом, раз­ рыв патологически измененного сосуда, который может наступить при несущественной травме и даже просто при чрезмерном, быстром физическом усилии.

Все повреждения кровеносных сосудов делят на закрытые и открытые (ранения). При этом может наблюдаться проникающее (со вскрытием просвета сосуда) и непроникающее ранение. Если повреждение сосуда не вызывает сомнений в диагностике (крово­ течение обращает на себя внимание хирурга, даже не сведущего в ангиохирургии), то закрытые повреждения часто служат причиной поздней диагностики и неудов­ летворительных результатов. Скрытое течение закры­ той сосудистой травмы, отсутствие признаков кро­ вотечения и, главное, неполный объем обследования (пальпация артерий) ведут к необратимым изменениям тканей конечности.

Если ранящий агент перед повреждением сосуда нарушил целостность кожных покровов и окружающих его мягких тканей конечности, повреждение принято считать открытым. При целостности кожных покровов либо окружающих артерию мышц повреждение называ­ ется закрытым.

Непременный компонент проникающего повреж­ дения — наружное или внутреннее кровотечение. Последнее бывает угрожающим, если артерия либо вена зияют в просвет полости (плевральной, брюшной). В случаях, когда ранящий сосуд окружен тканями, в оп­ ределенный момент кровотечения снижается артери­ альное давление, и ткани противодействуют дальней­ шему кровотечению. Повреждение сосуда может быть в виде полного пересечения, бокового дефекта или сквозного ранения.

Непроникающие ранения чаще всего носят характер контузии сосудистой стенки с последующим тромбозом

,поврежденного участка (контузионный тромбоз). К этой группе относятся также касательные повреждения арте­ рии, которые встречаются сравнительно редко.

Учитывая сказанное, в клинической практике могут наблюдаться четыре группы повреждений: 1) открытые проникающие; 2) закрытые проникающие; 3) открытые непроникающие; 4) закрытые непроникающие.

Наиболее частые причины травмы сосудов:

•ранения острыми предметами, стеклом, ноже­ вые и огнестрельные ранения, открытые переломы костей с повреждением сосуда, интраоперационные (ятрогенные) повреждения, осложнения катетеризации сосудов (диагностических или лечебных);

•дисторзионный разрыв артерии (вены) либо отрыв от основного ствола ветви (при закрытых вывихах, переломах в результате резкого смеще­ ния костей, костных отломков в противоположные стороны), повреждение сосуда костными отломка­ ми при закрытых переломах;

•производственный, автодорожный травматизм;

ш удар тупым предметом по поверхностно лежаще­ му кровеносному сосуду.

Следствием сосудистого повреждения могут быть три степени острого нарушения кровоснабжения: отно­ сительная компенсация, субкомпенсация, декомпенса­ ция. При травме магистральной артерии степени ише­ мии соответствуют таковым при острых тромбозах и эмболиях. Ишемия конечности зависит от локализации повреждения, его распространенности, осложнений травмы (кровотечение, прогрессирующий тромбоз). Декомпенсация артериального кровоснабжения наблю­ дается, как правило, при распространенном посттрав­ матическом тромбозе, захватывающем «критические» точки, либо на фоне массивной кровопотери. Ишемия усугубляется при сдавлении магистральных артери­ альных стволов отечными тканями (травматический тромбоз глубоких вен, ишемический отек, «краш-син- дром»).

При травматическом тромбозе магистральных вен кровообращение в конечности часто бывает декомпен- i сированным в связи с развитием тотального тромбоза венозного русла, приводит к венозной гангрене конеч-

jбольшое значение приобретает ее продолжительность. Абсолютная ишемия, проходя фазы обратимых измене­ ний, нарастания необратимых и обратимых изменений,

приводит к развитию гангрены органа (ткани). Сроки развития катастрофы при декомпенсации зависят, пре­ жде всего, от бассейна повреждения. Необратимые изменения в мышцах конечностей развиваются в тече­ ние двух часов абсолютной ишемии.

Особую роль при повреждении кровеносных сосу­ дов играет кровогютеря. Массивная одномоментная кровопотеря (до 1,5—2 л и более) приводит к выражен­ ному нарушению функций сердечно-сосудистой систе­ мы, кислородному голоданию тканей и, прежде всего, центральной нервной системы. Состояние пациента в таких случаях трактуется как «геморрагический шок». Помимо отрицательного влияния на организм в целом, массивная потеря крови усугубляет ишемию в бассей­ не повреждения магистральной артерии. К ишемии в результате нарушенного кровотока по поврежденному сосуду присоединяется гипоксия, обусловленная цен­ трализацией кровообращения. Она, являясь защитной реакцией организма, нередко позволяет поддержать, сохранить его жизнеспособность, но иногда приводит к развитию необратимых изменений в бассейне крово­ снабжения поврежденной артерии.

Диагностика

Клиническая картина острой артериальной непро­ ходимости, вызванной повреждением магистральной артерии, весьма характерна и определяется общим состоянием больных, сроком, прошедшим с момента возникновения травмы, степенью ишемических рас­ стройств. Наиболее частыми симптомами повреждения артерии являются: наличие колото-резаной, рваноушибленной и огнестрельной раны в зоне проекции сосуда; кровотечение из раны; отсутствие или ослаб­ ление пульсации на периферических артериях; симп­ томы ишемии конечности.

Необходимо обратить особое внимание на особен­ ности выяснения анамнеза у больных с подозрением на ранение кровеносных сосудов. В тех случаях, когда было пульсирующее кровотечение и применялся жгут, имеются обширные разрушения анатомического сегмен­ та конечности, диагноз повреждения сосуда не труден. Наличие раны в зоне проекции магистральных сосудов даже с незначительным кровотечением в момент трав­ мы должно служить показанием для целенаправленно­ го расспроса и очень тщательной ревизии сосудов во время первичной хирургической обработки раны.

Классическим симптомом острой артериальной непроходимости служит отсутствие или резкое ослаб­ ление пульсации артерий ниже раны или места трав­ матического ушиба тканей. При определенном навыке

удается определить пульсацию или ее отсутствие на большинстве артерий, доступных пальпации. Вместе с тем следует учитывать, что пульсация может опреде­ ляться и при пристеночном повреждении магистраль­ ной артерии.

Всложных в диагностическом отношении случаях, особенно при закрытых тупых травмах конечностей и переломах костей, большое значение имеет ангиографическое исследование.

Впоследние годы при травме сосудов все шире применяются неинвазивные методы исследования:

ультразвуковая допплерография и ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока. Эти исследования позволяют провести диф­ ференциальную диагностику и решить ряд диагности­ ческих задач:

•установить факт повреждения артерии или вены;

•уточнить локализацию повреждения сосуда;

ш определить характер повреждения;

• уточнить состояние периферического русла; ш выявить сочетанность повреждения (артерии и

вены);

• уточнить взаимоотношение поврежденных сосу­ дов с костными отломками при комбинированном ранении.

Лечение

Медицинская помощь больным с травматическим повреждением магистральных сосудов представляет собой комплекс организационных мероприятий, пре­ следующих три цели: спасение жизни пострадавшего, сохранение жизнеспособности конечности или орга­ на, восстановление функциональной полноценности конечности либо органа.

Догоспитальная помощь

Главной задачей оказания помощи пострадавшим с травмой магистральных сосудов на догоспитальном этапе служит остановка кровотечения и сохранение жизни. Кроме того, здесь также приходится решать вопросы поддержания функции жизненно важных орга­ нов; транспортной иммобилизации конечности; купи­ рования болей и снятия периферического ангиоспазма (что имеет особое значение при длительной транспор­ тировке в условиях сельской местности); охлаждения обескровленного участка конечности и др.

Остановка кровотечения при повреждениях крове­ носных сосудов может быть осуществлена путем пальце­ вого прижатия, наложения давящей повязки, придания

конечности возвышенного положения, максимального сгибания в суставах и др. Все эти классические приемы подробно описаны в медицинской литературе.

В клинической практике бригад скорой медицин­ ской помощи для остановки наружного кровотечения чаще всего используется кровоостанавливающий жгут. Среди различных способов временной остановки кро­ вотечения наложение жгута считается более надежным, но в то же время оно может повлечь за собой и ряд нежелательных последствий. Так, при этом происходит полное обескровливание дистальных отделов конеч­ ности за счет сдавления не только магистральных сосудов, но также коллатералей и мышечных ветвей. Компрессия нервных стволов может стать в последую­ щем причиной стойких нарушений функции конечности и периферического ангиоспазма. Снятие жгута в ряде случаев сопровождается возникновением турникетного шока.

Наш опыт свидетельствует о том, что у 75% больных жгут накладывается без должных к тому показаний, особенно при сегментарных размозжениях конечности,

ееотрывах, массивных ушибленных и рваных ранах. В подобных ситуациях жгут целесообразно наклады­ вать провизорно, при необходимости он может быть быстро затянут. Незначительное кровотечение из трав­ мированных тканей в большинстве случаев легко оста­ навливается давящей повязкой. При колото-резаных ранах, сопровождающихся профузным кровотечени­ ем, жгут должен быть наложен незамедлительно на месте происшествия. После остановки кровотечения на рану необходимо наложить давящую повязку, при­ дать конечности положение максимального сгибания (коленный и локтевой суставы), привести плечо (при ранении подмышечной области) и иммобилизировать

еетранспортной шиной. Вслед за этим жгут можно ослабить.

Наш опыт свидетельствует, что использование жгута, как метода временной остановки кровотечения при ранениях артерий и вен, должно быть ограничено. Мы являемся сторонниками более широкого применения давящей асептической повязки, эффективность кото­ рой в значительной степени может быть увеличена дополнением других, безопасных для больного при­ емов. В ряде случаев не следует забывать о тампонаде раны, как способе временной остановки кровотечения. Опыт показывает, что эта манипуляция, особенно при ранениях сложных в анатомическом отношении облас­ тей, позволяет надежно остановить тяжелое профузное кровотечение, сохранить жизнь пострадавшему и обеспечивает необходимые условия для последующих успешных лечебных мероприятий.