хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

Изложенные выше тактические рекомендации целе­ сообразно дополнить следующими положениями, кото­ рые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации.

1.Лучшим решением проблемы острой окклюзии является возможно быстрая ее ликвидация.

2.Только полноценное устранение окклюзии обес­ печивает как сохранение конечности, так и вос­ становление ее функции.

3.У больных с эмболией и исходно «хорошим»

состоянием сосудов методом выбора являет­ ся эмболэктомия баллонным катетером через поверхностно расположенные и легко доступные под местной анестезией артерии.

4.Острая окклюзия (эмболия или тромбоз), воз­ никающая на фоне хронической артериальной недостаточности в результате исходного пораже­ ния артериального русла, может быть надежно и радикально устранена только реконструктивной операцией.

5.Тяжелое общесоматическое состояние, проблемность «перенесения» оперативного пособия, обосновывает решение о паллиативном способе лечения в расчете на сохранение конечности с возможной в той или иной мере потерей функции.

6.Абсолютными противопоказаниями к оператив­ ному лечению является атональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при 1-й степени ишемии.

7.Относительными противопоказаниями к опера­ тивному лечению считаются тяжелые сопутству­ ющие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и т.д.) — при легкой ишемии (1-й степени) в отсутствие ее прогрессирования.

8.При тотальной ишемической контрактуре конеч­ ности (ишемия ЗБ степени) восстановительная операция противопоказана в связи с развити­ ем некорригируемого «синдрома включения». Экстренная первичная ампутация конечности может быть единственным мероприятием в борь­ бе за жизнь пациента.

9.Лечение больных с острой артериальной непро­ ходимостью должно начинаться с немедленно­

го введения гепарина в приемном покое тотчас после установления диагноза ОАН.

Консервативная терапия применяется у пациентов с ОАН как самостоятельный метод лечения и в сочета­ нии с оперативным вмешательством в качестве меры предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Пациентам проводится антитромботическая терапия, основным принципом которой является необходимость устранения тромботического состояния системы гемо­ стаза путем одновременной коррекции патологических изменений во всех трех звеньях этой системы (гемокоагуляция, фибринолиз и агрегация тромбоцитов).

Целесообразно проведение комплексной антитромботической терапии, которая включает непрерыв­ ное внутривенное введение в течение 5 суток гепа­ рина (450—500 ЕД/кг), реополиглюкина (0,8—1,1 мл/ кг), никотиновой кислоты (5 мг/кг), трентала (2 мг/кг) в сутки. Кроме этого, с 1-го дня лечения больным назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг в сутки.

Тромболитическая терапия в качестве самостоя­ тельного метода имеет весьма ограниченное примене­ ние и может быть использована в сочетании с внутрипросветной баллонной ангиопластикой и катетерной аспирационной тромбэктомией лишь у пациентов с острыми тромбозами.

Хирургическое лечение пациентов с острой артериаль­ ной непроходимостью должно проводиться только в спе­ циализированных отделениях сосудистой хирургии, опе­ рации в большинстве случаев выполняются в экстренном порядке. Обычно эмболэктомию выполняют под местным обезболиванием, однако в ряде случаев применяют перидуральную анестезию либо эндотрахеальный наркоз.

Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Непрямая эмболэктомия предусматривает удаление эмболов и тромботических масс из артериаль­ ных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым кольцом, либо баллон-катетером). Распространению метода непря­ мой тромбэктомии способствовало внедрение в практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверх­ ностные, легко доступные артерии, что привело к стан­ дартизации оперативных доступов для эмболэктомии как из нижних, так и из верхних конечностей. Эмболэктомия из бедренной и подвздошных артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты при­ меняют двухсторонний бедренный доступ, позволяющий повторным ретроградным зондированием фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол. Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют при необходимости одномоментного устра­ нения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошной артерии, а также при сочетании эмболэк-

томии с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента. Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколен­ ной артерии является тибиомедиальный доступ. Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя болыиеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.

Для эмболэктоми из любой артерии верхней конеч­ ности используется единый доступ в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы как из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и из обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ ис­ пользуется чрезвычайно редко, например, при необхо­ димости резекции добавочного шейного ребра. В ряде случаев, при невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе, приходится использовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча производят чрезвы­ чайно редко, как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча.

Из нюансов катетерной тромбэктомии необходимо подчеркнуть важность плотного прилегания баллона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Оперирующий хирург должен чувствовать арте­ риальную стенку и не допускать чересчур сильного надувания (расширения) баллона. Во время извлечения баллон должен быть полностью спавшимся. Перед уши­ ванием сосуда обязательна проверка восстановления его проходимости. Проксимальная проходимость вери­ фицируется наличием хорошей пульсирующей струи крови. Более сложно оценить состояние дистальных отделов. Следует помнить, что наличие хорошего рет­ роградного кровотока не всегда отражает полноценную проходимость дистального сосудистого русла.

Перед окончанием операции необходимо убедиться в наличии пульсации на стопе или артериях запястья. При появлении пульсации на подколенной артерии и отсутствии пульсации на стопе в ряде случаев целе­ сообразно выполнить ревизию подколенной артерии тибио-медиальным доступом для исключения этажной эмболии, так как в этом случае возможно оставление эмбола или продолженного тромба в берцовых арте­ риях. Отсутствие пульсации на стопе требует прямой ревизии берцовых артерий. Полное восстановление кровообращения возможно только после адекватной катетерной ревизии артерий.

При ишемии 2В степени операция должна завер­ шаться фасциотомией сразу после восстановления

кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального отека целесообразно в послеоперационном периоде даже у пациентов после реваскуляризации при более низких степенях ишемии.

Во время операции следует проводить мероприя­ тия, направленные на борьбу с возникающим в после­ операционном периоде постишемическим синдромом. Возможность наступления острого ацидоза или гиперкалиемии требует внутривенного введения соды и глюкозы, стимуляции диуреза, что может предотвратить осажде­ ние миоглобина в почечных канальцах и уменьшит шансы развития острой почечной недостоточности.

Введение гепарина в раннем послеоперационном периоде также показано с целью уменьшения риска возникновения ассоциированных венозных тромбозов и эмболии легочной артерии. Применение гепарина считается стандартом для сохранения проходимости и снижения риска ранних повторных эмболии.

Оперативные вмешательства при острых тром­ бозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью выполнения тех или иных артериальных реконструкций одновременно с тромбэктомией. По нашим данным, в ангиохирургических стационарах города Москвы ежегодно у 9,8—12,2% пациентов во время хирургического вмешательства по поводу ОАН возникает необходимость в артери­ альной реконструкции.

Требования к реконструктивным операциям у паци­ ентов с острой артериальной непроходимостью осно­ ваны на принципе «достаточная эффективность при минимальном вмешательстве», т.к. отсутствует время для полного обследования и подготовки. Спектр опера­ тивных вмешательств включает различные виды эндартерэктомий (открытая, полуоткрытая, закрытая), шунти­ рование и протезирование.

При остром тромбозе аорты или подвздошных арте­ рий выполняют разные виды шунтирущих операций. В зависимости от тяжести состояния больного и объ­ ема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции — аорто-бедрен- ное или подвздошно-бедренное шунтирование либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное или под- мышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сег­ мента возможные операции — бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную пор­ цию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды профундопластики. В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, как показывает опыт, при

шунтировании в проксимальную порцию подколенной артерии результаты использования современных синте­ тических протезов сопоставимы с результатами исполь­ зования аутовены. Важное значение в реконструктивной хирургии острой артериальной непроходимости имеют временной фактор и минимизация операционной травмы.

Прямое протезирование применяются редко, его выполнение целесообразно при небольших окклюзиях, расположенных на легко доступных участках.

Анализируя данные современной литературы и наш собственный опыт лечения пациентов с острой артериальной непроходимостью, следует отметить, что летальность среди оперированных больных в зависи­ мости от причины (эмболия или тромбоз), локализа­ ции окклюзии, степени ишемии, возраста больного и тяжести сопутствующей патологиии может колебаться от 15,7 до 38,5%. Гангрена конечности развивается у 5—24% пациентов с эмболиями и у 28,3—41,9% с ост­ рыми тромбозами.

Эндоваскулярные способы тромбэктомии

Результаты традиционных прямых открытых хирур­ гических операций на современном этапе развития в настоящее время не удовлетворяют сосудистых хирур­ гов. Это привело к развитию эффективных эндоваскулярных (внутрисосудистых, рентгенохирургических) методов лечения тромбоза.

Аспирационнаятромбэктомия — механическоеудаление тромбов с помощью 50 мл шприца и тонкостенного катетера с большим просветом (8—9 F), непосредствен­ но подведенного к тромботическим массам чрескожным пункционным способом. Может использоваться в комби­ нации с тромболизисом для уменьшения времени и дозы тромболитического препарата. Недостатки: невозмож­ ность адекватного удаления тромбов. Преимущества: быстрота, простота манипуляции.

Тромболизис (фибринолизис) — медикаментозный лизис методом введения через установленный катетер в тромбы (или внутривенно) препаратов — проактиваторов эндогенного плазминогена (например, стрептокиназа.урокиназа, тканевой активатор плазминогена). Недостаток: высокая антигенность, быстрый период полувыведения, продолжительность манипуляции (до 2 сут.).

Реолитическая тромбэктомия (РТЭ) —современный метод механического удаления тромбов из различных отделов сосудистого русла (периферические, коронарные артерии, вены нижних конечностей, ствол легочной арте­ рии, при тромбозах TIPS и проч.) при помощи специальных катетеров (Angiojet, Hydrolyser, Oasis), устанавлеваемых

чрескожным пункционным способом в свежие тромботические массы. В системе используется гидродинамический принцип разрушения и удаления тромба, основанный на использовании эффекта Вентури.

Наиболее эффективный из устройств в настоя­ щее время — комплекс «Angiojet»™, состоящий из основного блока, помпы и тонкостенного трехпросветного катетера, который устанавливается в тромботические массы. Под давлением в область тромбоза вводится гепаринизированный физио­ логический раствор (скорость струи достигает 350—450 км/ч, давление на выходе из катетера — 2500 Па (170 атм.). Вокруг катетера в соответствии с эффектом трубки Вентури создается зона очень низ­ кого (до — 760 mm Hg) давления (зона разрежения), что обеспечивает аспирацию смеси раствора и тромботического детрита с последующим удалением в экст­ ракорпоральную градуированную емкость (рис. 1).

Улучшение результатов достигается комбиниро­ ванием селективного пункционно-разбрызгива- ющего тромболизиса с последующей реолитической тромбэктомией. Через дополнительные боковые отверстия катетера тромботические массы предвари­ тельно инфильтрируютсятромболитическим препаратом, и через определенную экспозицию производится удаление тромба методом реолитической тромбэк­ томии. Реолитическая тромбэктомия + селективный тромболизис улучшают результаты лечения.

Как правило, одного прохождения реолитического катетера бывает недостаточно для полной аспирации тромботических масс, поэтому процедуру повторяют от трех до пяти раз. Для предотвращения гемолиза сум­ марное время работы катетера не должно превышать 10 минут.

Рис. 1. Принцип гидродинамической реолитической китетерной тромбэктомии

После манипуляции выполняется контрольная анги­ ография. Оценивают эффективность удаления тромботических масс из сегмента артерии и, самое главное, верифицируют гемодинамически значимые стенозы, которые и явились причиной тромбоза.

Следующим шагом обязательно следует выпол­ нение или сольной баллонной ангиопластики или

стентирования выявленных стенозов, которые чаще всего выполняют из этого же чрескожного пункционного доступа. При невозможности этих манипуляций по какой-либо причине нужна экстренная сосудистая реконструкция (подвздошно-бедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, экстраанатоми­ ческое шунтирование и т.д.).

Преимущества РТЭ: из всех существующих в насто­ ящее время методов тромбэктомии (как открытых сосу­ дистых, так и эндоваскулярных) РТЭ в комбинации с тромболизисом, является наиболее эффективным Местная анестезия, малая травматичность, значитель­ ное снижение операционного и анестезиологического риска, короткий период госпитализации (до 1 сут) и отсутствие геморрагических осложнений позволяют использовать методику прежде всего у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, а получение неудовлет­ ворительных результатов не исключает возможности проведения традиционной сосудистой реконструкции

(рис. 2).

Недостатки РТЭ: высокая стоимость процедуры.

Экстренная хирургия аневризм абдоминальной аорты

Экстренные хирургические вмешательства у боль­ ных с аневризмами абдоминальной аорты (AAA) пред­ ставляют собой сложную проблему. Они сопровожда­ ются высокой летальностью и большим количеством осложнений.

Разрыв является наиболее частым осложнением AAA, занимающим 13-е место в структуре летальности среди мужчин в США. Он ведет к гибели ежегодно 9 на 100 000 мужчин и 3 на 100 000 женщин в Канаде. В Англии разрыв AAA является причиной смерти у 22 на 100 000 мужчин в возрасте 60—64 года и у 177 на 100 000 мужчин в возрасте 80—84 лет (Collin J., 1986). Частота разрывов AAA во всем мире за последние годы неуклонно увеличивается.

Без хирургического лечения разрыв AAA ведет к смерти в 100% случаев. К сожалению, смертность после операций по поводу разрывов AAA также остается высо­ кой. Некоторые клиники приводят данные о летальнос­ ти в 70—80% (Johansenk К. et al., 1991). В большинстве опубликованных работ смертность при разрывах AAA находилась в пределах 50% (Gloviczki P. et al., 1992). И лишь в нескольких сосудистых центрах США смерт­ ность составила 15—27,9% (Lawrie G., 1979; Crawford E., 1991; Darling R.,1987—1996). Отличия в цифрах леталь­ ности в различных центрах, по-видимому, во многом связаны с различиями в популяциях, своевременности госпитализации, отборе больных на операцию и раз­ личном опыте хирургов. Поэтому в настоящее время для большинства лучших сосудистых центров остается актуальным высказывание Рутерфорда: «...несмотря на все наши усилия, попытки спасти пациентов с разрывом аневризм, поступающих в гипотензии, все еще приводят чаще к неудаче, чем к успеху...».

Обсуждая проблему экстренной хирургии AAA, счи­ таем целесообразным наряду с разрывом выделять острые симптомные аневризмы, характеризующие­ ся острыми болями в животе и быстрым ростом (так называемые «аневризмы с угрозой разрыва» или

«предразрывом»). Такие аневризмы составляют до 20—30% среди всех больных с AAA, оперированных по срочным показаниям. Имеющиеся данные свиде­ тельствуют о том, что при острых симптомных анев­

ризмах разрыв в трети случаев происходит в бли­ жайшую неделю от момента возникновения болей.

Летальность при экстренной операции увеличивается в 2—4 раза, по сравнению с таковой при аневризмах, оперированных в плановом порядке. Основной причи­ ной летальности у больных, оперированных в экстрен­

ном порядке, являются нарушения кровообращения миокарда и почек. Для улучшения результатов лечения у этой группы больных принципиальным моментом следует считать объективную диагностику отсутствия разрыва, что дает возможность провести кратковре­ менную предоперационную подготовку.

Разрывы аневризм абдоминальной аорты (РААА) принято разделять на свободные и отграниченные. Свободные разрывы по локализации места разрыва классифицируют на забрюшинные (наиболее часто — 60—90%), с разрывом в брюшную полость и с прорывом в различные органы (нижняя полая вена, двенадцати­ перстная кишка, мочеточник и т.д.).

Отграниченный РААА возникает в ситуации, когда плотные окружающие структуры препятствуют распро­ странению гематомы, которая не достигает значитель­ ных размеров и со временем вокруг нее образуется плотная фиброзная капсула. Чаще всего структурами, ограничивающими распространение гематомы, являют­ ся тела позвонков при разрыве по заднему контуру AAA, а также забрюшинное пространство сразу же под левой почечной артерией.

У больных с отграниченным разрывом обычно явные гемодинамические расстройства отсутствуют, анемии нет, а жалобы могут быть лишь на боль в области аневризмы и увеличение аневризматического мешка в размерах. Нередко КТ выявляет такой отграниченный разрыв, но чаще всего он является находкой во время операции.

Свободный разрыв клинически проявляется в зави­ симости от места разрыва и размера дефекта. Самые неблагоприятные в прогнозе — разрывы в свобод­ ную брюшную полость, характеризующиеся быстро нарастающими явлениями геморрагического шока и сердечно-сосудистой недостаточности. Летальность при таких разрывах наибольшая, немногие больные доживают до операционного стола, и самым важным для спасения жизни у этой группы больных является вовремя выполненное хирургическое вмешательст­ во. Кроме того, прорыв крови в брюшную полость через париетальную брюшину может возникнуть и при наличии большой гематомы в забрюшинном про­ странстве.

Диагностика

Клиническая картина РААА не всегда однотипна. Однако возникновение внезапной боли в животе в соче­ тании с гипотензией у пациента старше 50 лет в боль­ шой степени позволяет предполагать разрыв AAA. При дифференциальном диагнозе РААА и острого инфаркта

миокарда следует помнить, что гиповолемический шок может сам привести к ишемии миокарда.

Иногда ретроперитонеальный разрыв приводит к сдавлению корешков седалищного нерва, появлению болей в мошонке и паху. Микроскопическая гематурия не исключает разрыва AAA.

Пульсирующее образование обнаруживается только у половины больных с AAA. Массивная ретроперитонеальная гематома может вызывать обструкцию левой половины толстой кишки и расширение кишки проксимальнее этой зоны. Распространение гематомы в правый верхний квадрант может вызывать симптомы, схожие с клинической картиной острого холецистита или желчной колики. Иногда могут появиться симпто­ мы раздражения диафрагмы, а при прорыве гематомы через диафрагму развивается массивный гемоторакс.

Разрывы в забрюшинное пространство обычно сопровождаются начальным коллапсом, после чего формируется тромб на месте дефекта стенки аорты, наступает так называемый «светлый» промежуток. И конечно, идеально оперировать больного в этот пери­ од, когда объем гематомы обычно не превышает 200 мл. Между тем возникающее мнимое благополучие часто заставляет хирурга сомневаться в диагнозе РААА, что является наиболее частой причиной отсрочки в опера­ ции. Через небольшой промежуток времени (обычно несколько часов) наступает второй этап разрыва AAA, характеризующийся подъемом АД до нормальных или повышенных цифр с возобновлением кровотечения, которое обычно становится фатальным, если не пред­ принята попытка оперативного лечения. Чаще всего местом разрыва является боковая стенка аорты. РААА по обьему гематомы принято разделять на малый (до 200 мл), умеренный (200 мл — 1 л) и большой (свыше 1 л). Результаты лечения чаще всего находятся в прямой корреляционной зависимости с обьемом гематомы.

Кроме описанных выше вариантов РААА следует остановиться натак называемых прорываханевризмы в соседние органы (двенадцатиперстная кишка и нижняя полая вена). Прорыв аневризмы в двенадцатиперстную кишку проявляется обильной меленой и геморрагичес­ ким шоком. При прорыве аневризмы в нижнюю полую вену начинает выслушиваться грубый систоло-диа- столический шум в области пупка, развивается острая левожелудочковая недостаточность, сопровождающая­ ся одышкой и отеками нижних конечностей.

Диагностический алгоритм у больных с подозрением на РААА должен быть достаточным для подтверждения диагноза и минимальным по времени. Обычного УЗИ достаточно для того чтобы подтвердить факт нали­ чия AAA, однако чувствительность этого метода для

диагностики разрыва не превышает 70%. Наибольшей диагностической достоверностью в отношении разрыва обладает КТ, выполнение которой у части больных с РААА все же малооправдано из-за отсрочки операции и риска развития повторного фатального коллапса. КТ при разрыве AAA должна выполняться после катетери­ зации нескольких центральных вен. Считается, что КТ со 100% специфичностью и 77—80% чувствительностью позволяет обнаружить кровь в ретроперитонеальном пространстве. Выполнять аортографию для выявле­ ния самого факта разрыва AAA нецелесообразно, но при стабильной гемодинамике этот метод позволяет четко оценить взаимоотношение анев-ризмы с висце­ ральными ветвями и оценить состояние артериального русла нижних конечностей. По данным Кливлендского Сосудистого Общества, результаты лечения РААА зави­ сят от качества диагностики на раннем этапе: если сразу при поступлении разрыв диагностирован — летальность 35%, если нет — смертность закономерно повышается до 75%.

Важное диагностическое значение, особенно при подозрении на острое хирургическое заболевание орга­ нов брюшной полости, имеет лапароскопия. По нашим данным, чувствительность и специфичность этого мето­ да близка к 100%.

Лечение

Борьба за жизнь больного с РААА должна начинаться в приемном отделении. В идеале здесь должны устанав­ ливаться катетеры в центральные вены, мочевой пузырь

идолжна проводиться подготовка больного к операции, параллельно с определением основных показателей гомеостаза и группы крови, совмещением донорской крови с кровью больного. При условии применения реинфузии аутокрови во время операции необходимо иметь в запасе не менее 2 л эритроцитарной массы и 3 л плазмы. Если больной гемодинамически нестабилен

идиагноз РААА не вызывает сомнения, то показана экст­ ренная операция без дополнительных обследований. По мнению ведущих сосудистых хирургов, хронологи­ ческий возраст больного сам по себе не является осно­ ванием для отказа от операции.

При стабильном АД больного целесообразно гос­ питализировать в палату реанимации, где наряду с продолжающейся подготовкой к операции выполняется УЗИ, при возможности — КТ и ангиография. Кроме того, должна проводиться оценка функции сердца, легких и почек, желательно с подключением к кардиомонитору, установкой катетера Свана—Ганца и артериаль­ ного катетера. Предлагаемый комплекс обследования

у больного со стабильной гемодинамикой позволяет выявить не только факт разрыва или расслоения стенки, наличия забрюшинной гематомы, но и уточнить архи­ тектонику аневризмы для построения плана операции. Насколько оправдана отсрочка от операции у такого пациента? Проанализировав результаты у больных со стабильной гемодинамикой при разрыве, мы получили летальность 37,5% у тех больных, которым проводи­ лась подготовка в течение двух-трех часов. У тех, кому была выполнена немедленная операция при стабиль­ ной гемодинамике, летальность составила 50%. Таким образом, необходимость короткой предоперационной подготовки у больных со стабильной гемодинамикой не вызывает сомнения.

Что позволяет обеспечить успех операции при раз­ рыве AAA? Наличие сосудистого хирурга с опытом операции на аорте, готовности нужного инструмен­ тария и сосудистого протеза, как бифуркационного, так и линейного, предпочтительно с нулевой порозностью и размерами аортальной части 22—24 мм. Кроме того, необходимы катетеры Фолея крупного диаметра и окклюторы для остановки кровотечения из аорты и ее ветвей. Все должно быть подготовлено для правильной укладки больного на операционном столе, ибо сразу после индукции наркоза должен быть выполнен быст­ рый доступ к аорте. Оперировать следует с готовым аппаратом для реинфузии крови.

Иногда результат операции всецело зависит от пра­ вильности и адекватности операционного доступа. В настоящее время большинство хирургов продолжают считать тотальную срединную лапаротомию золотым стандартом, несмотря на все более частые сообщения об успешном применении внебрюшинного доступа.

Аорта может быть пережата под диафрагмой либо в инфраренальном отделе. При нестабильной гемоди­ намике, при разрыве в свободную брюшную полость, а также при распространении ретроперитонеальной гематомы выше уровня левой почечной вены следу­ ет пережимать аорту под диафрагмой. Некоторые авторы считают, что для предотвращения поврежде­ ния крупных сосудов супрацелиакальное пережатие должно выполняться во всех случаях. Доступ для этой цели — через малый сальник с ретракцией левой доли печени в медиальном направлении. Аорта рукой прижимается к позвоночнику. После прижатия аорты начинается интенсивное восполнение жидкости. После этого между ножками диафрагмы аорта пальцами тупо выделяется и пережимается прямым зажимом.

«Слепая» установка зажима на аорту в инфраренальной части не должна выполняться, т.к. это часто приводит к повреждению нижней полой вены, пояснич­

ных вен, а также левой почечной вены, которую может скрывать гематома. Следует подчеркнуть, что любая

дополнительная кровопотеря у этих больных, как правило, непереносима.

Описанная в литературе альтернативная техни­ ка быстрого пережатия аорты через левостороннюю переднебоковую торакотомию редко применяется, но может быть полезной при наличии разрыва в свободную брюшную полость у больного с нестабильной гемоди­ намикой и наличием спаечного процесса в брюшной полости, затрудняющего быстрый доступ к аорте через лапаротомию. Торакоабдоминальный доступ показан у больных с разрывом торакоабдоминальной и Супраре­ нальной аневризм.

Еще одним возможным методом остановки крово­ течения из аорты при разрыве аневризмы в свободную брюшную полость является использование баллонного катетера, введенного через плечевую артерию с уста­ новкой баллона на уровне шейки AAA. Кроме того, баллонный катетер может быть также установлен в проксимальную аорту под контролем зрения после рас­ сечения аневризматического мешка по передней стенке на небольшом протяжении.

Контроль над подвздошными артериями может быть осуществлен как пережатием сосудистыми зажимами, так и с помощью придавливания сосуда рукой к крестцу или установкой катетера Фолея. Считаем необходимым подчеркнуть, что при пережатии подвздошных сосудов зажимом достаточно выделить лишь переднюю полу­ окружность артерии и не выделять заднюю стенку из-за опасности ранения подвздошных вен.

На этом этапе многие сосудистые хирурги вводят внутривенно 3000—5000 ЕД гепарина, хотя некоторые совсем отказались от его применения при разрывах AAA. Альтернативой может быть прямое введение гепа­ рина в подвздошные артерии.

Для предотвращения ишемического повреждения миокарда АД не должно снижаться более чем на 20 мм или оставаться не ниже 100 мм рт. ст. при снятии зажи­ мов. Для этого при пуске кровотока зажим с протеза снимается вначале на 1/3 просвета, затем, при стабиль­ ной гемодинамике, наполовину, и, наконец, полностью. Параллельно происходит интенсивная инфузия колло­ идов и кристаллоидов с целью увеличения сердечного выброса.

В последние годы появилось много работ по исполь­ зованию различных вариантов внебрюшинного досту­ па к аорте при разрывах аневризм. Наиболее часто выполняется заднебоковой доступ по Вильямсу в 10-м межреберье слева по направлению к пупку или с пере­ ходом в параректальный. При выполнении доступа

аорта прижимается пальцами к позвоночнику через диафрагму, другой рукой быстро рассекается медиаль­ ная ножка диафрагмы и устанавливается зажим супрацелиакально. Остальные этапы соответствуют таковым при трансабдоминальном доступе. Главными сторонни­ ками внебрюшинного доступа являются представители хирургической школы Albany Medical Colledge (NY, USA), которые на протяжении двух десятилетий с успехом применяют его у больных с разрывом AAA.

Основными достоинствами данного доступа они счи­ тают: быстрый подход к супрацелиакальной аорте; доступность выполнения операции при «высокой» шейке (в том числе и с вовлечением висцеральных ветвей); снижение риска ранения левой почечной вены и ее притоков; быстрое выполнение операции при наличии спаечного процесса в брюшной полости и более быстрое разрешение пареза кишечника в после­ операционном периоде. Стоит заметить, что для широ­ кого использования методики при разрывах аневризм абсолютно необходим опыт применения такого доступа в плановой хирургии.

Противопоказанием к операции при РААА является агональное состояние больного, относительным проти­ вопоказанием принято считать неприемлемое качество жизни или короткая продолжительность жизни в пос­ леоперационном периоде при терминальных стадиях различных сопутствующих заболеваний (хроническая почечная недостаточность, опухоли различной локали­ зации, сосудистая недостаточность головного мозга).

Говоря о послеоперационных осложнениях и леталь­ ности при лечении РААА, нельзя не привести данные авторитетного исследования Harboview, опубликован­ ного в 1991 году в США. Авторы установили, что у 61% оперированных пациентов смерть наступила на опера­ ционном столе или в течение нескольких часов после операции, несмотря на опытную бригаду оперирующих сосудистых хирургов и квалифицированное анестезио­ логическое пособие.

Основными причинами периоперационной летальности при разрывах AAA являлись продолжа­ ющееся кровотечение из аорты, повреждение вен, развитие ДВС-синдрома. В связи с этим для улучше­ ния ранних результатов лечения от хирурга требуется снижение объема кровопотери во время операции, а от команды анестезиологов — эффективная борьба с гипотензией, гипотермией и ацидозом. Снижение тем­ пературы тела является ведущей причиной уменьше­ ния сердечного выброса при массивной кровопотере. Гипотермия приводит к задержке коагуляции, тормо­ жению агрегации тромбоцитов, способствует развитию ДВС. С другой стороны, холодовое повреждение эндоте­

лия ведет к массивному высвобождению тромбопластина. Трансфузия аутокрови в значительной мере снижает необходимость в запасе крови и тромбоцитарной массы. Необходимо согревание кристаллоидов и препаратов крови, нагревание воздуха в операционной, примене­ ние согревающего одеяла. В конце операции хирург должен промыть брюшную полость теплым раствором. После восстановления кровотока в конечностях требу­ ются дополнительные объемы плазмы и тромбоцитар­ ной массы для коррекции нарушений в свертывающей системе крови.

Частой причиной послеоперационной смертнос­ ти являются респираторные осложнения (ателектаз, интерстициальный отек, пневмония и экссудативный плеврит). Острая почечная недостаточность — вторая наиболее частая причина смертности после разрывов AAA. Если в послеоперационном периоде развилась острая почечная недостаточность, требующая гемо­ диализа, смертность достигает 75%. Дооперационная гипотензия, длительный период пережатия аорты выше почечных артерий, ХПН или заболевание почек в анам­ незе, а также реперфузия скелетных мышц вследствие длительной ишемии, увеличение внутрибрюшного дав­ ления и вздутие живота являются факторами, спо­ собствующими развитию почечной недостаточности

впослеоперационном периоде. При внутрибрюшном давлении, сопровождающемся увеличением давления

вмочевом пузыре свыше 30 мм, резко снижается коли­ чество мочи, почки не реагируют на применение диуре­ тиков. Декомпрессивная экстренная лапаротомия в этих случаях приводит к значительному увеличению вентиляции и мочевыделения. Для борьбы с парезом кишечника мы применяем назоинтестинальное дрени­ рование с помощью двухпросветного зонда, причем постоянное промывание зонда с активной аспирацией в послеоперационном периоде является не только мето­ дом декомпрессии, но и методом детоксикации.

По данным клиники Мейо, основной причиной летальности после операций по поводу РААА остается кровотечение, частота которого в послеоперационном периоде составила 17%. В исследовании Harboview у 18% развился трансмуральный инфаркт кишечника, приведший к смерти.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что для улучшения результатов лечения РААА, наряду со своевременной доставкой больного в стационар, быст­ рой установкой диагноза, тщательно выполненной опе­ рацией и адекватным послеоперационным ведением, важное значение имеет скрининг пациентов с высокой степенью риска возникновения аневризм аорты и уве­ личение количества плановых операций при AAA.

Под аневризмой аорты понимают локальное расши­ рение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.

Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты

Классификация аневризм восходящего отдела и дуги аорты основывается на их локализации, форме, причинах образования, строении стенки аорты.

По локализации аневризмы подразделяются на:

1.Аневризмы корня восходящей аорты, т.е. от фиб­ розного кольца аортального клапана до синотубулярного гребня. Как правило, эти аневризмы сопровождаются аортальной недостаточностью вследствие расширения фиброзного кольца клапана и расхождения его комиссур (так называемая аннулоаортальная эктазия).

2.Аневризмы тубулярной части восходящей аорты (от синотубулярного гребня до дуги аорты). Обычно эти аневризмы не сопровождаются недостаточностью клапана аорты вследствие сохранения его опорной соединительнотканной структуры.

3.Аневризмы дуги аорты (от устья брахиоцефального ствола до подключичной артерии).

Чаще всего встречаются сочетанные поражения нескольких сегментов аорты: корня и восходящей аорты, восходящей и дуги аорты, корня аорты вместе с восхо­ дящей и дугой аорты. Аневризматическое расширение всей аорты называется «мегааорта».

По форме аневризмы различных отделов аорты отличаются друг от друга диаметром на уровне синусов Вальсальвы. Аневризмы тубулярной части восходящей аорты, как правило, веретенообразные с максимальным расширением в ее среднем отделе.

Аневризмы дуги аорты также веретенообразные, но изолированно встречаются крайне редко, а чаще всего име­ ется продолжение аневризматического расширения корня аорты, восходящего отдела на дугу аорты и даже ниже.

Аневризмы бывают нерасслаивающие и расслаи­ вающие. Расслаивающая аневризма (РАА) образуется

при надрыве интимы и внутренней эластической мем­ браны. Кровь под давлением отслаивает внутреннюю часть стенки аорты, образуя дополнительный канал. Нередко наблюдается два и более надрыва внутренней части стенки аорты — входное и выходные отверс­ тия — фенестрации, между которыми образуется аорта с двумя каналами — истинным и ложным. Входное отвер­ стие (проксимальная фенестрация) при расслаивающей аневризме чаще всего располагается в восходящей аорте или в месте отхождения левой подключичной артерии.

В основе наиболее распространенных в мире клас­ сификаций РАА лежит принцип локализации фенестра­ ции, направления и стадии расслоения: Стенфордская классификация Daily P.O. et al. (1970) и классификация М. De Bakey et al. (1965) с дополнениями Ю.В.Белова (2000). По классификации университета Stanford, рас­ слоения, включающие восходящую аорту и дугу, отно­ сятся к типу А (проксимальные), все остальные — к ти­ пу В (дистальные). РАА (по классификации DeBakey) в зависимости от локализации начала расслоения и его протяженности разделены на три типа. При I типе расслоение начинается в восходящем отделе аорты и распространяется на грудной и брюшной отделы, II тип предполагает расслоение только восходящего отдела аорты. При III типе расслоение захватывает нисходя­ щий грудной отдел аорты (Ша) или торакоабдоминальный сегмент (Шв). Ю.В. Белов дополнил классифика­ цию М. De Bakey IV типом, при котором РАА начинается от диафрагмы или ниже.

Для определения клинической стадии расслоения используется классификация M.W. Wheat (1965), соглас­ но которой острая стадия определяется продолжи­ тельностью расслоения до 2 недель, подострая — до 3 месяцев, хроническая — свыше 3 месяцев.

По причинам образования аневризмы восходящего отдела и дуги аорты подразделяются на атеросклеротические, дегенеративные, посттравматические, инфекци­ онные. Имеется прямая связь между этиологией анев­ ризмы и ее локализацией. Аневризмы корня аорты, восходящего отдела и дуги в 2/3 случаев развиваются при дегенеративных изменениях стенки аорты — кисто-