хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

Современной кардиохирургии в 2003 году исполня­ ется ровно 50 лет. Датой начала эры «открытого сер­ дца», т.е. операции с использованием искусственного кровообращения является б мая 1953 года, когда впер­ вые была выполнена операция закрытия дефекта межпредсердной перегородки с использованием аппарата «сердце-легкие» (Gibbon J.). Искусственное кровооб­ ращение продолжалось 26 минут и закончилось полным выздоровлением пациентки. Это феноменальное дости­ жение наших предшественников является лишь одним из немногих эпизодов в жесточайшей борьбе врачей нескольких поколений и многих национальностей за жизнь больного с болезнями сердца и сосудов.

Важнейшими предшественниками этой операции были: первая сосудистая операция русского физиоло­ га Николая Владимировича Экка (1847—1908) — анас­ томоз между воротной веной печени и нижней полой веной, первая успешная операция на сердце — уши­ вание раны правого желудочка (Rehn L, 1897), первая успешная митральная комиссуротомия (Cuttler E., 1923). В 1938 R. Qross успешно перевязал открытый артериальный проток (в нашей стране А.Н. Бакулев, 1948). Огромный интерес к патологии сердца и магис­ тральных сосудов особенно усиливается в предво­ енные и первые послевоенные годы. В этот период наиболее важными были работы педиатра Е. Tausig и хирурга A. Blalock, которые внедрили в клиническую практику подключично-легочный анастомоз для лече­ ния детей с врожденными пороками сердца «синего» типа. Конец 1940-х годов и начало 1950-х известны появлением метода гипотермии для временной оста­ новки кровообращения (Bigelow W.). В нашей стране пионером развития гипотермии был В.И. Бураковский, работавший под руководством П.А. Куприянова. Его докторская диссертация и монография по «сухому» сердцу и по сей день остается классическим руко­ водством по этому методу. В последующем огромный вклад в развитие и совершенствование метода повер­ хностной гипотермии внес академик Е.Н. Мешалкин и возглавляемый им институт патологии кровообра­ щения в Новосибирске. Первая операция ушивания ДМПП под гипотермией была выполнена 2 сентября 1952 года (Louis J.).

Успешному развитию сердечно-сосудистой хирур­ гии способствовали многочисленные эксперименталь­ ные исследования по защите организма, внедрению вычислительной техники и компьютеров, созданию искусственных клапанов, сосудистых протезов, других ^ имплантируемых устройств. Щ

Основоположником искусственного кровообраще­ ния является Сергей Сергеевич Брюхоненко, посмертно удостоенный Ленинской премии. Огромный вклад в раз­ витие сердечно-сосудистой хирургии внес Владимир Петрович Демихов, предложивший весь «атлас» совре­ менной трансплантации сердца, методы эндотрахеального наркоза и дефибрилляции сердца в эксперимен­ те. Из других методов защиты организма, сыгравших большую роль в лечении новорожденных и грудных детей, отметим метод гипербарической оксигенации (Boerema L). В нашей стране этот метод получил очень широкое распространение. В Центре сердечно-сосу­ дистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН был накоплен крупнейший в мире опыт лечения детей с врожденны­ ми пороками сердца, критических послеоперационных состояний, первых родоразрешающих операций у жен­ щин, страдавших пороками сердца в условиях бараоперационной (Ленинская Премия, 1976 г.).

Из других событий сердечно-сосудистой хирургии отметим следующие: 1958 год — первая имплантация ЭКС (Senm'ng A.), 1964— маммаро-коронарный анас­ томоз для лечения ИБС (Колесов В.И.), 1967 — аортокоронарное шунтирование (Favoloro R.), 1967 — транс­ плантация сердца человеку (Barnard С), 1980— имп­ лантация ИКВД (Mirovsky М.). В конце 90-х годов одно­ временно в нескольких клиниках была апробирована система роботов для выполнения части операции при патологии клапанов или ишемической болезни сердца.

Новое тысячелетие начиналось с того, что сердечно­ сосудистая хирургия, как клиническая специальность, приобрела все права гражданства и ее услугами еже­ годно пользуются десятки миллионов человек в разных странах. Ее развитию в нашей стране в значительной степени способствовали А.Н. Бакулев, П.А. Куприянов, А.А. Вишневский, В.И. Бураковский, Н.М. Амосов, Б.В. Пет­ ровский, B.C. Савельев, Г.М. Соловьев, В.А. Бухарин, Е.Н. Мешалкин, Ф.В. Балюзек, В.И, Шумаков, А.В. Пок-

ровский, Б.А. Королев, В.И. Колесов, С.С. Брюхоненко, В.П. Демихов и др.

Распространенность сердечно­ сосудистых заболеваний в Российской Федерации

По данным Госкомстата РФ и Министерства здраво­ охранения РФ, сердечно-сосудистыми заболеваниями в 2000 году страдали 19,4 млн взрослого населения, более 200 тыс. подростков и более 455 тыс. детей. Сердечно-со­ судистые заболевания были основной причиной смерти все последние годы и в 2000 году составили 55,3%. Продолжает увеличиваться и число впервые зарегистрированных слу­ чаев сердечно-сосудистых заболеваний в среднем на 5,5% среди взрослых и на 1,5—2% среди детей.

Основное место среди сердечно-сосудистых забо­ леваний, как и ранее, занимает ишемическая болезнь сердца — 28% случаев. Почти 50 тыс. человек из каж­ дого миллиона населения в стране болеют ишемической болезнью сердца. Приобретенными заболеваниями сер­ дца — клапанной патологией — в 2000 году страдало почти 240 тыс. человек. По данным Минздрава России, в стране проживают около 265 тыс. людей с врожденны­ ми пороками сердца, из которых в 2000 году было 40 тыс. впервые зарегистрированных. При этом расчетные дан­ ные новорожденных с пороками сердца (0,7—0,9% от всех родившихся) составляют 8,8—11,3 тыс. случаев.

Всего в 2000 году в стране было выполнено 178 тыс. операций на сердце и магистральных сосудах.

Общие вопросы сердечно­ сосудистой хирургии

К этому разделу относятся вопросы анестезио­ логии, реаниматологии, искусственного кровообра­ щения, использования вспомогательных устройств, разработка и применение имплантируемых изделий (клапаны, сосуды) и устройств (ЭКС, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы — ИКВД), примене­ ние компьютерных технологий, экспериментальные разработки. Надлежащее знание общих вопросов сер­ дечно-сосудистой хирургии позволяет специалисту расширять свои возможности в сложных разделах час­ тной хирургии сердца и сосудов и улучшает результаты лечения.

За последние годы отмечен стремительный прогресс во всех разделах общих вопросов сердечно-сосудистой хирургии.

Анестезия, искусственное кровообращение, кардиоплегия, послеоперационный период

К настоящему времени разработаны протоколы выполнения большинства типовых операций на серд­ це и магистральных сосудах. Тем не менее в большом многообразии хирургических пособий при врожденных, приобретенных пороках сердца, ишемической болезни сердца, жизнеугрожающих аритмиях, при операциях на крупных сосудах, особенно при сочетанной патологии, очень важно привлечение к операции у этих больных опытных специалистов, проявляющих в критической ситуации спокойствие и уравновешенность, базиру­ ющиеся на хорошем знании анатомии, физиологии, биохимии, функциональной диагностики и клиники заболеваний. Наиболее сложными для обеспечения безопасности операционного и послеоперационного периода являются новорожденные и грудные дети, дети со сложными врожденными пороками сердца, пережившими критический период и имеющими очень серьезные функциональные отклонения от нормы, все взрослые больные с резко сниженной сократительной функцией миокарда, находящиеся в третьем и особенно четвертом функциональном классе по нью-йоркской классификации, а также больные ишемической болез­ нью сердца с резко сниженной фракцией выброса вследствие множественных инфарктов миокарда, анев­ ризмы левого желудочка или выраженной недоста­ точности митрального клапана. У взрослых больных анестезиолог, знакомясь с пациентом, обращает особое внимание на наличие у пациента хронической обструктивной болезни легких и на курильщиков. Известен, например, такой факт, что пациенты, которые пришли на операцию, прекратив курение менее чем за 8 недель до операции, протекают с большими осложнениями, чем те, которые продолжали курить до самой операции. Разумеется, наличие обструктивной легочной болезни' ухудшает прогноз при операциях на сердце, и в этих случаях всегда следует стремиться к минимально необ­ ходимой, а возможно даже и паллиативной операции на сердце. Известно, что после операции на открытом сердце нередко встречаются неврологические ослож­ нения, приводящие к более продолжительному пребы­ ванию в стационаре и более высокой частоте леталь­ ности. Анестезиолог должен исключить или выяснить для себя наличие в анамнезе у пациента инсульта или преходящих транзиторных атак и определить состоя­ ние каротидного русла. Нередко у взрослых больных, особенно с ишемической болезнью сердца, сопутству­ ющим заболеванием является наличие периферических

стенозов. Анестезиолог должен об этом знать заранее, поскольку в некоторых случаях после операции прихо­ дится прибегать к использованию внутриаортальной баллонной контрпульсации, а стенозы периферических артерий могут серьезно усложнить возможность ее про­ ведения. Следует очень внимательно изучить состояние почечной функции, поскольку относительно невысокое перфузионное давление во время операции может приводить к угнетению фильтрационной способности почек. Например, известно, что дооперационное значе­ ние креатинина в 140 ммоль/л является прогностичес­ ким фактором развития послеоперационной почечной недостаточности.

По нашему опыту многие больные не знают или скрывают наличие язвы желудка или двенадцатиперс­ тной кишки, гастроэзофагеального рефлюкса, холелетиаза или дивертикулеза кишечника. При длительном искусственном кровообращении наличие этих сопутс­ твующих заболеваний может привести к развитию кровоточащих язв, удлинению сроков пребывания в послеоперационной палате и к повышенной летальнос­ ти. Поэтому выполнение дооперационной гастроско­ пии должно быть обязательным у взрослых пациентов, направляемых на операцию с искусственным кровооб­ ращением.

Весьма существенно осложняет течение после­ операционного периода наличие у пациента диабета. У больных с диабетом чаще возникает послеопера­ ционный инфаркт миокарда, хуже заживает грудина. Для них также характерна более высокая летальность по сравнению с больными с аналогичным объемом поражения сердца, но не имеющих диабета. Между тем известно, что адекватный контроль диабета, в частнос­ ти, с использованием метода контроля по гемоглобину А, существенно снижает риск операций.

Нередким осложнением послеоперационного пери­ ода является кровотечение. В настоящее время многие взрослые больные, особенно имеющие ишемическую болезнь сердца, длительное время применяют аспирин. Последний, повышая текучесть крови, ослабляет влия­ ние факторов свертывания крови, что может привести к серьезным осложнениям. Все препараты, имеющие дезагрегационное назначение, как-то: аспирин, абсигсимаб (рео-про) — сохраняют свое действие по мень­ шей мере в течение 2-х недель после прекращения их приема. Поэтому если операцию приходится выполнять срочно, то должны быть использованы средства, ингибирующие эти препараты.

Анестезиолог должен тщательно расспросить больного на предмет приема каких-то специфических лекарств, узнать, нет ли у пациента аллергии на лекарс­

тво, в частности на антибиотики. Всем больным следует назначить антиконпульсанты и кортикостероиды в ран­ нем послеоперационном периоде.

Основная цель премедикации — это вызвать амне­ зию, снять возбуждение и достигнуть аналгезии сосу­ дистого русла перед анестезией и операцией. Следует отдавать предпочтение углубленной премедикации, этот фактор имеет большее значение, чем комбинация препаратов. В это же время больному дают дышать кислородом во избежание гипоксии вследствие гиповентиляции. Бытовавшее ранее мнение, что существует несовместимость между препаратами, используемыми для премедикации, и основным наркозом, приводящая к аритмии или гипотонии, не имеет серьезных доказа­ тельств. Непрерывное введение лекарств предотвра­ щает тахикардию, гипертензию, аритмии и ишемию миокарда. Повсеместно признано, что именно непре­ рывное введение лекарств, которое продолжается до утра в день операции является наиболее адекватным пособием.

Во время операции прямым методом измеряется артериальное давление, записывается электрокардио­ грамма, где особое внимание обращается на состояние сегмента ST, измеряется венозное давление, температу­ ра пациента и диурез. Больным, у которых ожидается осложненный послеоперационный период, устанавли­ вают катетер для измерения давления в легочной арте­ рии или в левом предсердии.

Внутрипищеводная эхокардиография в настоящее время широко применяется у больных с клапанной патологией, которым выполняются реконструктивные операции, а также при выполнении операций больным ишемической болезнью сердца с низкой сократитель­ ной функцией миокарда.

Анестезиологическое пособие может отличаться в различных клиниках. На сегодня совершенно очевидно, что нет ни одного анестетика, который бы существен­ нейшим образом улучшал послеоперационную защиту миокарда и исходы операции в целом. Чтобы достигнуть адекватной анестезии, необходимо использование по меньшей мере двух классов анестетиков. В частности, у больных, которым выполняется операция по поводу ишемической болезни сердца.

Ингаляционные агенты вызывают быструю потерю сознания, мышечную релаксацию, подавление рефлек­ сов на отрицательные стимулы, быстрое восстановле­ ние дыхательной функции и уменьшение потребности кислорода. Отрицательной стороной является то, что они могут вызывать депрессию миокарда, что, однако, при сбалансированной анестезии встречается край­ не редко. К наиболее употребляемым ингаляционным

анестетикам относятся изофлюран, инфлюран, голотан, селофлюран, дезфлюран.

Обширен список внутривенных агентов, обладающих гипнотическим действием. К ним относятся теопентал, пропофол, фентанил, алфентанил, суфентанил, бездеозипины: мидазолан и диозепам.

Из нейромаскулярных блокирующих агентов наибо­ лее популярным является банкороний, обладающий симпатомиметическими и ваголитическими эффектами, а опиаты соответственно подавляют тахикардию, вызы­ ваемую вышеназванным препаратом. При назначении мышечных релаксантов врач должен внимательно сле­ дить за предоперационным состоянием пациента, поза­ ботиться об антиангинальной терапии и внутривенном введении препаратов, таких как опиаты, для стабилиза­ ции и частоты сердечных сокращений.

Сбалансированное анестезиологическое пособие имеет целый ряд преимуществ. Оно позволяет избежать проблемы сохранения сознания, особенно при исполь­ зовании опиатов. Их базальный уровень стабилизиру­ ет гемодинамику. В последующем можно использовать ингаляционные агенты, особенно в самых сложных периодах операций. Такая комбинация минимизирует возможность сохранения сознания и исключает депрес­ сию миокарда, которая может наблюдаться при высо­ ких дозах анестетиков. Использование кислорода или смеси воздуха с изофлюраном с введением пропофола или без него дает быстрое пробуждение после опера­ ции. В частности, эта методика успешно применяется для ранней экстубации (в течение б часов после прибы­ тия в отделение интенсивной терапии) и способствует раннему переводу из отделения интенсивной терапии. Многочисленными исследованиями установлено, что ран­ няя экстубация имеет весьма положительные стороны.

В периоде искусственного кровообращения вво-

Iдится 3—4 мг/к гепарина, уровень антикоагуляции исследуется с помощью AST и должен контролироваться каждые 30 минут. Он должен быть более 400 секунд,

аоптимальным считается показатель выше 480 секунд.

Впериоде согревания очень важно соблюдать режим

этого процесса. Известно, что гипотермия всего на один градус сопровождается функциональными и гис-

fтопатологическими изменениями в головном мозгу. Установлено также, что быстрая скорость согревания может привести к ухудшению интеллектуальных фун-

1кций, особенно у пожилых пациентов. Одним из важ- , ных показателей после операции является адекватное

пользоваться временной электрической стимуляцией сердца, втом числе и бифокальной, при неадекватной нагревательной функции сердца. Частоту сердечных сокращений от электрокардиостимулятора (ЭКС) сле­ дует устанавливать в пределах 90—100 сокращений в минуту для обеспечения адекватного выброса и под­ держания коронарного кровообращения. Очень тща­ тельно после операции следят за кислотно-щелочным балансом и содержанием сывороточного калия. При уровне калия более чем 5,5 ммоль/л необходимо вво­ дить диуретики, а при их неэффективности инсулин с декстрозой. Должен проводиться режим нормокапнии для предотвращения выхода калия из клеток. Гипокалиемия может быть следствием гемодилюции или трансфузии цитратной крови. Ее корригируют до прекращения искусственного кровообращения, чтобы сохранить нормальную сократительную функцию мио­ карда и сосудистый тонус.

Ключевым моментом ведения больного являет­ ся хорошая гемодинамика с артериальным давлением около 100 мм рт. ст. и диастолическим давлением не менее 60 мм рт. ст., особенно у больных с проблемами сосудов, питающих головной мозг. Сердечный индекс поддерживают на уровне 2,5 л/мин/м2. Для контроля за сократительной функцией миокарда очень полезным является проведение внутрипищеводной эхокардиографии, которая позволяет получить сведения о фракции выброса и о сократимости отдельных сегментов сердца.

Гепарин нейтрализуют протамином в отношении 1 : 1. Адекватность нейтрализации контролируется по AST.

Искусственное кровообращение

В настоящее время существует несколько моде­ лей аппарата искусственного кровообращения, которые фактически создают идеальные условия для кровяных элементов и всей крови в целом. Контур аппарата искусственного кровообращения состоит из венозных канюль (в зависимости от операции канюлируют или обе полые вены двумя канюлями или одной канюлей правое предсердие), кровь из этих канюль пассивно через поливиниловые трубки направляется в веноз­ ный резервуар, а оттуда в мембранный оксигенатор. Кардиотомный отсос дренирует кровь в специальный резервуар. Обязательным условием проведения искус­

внимательно следить за источником ритма вождения, появлением признаков блокады, изменениями сегмен­ та ST. В необходимых случаях следует немедленно вос-

оплегии является дренаж левых отделов сердца, что чрезвычайно уменьшает возврат в кардиотомную сис­ тему и травму крови. Оксигенированная в мембранном оксигенаторе кровь возвращается через перфузионную

систему, использующую роликовый или центрифужный насос. Артериальная канюля обычно устанавливает­ ся в восходящей аорте, проксимальнее безымянной артерии. В ряде случаев, в том числе при повторных операциях, артериальная канюля устанавливается в бедренной артерии.

Первичный объем заполнения составляет обычно 1500 мл (в среднем 30 мл кристаллоида на килограмм массы тела больного). Наиболее удовлетворяющим со­ временным потребностям является раствор Гартмана. Кровь в аппарату взрослых добавляют редко, в основном при низком содержании гемоглобина. Манитол и анес­ тетики добавляются по клиническим показаниям. Не получила подтверждения концепция, что перфузионная система с гепариновым покрытием уменьшает кровоте­ чение в операционном поле и уменьшает кровопотерю. Кардиотомныйрезервуарсодержитфильтры и пеногасящую камеру для исключения микроэмболов газа, жира, фибрина, тканевых сгустков, чужеродных материалов, бактерий из атмосферы и т.д. Искусственное кровооб­ ращение начинают с внутриартериального нагнетания и в медленном режиме запускают насос. После того как убедятся в том, что перфузат в артериальной линии не имеет препятствий, открывается венозная линия и кровь пациента дренируется в венозный резервуар. По мере поступления венозной крови и установления хорошего оттока увеличивается производительность насоса. Когда устанавливается баланс искусственного кровообращения, начинается охлаждение пациента до цифр, предусмотренных задачами выполнения опера­ ций. Наиболее приемлемой является температура 28° в прямой кишке. После наступления фибрилляции сердца пережимают аорту проксимальнее от аортальной каню­ ли и начинают кардиоплегию. После выполнения основ­ ного этапа операции хирург тщательно удаляет воздух из полостей сердца, для чего он просит анестезиолога опустить головной конец стола и отпускает турникет из полых вен, если использовалась бикавальная канюляция. Одновременно он просит перфузиолога заполнить сердце, и после выпускания воздуха (оптимальным является выведение сердца в рану и пункция верхушки сердца) снимают зажим с аорты. Прекращение искусст­ венного кровообращения требует хорошей координа­ ции между хирургом, анестезиологом и перфузиологом. Пациент должен быть хорошо согрет и со стабильным сердечным ритмом. Уровень калия должен быть не ниже 4 ммоль/л. Наличие желудочковой аритмии может быть связано с ишемией миокарда, воздухом в коронарных

сосудах, неадекватно выполненной операцией. Иногда приходится пользоваться такими антиаритмическими препаратами, как лидокаин, верапамил или амиадорон.

Перед прекращением искусственного кровообращения хирург проверяет линию швов на предмет гемостаза и еще раз убеждается в том, что временные электроды установлены адекватно. По достижении оптимальной деятельности сердца и преднагрузки искусственное кровообращение прекращается и сердце деканюлируют. Если частота сердечных сокращений и центральное венозное давление, а также системное давление адек­ ватны и стабильны, убирают канюли из правого пред­ сердия и вводят ротамин. Артериальная канюля остает­ ся на месте до возврата имеющегося в аппарате искус­ ственного кровообращения перфузата. Если сердечная деятельность неудовлетворительная, что может прояв­ ляться в низком артериальном давлении, низком сердеч­ ном выбросе (менее 2 л/мг/мин),то следует продолжить искусственное кровообращение либо для стабилизации миокарда, либо для проверки качества выполненной операции. Если нет очевидных причин ошибки хирурга, то недостаточная нагнетательная функция миокарда может быть связана или с неадекватной защитой мио­ карда, или с исходным крайне низким сократительным его статусом. В таких случаях наиболее эффективным является внутриаортальное баллонирование, которое позволяет избежать введения дополнительных доз кардиотоников и исключить таким образом формирование порочного круга. Увеличение дозы кардиотоников при­ водит к дальнейшему истощению миокарда. Решение об использовании внутриаортального баллонирования должно приниматься незамедлительно, чтобы повреж­ денный миокард не был дополнительно угнетен боль­ шими дозами кардиотоников.

Кардиоплегия

Трудно себе представить, что сердечная хирургия начиналась и довольно долго смогла существовать без кардиоплегии. Зато ее внедрение существенно улучшило не только выживаемость больных, но и сами результаты операций. При проведении кардиоплегии следует соблюсти несколько практических мер. Вопервых, после пережатия аорты следует подождать некоторое время для опорожнения сердца и затем начинать кардиоплегию. Сердце в периоде своей оста­ новки должно быть свободным от притекающей по легочным и другим венам крови. Для этого следу­ ет следить за левопредсердным дренажом, а также помогать эвакуировать кровь с помощью аппаратного отсоса. Сердце необходимо содержать в равномерно охлажденном состоянии, для чего обычно используется либо орошение его капельным методом, либо обкла­ дыванием кашицеобразным льдом. В настоящее время