хирургия 5 курс / книги / Savel'ev V.S. (red.) 80 lekcij po hirurgii (Litterra, 2008)(ru)(T)(K)(910s)(ISBN 9785982161190)

оказался предшественником метода радиочастотного воздействия на очаг аритмии (РЧА). Возможности РЧА в устранении источника аритмии оказались существенно шире других физических методов аблации. Были раз­ работаны основные принципы эндоваскулярного устра­ нения практически всех основных видов тахиаритмий с применением РЧА.

Большим «материком» для хирургии оставалась и продолжает оставаться проблема мерцательной арит­ мии. Тем не менее и в этом разделе интервенционные кардиологи добились серьезного прогресса. Благодаря настойчивым исследованиям было установлено, что в подавляющем большинстве случаев источником этого вида аритмии могут быть шунтирующие волокна вокруг устьев легочных вен. С использованием «навигацион­ ной техники электрофизиологии» и подробным дооперационным исследованием анатомии устьев легочных вен с помощью компьютерной томографии становится возможной точная топическая диагностика этих шун­ тирующих волокон. Благодаря этому примерно в 60% случаев удается методом радиочастотного воздейс­ твия устранить мерцательную аритмию. Совсем недавно появились сообщения о том, что если аблацию устьев легочных вен дополнить РЧА истмуса левого предсер­ дия, то положительные результаты имеют место в 87% случаев. Поскольку мерцательная аритмия более чем в 80% случаев сочетается с пороком митрального кла­ пана, основные хирургические усилия направлены на одномоментную коррекцию порока митрального клапа­ на, дополняемую операцией «лабиринт». Классическая операция «лабиринт», предусматривающая резекцию ушек левого и правого предсердия, изоляцию устьев легочных вен и соединения этих разрезов с культей ушка левого предсердия и задней створкой митраль­ ного клапана, а также криовоздействие, предусматри­ вающее изоляцию трехстворчатого клапана и аблацию волокон вокруг коронарного синуса, является в тех­ ническом отношении довольно сложной, и немногие хирурги решаются на такую комбинацию. Поэтому в последнее время интенсивно разрабатывается методи­ ка модифицированной операции «лабиринт» с исполь­ зованием радиочастотного воздействия специальными датчиками для эндокардиальной аблации. Сейчас пока рано говорить о возможных результатах, особенно в аспекте отдаленных результатов. По нашему мне­ нию, нет альтернативы типичной операции «лабиринт», поскольку использование радиочастотного источника изоляции вышеперечисленных образований не позво­ ляет достоверно судить о равномерной аблации на всем

i протяжении. Одновременно с этим оригинальная опе- | рация «лабиринт» позволяет в результате разрезания

предсердии, последующего их ушивания и резекции ушек существенно уменьшить объем левого и правого предсердий, что немаловажно для купирования мерца­ тельной аритмии. Модифицированная операция «лаби­ ринт» этого не позволяет сделать.

Продолжает оставаться весьма актуальной пробле­ ма адекватного лечения желудочковых аритмий, осо­ бенно постинфарктных. В последние годы достигнуты очень большие успехи в лечении этого заболевания с применением имплантируемых кардиовертеров-дефиб- рилляторов (ИКВД). Последнее поколение дефибрил­ ляторов содержит не только антитахикардитическое устройство, направленное на прекращение фибрилля­ ции желудочков или желудочковой тахикардии, но и детекцию наджелудочковых форм тахиаритмий, в том числе и мерцательной аритмии. Таким образом, эти устройства позволяют дифференцировать вид тахиа­ ритмий и использовать алгоритм ее устранения в зави­ симости от локализации.При желудочковой тахикардии или первичной фибрилляции сердца ИКВД позволяют избежать угрозы внезапной смерти в течение 2 лет у 98% пациентов, а в течение 5 лет — более чем в 92% случаев. Таким образом, применение ИКВД у больных желудочковой тахикардией без сопутствующих серь­ езных поражений сердца становится методом выбора. С другой стороны, в практической деятельности желу­ дочковая тахикардия часто сочетается с аневризмой сердца. В этих случаях наиболее радикальным методом остается операция геометрической коррекции левого желудочка, аортокоронарного шунтирования и топи­ ческого устранения желудочковой тахикардии, для чего по-прежнему наиболее эффективным является интраоперационное картирование сердца. С накоплением опыта результаты этой хирургии существенно снизили и операционную летальность: с 13—17% до 5—16%. Отдаленная выживаемость, как и во многих других слу­ чаях, зависит преимущественно от исходного состояния миокарда: при низкой фракции выброса (до 30%) 5-лет­ няя выживаемость составляет 60—66%, при фракции выброса, превышающей 40%, число больных, пережив­ ших 5-летний период, приближается к 80%.

Таким образом, в последние годы в кардиохирур­ гии обозначился приток новых перспективных методов лечения, в том числе ранее неоперабельных больных. Продолжается интенсивный поиск методов, требующих своей апробации в эксперименте, к которым относятся роботохирургия, молекулярная и генетическая терапия коронарной болезни и сердечной недостаточности, совершенствование методов миниинвазивной хирургии, гибридные методы эндоваскулярной и традиционной кардиохирургии, дальнейшее внедрение трехмерных

методов отображения для интраоперационной диа­ гностики и оценки результатов хирургического лече­ ния непосредственно на операционном столе. Отметим также, что резко ускорились сроки внедрения получае­ мых результатов в клиническую практику по сравнению с теми, которые были характерны для клинической медицины в течение всего прошлого века.

Литература

1.Бокерия Л.А., Машина Т.В., Голухова Е.З. Трехмерная эхокардиография. Изд. НЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН, 2002.

2.Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. 2000. Изд. НЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.

3.Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Малашенков AM. и др. Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии. Современное состояние проблемы / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002,1.

4.Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация арит­ мий у пациентов детского и юношеского возраста. Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999.

5.Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Свободов А.А. Системы вспо­ могательного и заместительного кровообращения. Изд. НЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН, 2000.

6.Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Ред. Л.А. Бо­ керия. Изд. НЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН. Изд. 2-е.

7. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация Р Д Л.А. Бокерия и др. Изд. НЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН ?0п

8.Подзолков В.П., Зеленикин М.А., Шаталов К.В. Эк ракардиальные кондуиты в хирургическом лечении ел ных врожденных пороков сердца. Изд. НЦССХ им Ан Бакулева РАМН, 2000.

9.Спиридонов А.А., Лаврентьев А.В., Морозов К.М., Пип халаишвили З.К. Микрохирургическая реваскуляризаи каротидного бассейна. Изд. НЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН 2000.

10.Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Иавсадзе В.Э. Опухоли сердца (клиника, диагностика и результаты хирургичес­ кого лечения). Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999

11.Hollenberg G.H., Cardiogenic shock. Blackwell publ. 2002 p. 470.

12.Machirju V.R. Symposium on Redo Cardiac Surgery in AdultsIntroduction. J. Card. Surg., 2002,17,13.

13McCarthy P.M. (Guest Editor). Cardiac Surgery for Heart Failure. In: Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2002, 14, 2, 121—189.

14Pediatric Cardiac Surgery (Guest Editor Williams W.G.). In:

Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2000, p. 231

15.Radiofrequency catheter ablation of cardiac arrythmias. 2-nd ed. (Ed. Huang S.K.S., Wilber D.) Futura publishing, 2000, p. 868.

16.Smithe W.R. Gene Therapy for Thoracic Disease: Practice, Promise and Pragmatism. Ann. Thorac. Surg., 2002, 73, 704—706.

Гнойно-септические заболевания сердца известны человечеству давно. Еще в 1646 году Lazare Reviere впервые описал клинику инфекционного эндокарди­ та (ИЭ). Большой вклад в развитие этой проблемы внесли отечественные ученые Г.Ф. Ланг, М.И. Теодори, Е.М. Тареев, А.А. Демин и Ал.А. Демин и др.

Длительное время эти заболевания приводили к летальному исходу. С появлением антибиотиков нача­ лась новая эра в лечении ИЭ. Первое время казалось, что проблема решена. Но стали появляться устойчивые к антибиотикам штаммы микроорганизмов, изменилось течение ИЭ, и проблема его лечения вновь встала с новой силой.

Стало ясно, что во многих случаях без удале­ ния внутрисердечного очага инфекции не обойтись. Отличительной особенностью внутрисердечного сеп­ тического очага при ИЭ является его способность длительно оставаться локализованным в сердце и не давать генерализации процесса в организме. Однако при этом не предотвращается неизбежное разрушение внутрисердечных структур, абсцедирование в миокар­ де, формирование микробных вегетации с развитием осложнений, приводящих к гибели больных. Началом эры хирургического лечения гнойно-септических забо­ леваний сердца считается 1963 год, когда впервые в мире А.Уоллес успешно протезировал аортальный клапан при ИЭ.

Последние десятилетия характеризуются повы­ шенным ростом заболеваемости ИЭ. Ежегодно в мире регистрируется более 200 тыс. больных ИЭ. Подмечено, что заболеваемость ИЭ увеличивается при ухудшении социально-бытовых условий жизни. Рост заболевае­ мости ИЭ был во время мировых войн и сразу после них. Но и в наше время в социально благополучных странах число больных ИЭ растет, что, вероятно, связано с рас­ пространением наркотиков, аллергизацией населения, стрессами и др. В США, например, регистрируется до 8 тыс. случаев заболевания в год.

Несмотря на успехи в консервативном лечении ИЭ, в последние годы при ряде форм летальность достигает 80—100%. Это обусловлено изменением в структуре ИЭ:

•ростом числа больных первичным ИЭ с ранним и быстрым разрушением клапанного аппарата;

•появлением большой группы нозокомиальных эндокардитов (после протезирования клапанов сердца, на фоне электрокардиостимуляции, раз­ вившихся в результате кава-катетеризации, на фоне гемодиализа и др.), плохо поддающихся антибиотикотерапии;

•увеличением числа больных ИЭ на фоне наркомании;

•возникновением ИЭ на фоне мукоидной или миксоматозной дегенерации клапанного аппарата;

•постоянным увеличением возраста больных ИЭ. Современное лечение этого заболевания немыслимо

без хирургического вмешательства. Успех гарантиро­ ван там, где есть четкая взаимосвязь и взаимодействие между кардиологами и кардиохирургами.

Для эффективного лечения и профилактики гнойносептических заболеваний сердца необходимо хорошо представлять себе их патогенез.

Патогенез ИЭ

Сейчас большинство авторов рассматривает ИЭ как самостоятельное заболевание, обусловленное внед­ рением инфекции в эндокард. Для развития ИЭ необ­ ходимы следующие условия: исходное повреждение эндокарда; бактериемия; снижение иммунологической резистентности организма.

Повреждение эндокарда может быть вызвано следу­ ющими факторами:

•длительно стоящий катетер в центральной вене;

•струя регургитации при врожденных пороках сердца;

•ревматически измененный эндокард;

•наркотики (взвесь инородных частиц);

•микробные токсины,вирусы;

•цитокины и др.

Мы специально осуществили интраоперационную проверку более 500 центральных катетеров, установ­ ленных опытными анестезиологами, знающими пробле­ мы гнойно-септической кардиохирургии, и убедились, что более чем в 30% кончик катетера находился в

непосредственной близости от створок трикусгждального клапана, травмируя их эндокард.

При врожденных пороках сердца, таких как дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериаль-

ный проток и др., струя регургитации способна пов­ реждать эндокард. И, чем менее гемодинамически

значим порок, тем более опасен он в отношении развития ИЭ.

Нельзя не учитывать и воздействие на эндокард микробных токсинов, вирусов, а также цитокинов, выделяемых клетками крови в ответ на внедрение инфекции. Речь, прежде всего, идет о факторе некроза опухоли (ФИО), который среди многочисленных своих эффектов имеет и непосредственное воздействие на синтез коллагена и обладает повреждающим действием на эндокард.

Если на «подготовленный» эндокард попадает микроорганизм, то ИЭ развивается с большой веро­ ятностью.

Причины бактериемии:

•эндогенная инфекция (очаги хронической инфек­ ции, дисбактериоз кишечника и др.);

•госпитальная инфекция (нагноение раны, катетерный сепсис, нестерильные растворы, нарушение асептики);

•острые респираторные инфекции (заболевания). Очагами инфекции, способными вызвать бактерие­

мию у наших больных, чаще всего были: хронический периодонтит— 17%; хронический тонзиллит— 10%; хронический гайморит— 4%; Acne vulgaris— 3%; фурункулез — 1%.

Причиной бактериемии может стать дисбактери­ оз кишечника, развившийся в результате массивной антибиотикотерапии. Особенно опасен дисбактериоз в плане бактериемии у пациентов с перенесенным вирусным гепатитом С в анамнезе, т.к. он поражает купферовские клетки печени, являющиеся фагоцитами и «пожирающие» микроорганизмы, которые транслоцировались в кровеносное русло из кишечника.

Бактериемия может обнаруживаться и у совершенно здоровых людей, но различные операции и инвазивные исследования в значительной степени увеличивают ее частоту и напряженность.

Частота развития бактериемии (% бактериемии) после разных процедур:

•у здоровых лиц — 18%;

•чистка зубов — 36%;

•периодонтальные вмешательства — 90%;

•тонзиллэктомия — 40%;

•интубация трахеи — 25%.

Катетеры в центральных венах инфицируются при­ близительно в 10% случаев, а причиной сепсиса они становятся в 2,5% случаев.

Важное значение в развитии ИЭ имеет и состояние иммунной системы организма. Ее ослабление в резуль­

тате переохлаждения, ухудшения питания и психических стрессов может способствовать развитию ИЭ. Все эти приведенные факторы присутствуют во время войн и военных конфликтов, поэтому и рост заболеваемости ИЗ в эти периоды очевиден. Мы наблюдали несколько солдат из Чечни, у которых очень быстро, в течение 2 недель, раз­ вивался ИЭ, при этом у одного из них сразу на 4 клапанах.

Изучение изменений иммунитета при ИЭ позволя­ ет выявить лишь результат взаимодействия макро- и микроорганизма, а также степень выраженности этих изменений. В то же время весьма интересны аспекты иммунологической предрасположенности макроорга­ низма к развитию ИЭ. Известно, что система генов регуляции иммунного ответа сцеплена с комплексом генов, определяющих гистосовместимость, в частности с HLA-системой.

Мы исследовали HLA-фенотип по антигенам локусов А и В у больных ИЭ и выявили, что среди лиц, страда­ ющих ИЭ, чаще всего встречаются носители антигена В35 и его гаплотипа А2-В35. Они, вероятно, могут быть маркерами предрасположенности к развитию ИЭ.

Клиническая семиотика

Клиническая картина ИЭ складывается из следую­ щих групп симптомов:

ш проявления инфекционно-септической интокси­ кации (лихорадка, озноб, слабость, потливость, артромиалгии);

•нарушение гемодинамики вследствие поражения клапанного аппарата и мышцы;

•специфические осложнения (тромбоэмболии, гломе-

рулонефрит, васкулит, периферические симптомы). Наряду с этим клиника ИЭ отличается значительным многообразием и трудна для диагностики. Поэтому почти у 40% больных поражение сердца инфекционным процессом остается длительное время нераспознанным или не диагностируется вообще. В 32% случаев при поступлении пациента в стационар ИЭ не учитывается в дифференциальном диагнозе, а частота впервые выяв­ ленного на операции или при патологоанатомическом

вскрытии ИЭ составляет 25%.

В последние десятилетия все большее значение приобретают т.н. «новые» формы ИЭ:

•инфекционный эндокардит правых камер сердца:

—у наркоманов;

—нозокомиальные (катетерные, после импланта­ ции электрокардиостимуляторов, при системном гемодиализе);

•инфекционный эндокардит клапанного протеза;

•абсцессы сердца.

ИЭ правых камер сердца на 1500 оперированных нами больных встретился у 252 человек, что составило 17% (хотя другие авторы приводят цифру 6—10%).

Основной причиной развития ИЭ клапанного проте­ за в настоящее время является наркомания. По нашему опыту, это в основном опиатные наркоманы (героин, мак и др.), что прогностически весьма неблагоприят­ но, т.к. многие из них, даже перенося такие тяжелые испытания, как операции в условиях искусственного кровообращения, вновь возвращаются к своей пагуб­ ной привычке.

Интересно, что второй по частоте причиной этой формы ИЭ в наших наблюдениях стал гинекологический сепсис.

Особенностями ИЭ протезов клапанов сердца являются:

•резистентность к антибиотикотерапии (высокая частота Staureus в этиологии);

авыраженность проявлений сепсиса;

•склонность к рецидивам (более чем у 80% боль­ ных отмечено хроническое рецидивирующее тече­ ние);

•нетипичность клинических проявлений (лихорад­ ка «неясного» генеза);

•частота тромбоэмболии легочной артерии и легоч­ ных осложнений;

•раннее развитие полиорганной недостаточности.

Сростом числа операций по протезированию кла­ панов сердца растет и количество пациентов с ИЭ кла­ панных протезов. В среднем эта форма ИЭ встречается

у3—4% больных с искусственными клапанами сердца

втечение первого года после операции и у 0,5—1% на каждый последующий год. В группе больных, перенес­ ших протезирование клапанов сердца по поводу ИЭ, особенно первичного, эта цифра как минимум в 2 раза выше.

Особенностью ИЭ клапанного протеза является то, что консервативная терапия в подавляющем большинст­ ве случаев неэффективна. Вот почему установление диагноза ИЭ клапанного протеза практически в 100% случаев является показанием к оперативному лечению.

Анализ наших наблюдений за 1500 больными, опе­ рированными в клинике, показал, что абсцессы сердца наиболее часто возникают при ИЭ и в определенной степени являются его закономерным осложнением. Абсцессы сердца встретились в 20%. При первичном ИЭ они, как правило, локализуются в фиброзном коль­ це аортального клапана, реже митрального клапана и характеризуются тяжелым течением с быстрым разру­ шением клапанного аппарата и других внутрисердечных структур.

При вторичном ИЭ часто абсцессы сердца локали­ зуются в глубине кальцинированных структур и кли­ нически могут не проявляться, а являются находкой на операции. По нашему опыту, 64% кальцинатов при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса дали рост микрофлоры после их посева. Эти наблюдения позволяют нам сделать веские предполо­ жения о значительной роли инфекционного фактора в развитии кальциноза.

Диагностика ИЭ основывается на подтверждении инфекционной природы заболевания и верификации внутрисердечных поражений. Фундаментом, на кото­ ром строится весь диагностический процесс, являет­ ся клиническая картина. Диагноз определяется при выявлении лихорадки, клапанных поражений сердца, -тромбоэмболических феноменов, бактериологическом исследовании.

Многообразие возбудителей ИЭ делает задачу выде­ ления их из крови и операционного материала больных весьма важной в диагностике и лечении. В этой связи уместно привести цитату: «Врач, не использующий при лечении инфекционных болезней данные бактериоло­ гических исследований, похож на крота: он работает в темноте, а результат его работы — «земляные» холми­ ки» (Хан Г., Хетцер Р., 1998).

Как показывает опыт, высеваемость микроорганиз­ мов в условиях лабораторий обычных больниц не превы­ шает 40—50%. Однако, даже при слабой оснащенности можно повысить этот процент. Наш опыт обследования и хирургического лечения больных ИЭ, а также экспери­ ментальные данные,полученные в работе с животными, показали, что напряженность артериальной бактери­ емии выше венозной. Следовательно, и высеваемость микроорганизмов из артериальной крови больше, чем из венозной. Этот феномен мы объясняем биологи­ ческой и механической фильтрацией крови тканями, а также тем, что качество микроорганизмов, прошедших через тканевой фильтр и попавших в венозное русло, в определенной степени изменяется и вероятность их роста на питательных средах снижается.

В связи с этим мы уже длительное время используем следующие правила бактериологического исследова­ ния у больных ИЭ:

•обязательный посев артериальной и венозной крови;

•забор крови до операции, по возможности, до начала активной антибактериальной терапии;

•количество посевов от 3 до 7 раз и отдельно на высоте лихорадки и озноба;

•умеренная физическая нагрузка при отсутствии противопоказаний (переход из положения «лежа»

в положение «сидя» 3—5 раз) перед забором крови;

• забор достаточного количества крови (не менее 10 мл) и посев на 100 мл соответствующей среды с соблюдением правил асептики и посева на анаэробные среды;

• обязательное бактериологическое исследование операционного материала.

Такой подход позволил получить положительные гемокультуры у 85% больных до операции.

Несмотря на важность и необходимость бактериоло­ гических исследований, на современном этапе их воз­ можности нас не всегда удовлетворяют. Длительность исследования, порой низкая специфичность, возмож­ ность получения ложноположительных и ложноотрицательных ответов являются довольно серьезными проб­ лемами. Необходим поиск новых методов. Некоторую надежду в этом отношении дает использование метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Ее преимущества следующие:

• метод прямой и высокочувствительный (детекция от 10 до 1000 возбудителей в пробе);

• специфичность метода приближается к 100%; ш количество исследуемого материала составляет

несколько десятков микролитров;

•метод позволяет определять число копий возбуди­ теля в пробе в динамике лечения;

•метод универсален для выявления различных возбудителей не только острых, но и латентных инфекций;

•исследуемый материал для избежания инфициро­ вания лабораторных работников может подвер­ гаться химической и термической обработке;

•метод прост в исполнении, возможна его пол­ ная автоматизация с выдачей результатов через несколько (4—4,5) часов.

Опыт применения этой методики для дифференци­ альной диагностики ИЗ у нас еще не велик. Он ограни­ чивается недостаточным количеством и разнообразием праймеров микробных антигенов. Но развивать это направление необходимо.

Из инструментальных методов диагностики наиболь­ шее значение на современном этапе получила Эхо-КГ. Метод стал настолько незаменимым и широко исполь­ зуемым (как трансторакальный, так и чреспищеводный варианты), что подробно останавливаться на нем нет необходимости. Выявление микробных вегетации, инфицированных тромбов, абсцессов, определение состояния клапанного аппарата и насосной функции сердца являются важными данными при лечении боль­ ных. Определение размеров вегетации, их подвижности,

«зрелости», потенциальной эмбологенности зачастую определяют активную хирургическую тактику.

Вместе с тем при ИЗ клапанного протеза возникают сложности с интерпретацией данных Эхо-КГ, т.к. полно­ ценному исследованию препятствует акустическая тень протеза.

С целью ранней диагностики этого грозного ослож­ нения нами предложено использовать метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (0ЭКГ) с введением больному аутолейкоцитов, меченных РФП — технецием-99. Меченые аутолейкоциты накап­ ливаются в месте наиболее активного воспаления. Для лучшего определения локализации процесса больному вводится также кардиотропный РФП — таллий, который «очерчивает» контур сердца. Таким образом мы диаг­ ностируем ИЭ клапанного протеза. В клинике накоплен также опыт определения и других очагов внутрисердечной инфекции (более 100). Нами получен патентна изобретение этого метода диагностики гнойно-септи­ ческих заболеваний сердца.

Учитывая, что диагноз ИЭ относится к разряду «трудных», в литературе широко обсуждается вопрос о диагностических критериях. Наибольшую популяр­ ность в последнее время приобрели критерии Дюкского университета, предложенные Durack в 1994 г. 'В этих критериях основное значение придается Эхо-КГ и бак­ териемии. С нашей же точки зрения, все-таки лучше отталкиваться от клинической картины заболевания, которая и диктует необходимость применения дополни­ тельных методов исследования.

Лечение

При лечении больного ИЭ всегда важен вопрос о показаниях к оперативному лечению. Как определить тот момент, когда консервативная терапия исчерпа­ ла свой ресурс и продолжение ее ведет только лишь к.снижению функциональных резервов больного. До последнего времени показаниями к вмешательствам на сердце при активном ИЭ являются, как правило, ослож­ нения заболевания — разрушения клапанов и связан­ ные с ними расстройства кровообращения, повторные артериальные тромбоэмболии и, реже, безуспешность антибактериальной терапии. В связи с этим результаты операций оставляют желать лучшего, т.к., несмотря на всю очевидность перечисленных показаний, они явля­ ются поздними манифестациями далеко зашедшего заболевания.

В современных условиях основной тенденцией в хирургическом лечении ИЭ стало раннее оперативное вмешательство на сердце при минимальных внутри-

сердечных разрушениях, а порой и без них, до раз­ вития других тяжелых осложнений. Эта тенденция основывается, прежде всего, на возможностях ранней диагностики заболевания и уточнения характера внутрисердечного поражения с помощью Эхо-КГ.

Повышение хирургической активности не отменя­ ет основного принципа лечения ИЭ, в соответствии с которым любой больной с самыми различными призна­ ками этого заболевания подлежит, в первую очередь, терапевтическому лечению. Именно терапевт, наблю­ дающий больного от начала заболевания, применивший современную консервативную терапию и убедившийся в ее неэффективности, должен ставить вопрос об опе­ ративном лечении.

Анализ мировой литературы и собственного опыта позволяет выделить следующие конкретные показания к оперативному вмешательству на сердце при активном ИЭ:

•острое разрушение клапанов сердца;

•артериальные тромбоэмболии;

•признаки формирования абсцесса сердца;

•грибковый эндокардит;

•ИЭ клапанного протеза; , ,

ш внутрисердечные очаги инфекции вследствие ранений сердца;

• неэффективность этиотропной терапии в течение 3 недель.

Эти показания в изолированном виде или при любом их сочетании в настоящее время не вызывают возраже­ ний, т.к. плохой прогноз, полная безнадежность кон­ сервативного лечения, тяжелая инвалидизация больных даже в случае, когда удается купировать собственно инфекционный процесс, представляют собой законо­ мерный исход заболевания. Прогноз особенно плохой в тех случаях, когда возникает острая недостаточность аортального клапана, являющаяся самой частой причи­ ной смерти больных ИЭ.

Если при травматической аортальной недостаточно­ сти средняя продолжительность жизни составляет около 7 месяцев, то острое разрушение аортального клапана вследствие ИЭ переносится намного тяжелее, а сроки жизни сокращаются в среднем до 1—1,5 месяцев (если больные не погибают от других осложнений ИЭ).

Опыт клиники свидетельствует о том, что при острой несостоятельности других клапанов, независимо от ее степени, также целесообразна неотложная операция. Всякие попытки продолжения консервативной терапии, как правило, кончаются усугублением тяжести рас­ стройств кровообращения вследствие неминуемо воз­ никающего истощения резервов миокарда. Кроме того, при более позднем вмешательстве практически не уда­ ется сохранить собственный клапан, т.к. он подвергает­

ся более тяжелым разрушениям. Поэтому отсроченная операция заканчивается, как правило, протезированием клапанов.

Артериальные эмболии — наиболее тяжелое про­ явление и осложнение ИЭ. Показания к вмешательству при их развитии очевидны и не требуют коммента­ рия. Мы считаем, что при потенциально эмбологенных микробных вегетациях на клапанах сердца (особенно левой половины сердца) не следует ждать проявлений тромбоэмболии, которые могут оказаться фатальными для больного, нужно оперировать пациентов до их раз­ вития. К потенциально эмбологенным мы относим круп­ ные (более 1 см в диаметре), рыхлые (гроздьевидные, колбовидные, шаровидные), подвижные вегетации.

Наличие абсцесса в сердце или признаки его форми­ рования означают неэффективность и бесперспектив­ ность консервативного лечения и являются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству на сердце. При подозрении на абсцедирование лечебная тактика определяется с учетом абсолютно смертельного исхода этого осложнения.

Несмотря на появившиеся в последнее время мно­ гочисленные противогрибковые препараты, грибко­ вый эндокардит остается смертельным заболеванием даже при самой мощной этиотропной терапии. Кроме того, кандидозные формы эндокардита развиваются в результате длительной антибактериальной терапии, поэтому альтернативы оперативному лечению грибко­ вого эндокардита также нет.

Говоря об ИЭ искусственных протезов клапанов, следует отметить, что при консервативном лечении рас­ считывать на успех можно лишь в тех редких случаях, когда заболевание вызвано зеленящим стрептококком. При ИЭ клапанных протезов другой этиологии единс­ твенно целесообразной и оправданной является ранняя операция.

Данные литературы и собственный опыт свидетельс­ твует о том, что об эффективности антибактериального лечения можно достоверно судить лишь максимум через 3 недели этиотропной терапии, т.к., если в течение этого срока применения соответствующих антибакте­ риальных средств не наступает регрессии клинических и лабораторных признаков заболевания, рассчитывать на успех дальнейшей антибактериальной терапии мало оснований. Наличие в этих случаях эхокардиографических или других клинических признаков ИЭ делают правомочной постановку вопроса об оперативном вме­ шательстве на сердце.

Следует оговориться, что перечисленные выше отдельные показания могут доминировать даже при эффективной антибактериальной терапии, в связи с чем

срочная операция может быть необходимой на любой стадии заболевания и даже до проведения полного ее курса.

При решении вопроса об оперативном лечении ИЭ должен обязательно учитываться вид возбудителя и его свойства. Известно, например, что такие микроор­ ганизмы, как золотистый стафилококк или синегнойная палочка, с одной стороны, не поддаются антибактери­ альной терапии, с другой — быстро приводят к тяжелым разрушениям внутрисердечных структур и различным осложнениям со стороны других внутренних органов, генерализации инфекционного процесса, сопряжены с высокой вероятностью развития септического шока.

Понятными являются и показания, основанные боль­ ше на особенностях возбудителя заболевания, чем на самой клинической картине. Каждый больной с подтвержденным диагнозом ИЭ, вызванного и поддер­ живаемого грамотрицательными микроорганизмами, мало чувствительными к пенициллину и его производ­ ным или к цефалоспоринам, должен рассматриваться как кандидат для хирургического вмешательства. В тех случаях, когда ИЭ вызван грибками, не следует терять времени даже на предварительное лечение антибио­ тиками. Во-первых, это обусловлено почти 100%-ной летальностью при консервативном лечении грибкового эндокардита, а во-вторых, во всех случаях оперативных вмешательств после предварительного консервативно­ го лечения у таких больных находили весьма тяжелые разрушения внутрисердечных структур, при этом нару­

шения внутрисердечной гемодинамики нередко были на грани операбельности.

При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, пневмонийным диплококком и стрептококком группы А, хотя они часто чувствительны к антибиотикам, также целесообразно раннее оперативное вмешательство, т. к. эти микроорганизмы приводят к быстрому разрушению инфицированных клапанов и тяжелым осложнениям в виде изменений в различных внутренних органах. Так, по собственным наблюдениям первичного ИЭ, вызван­ ного перечисленными микроорганизмами, при аорталь­ ной локализации инфекционного процесса от начала заболевания до первых признаков повреждения аор­ тального клапана проходило в среднем около 3 недель. В дальнейшем, несмотря на весьма активную этиотропную терапию, процесс в сердце, как правило, прогресси­ ровал, а у трети больных в последующем развивались и тяжелые внесердечные осложнения.

Таким образом, вопрос о показаниях к оперативному лечению ИЭ должен решаться в каждом случае индиви­ дуально. Это решение основывается не только на стрем­ лении сохранить жизнь больного, но и сохранить или

восстановить его трудоспособность. Как показал опыт, наилучшие результаты лечения ИЭ могут быть получены при раннем оперативном вмешательстве на сердце, когда операция носит лечебный характер в отношении самого заболевания и профилактический — в отноше­ нии его порой инвалидизирующих или даже смертель­ ных осложнений.

Необходимо заметить, что показания и противо­ показания к операции при ИЭ в значительной степе­ ни определяются возможностями и опытом данного лечебного учреждения. Весьма вероятно, что по мере совершенствования диагностики ранних стадий ИЭ и уменьшения риска операций на сердце перечень пока­ заний к оперативному лечению этого заболевания будет расширяться.

Основными задачами операции являются санация камер сердца и коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики.

Анализ собственного (более 1500 больных) клини­ ческого опыта и данных литературы по оперативному лечению ИЭ убеждает в том, что в основу хирургичес­ кого лечения должна быть положена щадящая по

своему характеру операция на сердце с целью сана­ ции его камер и радикальной коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики. Щадящий принцип операции продиктован особой тяжестью состояния таких больных и заключается в максимальном уменьше­ нии всех видов лекарственной и общей хирургической агрессии по отношению к пациентам. Этот принцип начинает реализовываться уже с оперативного доступа. Несмотря на то, что во всем мире стандартным доступом к сердцу является срединная стернотомия, мы в кли­ нике используем правостороннюю передне-боковую торакотомию. Как доказано на нашем большом клини­ ческом опыте, этот доступ менее травматичен, лучше переносится больными и в последующем дает меньше осложнений. Из этого доступа возможны операции как на митральном и трикуспидальном клапанах, так и на аортальном.

Различают механическую, химическую и физичес­ кую виды санации камер сердца.

Механическая санация — по возможности макси­ мальное удаление вегетации, иссечение пораженных

иразрушенных инфекционным процессом внутрисер­ дечных структур и образований (клапанов, вегетации пристеночного эндокардита, инфицированных тромбов

икальциевых конгломератов, абсцессов и т.д.). Химическая санация — обработка камер сердца

антисептиками. В результате наших экспериментальных исследований и клинической апробации установлено, что наиболее оптимальным и универсальным антисеп-

тиком является первомур. Вместе с тем следует пом-

•нить, что первомур вызывает тотальный гемолиз крови.

Всвязи с этим пользоваться им для санации камер сердца необходимо очень осторожно.

Физическая санация — обработка недоступных иссечению тканей низкочастотным ультразвуком. Под действием ультразвука в жидкости возникают явления кавитации, диффузии, акустические потоки и давления, уничтожающие микроорганизмы, или же в их структуре происходят необратимые изменения.

Вкаждом отдельном случае техника и объем сана­ ции камер сердца индивидуальны. Однако общим при ее выполнении должно быть стремление к максимальной радикальности. Механические и биологические проте­ зы клапанов, к сожалению, имеют синтетическую оплет­ ку седла, которая может быть резервуаром инфекции, оставшейся после нерадикальной санации. С целью предупреждения инфицирования синтетической оплет­ ки клапана в послеоперационном периоде и разви­ тия связанных с этим инфекционных осложнений эта часть клапанного протеза обрабатывается специальной фибринной отвердевающей композицией, содержащей большую дозу 2—3 антибиотиков. В последнее время

сэтой же целью мы стали применять имплантацию серебряной нити в оплетку протеза и получили обнаде­ живающие результаты. Ведутся работы по изучению импрегнации серебра в оплетку протезов.

Наиболее частыми вариантами коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики, к сожалению, остают­ ся операции протезирования клапанов. Особенностями их являются необходимость тщательного иссечения инфицированных и разрушенных тканей и оставление тканей, из которых будет формироваться опора для оплетки протеза. В связи с отечностью и рыхлостью тканей при ИЭ каждая такая операция требует творчес­ кого подхода и тщательности в ее выполнении. Более выгодным для больного вариантом является клапаносохраняющая операция.

, заболевания, когда клапанные разрушения еще не столь

крупные вегетации на тонкой ножке; 2) краевое пора­ жение створок без перехода инфекционного процесса на основание створок; 3) изолированное поражение задней створки трикуспидального клапана; 4) деструк­ тивные изменения (перфорации, изъязвления) створок и дилатация фиброзного кольца без обширного пораже­ ния створок. В среднем клапаносохраняющие операции оказались возможными у 7% наших больных.

Оценивая результаты комплексного лечения больных ИЭ, следует отметить, что по мере накопления опыта гос­ питальную летальность удалось снизить с 36 до 7—12%. Основной причиной смерти после операции в подавля­ ющем большинстве случаев является острая сердечная недостаточность, более редкими — кровотечение, сеп­ сис, острое нарушение мозгового кровообращения.

В генезе сердечной недостаточности лежит исчер­ пание резервов миокарда в результате длительной неэф­ фективной консервативной терапии. Для выявления связи между непосредственной послеоперационной летальнос­ тью и исходным состоянием больных, формой и стадией ИЭ, видом коррекции порока, длительностью дооперационного консервативного лечения проанализированы приблизительно однородные группы больных, погибших от миокардиальной слабости в ближайшем послеопераци­ онном периоде или во время операции. Результаты этого анализа показали, что имеется отчетливая и достоверная зависимость послеоперационной летальности от продол­ жительности дооперационного лечения больных ИЭ.

В отдаленном периоде основной опасностью, под­ стерегающей больных, перенесших операцию по поводу ИЭ, является эндокардит клапанного протеза. Особенно высока опасность его развития в течение первого года после операции. В этот период он развился у 8% наших больных, подавляющее большинство из них успешно повторно оперированы. В последующем (в сроки более 1 года) ИЭ клапанного протеза развивался не чаще 0,5% случаев в год. Более редкими осложнениями являются тромбоэмболии и тромбозы протезов, последние чаще встречаются у больных с протезами в трикуспидальной позиции. Пациенты, перенесшие клапаносохраняющие операции, избавлены от такого рода осложнений. Они легче переносят ближайший послеоперационный пери­ од и в отдаленные сроки демонстрируют лучшие функ­ циональные результаты. Объясняется это не только тем, что клапаносохраняющие операции менее травматичны, но и тем, что при протезировании клапанов (особен­ но атриовентрикулярных) нарушается архитектоника желудочков, а это может приводить к слабости задней стенки левого желудочка и ее разрыву (при протезиро­ вании митрального клапана), дилатации желудочков в отдаленном периоде с нарушением их диастолической

функции. Поэтому основным принципом современной кардиохирургии должно быть стремление к максималь­ ной функциональности вмешательства, которое чаще всего может быть достигнуто при клапаносохраняющих операциях. Последние возможны при ранней диагнос­ тике, раннем начале адекватной терапии и своевремен­ ной постановке показаний к оперативному лечению.

Профилактику ИЗ после операции можно разделить на раннюю и отдаленную. К ранней профилактике отно­ сится интраоперационная, заключающаяся в щадящем отношении к тканям, низкой травматичности операции, тщательной санации камер сердца, использовании сереб­ ра и антибиотиков в оплетке протеза. Важное значение в профилактике послеоперационного ИЗ имеет своевре­ менная и адекватная коррекция сердечной, дыхательной недостаточности, анемии и др. Профилактика и свое­ временное лечение нагноения операционной раны и других гнойных осложнений, применение антибиотиков в адекватных дозах и необходимой продолжительности их использования также имеют большое значение в пре­ дупреждении ИЗ после операции.

Пациенты, перенесшие ИЗ и, тем более, оператив­ ное лечение по поводу этого заболевания, относятся

кгруппе риска по развитию рецидива. В связи с этим

вотдаленные сроки необходимо проводить профилак­ тику ИЗ при различных инвазивных процедурах, вызы­ вающих бактериемию (стоматологических процедурах,

эндоскопии и др.). Антибиотики назначают за 1—2 до процедуры, чтобы максимум их концентрации в

плазме крови совпадал с ее началом, а длительность сохранения концентрации препарата на терапевтичес­ ком уровне— с продолжительностью той или иной манипуляции. Перорально можно назначать амоксициллин за 1 час до процедуры и через 6 часов после нее. У пациентов с высоким риском (искусственный клапан сердца, операция по поводу ИЗ и др.) — ампициллин и гентамицин внутривенно или внутримышечно до проце­ дуры и через б часов.

Таким образом, ИЗ является тяжелым заболеванием, требующим для своего лечения интеграции усилий специалистов самых различных направлений. В первую очередь, это относится к кардиологам и кардиохирур­ гам. В настоящее время невозможно обойтись и без помощи микробиологов, инфекционистов, специалис­ тов в лучевой диагностике, реаниматологов и многих других. Основой успешного лечения этого тяжелого недуга является ранняя диагностика и своевременное начало адекватной терапии. При неэффективности кон­ сервативной терапии необходима незамедлительная консультация кардиохирурга с целью своевременной постановки показаний к операции. Такая тактика позво­ лит избежать тяжелых инвалидизирующих осложнений ИЗ, увеличить число клапаносохраняющих операций и улучшить прогноз при лечении этого заболевания.