Тезисы пироговской конференции 2008

картина показалась нам несомненно указывающей на наличие опухоли — четко определялось суженное основание, и, как казалось, изъязвленная поверхность. По — этому от дополнительных методов обследования решено воздержаться и выполнить плановую операцию. Однако, при последующей лапаротомии, интраоперационной интестиноскопии опухоль не обнаружена. Возможным источником кровотечения посчитали эрозию подвздошной кишки, произведена резекция участка кишки с эрозией. Выздоровление. Выводы: ВКЭ является эффективным малоинвазивным методом, позволяющим установить предварительный диагноз и уровень поражения желудочно-кишечного тракта, что способствует оптимизации дальнейшего обследования. Использование ВКЭ позволяет обнаружить различные изменения тонкой кишки в 79% случаев, в том числе при ЖКК выявлен источник и уровень кровотечения у 48% больных. Особенно метод ценен в обнаружении множественных и протяженных поражений тонкой кишки. В то же время, ряд конструктивных недостатков ограничивает диагностические возможности ВКЭ. В структуре разработанного нами диагностического алгоритма ВКЭ используется как скрининговый метод предварительной диагностики, определяющий дальнейшую диагностическую тактику.

ЭЛЕКТРОЛИЗИС В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

И.О.Новохатский, В.Н.Манчуров, В.В.Лавров

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава Руководитель учреждения — проф. О.О.Янушевич

Зав. кафедрой — д.м.н. проф. С.И.Емельянов Научный руководитель — д.м.н. проф. Д.М.Панченков

С традиционных онкологических позиций, если речь идет об объемных опухолевых процессах в печени, хирурги стремятся выполнить резекцию в пределах здоровых тканей. К сожалению, при этом нередко приходится сталкиваться с неоперабельными случаями. По данным ряда авторов первичные злокачественные поражения печени и метастазы в печень колоректального рака являются крайне неблагоприятными в прогностическом отношении. Без лечения смертность составляет 100% в течение 5 лет. Резекция печени рассматривается как единственно эффективная терапия. К сожалению, в силу ряда факторов только 5-15% больных с раком печени или метастазами в печени могут быть прооперированы. При этом пятилетняя выживаемость составляет 20-40%. Кроме этого, паци-

енты иногда категорически отказываются от оперативных вмешательств, которые представляются калечащими.

Сегодня предложено значительное число минимально инвазивных методов деструкции злокачественных новообразований печени, основными из которых являются криодеструкция, радиочастотная абляция и склеротерапия этанолом. Нами проводится внедрение метода электрохимического лизиса (ЭХЛ) новообразований. ЭХЛ представляет собой разрушение биологических тканей под воздействием слабого постоянного электрического тока.

Обследованы 14 пациентов с гепатоцеллюлярным раком, метастазами в печени рака молочной железы, поджелудочной железы, рака желудка, меланомы тонкой кишки, колоректального рака размерами от 4 см до 7 см в диаметре, находящихся на лечении в Дорожной больнице им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» и прооперированы с последующим клиническим наблюдением. 9 пациентам выполнен ЭХЛ и 5 пациентам выполнена радиочастотная абляция метастазов печени различной локализации. Группу радиочастотной, абляции составляли пациенты с метастазами колоректального рака. Размеры злокачественных образований печени в группе электрохимического лизиса составляли от 2,0 до 7,0 см в диаметре, в группе радиочастотной абляции от 2,0 до 5,0 см Мужчин было 10 (71%), женщин 4 (29%). Возраст колебался от 50 до 76 лет.

Электрохимический лизис выполнялся интраоперационно, лапароскопическим доступом, под КТ наведением. Радиочастотная абляция выполнялась интраоперационно. Интраоперационный контроль осуществлялся посредством интраоперационногоУЗИ и под КТ наведением. Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не было. Послеоперационный контроль осуществляется посредством УЗИ с доплеровским картированием или КТ с болюсным контрастированием для оценки кровотока в области ЭХЛ и радиочастотной абляции. На 7-11 сутки выполнялось КТ исследование с болюсным контрастированием в обеих группах. В области воздействия во всех случаях наблюдался фокус пониженной плотности без накопления контраста. На 30 сутки выполнялось УЗИ с доплеровским картированием в обеих группах. В группе пациентов, которым проводился электрохимический лизис у 2 больных (22%) выявлен низкоскоростной кровоток по периферии области электрохимического лизиса, что связываем с большими размерами метастазов (7 см в диаметре). В группе пациентов перенесших радиочастотную абляцию во всех случаях в области воздействия определялось гипоэхогенное образование, кровоток не визуализировался. Отдаленные результаты изучаются.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПЛАСТИНАМИ С УГЛОВОЙ СТАБИЛЬНОСТЬЮ

Л.Д.Папиашвили

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава Кафедра травматологии и военно-полевой хирургии

Зав. кафедрой — к.м.н. проф. А.В.Скороглядов Научный руководитель — асп. В.О.Тамазян

Целью исследования является выявление особенностей применения пластин с угловой стабильностью винтов при остеосинтезе переломов проксимального отдела плечевой кости, улучшение результатов хирургического лечения переломов данной локализации. Особенностью новых пластин является наличие резьбы в отверстиях пластины и на головках соответствующих винтов, поэтому при закручивании, головка винта блокируется в отверстии пластины. Блокируемые в пластине винты и сама пластина образуют жесткую единую конструкцию, что повышает стабильность фиксации. Блокирование винтов предотвращает компрессию между пластиной и костью, подвергая периостальный слой меньшему давлению и сохраняя кровоснабжение кости. Также можно отметить анатомичность формы пластин (зачастую они не требуют моделирования), особым способом заточенный дистальный конец имплантат, позволяет закрыто устанавливать пластины, уменьшение толщины фиксатора в эпифизарной части до 3,5 мм.

Наибольшее распространение в мире получили пластины фирмы “Synthes” — LPHP и Phylos, фирмы “Stryker” — Numelock II. Применение этих имплантов позволило минимизировать травматизацию мягких тканей благодаря микродоступу, снизить время оперативного вмешательства, обеспечить более стабильную фиксацию перелома. Одним из осложнений при остеосинтезе проксимального отдела плечевой кости считается импинджмент-синдром. Данные пластины лишены этого недостатка, в особенности, Numelock II и Phylos, у которых винты, фиксирующие головку плечевой кости, располагаются под углом к пластине. Эта особенность строения пластины не требует высокого расположения фиксатора на кости.

Лечению с использованием данных фиксаторов подверглось 11 пациентов: 7 женщин, 4 мужчин, в возрасте от 57 лет до 73 лет. В 8 случаях переломы носили 2-х компонентный, а в 3-х компонентный перелом проксимального отдела плечевой кости по классификации Neer. В структуре сопутствующей патологии преобладали заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Все пострадавшие были прооперированы в сроки от 6-15 суток после травм. У 3 пациентов репозиция и фиксация отломков была выполнена открыто, через доступ, длиной 13+-1 см в 8 наблюдениях был применен ограниченный доступ, средняя величина которого составила 6+-1 см, позволивший выполнить точную репозицию отломков и закрыто провести пластину в туннеле мягких тканей при помощи специальной рукоятки. Винты эпифизарной части пластины во всех наблюдениях проводили открыто, в диафизарной — открыто или, при минимально инвазивной методике установки имлантата, закрыто, через отдельные проколы кожи и мягких тканей при помощи направителя. Средняя величина кровопотери при открытой установке пластины с угловой стабильностью равнялась 140 на 30 мл, А при закрытой 50 на 15 мл. Время операции из малоинвазивных доступов значимо не увеличилось. Инфекционных осложнений, вторичного смещения отломков или миграции металлоконструкции не наблюдали. Консолидация наступила у всех пострадавших в средние сроки. Сроки послеоперационного стационарного лечения составили в среднем 7 суток. Значительное снижение болевого синдрома при ограничении размеров хирургического доступа позволило уменьшить потребность пострадавших в наркотических анальгетиках, а высокая функциональная стабильность фиксации — начинать восстановительное лечение в более ранние сроки и без дополнительной внешней иммобилизации конечностей. Все пациенты начали со 2–3 го дня после операции заниматься разработкой движений в плечевом суставе. Вначале это круговые движения опущенной вниз рукой при наклоне туловища в сторону оперированной конечности. Затем на 10–14 е сутки это активное отведение руки и занятия с палочкой с постепенно увеличивающейся амплитудой.

Функциональный результат оценивали по шкале UCLA, включающей 5 параметров: боль, объем движений, уровень повседневной активности, степень реабилитации, удовлетворенность пациента. Каждый параметр оценивался по 10 балльной шкале, баллы суммировались. Отличный результат получили в 1 случае, хороший — в 8 случаях, удовлетворительный — в 2-х.

Таким образом, пластины с угловой стабильностью позволяют выполнить стабильный остеосинтез полифрагментарных переломов даже на фоне остеопороза у пациентов пожилого и старческого возраста, что дает возможность начинать раннюю активную реабилитацию, предотвращая нарушения кровоснабжения головки плечевой кости. Остеосинтез проксимального отдела плечевой кости пластинами с угловой стабильностью винтов показал высокую клиническую перспективность предложенных фиксаторов.

СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ВОЗВРАТНО-ОБВИВНОГО ШВА С ПЕРЕХЛЕСТОМ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ

Г.М.Патахов

ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Ректор ДГМА — д.м.н. проф. А.О.Османов Зав. кафедрой — д.м.н. проф. М.Г.Ахмадудинов Научный руководитель — д.м.н. проф. М.Г.Ахмадудинов

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения травматических повреждений печени, путем оптимизации техники резекции.

Методы и материалы. Нами разработан новый способ наложения возвратно-обвивного шва с перехлестом при резекции печени. Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем: первый вкол непрерывного шва начинают у края печени, отступив на 2 см от границы планируемой резекции к центру органа. Иглу с нитью вкалывают перпендикулярно в диафрагмальную поверхность печени и проводят через всю толщу паренхимы органа с выколом на висцеральной поверхности. Затем вытягивают лигатуру до тех пор, пока у точки первого вкола, на диафрагмальной поверхности, останется ее отрезок длиной 6-7 см достаточный для узлообразования. Далее, отступив от точки первого выкола на 1,5-2 см, параллельно границе резекции, этой же иглой перпендикулярно производят вкол в висцеральную поверхность с проведением нити через толщу паренхимы и выколом на диафрагмальной поверхности. С последующим затягиванием и узлообразованием ведущей нити с ее хвостовым отрезком. Таким образом, наложен первый фиксирующий шов в непрерывном шве с образованием между точками вкола и выкола на обеих поверхностях органа шовных петель. Второй вкол производим перпендикулярно в диафрагмальную поверхность, отступив от предыдущей точки выкола вдоль оси границы резекции на 1,5-2 см, проводят иглу с нитью через всю толщу паренхимы и выкалывают на висцеральной поверхности. Здесь вытягивают иглу с нитью и, отступив от точки выкола на 1 см в обратном направлении до середины длины предыдущей шовной петли, лежащей параллельно с границей резекции, где производят вкол иглы перпендикулярно в висцеральную поверхность. Иглу выкалывают на диафрагмальной поверхности, на середине расстояния между точками ранее произведенных вкола и выкола, то есть в средней трети шовной петли. Вытянув лигатуру, проводят ее под шовной петлей и затягивают до плотной компрессии прошитых тканей. Далее вдоль оси границы резекции, на 1,5-2 см и перпендикулярно к диафрагмальной поверхности вкалы-

вают иглу, проводят ее с нитью через всю толщу паренхимы и выкалывают на висцеральной поверхности, где вытянув нить, отступают от точки выкола на 1 см уже в обратном направлении и в середине шовной петли вкалывают иглу перпендикулярно в висцеральную поверхность. Иглу выкалывают на диафрагмальной поверхности в средней трети шовной петли и, вытянув лигатуру, до плотной компрессии прошитых поверхностей проводят под петлей, создав фиксирующий перехлест. Дальнейшее наложение непрерывного возвратно-обвив- ного шва с перехлестом производят точно такими же приемами до противоположного края печени в пределах границы ее резекции, где в конце шва затягивают нити, накладывают фиксирующий узел, параллельно наложенному шву отсекают удаляемую часть печени. Зияющие крупные внутриорганные сосуды берутся на зажим и лигируются. Производят перитонизацию культи печени свободным сальником.

Первоначально шов был апробирован на изолированных секционных препаратах печени взятых от трупов людей умерших от причин не связанных с заболеванием печени. Затем экспериментально на 30 беспородистых собаках. В качестве шовного материала использовали хромированный кетгут (1- 3) и викрил. Герметичность шва проверяли методом гидро- и пневмопрессии. В сроки 7, 15, 30, 60 и 90 суток после операции внутриплевральным введением тиопентала животные выводились из эксперимента. Из фрагментов оперированных органов изготавливались гистологические срезы, которые окрашивались гематоксилином-эозином по Ван-Гизону.

Результаты и их обсуждение. Проведенные экспериментальные исследования в послеоперационном периоде показали хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Сразу после резекции кровотечение наблюдалось в 2 случаях, фактов желчеистечения не наблюдали, что подтверждалось пробой со стерильной метиленовой синькой, вводимой после резекции через дренаж предварительно установленный в общем желчном протоке. Эта проба более эффективна, чем интраоперационная холангиография, и позволяет хорошо визуализировать мельчайшие дефекты в печеночных протоках и в области культи печени.

Средняя арифметическая величина первичной герметичности шва составила 74,5 + 14,5 мм рт ст. колебания в величине пневмопрессии от 60 до 90 мм рт ст. Данный способ был внедрен в клиническую практику при краевой резекции правой доли печени у 1 больного эхинококкозом с хорошим результатом.

Выводы. Использование предлагаемого способа наложения непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом при резекции печени имеет следующие преимущества: сокращение времени операции,

прочность и герметичность, простота и доступность широкому кругу хирургов. Данный шов имеет большое количество точек фиксации на поверхности печени, возвратно-обвивной ход лигатуры и перехлест шовных петель между собой, в связи с чем сила тяги на каждую точку уменьшается, что способствует предохранению от прорезывания нитью ткани печени с одновременным достижением достаточной компрессии прошитых поверхностей органа с гемо- и холестазом внутрипеченочных сосудов.

ТРАНСВЕЗИКАЛЬНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОННЫМ МАНОМЕТРОМ

И.Ю.Перевезенцев, А.В.Гущин, И.Н.Пономарев, М.Г.Мамаджанян, К.В.Морозова, В.В.Волков

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Зав. кафедрой — д.м.н. проф. В.Г.Владимиров Научный руководитель — д.м.н. проф. А.И.Хрипун

Высокая частота встречаемости повышения внутрибрюшного давления (ВБД) при тяжелых травматических повреждениях и заболеваниях внутренних органов живота, требует наличия в клинике быстрого и точного способа регистрации внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) для оперативной ее коррекции. Данные о ВБД получаемые в динамике, помогают врачу правильно интерпретировать клиническую картину, вовремя диагностировать ВБГ, скорректировать инфузионную терапию, поднять вопрос о проведении декомпрессионной лапаротомии [Alsous F., Khamiess M., 1999, Cheatham M.L. 2000].

Для измерения внутрибрюшного давления используют прямые и непрямые методы. В клинике прямой метод измерения внутрибрюшного давления применяется в лапароскопических хирургических процедурах, когда во время операции автоматический нагнетатель позволяет постоянно отслеживать изменения ВБД. Непрямой метод регистрации ВБД реализован в измерении давления через катетер в поддиафрагмальной части нижней полой вены, интра-, трансгастральном или трансвезикальном методах. Все методы рутинны, требуют достаточного времени и специального оборудования для их выполнения. Трансвезикальный способ регистрации ВБД через установленный в мочевой пузырь катетер Фолея (Folly) признан «золотым стандартом» и считается доступным и точным методом [Iberti T.J., 1989] — давление измеряется присоединенным к мочевому катетеру манометром Вальдмана или Рива-Роччи, после введения в опорожненный мочевой пузырь 50-100 мл жидкости.

Для решения вопроса о возможности использования электронного манометра в регистрации ВБД нами были выбраны прямой и трансвезикальный способ измерения давления, так как в исследованиях сравнение результатов полученных от этих методов показали хорошую корреляцию между собой [Iberti T.J., 1987].

Исследование выполнено на 52 трупах, (26 мужчин в возрасте от 35 до 65 лет, средний возраст 56±21 год и 26 женщин в возрасте от 40 до 74 лет, средний возраст 62±24 года), со средней массой тела 76±4,8 кг и средним ростом 170±5,7 см После измерения антропометрических показателей с целью прямого измерения ВБД в брюшную полость через лапароцентезный прокол вводили катетер=4 мм. Для непрямого метода регистрации давления в брюшной полости трансуретрально устанавливали мочевой катетер Фоллея №16, остаточная моча удалялась. Измеряли ВБД калиброванным и имеющим сертификат Ростеста электронным манометром Testo 506 через установленные катетеры. Далее с помощью шприца объемом 20 мл в мочевой пузырь вводили жидкость, ВБД регистрировали после введения каждых 10 мл. Максимально введенный объем составил 100 мл.

При введении в мочевой пузырь жидкости в объеме менее 30 мл показатели измеренные прямым методом составили Р 1=1,4±0,6 мм Hg и непрямым методом Р 2=1,4±0,4 мм Hg различаются незначительно DР=0,1±0,09 мм Hg. При введении объема равного 50 мл, значения величины ВБД, полученные прямым способом Р 1=1,4±0,7 мм Hg, меньше значений уровня ВБГ измеренных трансвезикальным способом Р 2=2,6±1,1 мм Hg на DР=1,2±0,6

ммHg. Нагнетание в мочевой пузырь жидкости в объеме 100 мл, приводит к повышению разницы давления между результатами прямого Р 1=1,4±0,6

ммHg и непрямого метода Р 2=5,1±2,6 мм Hg до DР=3,7±1,9 мм Hg.

На основании приведенных данных можно утверждать, что дополнительной введение жидкости в мочевой пузырь при исследовании ВБД отрицательно влияет на точность данных полученных при измерении непрямым способом. В принятых классификациях ВБГ разница между степенями тяжести составляет 5 мм Hg, таким образом неточность данных полученных при трансвезикальной регистрации ВБД с дополнительным введением 50-100 мл жидкости может негативно повлиять на лечебную тактику, так как полученный уровень ВБД окажется выше истинного. Регистрация ВБД электронным манометром не требует дополнительного введения жидкости в мочевой пузырь, поэтому является более точным и простым методом измерения. Его применение в диагностике и контроле внутрибрюшной гипертензии предпочтительнее манометров Вальдмана или Рива-Роччи.

НОВЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ — ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ

Л.С.Плотникова

ГОУ ВПО Институт Хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий Росздрава Директор — акад. РАМН В.Д.Федоров Научный руководитель — д.м.н. Ю.Г.Старков

Развитие хирургии поджелудочной железы, внедрение в хирургическую практику как обширных резекций органа, так и органосохраняющих операций, предъявляет высокие требования к методам дооперационной диагностики. Панкреатит, новообразования и кистозные поражения составляют основную группу заболеваний поджелудочной железы. Для выявления патологических изменений поджелудочной железы в клинической практике традиционно применяются лучевые методы визуализации — ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ретроградная холангиопанкреатография. Однако хорошо известные технические и диагностические ограничения возможностей этих методов, а также анатомо-топографические особенности расположения поджелудочной железы заставляют искать новые, более совершенные методы визуализации этого «неудобного» для обследования органа.

Применние эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), как нового метода диагностики, стало возможным благодаря сочетанию двух высокоинформативных технологий — эндоскопии и ультрасонографии. Высокая частота УЗ сканирования (7,5- 20 МГц) обеспечивает высокую разрешающую способность исследования и позволяет дифференцировать структуры стенки пищеварительного тракта и прилегающих органов на расстоянии 4-6 см Достоинством метода является высокая разрешающая способность, позволяющая различать патологические образования при их размере 1-2 мм. Это дает возможность точно диагностироать различные заболевания, особенно в случаях патологического процесса неясного характера по данным транскутантного ультразвукового исследования, компьютерной и магнорезонансной томографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. В Институте Хирургии им. А.В. Вишневского за период апрель 2005 г. – май 2007 г. ЭУС была успешно выполнена 139 (100%) больным с заболевниями гепатопанкреатобилиарной зоны. Используется эхоэндоскоп с ультразвуковым датчиком радиального сканирования GIF-UM 20, GIF-UM 160 ультразвукового блока UM-M 30 и эндоскопической видеосистемы EXERA фирмы OLYMPUS.

Использовалась методика радиального сканирования, предложенная в 2005 году рабочей группой эндоскопического форума Японии. Исследование

начинали из нижнее-горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки, где производился осмотр абдоминалього отдела аорты, нижней полой вены, верхних брыжеечных сосудов и крючковидного отростка поджелудочной железы. Из вертикального отдела кишки производилось сканирование головки поджелудочной железы, главного панкреатического протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дистального отдела холедоха, воротной, верхней брыжеечной и нижней полой вены. Из луковицы 12 п.к. детально визуализировали головку и перешеек поджелудочной железы с панкреатическим протоком, желчевыводящие пути и желчный пузырь. Через стенку желудка производили осмотр тела и хвоста поджелудочной железы с главным панкреатическим протоком, воротной вены на уровне конфлюэнса, селезеночных сосудов, ворот селезенки, аорты, чревного ствола и левой доли печени. Во время исследования тщательно оценивали зоны регионарного лимфоотока — парапанкреатическую клетчатку, гепатодуоденальную связку, а также зону чревного ствола.

Вбольшинстве случаев ЭУС позволила уточнить диагноз, установленный ранее по КТ, МРТ, тарнкутантному УЗИ, дуоденоскопии. Совпадение диагноза с результатами проведеных ранее ультразвуковых, эндоскопических и лучевых методов исследования отмечено лишь в 101 случае (79%), диагноз был изменен у 39 пациентов (21%), что изменило тактику последующего оперативного лечения.

Благодаря ЭУС проведен дифференциальный опухолевого поражения, стриктур холедоха, и холедохолитиаза, хонического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Заметны приемущества ЭУС в оценке распространения опухоли на сосуды, лимфатические узлы, прилежащие органы.

В125 случаях (96%) диагноз, установленный при ЭУС был подтвержден данными операционной ревизии, результатами морфологического исследования операционного материала.

Информативность исследования многократно повышается возможностью проведения тонкоигольной биопсии по УЗ-контролем с последующим цитологическим исследованием пулученного материала.

Таким образом, ЭУС, благодаря УЗ волнам высокой частоты, позволила детально осмотреть органы гепатопанкреатобилиарной зоны с небольшим количеством «слепых» участков. ЭУС показала себя как прекрасный метод уточняющий диагностику.

Применение эндоскопической ультрасонографии не только поднимает диагностику заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны на качественно новый уровень, но и становится высокоточным стандартным инструментом в эндоскопии.

СРАВНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

А.С.Полякевич, Е.И.Акимов, А.Н.Занин, Е.С.Лебедев

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава И.о. ректора — д.м.н. проф. Е.Г.Кондюрина Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой — д.м.н. проф. Ю.В.Чикинев Научный руководитель — д.м.н. проф. Ю.В.Чикинев

Цель исследования: Сравнить клиническую эффективность операции Фрея (частичная резекция головки поджелудочной железы (ПЖ)), оригинальной операции (субтотальная резекция головки ПЖ

— СРГПЖ) и панкреатодуоденальной резекции (ПДР) при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (ХПППГ).

Материалы и методы: По поводу ХПППГ в хирургическом отделении Новосибирской Областной клинической больницы наблюдалось 75 больных, из них мужчин 68, женщин 7. Средний возраст составил 43±9,3 года; давность заболевания 8,6±2,8 лет; продолжительность интенсивного болевого синдрома 2±0,5 года; интенсивность по шкале оценки боли 97,55±5,54 баллов; регулярно принимали анальгетики 62 больных (82,7%). Сахарный диабет установлен у 21 больного (28%); внешнесекреторные нарушения легкой степени были у 16 больных (21,3%), средней степени у 51 (68%) больного.

Результаты исследования: Были выполнены операции: СРГПЖ 34 больным, операция Фрея 23 больным, ПДР 18 больным. До лечения группы больных достоверно не отличались по таким признакам как: средний возраст, давность заболевания, продолжительность интенсивного болевого синдрома, интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале, наличие сахарного диабета и внешнесекреторных нарушений и др. Койко-день составил в среднем 26,5±9 дней во всех группах. При сравнении результатов, полученых в трех группах, отмечено, что в группе ПДР частота ранних послеоперационных осложнений была достоверно больше и составила 44,4% (аррозивное кровотечение (у 3 больных), панкреатит (у 5 больных), несостоятельность анастомоза (у 3 больных), подтекание сока поджелудочной железы (у 2 больных), абсцессы (у 3 больных), гастростаз (у 4 больных), анастомозит (у 2 больных), инфильтрат (у 2 больных), плеврит (у 1 больного), полиорганная недостаточность (у 3 больных), пневмония (у 2 больных), — всего у 8 больных). В раннем послеоперационном периоде после ПДР умерло 3 больных. После опе-

рации Фрея умер один больной (причина смерти

— тромбоэмболия легочной артерии). В группе СРГПЖ ранних осложнений не наблюдалось. Отдаленные результаты (через 1 год) показали, что после операций все больные прекратили регулярный и эпизодический прием анальгетиков. В группе ПДР демпинг-синдром развился у 2 (13,3%), пептические язвы у 3 (20%) пациентов, чего не было в двух других группах. Отмечено (p<0,05) более выраженное снижение интенсивности болевого синдрома после СРГПЖ (до 9,6±2 баллов) и после операции Фрея (до 10,91±2,5 баллов), чем после ПДР (до 13,06±3 баллов). После операции Фрея и СРГПЖ отмечалось улучшение функции внешней секреции (p<0,05). Количество больных с нарушениями внешней секреции средней степени снизилось после операции Фрея с 18 до 3, после СРГПЖ — с 18 до 2. После ПДР не было достоверного улучшения внешней секреции.

Сахарный диабет (p<0,05) развился в группе СРГПЖ — у 1 больного (2,9%) после операции Фрея — у 9 больных (40%), после ПДР — у 13 больных (87%). Прирост массы тела был достоверно больше в группе после СРГПЖ (на 9,72±2,4 кг), после операции Фрея (на 8,7 кг), а в группе ПДР составил 5,7±3 кг.

При сравнении результатов СРГПЖ и операции Фрея через 1 год после операции значительных отличий не отмечено. Тем не менее, видно, что после СРГПЖ по оригинальной методике болевой синдром менее выражен, а прирост массы тела несколько выше (p>0,05). Интегральный показатель качества жизни был достоверно выше после СРГПЖ, и составил 108,5±5,8 (р<0,001).

Выводы: Операции изолированной резекции головки поджелудочной железы (СРГПЖ и операция Фрея) превосходят ПДР по клинической эффективности, дают меньшее количество послеоперационных осложнений, меньшую летальность, являются менее травматичными вмешательствами.

Практические рекомендации: Учитывая достоверно более высокую клиническую эффективность, меньшую травматичность, меньшее число послеоперационных осложнений, а также меньший объем вмешательства, операции изолированной резекции головки поджелудочной железы можно считать приоритетными методами при ХПППГ. Оригинальная СРГПЖ является методом выбора при ХПППГ и альтернативой не только ПДР, но и операции Фрея.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Г.С.Рагимов

ГОУ ВПО Даггосмедакадемия ФАЗ и СР Росздрава

го кровоизлияния с полнокровием, определяются единичные фолликулы со светлыми центрами размножения. Во второй серии опытов на 5 сутки после операции участок органа, где перевязывали зональную артерию слегка изменен, при перевязке ствола селезеночной артерии орган окутан сальником на ножке. В дальнейшем (к 6 мес.) выявили сморшивание, уплотнение капсулы органа, уменьшение размеров, особенно при перевязке ствола артерии. Гистологически на 5 сутки после операции отмечены единичные очаги некроза с последующим фиброзом паренхимы и некоторая атрофия фолликул соответственно участкам, перевязанных артериальных сосудов. При повторных операциях во третьей серии опытов на 5 сутки после перевязки зональной селезеночной вены выявляли участки органа темноватого цвета, соответственно перевязанным сосудам. При перевязке ствола селезеночной вены в 2 случаях отметили окутывание селезенки сальником на ножке. К 5 мес. после операции определяли явления застоя и некоторое увеличение размеров органа особенно при перевязке ствола вены. Гистологически на 5 сутки после операции выявили венозное полнокровие синусов, единичные очаги некроза с диффузно-воспалительной инфильтрацией. К 45 дню наступала фиброадения с явлениями застоя в паренхиме органа, соответственно в тех участках, где перевязывали вены. К 3 мес. полнокровие сохраняется с единичными элементами кровоизлияний, фолликулы сохранены. При одновременной перевязке артериальных и венозных сосудов, послеоперационный период у экспериментальных животных протекал тяжелее, особенно при перевязке основного ствола селезеночной артерии и вены. На 5 сутки после операции на селезенке, где перевязывали сосуды (артерии и вены) отмечали участки темно-багрового цвета с не четкими границами, гистологически выявили массивный некроз соответствующих участков. При перевязке одновременно селезеночной артерии и вены обе собаки погибли, причем на вскрытии обеих собак обнаружен некроз селезенки.

Выводы:

Временное прижатие сосудистой ножки селезенки, позволило выявить следующие закономерности: первоначальное кровоизлияние со временем в динамике увеличивается до массивного, и на 30 минуте присоединяется полнокровие кортикального слоя с последующим полнокровием и мозгового вещества органа.

Изолированная перевязка сосудов селезенки не является жизнеопасной в течение срока наших наблюдений, а при одновременной перевязке сосудов (артерии и вены) наступает некроз селезенк, соответственно перевязанным сосудам — (зоны) или всего органа при выключении желудочных ее ветвей из кровотока.

ИЗМЕНЕНИЯ В ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА

А.Н.Сурков, Т.В.Строкова, Е.Л.Туманова, Е.Г.Цимбалова, А.С.Потапов

ГУ Научный Центр здоровья детей РАМН Директор — акад. РАМН, проф. А.А.Баранов Отделение гастроэнтерологии с гепатологической группой

Зав. отд. — д.м.н. проф. А.С.Потапов Патологоанатомическая лаборатория Зав. лаб. — проф. А.Г.Талалаев

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), представляют собой хронические рецидивирующие поражения желудочно-кишечного тракта (чаще кишечника). Одним из прогностически неблагоприятных внекишечных проявлений ВЗК является первичный склерозирующий холангит (ПСХ), который приводит к развитию билиарного цирроза печени.

Цель исследования: выявить частоту встречаемости и характер изменений в печени у детей с ПСХ при воспалительных заболеваниях кишечника.

Материалы и методы: обследовано 109 детей с ВЗК

ввозрасте от 2 месяцев до 18 лет, из них мальчиков — 64, девочек — 45. Диагноз НЯК подтвержден результатами клинико-лабораторных, эндоскопических и морфологических методов исследования у 82, БК — у 27 пациентов. У 13 (11,9%) из 109 детей выявлено поражение гепатобилиарной системы.

Пункционная биопсия печени (ПБП) с морфологическим исследованием ткани проведена у 10 из 13 больных. В данной группе преобладали мальчики (8:2), соотношение НЯК и БК было одинаковым (5:5). Дебют ПСХ у этих детей отмечался в возрасте от 3 до 15 лет (в среднем 9,2±1,46 лет), длительность изменений в печени составляла от 2 до 10 лет (в среднем 6±0,59 лет). У 6 детей поражение печени предшествовало заболеванию кишечника, у 3 детей изменения печени были выявлены

втечение динамического наблюдения по поводу ВЗК, у 1 ребенка симптоматика ПСХ и ВЗК развивалась одновременно.

Результаты исследования: при обследовании в биохимическом анализе крови выявлено повышение общего билирубина в среднем до 56,29±27,78 мкмоль/л (прямой — 26,73±14,55 мкмоль/л). Синдром цитолиза в среднем составил: АСТ 179,2±62,9 МЕ/л, АЛТ 244,4±89,04 МЕ/л. Показатели ГГТ колебались от 11 до 1240 МЕ/л (в среднем — 284,1±117,61), ЩФ от 66 до 4470 МЕ/л (в среднем

— 962,8±407,2), общего белка от 42 до 93 (в среднем — 75,8±4,39 г/л), альбумина от 29,6 до 45,9% (в среднем — 36,88±1,72), гамма-глобулинов от 17,5 до 37,6% (в среднем — 29,02±2,1). Средний уро-

вень IgG составил 1891,3±139,15 мг%, IgM 244,31±50,62 мг%, циркулирующих иммунных комплексов 699,4±172,2 мВ.

По данным ультразвукового исследования, у 7 детей имелись признаки изменений внутрипеченочных желчных протоков: их расширение — у 3, утолщение стенок — у 5, уплотнение стенок — у 2. Расширение общего желчного протока (ОЖП) зафиксировано у 3, утолщение стенок ОЖП — у 1.

При морфологическом исследовании ткани печени обнаружены: фиброз портальных трактов — у 7, порто-портальные септы — у 6, неполные фиброзные септы — у 3, фиброз стенок центральных вен

— у 5, «ложные дольки» — у 3 детей, перигепатоцеллюлярный фиброз — у 1 ребенка. Воспалительные инфильтраты в портальных трактах из лимфоцитов и гистиоцитов выявлены в биоптатах 8 пациентов, проникновение воспалительных инфильтратов в дольку через пограничную пластинку (явления перигепатита) — у 5 детей, небольшие фокусы некрозов — у 1 ребенка. Пролиферация мелких желчных протоков в портальных трактах и фиброзных септах обнаружена у 6 детей, наличие желчи в протоках — у 1 ребенка. Деструкция желчных протоков с вакуольной дегенерацией клеток отмечалась у 1 ребенка, уплощение и десквамация эпителия желчных протоков — также у 1. Отложение коллагена вокруг желчных протоков по типу «луковой шелухи» было зафиксировано — у 3 детей.

У всех пациентов в гепатоцитах обнаруживались признаки дегенеративных изменений: мутное набухание цитоплазмы — у 10 детей, баллонная дистрофия — у 3, ацидофильная дегенерация — у 2. Двуядерные гепатоциты выявлены у 9 больных, анизокариоз — у 4, набухшие купферовские клетки — у 7 из 10 больных. Имбибиция гепатоцитов желчью отмечалась в 2 наблюдениях.

Выводы:

1)При ВЗК у детей ПСХ выявляется в 11,9% случаев.

2)Характерными признаками изменения ткани печени у большинства пациентов были: наличие перигепатита, пролиферация мелких желчных протоков в портальных трактах и в септах, а также различные дегенеративные изменения в гепатоцитах.

3)Особенностью морфологической картины ткани печени при ПСХ у детей являлась минимальная выраженность признаков холестаза.

Практические рекомендации: детям с ВЗК при наличии повышенных уровней биохимических маркеров цитолиза и холестаза, а также изменений ультразвуковой картины печени, целесообразно проведение ПБП с морфологическим исследованием ткани для возможного выявления сопутствующего ПСХ и своевременного назначения адекватной терапии.

Оценка подвздошно-пахового и модифицированного трансоссального доступов при оперативном лечении переломов костей таза и вертлужной впадины.

РАЗРАБОТКА МЕНЕЕ ТРАВМАТИЧНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ ПОГРУЖНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА И ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

А.А.Тер-Григорян, К.А.Курашов, И.Р.Закиров, А.М.Чилилов

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Руководитель учреждения —

д.м.н. акад. РАМН, проф. Л.К.Мошетова Зав. кафедрой травматологии и ортопедии — д.м.н. проф. В.Г.Голубев

Научный руководитель — д.м.н. проф. А.Б.Казанцев

Целью настоящего исследования явилась разработка менее травматичного хирургического доступа при погружном остеосинтезе тазового кольца и вертлужной впадины.

Были обследованы 43 пациента, которым по поводу перелома костей таза различной локализации производился внутритазовый остеосинтез из трансоссального подвздошно-пахового доступа, а также в сочетании с иными хирургическими доступами. Указанный доступ является модификацией подвздошно-пахового доступа Е. Letournel и успешно применялся при алярных и фораминальных переломах крестца, переломо-вывихах, подвывихах и нестабильности в крестцово-подвздошном сочленении, переломах подвздошной кости любой локализации, краниально расположенных переломах седалищной кости, переломах вертлужной впадины. Ключевым моментом доступа является краевая остеотомия гребня подвздошной кости шириною 2-4 см, от передней верхней ости до наружного края широчайшей мышцы спины, с последующим отведением поперечной и косых мышц живота, подвздошно-поясничной мышцы единым блоком краниально и внутрь. При этом создаются благоприятные условия для выполнения хирургического пособия на заднем полукольце таза, а при рассечении подвздошно-лонной связки визуализируется переднее полукольцо без выделения элементов пахового канала. Для остеосинтеза задней колонны вертлужной впадины симультанно применялся задне-наружный доступ KocherLangenbeck. При переломах лобковой кости, разрыве лонного симфиза разрез расширялся медиальнее, с переходом на противоположную сторону, т.е. сочетался с надлобковым доступом по Pfannenstiel. В этом случае трансоссальный подход позволяет визуализировать крестцовое крыло, кре-