Тезисы пироговской конференции 2008

2 (18%) — удовлетворительных,

2 (18%) — плохих.

У 6 пациентов, лечившихся оперативно: 1 (17%) — отличный результат, 3 (50%) — хороших, 2 (30%) — удовлетворительных, 0 — плохих.

Выводы:

Рассматривать группы пациентов, лечившихся консервативно и оперативно, следует отдельно, т.к. условия, по которым все пациенты были определены в ту или иную группу были разные, следовательно и оцениваться должны отдельно; В обеих группах, имеются достаточно большой раз-

брос в результатах, при этом имеется не малый процент (около 30%) удовлетворительных и плохих результатов, что требует пристального внимания и понимания того, как можно нивелировать данную группу результатов путем оценки методик лечения, которые применялись и применяются у пациентов с подобной патологией, а также разработкой новых методик, с улучшением объективных и субъективных результатов; Пациенты с переломами плюсневых костей, в боль-

шинстве являются молодыми, работоспособными людьми. Среди мужчин данная травма встречается чаще, что связанно с выполнением ими наиболее тяжелой физической работы.

Использование методик позволяющих оценить функциональные результаты лечения, и качества жизни пациентов являются актуальными.

Простота применения бальной системы AO FAS , позволяет получить объективные данные, которые легко сравнимы с данными зарубежных авторов.

Рекомендуем, для оценки результатов лечения больных, использование бальной таблицы AO FAS.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИНО-ХРЯЩЕВОГО ОТДЕЛА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ КАК ОБОСНОВАНИЕ ТОРАКОПЛАСТИКИ ПО НАССУ

Т.А.Богоявленская, А.В.Жевтунов, Н.А.Докина, А.В.Косорукова

ГОУ ВПО ММА имени И.М.Сеченова Росздрава кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

Зав. кафедрой — д.м.н. проф. А.В.Николаев Научный руководитель — д.м.н. проф. С.С.Дыдыкин

Цель исследования. Оценить возможность выполнения торакопластики по Нассу с чресплевральным и субплевральным проведением пластины, уточнить топографо-анатомическое обоснование данной операции.

Материалы и методы. Проведено анатомическое исследование на 42 нефиксированных трупах

взрослых людей в возрасте 30-60 лет без деформации грудной клетки на базе патологоанатомического отделения НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.

Разрез выполняли по среднеключичным линиям, отделяли грудино-хрящевой отдел грудной стенки и изучали топографию внутренней его поверхности и переднего средостения. Измеряли ширину и длину грудины на уровне рукоятки, тела и мечевидного отростка. Исследовали расположение зобного, грудинного и сердечного межплевральных треугольников по отношению к грудине. Определяли уровень пересечения внутренней грудной артерии с поперечной мышцей груди и реберными дугами. Измеряли расстояние внутренней грудной артерии от края грудины на уровне I-VII ребер (межреберий), а также уровень и вид деления ее на конечные ветви.

Результаты исследования. К внутренней поверхности рукоятки грудины прилежит клетчатка зобного межплеврального промежутка, к телу грудины до V ребра — плевральные мешки и узкий груди- но-межплевральный промежуток, а ниже V ребра прилежит сердечный межплевральный промежуток, который используется для проведения пластины при торакопластике по Нассу.

Левая граница сердечного межплеврального треугольника спускается до уровня IV ребра, пересекает край грудины у VI реберного хряща и спускается до VII реберного хряща в 2-4 см от края грудины, правая граница заканчивается у правого края грудины или 1-2 см латеральнее. Нижняя граница обычно соответствует основанию мечевидного отростка.

Левая и правая внутренние грудные артерии, сопровождаемые венами, спускаются вдоль краев грудины на расстояние 1,5-2 см от нее по задней поверхности хрящей I-VII ребер. До уровня IV ребра они покрыты внутригрудной фасцией и париетальной плеврой. Ниже IV ребра кроме плевры и внутренней грудной фасции внутренние грудные сосуды со стороны плевральной полости покрыты поперечной мышцей груди.

При наиболее высоком варианте прикрепления поперечной мышцы груди, место ее пересечения с внутренними грудными сосудами соответствует слева — уровню 3 межреберья, справа — III ребра. При наиболее низком варианте ее расположения слева — на уровне 4 межреберья, справа — IV ребра. Отдельные пучки сухожильных волокон поперечной мышцы груди в редких случаях прикрывают 2 межреберье.

Все крупные медиастинальные ветви внутренних грудных артерий отходили в большинстве наблюдений выше уровня V ребра.

Выводы. В процессе работы оценена возможность выполнения торакопластики по Нассу с чресплевральным и субплевральным проведением пласти-

ны. Топографоанатомически обосновано и экспериментально доказано, что при выполнении данной операции с использованием малоинвазивных доступов риск повреждения внутренних грудных сосудов практически исключен, что выгодно отличает данный вид операции от вмешательств, проведенных с помощью торакотомии. Торакопластика по Нассу обладает малой травматичностью и практически исключает ряд недостатков, характерных для традиционных торакотомных доступов, таких как нестабильность грудины, гнойно-септические осложнения, значительные ограничения в реабилитации больных, неудовлетворительный косметический дефект.

Практические рекомендации. Таким образом, при чресплевральном проведении пластины не существует риска повреждения внутренних грудных сосудов независимо от уровня проведения пластины. Субплевральное ее проведение следует осуществлять ниже верхнего края поперечной мышцы груди (IV ребро), повреждение внутренних грудных сосудов при этом практически исключено.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРА

И ПЛИКАЦИИ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ У БОЛЬНЫХ С ЭМБОЛООПАСНЫМ ИЛИОКАВАЛЬНЫМ ТРОМБОЗОМ

А.И.Боренштейн

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета Зав. кафедрой — акад. В.С.Савельев

Научный руководитель — асс. кафедры С.М.Юмин

Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы Главный врач — проф. О.В.Рутковский

Предотвращение тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) является важнейшей задачей лечения острого венозного тромбоза. В настоящее время имплантация кава-фильтра и пликация нижней полой вены (НПВ) механическим швом — наиболее распространенное и эффективное решение проблемы проф.илактики массивной ТЭЛА при выявлении эмболоопасного тромба подвздошных и нижней полой вен. Однако, несмотря на многолетний опыт применения в клинической практике методов парциальной окклюзии НПВ, последствия такого лечения оказались практически неисследованными. Целью настоящей работы явился анализ течения посттромбофлебитического периода у больных с острым илиокавальным тромбозом, перенесших

имплантацию кава-фильтра или пликацию НПВ механическим швом.

Обследованы две группы пациентов по 92 человека в возрасте от 20 до 81 года, которые перенесли имплантацию кава-фильтра или пликацию НПВ от 1 до 6 лет назад. По возрастно-половому составу и длительности послеоперационного периода группы существенно не различались. Обследование включало выяснение анамнеза, анализ имеющейся медицинской документации, физикальный осмотр, анкетирование, исследование состояния магистрального сосудистого русла системы НПВ с использованием ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) и флебосцинтиграфии.

Пациентам первой группы были имплантированы устройства различных конструкций, среди которых 71% составлял постоянный кава-фильтр «Песочные часы». Для освобождения НПВ от тромба, не позволяющего имплантировать фильтр в стандартную позицию в 13 случаях выполнялась эндоваскулярная катетерная тромбэктомия. Вторая группа представлена больными, которые перенесли пликацию полой вены механическим швом. В 4 наблюдениях непосредственно перед пликацией удаляли флотирующий тромб, распространяющийся на супраренальный отдел НПВ.

В результате опроса установлено, что 77 (84%) пациентов первой группы и 65 (71%) больных второй группы после выписки из стационара принимали назначенные антикоагулянты. Тем не менее, только 27% и 23% пациентов соответственно в I и II группах принимали препараты длительным курсом (не менее 6 мес.) или постоянно и при этом проводили необходимый лабораторный контроль терапии в случае использования антикоагулянтов непрямого действия. О применении регулярной эластической компрессии нижних конечностей на амбулаторном этапе сообщили 3/4 обследованных больных, при этом носили медицинский трикотаж лечебной степени компрессии продолжительно (не менее года) или постоянно менее трети пациентов в каждой группе.

Еще на стационарном этапе лечения или в течение ближайших месяцев после выписки у 16 (17%) пациентов I группы и у 40 (43%) больных II группы развилась острая окклюзия НПВ. На основании клинической картины и объективного обследования в 6 случаях ситуация расценена как эмболия в кавафильтр и в 25 — как эмболия в зону пликации. В остальных наблюдениях окклюзия полой вены была обусловлена ее тромбозом на фоне неадекватной антикоагулянтной терапии или исходного протяженного флотирующего тромба в инфраренальном отделе. В отдаленные сроки (свыше трех месяцев лечения) тромбоз НПВ до кава-фильтра развился

у22 (24%) человек, тромбоз до уровня пликации —

у3 (3%). Адекватная антикоагулянтная терапия

уданной категории пациентов не проводилась.

О фактах рецидива тромбоза глубоких вен и ТЭЛА в отдаленном посттромбофлебитическом периоде помимо анамнестических данных свидетельствовала информация имеющейся медицинской документации: 2/3 пациентов были повторно госпитализированы или лечились в нашей клинике амбулаторно, у 3/4 — имелись результаты УЗАС, подтверждающие диагноз. В целом, у 41 (45%) пациента I группы и 26 (28%) больных II группы после выписки из стационара имел место рецидив венозного тромбоза, представляющий собой в подавляющем большинстве наблюдений острую окклюзию инфраренального отдела НПВ. Только в двух случаях (в одном после имплантации фильтра, в другом после пликации полой вены) при рецидиве была диагностирована тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий, что, несомненно, подтверждало эффективность методов в отношении профилактики ТЭЛА.

Хроническая окклюзия нижней полой вены по данным УЗАС и флебосцинтиграфии сформировалась у 23 больных (25%) после имплантации кава-филь- тра и у 19 (21%) пациентов, перенесших пликацию. Частота развития тяжелых форм ХВН (IV-VI класс по CEAP) также существенно не различалась.

Таким образом, в остром периоде заболевания окклюзия НПВ чаще наблюдается после пликации вены, в основном за счет эмболий в зону наложенного механического шва. Это обстоятельство, бесспорно, является косвенным подтверждением обоснованности выполненной операции. В отдаленном посттромбофлебитическом периоде ретромбоз значительно чаще развивается у пациентов с постоянным кава-фильтром. Для его проф.илактики целесообразно проведение более длительной, возможно, пожизненной антикоагулянтной терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ (МЕЖОСТИСТОЙ И СУБКСИФОИДАЛЬНОЙ) ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ АБСЦЕССАМИ ЛЕГКИХ

Е.А.Важева, Е.А.Дробязгин

ОГУЗ Государственная Новосибирская областная клиническая больница Главный врач — д.м.н. В.В.Степанов

Зав. кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета — д.м.н. проф. Ю.В.Чикинев Научный руководитель — д.м.н. проф. Ю.В.Чикинев

Цель исследования — изучить особенности течения воспалительного процесса у больных острой эмпиемой плевры под влиянием сорбционно-лим- фотропных технологий.

Задачи исследования:

1)Разработать методику сорбционно-лимфотроп- ной терапии при эмпиеме плевры

2)Изучить течение воспалительного процесса у больных острой эмпиемой плевры с использованием сорбционно-лимфотропной терапии.

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения больных острой эмпиемой находившихся на стационарном лечении в отделении торакальной хирургии Новосибирской Государственной областной клинической больницы с 2006 по 2007 гг.

Среди наблюдавшихся больных 20 мужчин (100%) в возрасте с 29 по 69 лет, средний возраст — 43,21±3,21 года. Средний срок догоспитального этапа составил 30,2±1,5 дней.

Пациентам производилось сочетанное введение лимфотропной смеси с антибиотиком в клетчатку переднего средостения. Игла вводилась в клетчатку средостения на глубину 2–3 см. В строго асептических условиях вводили приготовленую ex temporo комплексную лекарственную смесь, состоящую из 32 ЕД лидазы, 4 мг дексаметазона, 100 мг 10% лидокаина, до 5–7 мл 40% глюкозы с добавлением 500 мг цефотаксима (цефалоспориновый антибиотик III поколения). Курс терапии повторяли пять раз через каждые 48 часов.

Помимо лимфотропного воздействия проводилась сорбционная терапия препаратом «Энтеросгель» в дозировке по 15 грамм 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды и приема медикаментов в течение 7 дней. Препарат запивали водой.

Результаты лечения Одним из достоверных критериев оценки тяжести

общего состояния, отражающих степень и длительность воспалительного процесса, является нормализация температуры тела. К концу первой недели с момента поступления в стационар достигнута нормализация температуры у 12 больных. К концу второй недели температура тела была нормальной у 19 больных. К моменту выписки отмечена нормализация температуры тела у всех пациентов.

Динамика воспалительного процесса в легких находила свое отражение и в изменениях параметров параклинических обследований. К 7 суткам проводимого лечения наблюдалась нормализация параклинических показателей в среднем у 63,19% пациентов. Включение в схему лечения больных эмпиемой плевры лимфотропно-сорбционных техноголий к 14 дню с момента начала лечения способствовало снижению уровня лейкоцитов в среднем на 49,88%, СОЭ на 64%, а также повышению относительного числа лимфоцитов на 32,18%. При этом статистически значимым является снижение лейкоцитоза как на 7, так и на 14 день от начала лечения.

К концу первой недели лечения показатели концентрации мочевины, билирубина и уровень трансаминаз нормализовались практически у всех

Были выявлены следующие отдаленные последствия переломов пяточной кости: 1) остеофит пяточного бугра (1 случай); 2) остеофит латеральной стенки пяточной кости, вызвавший импичмент сухожилий малоберцовых мышц (1 случай); 3) подтаранный артроз (2 случая). Все больные были прооперированы (резекция остеофита латеральной стенки пяточной кости, релиз сухожилий малоберцовых мышц, подтаранный артродез, резекция остеофита пяточного бугра).

Оценка результатов лечения проводилась с использованием шкалы, разработанной на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского Государственного Медицинского Университета (шкала РГМУ) и шкалы American Orthopedic Foot and Ankle Society (шкала AOFAS). Для больных с подтаранным артродезом максимальный балл по шкале AOFAS составил 91 вместо 100 (исключена оценка объема движений в заднем отделе стопы). В обоих случаях артродез состоялся. У больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости результаты по шкалам после операции оказались лучше, чем до нее. До операции средний балл по шкале РГМУ и AOFAS составлял 57,5 и 48,5 соответственно, после операции составил 74,75 и 73 балла.

Выводы: 1) среди отдаленных последствий переломов пяточной кости значимыми являются подтаранный артроз, остеофиты пяточного бугра и латеральной стенки кости, импичмент сухожилий малоберцовых мышц; 2) последствия, возникающие в отдаленном периоде переломов пяточной кости существенно ограничивают повседневную активность больных, снижая качество их жизни; 3) оперативное вмешательство является оправданным и эффективным методом в лечении отдаленных последствий переломов пяточной кости.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ КЛИНИКОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ

Д.В.Грязнов, О.А.Джасим

ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Росздрава Ректор — д.м.н. проф. И.Э.Есауленко

Кафедра госпитальной хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко, Воронежский кардиохирургический центр, Воронежское областное патологоанатомическое бюро

Зав. кафедрой — д.м.н. проф. Ю.А.Пархисенко Научный руководитель — д.м.н. проф. Ю.А.Пархисенко

Одной из наиболее актуальных проблем современной кардиохирургии остается инфекционный эн-

докардит (ИЭ). Комплексное изучение клинических, гемодинамических показателей, морфологических критериев имеет важное практическое значение для прогнозирования исходов лечения и состояния пациентов в периоперационном периоде. Цель исследования: сопоставление общеклинических и морфологических данных, прогнозирование исходов хирургического лечения на основе морфометрического анализа клапанов сердца больных ИЭ.

Материалы и методы. Изучены данные 141 пациентов с ИЭ, которые были оперированы в кардиохирургическом центре ГУЗ «ВОКБ №1» с 2000 г. по 2007 г. Исследуемую группу пациентов составили 107 мужчин (75,8%), 34 женщины (24,2%). Средний возраст — 39,5 ± 13,6. По функциональному классу пациенты разделялись (NYHA) ФК III (73,6%), ФК IV (26,4%). Средний логистический EuroSCORE — 3,91±0,59. Всем пациентам проводили операции клапанной коррекции в условиях искусственного кровообращения: протезирование аортального клапана (АК) — 54, в т.ч. c санацией и закрытием абсцесса фиброзного кольца — 5, с аортокоронарным шунтированием (АКШ) — 8, с коррекцией субаортального стеноза

—1, с пластикой митрального клапана (МК) — 1; протезирование МК — 42, в т.ч. после закрытой комиссуротомии — 3, с АКШ — 2, с аннулопластикой трикуспидального клапана (ТК) — 25, с коррекцией абсцесса фиброзного кольца — 4; протезирование МК и АК — 41, в т.ч. с пластикой ТК

—20, с АКШ — 3, с коррекцией дефекта межжелудочковой перегородки — 2; протезирование ТК

—2; реконструкция ТК — 2. Во всех случаях имплантировали механические дисковые или двухлепестковые клапанные протезы. Все операции проведены в условиях легкой гипотермии, фармакохолодовой или кровяной антеили ретроградной кардиоплегии. Среднее время искусственного кровообращения составило 131,2±9 мин.; среднее время пережатия аорты — 99±5,9 мин. Контрольную группу составили 5 митральных клапанов сердца, взятых у лиц мужского пола 20-25 лет, без клапанной патологии сердца, погибших в результате ДТП.

При анализе данных ЭКГ учитывали наличие или отсутствие фибрилляции предсердий (ФП): у 127 пациентов (90%) исследуемой группы был синусовый ритм, у 14 (10%) — отмечена ФП. При рентгенологическом исследовании определяли наличие легочной гипертензии (ЛГ), которая выявлялась у 18 пациентов (12,8%). При оценке ЭХО-КГ снижение фракции выброса (ФВ) менее 55% выявлено у 16 больных (11,3%).

При анализе госпитальных результатов летальность составила 5,6%. Основной причиной смерти (55,2%) явилась острая сердечная недостаточность. Второй по частоте (23,6%) причиной послужила

энцефалопатия, в т.ч. связанная с острой недостаточностью мозгового кровообращения и завершившаяся полиорганной недостаточностью. В 13,1% случаев причиной смерти явились последствия кровотечений. Клапанзависимые осложнения госпитального периода зарегистрированы у 13 больных (9,7%): тромбоз протеза — 1 (0,7%), острая парапротезная фистула — 4 (2,8%), ранний протезный эндокардит — 2 (1,4%); системные эмболии, включая ОНМК — 6 (4,2%).

Из оперативно удаленных нативных клапанов изготавливали гистологические препараты в окраске гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван Гизон. При исследовании учитывались площадь кальциноза, некроза, фиброза, инфильтрации клапанов. Исследуемые морфологические критерии анализировали в группах, сформированных согласно клинической классификации клапанной патологии по ФК, наличию или отсутствию ФП, ЛГ, по значениям ФВ левого желудочка. При морфометрическом исследовании определяли процентное соотношение площади патологически измененной ткани к общей площади изображения, измеряемой в пикселях.

Результаты собственных исследований. У пациентов в ФК IV средняя площадь изменений составила: 38,3% — некроз, 44,0% — инфильтрация, 44,2% — фиброз, 36,8% — кальциноз, что достоверно выше, чем в контрольной группе (1,91%, 1,81%, 1,82%, 0%) и выше, чем в группе ФК III (30,1%, 40,8%, 19,2%, 27,1%). У больных с ФП отмечается большая площадь кальциноза (31,3%), инфильтрации (45,4%), некроза (37,5%), чем у пациентов с синусовым ритмом (22,9%, 40,7%, 32,5%). У больных с ЛГ средняя площадь кальциноза (36,1%), инфильтрации (48,2%), фиброза (44,1%) достоверно выше, чем в группе без ЛГ (17,6%, 38,5%, 26,3%). У больных с ФВ меньше 55% достоверно больше площадь кальциноза (36,4%) и фиброза (32,6%), чем у таковых с ФВ больше 55% (22,7%, 20,4%).

Выводы. 1. В исследуемой группе выраженность морфологических изменений по большинству критериев соответствует выраженности клинических проявлений, определяющих тяжесть состояния и прогноз при ИЭ. 2. Большая степень кальциноза и фиброза клапана коррелируют со степенью снижения ФВ левого желудочка. 3. Выраженность некротических изменений в исследуемой группе не дала взаимосвязи с выраженностью нарушений гемодинамики, что можно объяснить хорошими результатами лечения активного ИЭ. 4. Среди изученных морфологических критериев прогностически достоверными можно считать для развития фибрилляции предсердий

— выраженность инфильтрации, кальциноза и некроза клапана; легочной гипертензии — кальциноза и фиброза.

АМПУТАЦИЯ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ В СОЧЕТАНИИ С ФАСЦИОТОМИЕЙ НА ГОЛЕНИ

У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

М.Е.Елисеева, П.А.Елисеев

ГОУ ВПО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского Росздрава кафедра хирургии ФУВ,

Видновская районная больница, г. Видное, Московская обл., Россия Зав. каф. — д.м.н. проф. А.И.Лобаков Научный руководитель — к.м.н. доц. В.Т.Кривихин

Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием. По данным мировой литературы на данный момент больных СД в мире насчитывается более 200 млн., увеличивается число больных с гнойно-некротически- ми осложнениями на стопе. Синдром диабетической стопы (СДС) развивается у 30-80% больных СД, является следствием основных осложнений диабета — полинейропатии и ангиопатии и приводит к развитию гангрены нижних конечностей. Только в России в связи с данной патологией выполняется более 12000 высоких ампутаций в год. Ранняя послеоперационная летальность составляет около 50%.

В 2005 году в муниципальном медицинском учреждении «Видновская районная больница» являющейся базой кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского была разработана операция — ампутация переднего отдела стопы в сочетании с фасциотендотомией (ФТТ) на голени.

Цель работы: Оценить эффективность лечения больных с гнойными осложнениями СДС с применением ампутаций переднего отдела стопы в сочетании с ФТТ на голени.

Материалы и методы: За 2005–2006 гг. было прооперировано 329 больных с гнойными осложнениями СДС (150 и 179 соответственно). В 74 случаях были выполнены ампутации переднего отдела стопы в сочетании с ФТТ на голени. Из них 24 мужчин и 50 женщин, средний возраст составил — 68,5±21,5 лет. У 32 больных наблюдалась влажная гангрена переднего отдела стопы при различных формах СДС, у 29 — гнойно-некротические раны стоп без тенденции к заживлению, у 13 — флегмоны подошвенных клетчаточных пространств с наличием восходящего фасциита.

За 2003–2004 гг. было прооперировано всего 296 больных (177 и 119 соответственно) с гнойными осложнениями СДС. Произведен анализ исходов лечения больных с гнойными осложнениями СДС за 2003–2004 гг (до разработки операции) и за 2005–2006 гг. (с применением операции).

Всем больным проводилась компенсация гликемии, лечение диабетической ангиопатии (простогландины, низкомолекулярные гепарины, антикоагулянты, дезагреганты), лечение нейропатии (препараты α -липоевой кислоты, витамины группы В). Результаты: За 2003–2004 гг. выполнены «высокие» ампутации в 15 случаях (5,58%). Летальность составила 16 человек (5,4%).

За 2005–2006 гг. в результате выполнения ампутаций переднего отдела стопы в сочетании ФТТ на голени у 70 больных (94,6% от общего числа операций в сочетании с ФТТ на голени) распространение воспалительного процесса в проксимальном направлении по ходу сухожильных влагалищ удалось купировать, улучшилась микроциркуляция стопы и голени за счет декомпрессии подфасциальных и клетчаточных пространств. Из 329 больных 10 (3,5%) умерло от тяжелой сопутствующей патологии, 4 человека от декомпенсации сахарного диабета (общая летальность — 14 человек (4,55%)). У 4 пациентов (1,22%) выполнены «высокие» ампутации в связи с распространением гнойно-некро- тического процесса.

Таким образом, сократилось количество «высоких» ампутаций с 5,58% в 2003–2004 гг. до 1,22% в 2005–2006 гг. Летальность снизилась с 5,4% до 4,55%.

Выводы: Применение ампутаций переднего отдела стопы в сочетании с ФТТ на голени уменьшает риск развития восходящих фасциитов, снижает количество «высоких» ампутаций, что в свою очередь позволяет сохранить опорную функцию конечности.

МЕТОДИКА ФОРМИРОВАНИЯ МЯГКОТКАНОГО ТУННЕЛЯ

ИПРОВЕДЕНИЯ ТОНКОКИШЕЧНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ К МЕСТУ ПЛАСТИКИ В ГРУДИ

ИНА ШЕЕ

П.А.Ермолаев, С.М.Мамонтов, Т.Г.Авагян

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава Кафедра оперативной хирургии

и топографической анатомии. Руководитель учреждения — ректор, д.м.н. проф. А.И.Новиков

Зав. кафедрой — д.м.н. проф. И.И.Котов Научный руководитель — д.м.н. проф. И.И.Котов

В предыдущих экспериментах нами разработан способ формирования и увеличения тонкокишечного аутотрансплантатата на сосудистой ножке достаточных размеров, чтобы выполнить аутопластику трахеи на шее и в груди (патент 2306877). При проведении этого трансплантата к месту пластики мы столкнулись с трудностями при формировании туннеля и натяжением сосудистой ножки.

Цель работы: разработать в эксперименте атравматичный способ проведения тонкокишечного аутотрансплантата на сосудистой ножке в зону проекции пищевода и трахеи на шее и в груди.

Материалы и методы: в эксперименте на 10 беспородных клинически здоровых собаках для проведения трансплантата нами разработано устройство для туннелизации тканей (решение о выдаче патента от 27.06.07) и способ проведения тонкокишечного аутотрансплантата на сосудистой ножке в зону проекции пищевода и трахеи (заявка 2007105323 приоритет от 12.02.07). В 4 случаях формировали подкожный антеторакальный туннель, а в 6 случаях ретростернальный. На предварительном этапе туннель формируют с помощью корнцанга под кожей или в переднем средостении, затем используют предлагаемое устройство. Устройство для туннелизации и проведения трансплантата содержит трубку, изготовленную из нержавеющей стали и имеющую внутренний диаметр 3 или 2 см и длину 30 см, заглушенную полусферическим колпачком, который снимают после проведения трубки. Способ проведения трансплантата заключается в следующем. Трубку изнутри обрабатывают стерильным глицерином. Тонкокишечный трансплантат у орального конца прошивают толстой длинной нитью, формируя держалку с двумя концами. Одну нить держалки с помощью проволочного проводника проводят через трубку и, потягивая за нее, протаскивают трансплантат вместе с сосудистой ножкой и второй нитью держалки внутри трубки до уровня чуть выше его окончательного местонахождения на шее. Таким образом, из каудального конца трубки выступают сосудистая ножка трансплантата и конец второй нити держалки. Слегка натянув эту нить (так, чтобы не сместить трансплантат обратно) и придерживая ею кишку, сверху аккуратно вынимают трубку из канала, при этом кишка и сосудистый пучок, находящиеся в ней свободно скользят внутри и ложатся в туннель на место трубки. После удаления трубки вытягивают нить держалки, которая была втянута в туннель при проведении трансплантата по трубке. Результаты исследования и их обсуждение: во всех 10 случаях удалось сформировать туннель и провести трансплантат к месту пластики без повреждения сосудистой ножки, ущемления трансплантата и кровотечения из стенок туннеля. Достигнута хорошая приживляемость трансплантата.

Выводы: применение разработанного нами способа проведения тонкокишечного аутотрансплантата на сосудистой ножке в зону проекции пищевода и трахеи на шее и в груди исключает травму сосудистой ножки мобилизованного фрагмента, а также позволяет добиться тупого расслаивания проходимых тканей, что предотвращает ранение сосудис- то-нервных пучков; при подкожном формировании туннеля устройство, в силу своих размеров, заме-

няет этап тугого тампонирования (т.е. выполняет гемостатическую функцию).

Практические рекомендации: использовать предлагаемый нами способ проведения тонкокишечного аутотрансплантата к месту пластики для защиты сосудов питательной ножки и укрепления трансплантата.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА ПОВЕРХНОСТНЫХ ТКАНЕЙ БОКОВОГО ОТДЕЛА ЛИЦА

А.А.Иванов, В.Г.Владимиров, Н.А.Сурков, Е.И.Измайлова, С.А.Заринская

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Зав. кафедрой — д.м.н. проф. В.Г.Владимиров Научные руководители — д.м.н. проф. В.Г.Владимиров, д.м.н. Н.А.Сурков

Цель исследования — визуализация артериального русла поверхностных мягких тканей щечной и око- лоушно-жевательной областей бокового отдела лица (БОЛ) и сравнительная оценка артериальной системы в различных частях БОЛ.

Материалы и методы. Экспериментальное исследование было проведено на 30 препаратах кожно-жи- ровых лоскутов с обеих сторон лица, полученных от 15 небальзамированных трупов взрослых мужчин (n=13) и женщин (n=2), умерших в возрасте от 40 до 59 лет. Для визуализации сосудистого русла подкожной жировой клетчатки (ПЖК) использовали общепринятые методики наливки сосудов головы, при которых контрастное вещество вводили через лицевую, наружную сонную и поверхностную височную артерии. Из оперативных доступов на лице и шее проводили катетеризацию вышеуказанных сосудов с последующим заполнением сосудистого русла рентгеноконтрастной смесью (водная взвесь оранжевого свинцового сурика /соль ортосвинцовой кислоты/) в повышающейся концентрации объемом до 2–2,5 л. Визуальным критерием полноты наливки считали прокрашивание кожных сосудов лица в оранжевый цвет. После этого в БОЛ посредством проведения кожных разрезов по нижнему краю скуловой дуги, нижнему краю орбиты, щеч- но-носовой складке, носогубной складке, краю тела нижней челюсти до ее угла и вверх до скуловой дуги выделяли кожно-жирового лоскут и отделяли его от подлежащих тканей острым путем.

Иссеченные лоскуты подвергали рентгенографическому исследованию на аппарате Trophy radiology OMNIX N 800 HF (Франция) в режимах 43 Kv, 50 mA, 50 mS, 2,50 mAS.

Для стандартизации описания снимков исследуемую область разделяли на 4 зоны: A, B, C и D. Для этого проводили две условных линии, первая из которых соединяла основание носа (точка nasion) с углом нижней челюсти (точка gonion), а вторая наружный слуховой проход (точка porion) с углом рта (точка cheilion). Линия nasion-gonion использована не случайно, так как, по мнению В.В.Соколова, Ю.Ф.Яценко, (1999), она соответствует границе кровоснабжения ветвей лицевой артерии. В каждой зоне визуально устанавливали основной источник кровоснабжения, равномерность распределения кровеносных сосудов внутри зоны, наличие внутри и межсистемного анастомозирования сосудов, а так же тип ветвления сосудов.

Результаты исследования. При рентгеноконтрастном исследовании выявлены границы межсистемного анастомозирования в бассейне наружной сонной артерии, которые, как правило, совпадают с линией nasion-gonion. В большинстве наблюдений вдоль этой линии выявлены артериальные сосуды наименьшего диаметра. Отмечено, что ветви лицевой артерии преимущественно осуществляют кровоснабжение зон «А» и «В», а ветви поперечной артерии лица — зон «С» и «D». В ПЖК зон «В» и «С» отмечено более равномерное распределение артериальных сосудов, по сравнению с зоной «А» и «Д». В зоне «D» равномерное контрастирование сосудов ПЖК отмечено лишь в 17 (58,4%) наблюдениях, а видимые внутрисистемные и межсистемные анастомозы — в 18 (60%) и 20 (66,6%) наблюдениях соответственно.

При исследовании выявлены два крайних и приближенных к ним типа ветвления контрастированных сосудов: 1 — магистральный тип, характеризующийся большим диаметром и меньшим количеством анастомозов встречался в 20 (66,6%) случаях; 2 — рассыпной тип с относительно меньшим диаметром и большим количеством анастомозов встречался в 10 (33,3%) случаях. Сниженное количество артерий в ПЖК зоны «А» и «D» чаще встречалось у трупов с магистральным типом ветвления сосудов.

Выводы.

Результаты экспериментального исследования свидетельствуют о наличии в БОЛ двух крайних и приближенных к ним типа ветвления артериальных сосудов ПЖК, отличающихся размером и количеством ветвей, а также о полноценности артериального сосудистого русла поверхностных тканей данной анатомической области. Вместе с тем, участки со сниженным артериальным представительством (зона «D»), вероятно, можно расценивать как вариант локальной особенности архитектоники артериального русла ПЖК над околоушной слюнной железой у трупов с магистральным типом ветвления сосудов.

Полученные данные могут быть использованы в клинической хирургии при планировании объема оперативного вмешательства на поверхностных мягких тканях БОЛ.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ ЭЛЕКТРОАКУПУНКТУРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

А.К.Краснобельмов

ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Росздрава Ректор — проф. И.Э.Есауленко

Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии — д.м.н. проф. А.В.Черных

Научный руководитель — к.м.н. Н.В.Якушева

Цель исследования: методом электроакупунктурной диагностики изучить влияние желудочного кровотечения разной этиологии на состояние организма.

Материалы и методы.

Экспериментальные исследования выполнены на кроликах породы шиншилла, обоего пола, массой 2,5-3 кг.

В первой серии экспериментов (14 кроликов), проведенных по типу острого опыта, после проведения срединной лапаротомии вызывалось кровотечение из сосудов желудка, путем пересечения с последующим лигированием. Измерения проводились перед операцией, после лапаротомии, воспроизведения и остановки кровотечения. Изучалось состояние состояние показателей биологически активных точек сердца, легких, почек, селезенки на ухе кролика по стандартной методике (Портнов Ф.Г., 1987), с помощью прибора «Пересвет» для электроакупунктурной диагностики по Фоллю. Нормальная активность электроакупунктурных показателей составляет 50-65 у.е.

Во второй серии экспериментов (14 кроликов) сначала моделировалась язва желудка путем в/брюшинного введения раствора индометацина. Выполнялась продольная гастротомия и производилось изучение слизистой оболочки желудка. Язвенный процесс наблюдался в 100% случаев. Травмирование слизистой оболочки краев и дна язвы биопсийными щипцами позволяло вызвать из язвы умеренное кровотечение. Оценка состояния показателей биологически активных точек проводилась до моделирования язвенного дефекта, перед операцией, после вхождения в брюшную полость, после воспроизведения и остановки кровотечения.

Полученный в работе цифровой материал обработан статистически с помощью непараметрического

критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Статистические расчеты произведены с помощью специальной программы STATISTICA — 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение. Изучение состояния биологически активных точек в первой исследуемой группе после проведения лапаротомии позволило выявить достоверное повышение показателей по всем исследуемым точкам. На меридиане сердца произошло увеличение показателей в среднем на 16,9%, почек — на 14,4%, легких — на 11,3%, селезенки — на 10,4%. Подобные результаты, вероятно, связаны с влиянием операционной травмы и вызываемого при этом операционного стресса, который, затрагивая все органы

исистемы организма, не может не отражаться на показателях биологически активных точек.

После моделирования желудочного кровотечения показатели биологически активных точек сердца, легких и селезенки также увеличивались, по сравнению с предыдущими показателями. Полученные результаты подтверждают очень быструю реакцию сердечно-сосудистой системы на травму, и что особенно важно, кровопотерю. Наибольшего увеличения (в среднем на 34,2%) достигали показатели точки почек. Обнаруженные данные связаны с функцией почек по поддержанию гомеостаза, участием в регуляции сосудистого тонуса и эритропоэза.

Остановка кровотечения приводила к уменьшению значений показателей на 11,3% в точке сердца, точке почек на 18,8%, легких — 7%, селезенки — 6,1%. Параметры биологически активных точек позволяют достаточно точно и в динамике наблюдать за функциональными изменениями работы исследуемых органов и систем.

Во второй исследуемой группе после моделирования язвенного процесса в желудке, происходило значительное изменение показателей по сравнению с исходным уровнем, было обнаружено достоверное отличие показателей между исследуемыми группами.

После выполнения лапаротомии отмечалось увеличение показателей по всем исследуемым точкам, но увеличение было менее значительным, что является следствием снижения адаптационных возможностей организма при язвенном процессе. После моделирования желудочного кровотечения выявлено значительное увеличение показателей по всем исследуемым точкам. Наибольшие изменения происходили в точке почки. Меридиан почек считается не связанным напрямую с меридианом желудка и не повреждается при хирургических вмешательствах. Меридиан селезенки также не подвергается прямому воздействию при лапаротомии

ихирургических вмешательствах на желудке, однако тесно связан с ним. Нами обнаружено увеличение показателей на меридиане селезенки при возникновении желудочного кровотечения (на 15,9%) и уменьшение (на 11,7%). Остановка желу-