Тезисы пироговской конференции 2008

дочного кровотечения приводила к снижению значений показателей биологически активных точек, но исходные показатели достигнуты не были.

Выводы.

1.Методом электроакупунктурной диагностики установлено, что при возникновении острого язвенного процесса в желудке происходит изменение электроакупунктурных показателей в точках сердца, легких, почек и селезенки.

2.Желудочное кровотечение на фоне язвенного процесса желудка вызывает значительное увеличение электрической активности в точках почек и селезенки.

3.Остановка желудочного кровотечения вызывает снижение показателей биологически активных точек. Таким образом, метод электроакупунктурной диагностики может быть включен в комплекс лечеб- но-диагностических мероприятий при консервативном и оперативном лечении больных язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением.

БИЛИАРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЕ

В.В.Кузовахо

ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет Росздрава Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета Зав. кафедрой — д.м.н. проф. А.С.Слесаренко

Научный руководитель — д.м.н. доц. М.А.Коссович

Цель исследования: Изучение причин возникновения осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и разработка путей их профилактики.

Материал и методы: Для определения причин развития осложнений ЛХЭ выполнено изучение архитектоники внепеченочных желчных путей на 108 трупах; проведена термометрия элементов печеноч- но-двенадцатиперстной связки и ткани печени в различных режимах работы электрохирургического генератора на 10 трупах и у 15 пациентов при выполнении основных этапов ЛХЭ. Проанализированы результаты лечения 831 пациента с патологией внепеченочных желчных путей, которым выполнена ЛХЭ за 14 лет в период с 1 января 1993 года по 31 декабря 2006 года. Среди оперированных больных женщин было 754 (90,7%), мужчин — 77 (9,3%). Больных пожилого и старческого возраста было 93 (11,2%).

Результаты исследования и их обсуждение: При тщательном препарировании на трупах определены длина пузырного протока, которая составила 24,92±1,47 мм, диаметр пузырного протока — 1,76±0,08 мм, диаметр общего печеночного прото-

ка — 4,38±0,12 мм. Последний параметр представляет наибольшую практическую значимость среди параметров внепеченочных желчных протоков как показатель, достаточно точно и объективно отражающий уровень желчной гипертензии, наличие, степень и характер обтурации магистральных желчных протоков.

Отсутствие каких-либо изменений архитектоники внепеченочных желчных путей наблюдалось в 80 из 108 наблюдений (74,1%). В 18 случаях (16,7%) отмечены изменение направления хода пузырного протока и его слияние с общим печеночным протоком с образованием парагепатикохоледохеальной части пузырного протока. Дополнительный печеночный проток встретился в 6 наблюдениях (5,5%).

В1 случае (0,9%) выявлена аномалия магистральных желчных протоков, при которой правый и левый печеночные протоки соединялись на уровне верхне-латерального контура верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, а пузырный проток впадал в правый печеночный проток.

Изменения архитектоники внепеченочных желчных путей обнаружены в 28 из 108 наблюдений (25,9%), какие-либо патологические отклонения, которые могли бы вызвать определенные технические трудности при выполнении оперативных вмешательств на желчевыводящей системе, выявлены в 4 случаях (3,7%).

В75 случаях (69,8%) в ложе желчного пузыря обнаружены желчные протоки в количестве от 1 до 3, из них в 46 наблюдениях (61,5%) желчные протоки локализовались в проекции шейки желчного пузыря и в 32 случаях (42,3%) имели диаметр более 0,5 мм. При наличии желчной гипертензии в желчевыводяшей системе возможно развитие довольно интенсивного и длительного желчеистечения из протоков ложа желчного пузыря, которое может явиться причиной возникновения послеоперационного желчного перитонита.

При изучении температуры нагревания тканей в результате применения электрического тока на трупном материале определено минимальное безопасное расстояние работы в режиме моно- и биполярной коагуляции, резания для предотвращения чрезмерного нагревания структур внепеченочных желчных ходов и ткани печени. При работе в режиме биполярной коагуляции расстояние от инструмента до основных анатомических структур должно быть не менее 5 мм; в монополярном режиме

— не ближе 10 мм от элементов печеночно-двенад- цатиперстной связки.

С целью предотвращения осложнений при выполнении лапароскопических вмешательств на желчевыводящей системе нами разработаны оригинальные инструменты (атравматичный троакар, оригинальные диссекторы, электрохирургические инструменты).

Ванализируемой группе больных имели место 45 (5,4%) билиарных осложнений ЛХЭ: 5 (0,6%) не-

преднамеренных ранений магистральных внепеченочных желчных путей (правого и общего печеночного протоков), 12 (1,4%) случаев желчеистечения из культи пузырного протока и 28 (3,4%) эпизодов холеррагии из добавочных протоков и ходов Лушка ложа желчного пузыря. Некоторые осложнения связаны с некорректным применением электрического тока при выполнении ЛХЭ.

Выводы: 1. Причинами развития билиарных осложнений при выполнении ЛХЭ в большинстве случаев являются топографо-анатомические изменения внепеченочных желчных путей, вызванные патологическим процессом. 2. При работе в режиме биполярной коагуляции необходимо соблюдать расстояние не менее 5 мм от анатомической структуры. 3. В монополярном режиме инструмент должен располагаться не ближе 10 мм от элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. 4. Необходимо использовать электрический ток порциями, избегая его длительного и непрерывного применения. 5. В послеоперационном периоде возможно развитие холеррагии из протоков ложа желчного пузыря, что делает показания к дренированию подпеченочного пространства абсолютными. 6. При подозрении или развитии билиарных осложнений во время операции целесообразно выполнять холангиографию и при возникновении каких-либо сомнений осуществлять конверсию. 7. При выполнении лапароскопических вмешательств на желчевыводящей системе с целью предотвращения осложнений целесообразно использовать разработанные нами оригинальные инструменты.

ИЗУЧЕНИЕ ВАРИАНТОВ АНАТОМОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНОЙ ЧАСТИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ КАК ВОЗМОЖНЫХ ПРЕДПОСЫЛОК К НАРУШЕНИЮ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Т.Р.Лазарян, А.С.Захаров, А.АБаранов, Т.Т.Ткешелашвили, В.Д.Джилавян

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Зав. кафедрой — д.м.н. проф. В.Г.Владимиров Научный руководитель — акад. РАМН проф. А.В.Покровский

Одной из наиболее важных проблем в сосудистой хирургии является лечение нарушений мозгового кровообращения, что обусловлено большой распространенностью цереброваскулярных заболеваний, среди которых ведущее место занимают нарушения кровообращения по ишемическому типу. Одной из причин, приводящих к нарушению мозго-

вого кровообращения, является патологическая извитость внутренней сонной артерии (ВСА). Целью данной работы явилось детальное изучение изменчивости экстракраниальной части ВСА, приводящей к нарушениям мозгового кровообращения. Материалы и методы. Исследования проводились на 164 препаратах внутренних сонных артерий, полученных от 82 нефиксированных трупов мужчин (n=40) и женщин (n=42) в возрасте от 50 до 87 лет (средний возраст 67,2±10,7 лет). Из них 30 трупов составили контрольную группу (17 женского и 13 мужского пола). Причина смерти в контрольной группе не была связана с нарушением мозгового кровообращения. 52 трупа людей, умерших от нарушения мозгового кровообращения, имели патологическую извитость ВСА и были разделены на 3 группы.

В I группу были включены 17 трупов в возрасте 60–80 лет с извитостью ВСА под углом 90°. У 10 субъектов была поражена правая ВСА, у 7 — левая. Во II группу вошли 23 трупа людей в возрасте от 50 до 80 лет с S-образной извитостью одной из артерий (у 15 была извитая правая, у 8 — левая). В III группу вошли 12 трупов в возрасте от 50 до 87 лет с петлеобразной извитостью ВСА (у 7 — справа, у 5 — слева).

Через воротникообразный доступ осуществлялось острое анатомическое препарование области с обнажением основных сосудисто-нервных пучков шеи. После препарирования определялся уровень бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и длина экстракраниальной части ВСА, учитывая ее изгибы. Измерения проводили при максимальном повороте головы вправо и влево. При этом подбородок был направлен в сторону плечевого сустава. Результаты исследования. В контрольной группе уровень бифуркации сонной артерии относительно основания черепа находился в среднем на расстоянии 66,2±7,6 мм. В I, II и III группах на расстоянии 63,7±5,9, 61,7±6,1 и 58,5±4,5 мм соответственно. При определении этого же показателя относительно позвоночного столба было выявлено, что уровень бифуркации ОСА в контрольной группе в большинстве случаев (23 из 30) располагался

впределах тела третьего шейного позвонка (С 3);

вI группе — в пределах С 3, во II — в пределах С 2 и С 3 и в III группе — в пределах С 2.

Длина ВСА в контрольной группе составила 66,2±7,6 мм. В I, II и III группах длина ВСА составила 76,8±8,4, 80,5±5,8 и 79,3±6,4 мм соответственно.

При измерении длины ВСА при максимальном повороте головы вправо и влево были получены следующие результаты. В контрольной группе при повороте головы вправо происходило удлинение левой и укорочение правой ВСА в среднем на 3,7±0,8 мм. При повороте головы влево происходило укорочение левой и удлинение правой ВСА в среднем на 3,7±0,8 мм.

При максимальном повороте головы в I группе в сторону извитой артерии происходит удлинение ВСА с противоположной стороны в среднем на 3,7±0,6 мм и практически не происходит ее укорочения на стороне извитости, однако она приобретает более острый угол изгиба. При максимальном повороте головы в противоположную сторону от деформированной ВСА происходит укорочение интактной артерии в среднем на 3,7±0,6 мм, а на стороне изгиба изменения длины сосуда практически не наблюдается.

Во II группе при максимальном повороте головы в сторону деформации происходит укорочение извитой ВСА в среднем на 2,8±0,9 мм и сближение ее изгибов, недеформированный сосуд удлиняется в среднем на 3,5±0,8 мм. При максимальном повороте головы в противоположную сторону от патологически извитой ВСА происходит удлинение артерии с извитостью в среднем на 2,8±0,9 мм и укорочение интактной ВСА артерии в среднем на 3,5±0,8 мм.

При максимальном повороте головы в сторону извитой ВСА в III группе происходит укорочение измененной артерии в среднем на 2,4±0,9 мм, а интактный сосуд удлиняется в среднем на 3,0±0,9 мм. При максимальном повороте головы в контралатеральную деформированной артерии сторону происходит ее удлинение в среднем на 2,4±0,9 мм и укорочение интактной ВСА в среднем на 3,0±0,9 мм.

Выводы. Таким образом, на основании проведенного исследования изменчивости экстракраниальной части внутренней сонной артерии можно заключить, что при изменении положения головы у больных с патологической извитостью внутренней сонной артерии происходит изменение ее геометрии, наблюдается увеличение ее деформации, теряетсыя способность к удлинению, что может являться предпосылкой к нарушению мозгового кровообращения.

ОСТЕОАРТРОЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ТУЧНЫХ БОЛЬНЫХ

А.В.Лиховид

Российский Университет Дружбы Народов Руководитель учреждения — проф. В.М.Филиппов

Зав. кафедрой травматологии и ортопедии — д.м.н. проф. Н.В.Загородний Научный руководитель — к.м.н. доц. М.А.Абдулхабиров

Цель исследования: изучение особенностей лечения деформирующих артрозов коленного сустава у пациентов, страдающих ожирением.

Актуальность рассматриваемой проблемы связана с неизменным ростом количества пациентов с артрозными изменениями пораженных суставов во всем мире, что составляет медицинскую и соци-

альную проблему. По данным ВОЗ, у каждого четвертого пациента старше сорока лет отмечается данная патология. Наиболее часто артрозные изменения коленных суставов с сопутствующей клинической симптоматикой и анатомическими деформациями (63-78%). Деформирующие остеоартрозы как правило чаще встречаются у больных с ожирением различной степени (ИМТ>27,5).

Материалы и методы: проанализированы истории болезни 108 пациентов в возрасте от 20 до 72 лет, которые находились в клиниках кафедры травматологии и ортопедии РУДН, с деформирующими артрозами коленного сустава, отягощенные нарушением жирового и углеводного обмена в период с 2004–2006 гг. Большинство исследуемых пациентов составили женщины (77,7%). Эти пациенты страдали лимфостазом, расширением вен и трофическими изменениями нижних конечностей, депрессивными нарушениями психики. В нашем анализе больных мы использовали клинические и биохимические методы исследования, рентгенологические, МРТ, денситометрические исследования.

Больные были разделены на две большие группы: пациенты, которым проводилось только консервативное лечение (группа А, 52 человека) и пациенты, которым было проведено хирургическое лечение (группа Б, 54 человека). В каждой группе в соответствии со степенью выраженности деформаций и артрозных изменений коленного сустава мы выделили по три подгруппы: подгруппа 1 — с первой степенью остеоартроза, 2 — со второй, 3 — с третьей степенью. Группы А 1 составило 18 человек, А 2-18, А 3-16. Группы Б 1 составило 18 человек, Б 2-22, Б 3–14 больных. По результатам проведенного лечения в группах в динамике изучались боль при движении, объем движений в суставе.

Консервативное лечение включало в себя физиотерапию, физио-баланеотерапию, диетотерапию в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами и внутрисуставным введением остенила, ферматрона и синквиска. Хирургическое лечение состояло из двух видов: артроскопия с удалением менисков и «шлифовкой» измененного хряща, и эндопротезирование коленного сустава с использованием эндопротезов разных фирм: zimmer, bimet, beznoska, «МЭКС». При резко выраженной деформации лишь одного мыщелка большеберцовой кости и сохранности других отделов коленного сустава производили эндопротезирование лишь одного (пораженного) мыщелка.

В послеоперационном периоде больным назначалось также физиотерапевтическое лечение, диетотерапия и внутрисуставное введение препаратов гиалуронового ряда — ферматрон, остенил, синквиск и т.д. То есть лечение данной группы больных представляло собой комплексное лечение, включающее и хирургические методы, и консервативную терапию в послеоперационном периоде.

получали стандартную антикоагулянтную и антибактериальную терапию. Проходимость шунта отслеживалась в сроки до 6 месяцев после вмешательства. Методами контроля являлись оценка пульсации шунта, допплерографическая динамика. Результаты исследования: в раннем послеоперационном периоде наблюдался тромбоз шунта: во второй группе у 2 человек из 15 (13%), в третьей группе: у 1 человека (при использовании комбинированного шунтирования) (8%). В первой группе таких случаев в раннем послеоперационном периоде не было.

Показатели проходимости шунта аутовеной (1 группа) составили 84% в сроки 6 месяцев; синтетическим протезом (2 группа) составили 56% в сроки 6 месяцев; синтетическим протезом с наложенной манжетой Миллера и комбинированным шунтированием (3 группа) составили 73% в сроки 6 месяцев.

Выводы: таким образом, на основании приведенных выше результатов можно сделать вывод, что шунтирование аутовеной ниже щели коленного сустава при критической ишемии конечности дает лучший результат по сравнению с синтетическим протезом. При отсутствии возможности выполнения бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава аутовеной, для того, чтобы улучшить показатели проходимости синтетического шунта, можно использовать пластику дистального анастомоза аутовеной.

Практические рекомендации: этими выводами стоит руководствоваться при выборе тактики шунтирующих операций ниже щели коленного сустава.

КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

А.А.Лукьянов, И.А.Токмаков, И.Н.Ким, И.А.Поршенников

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета И.о. ректора — д.м.н. проф. Е.Г.Кондюрина

Зав. кафедрой госпитальной хирургии — д.м.н. проф. Ю.В.Чикинев

Научный руководитель — д.м.н. доц. С.А.Старостин

Цель исследования: изучить и проанализировать изменения клеточного состава периферической крови после различных операций у больных с синдромом портальной гипертензии (СПГ).

Материалы и методы. В исследование включены 48 больных с СПГ, оперированных в 2000–2007 гг. в отделении сосудистой хирургии ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница». Средний возраст 24,6±16,24 лет. У 32 (66,7%) был предпеченочный, у 16 (33,3%) — внут-

рипеченочный характер блока портального кровотока. Причинами предпеченочного блока были тромбоз устья воротной вены у 29 больных и тотальный тромбоз воротной системы у 3. Средний возраст больных с предпеченочной формой СПГ — 18,7±12,15 лет. Причиной внутрипеченочного блока у всех оперированных больных был цирроз печени. Средний возраст больных с внутрипеченочной формой СПГ — 36,4±17,27 лет. В зависимости от объема оперативного вмешательства больные были разделены на 4 группы. В I группе больным была выполнена изолированная спленэктомия (n=8), во II группе — спленэктомия в сочетании с проксимальным спленоренальным анастомозом (СРА) (n=10), в III группе — парциальный мезентерикокавальный анастомоз (МКА) (n=15), в IV группа — парциальный МКА (n=14) и Н-образное мезентерикокавальное шунтирование PTFE-проте- зом (n=1) при наличии спленэктомии в анамнезе. Анализированы количества тромбоцитов в гемограммах до операции (Тр 1), на 1-е сутки (Тр 2) и на 5-е сутки (Тр 3) послеоперационного периода. Все данные представлены как M±SD, значения тромбоцитов приведены в 109/л.

Результаты и их обсуждение. При анализе межгрупповых различий установлено, что в IV группе Тр 1 значимо выше, чем в остальных, различия между которыми не значимы. В I группе получены следующие результаты: Тр 1–150,9±108,21, Тр 2– 218,4±147,49, Тр 3–434,7±281,61. Низкие цифры Тр 1 являются свидетельством гиперспленизма на фоне СПГ, при этом отмечается достоверное увеличение числа тромбоцитов выше нормы после изолированной спленэктомии (в парах Тр 1 — Тр 2, Тр 2–3 и Тр 1 — Тр 3 p=0,048, 0,028 и 0,019 соответственно). Во II группе получены похожие результаты: Тр 1–66,5±22,44, Тр 2–167,0±43,01, Тр 3–554,4±239,67, различия в аналогичных парах высокодостоверны (p<0,001). После наложения МКА в III группе исходная тромбоцитопения (Тр 1–122,8±68,14) достоверно купируется на 1-е сутки после операции (Тр 2–174,1±56,28), но не переходит в тромбоцитоз на 5-е сутки (Тр 3– 191,7±58,82, различия с Тр 1 достоверны: p=0,001, различия с Тр 2 недостоверны: p=0,28). Что касается IV группы, то исходно высокие по сравнению с другими группами значения Тр 1–384,7±130,16 не претерпевают достоверных изменений после мезентерикокавального шунтирования у больных с удаленной ранее селезенкой (Тр 2–305,1±164,03, Тр 3–343,1±117,02).

На сегодняшний день основным вариантом оперативного вмешательства у больных с синдромом портальной гипертензии, надежно предотвращающим возможные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода является портосистемное шунтирование. Спленэктомия в настоящее время не рассматривается как радикальный метод портальной

декомпрессии. Данные литературы свидетельствуют, что после перенесенной спленэктомии рецидивы кровотечений из вен пищевода развиваются в большинстве случаев. Спленэктомия оказывает существенное влияние на клеточный состав крови, в особенности на тромбоцитарный пул, что подтверждается результатами настоящего исследования. Развивающийся в ближайшем послеоперационном периоде тромбоцитоз сохраняется в отдаленном послеоперационном периоде, о чем свидетельствуют высокие исходные значения количества тромбоцитов у больных из IV группы. Тромбоцитоз после спленэктомии является фактором риска тромбозов,

втом числе тромбозов и неэффективности проксимального СРА. Так, у 2 (13,3%) больных из IV группы имелась посттромботическая болезнь нижних конечностей, развитие флеботромбозов произошло

всроки 5 и 7 лет после спленэктомии, обследование больных не выявило каких-либо тромбофилических состояний. Мы наблюдали тромбозы проксимальных СРА у 2 больных в отдаленные сроки после спленоренального шунтирования на ранних сроках беременности. Спленктомию в сочетании с проксимальным СРА мы выполняли при наличии у больных исходного выраженного гиперспленизма. Наше исследование демонстрирует, что гиперспленизм и спленомегалия успешно корригируются портосистемным шунтированием без удаления селезенки (III группа больных).

Выводы. Спленэктомия приводит к развитию тромбоцитоза, сохраняющегося в отдаленном послеоперационном периоде, что, по нашему мнению, может являться фактором развития тромбозов (в том числе, тромбозов и неэффективности СРА). Портосистемное шунтирование с сохранением селезенки, являясь адекватным способом портальной декомпрессии, позволяет корригировать проявления гиперспленизма, не приводя к развитию аспленического синдрома.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ.

С.К.Медведева, М.А.Парфёнова

ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Росздрава Руководитель учреждения — д.м.н. проф. А.И.Лазарев

Зав. кафедрой — д.м.н. проф. А.И.Бежин Научный руководитель — д.м.н. А.И.Бежин

Сетчатые эндопротезы широко используются в хирургической практике их имплантация приводит к образованию соединительной ткани (СТ), по компонентам которой можно косвенно судить о биосовместимости и инертности материалов.

Целью настоящего исследования явилось сравнение методов окраски СТ при имплантации инородных материалов.

Материалы и методы: использованы сетчатые эндопротезы из полифиламентных полиэфирных нитей, сетчатый эндопротез из полифиламентных полиэфирных нитей «Эслан» и сетчатый эндопротез из монофиламентных полипропиленовых нитей «Эсфил». Все материалы имплантировались в асептических условиях на апоневроз прямых мышц кроликов одноименным шовным материалом. Из эксперимента животных выводили путем передозировки средств для наркоза через 1 месяц после операции. Для гистологического исследования использовали фрагменты мышечно-апоневротичес- ких тканей брюшной стенки вместе с имплантированным материалом. После фиксации, дегидратации и заливки в парафин, срезы окрашивались: гематоксилом и эозином, по Ван Гизону, реактивом Шиффа, по Масону, азокарминовым метод Маллори в модификации Гейденгайна, по методу Кроссмона, методом Пачини, резорцин-фуксином (фуксилином) по Вейгерту, Резорцин-фуксином в сочетании с пикросириус красным. Часть срезов импрегнировалась серебром по Футу. Полученные результаты. Для выявления оптимального метода окраски соединительной ткани были предложены следующие критерии оценки: быстрота — время выполнения; простота, доступность — наличие реактивов и их стоимость; отчетливость разграничения волокнистых компонентов СТ (коллагеновых, эластических, ретикулярных волокон; межклеточного вещества и клеток); дифференцировка соединительной от других тканей; наличие недостатков

— обесцвечивание при хранении, достаточный опыт выполнения методики. Окраска гематоксилином и эозином отличается доступностью, простотой и быстротой выполнения. Метод позволяет оценить главным образом клеточный состав СТ. Для дифференцировки волокон СТ использовали окраску по Ван Гизон (недостатком метода считается обесцвечивание препаратов), пикросириусом красный (выявляет коллагеновые волокна I типа), Резорцин-фуксин в сочетании с пикросириусом красный (отчетливая дифференцировка коллагеновых и эластических волокон, продолжительность окраски 2 часа 20 мин), по Маллори (контрастные различия в окраске соединительной от других тканей, простота в выполнении, длительность 2 часа), по методу Кроссмона (можно дифференцировать соединительную от мышечной ткани), метод Пачини (затруднение в дифференцировке СТ, длительность в исполнении). ШИК-реакция позволяет выявить коллагеновые волокна III типа и гликопротеины межклеточного вещества (сложный метод, требуется достаточный опыт для выполнения). С помощью импрегнации серебром можно дифференцировать коллагеновые волокна I типа от

ретикулярных. Однако этот метод достаточно сложный и требует значительных затрат времени (4 дня).

Вывод. Согласно собственной шкале наибольшее количество баллов получили следующие методы окраски СТ: пикросириусом красным, резорциномфуксином в сочетании с пикросириусом красным, по Маллори, окраска гематоксилином и эозином. Достоверное выявление коллагеновых волокон, возможность дифференцировки коллагена I и III типов, контрастные различия в окраске соединительной от других видов ткани.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНОГО МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

A.M.Мироманов, Н.В.Белинов

ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава Ректор — д.м.н., проф. А.В.Говорин Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии — д.м.н. проф. Е.В.Намоконов Научный руководитель — д.м.н. проф. Е.В.Намоконов

Лечение переломов шейки бедренной кости остается важнейшей медицинской и социально-эконо- мической проблемой. Пожилой возраст, множество сопутствующих заболеваний резко повышают риск оперативного лечения. К недостаткам внутрикостного и накостного остеосинтеза пластинами и шурупами можно отнести травматизацию костных и мягких структур тканей, дополнительное нарушение внутрикостного кровообращения, отек мягких тканей в послеоперационном периоде, который увеличивает давление в области сосудистых анастомозов, являясь фактором, способствующим их тромбозу, риск инфекционных осложнений. Все это определяет поиск и создание препаратов улучшающих репаративные процессы, новых малотравматичных технологий, анатомическое сопоставление отломков, раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде.

Цель исследования: обосновать применение малоинвазивного одномоментно-компрессионного остеосинтеза у больных с переломами шейки бедренной кости.

Материалы и методы. Для выполнения оперативного вмешательства при переломах шейки бедра применяется: 1. Аппарат для закрытого компрессионного остеосинтеза шейки бедренной кости (патент РФ №2265.413); 2. Стол операционный с ортопедической приставкой РА 650/РА 700; 3. Элек- тронно-оптический преобразователь (ЭОП)

APELEM (Франция); 4. Низкоскоростная дрель BOSCH (Германия); 5. Спицы Киршнера. Оперативное вмешательство проводилось под спинномозговой анестезией, при наличии противопоказаний применялась местная анестезия. Результаты исследования. Оригинальную конструкцию направляющего трафаретного устройства для проведения спиц устанавливают на операционный стол над больным. Выполняется репозиция отломков на ортопедическом столе с отведением конечности на 20–30° и внутренней ротацией на 30-45°, в зависимости от степени смещения отломков.

Фиксаторы располагают напротив больших вертелов, крепят спицами с обеих сторон. С помощью винта производят компрессию и делают рентгеновский снимок. Ориентируясь по трафаретной планке, и выполненной рентгенограмме, направляющуюся втулку аппарата устанавливают в подвертельной области и проводят центральную спицу через шейку и головку бедра. Спица проходит по центру шейки и головки бедренной кости. По центральной спице определяют расстояние, на которое нужно ввести периферические спицы. Вводят шесть периферических спиц в виде «распирающего» в момент взаимной компрессии конуса. Основание конуса располагается в головке бедра, вершина — в подвертельной области. Вне операционной на вершину конуса из спиц, располагающуюся в 1-1,5 см от кожных покровов в подвертельной области, накручивают полоска бинта шириной 1 см. Это позволяет изолировать острые концы спиц и придает дополнительную жесткость конусу из спиц.

После репозиции, отломки плотно прижимаются и фиксируются «распирающим» конусом из спиц, что обеспечивает возможность функциональной ранней нагрузки. Данный способ остеосинтеза исключает травматизацию ветвей аа. retinacularis из a. circumflexa femoris medialis, ramus ascendes a. circumflexa femoris lateralis повреждение которых может привести к аваскулярному некрозу головки бедренной кости. Применение данной конструкции

ипрепаратов, улучшающих репарацию костной ткани, способствует улучшению микроциркуляции

иконсолидации костных отломков по первичному типу.

Данным способом прооперировано 16 больных из группы повышенного операционного риска по сопутствующим заболеваниям (8 мужчин и 8 женщин). Средний возраст составил 68,2 года. В послеоперационном периоде реабилитационные мероприятия разделены на 4 этапа. I этап — постельный, длится 2-3 суток. Выполняются элементарные движения. II этап — переход в вертикальное положение с 3-4 суток после операции, без нагрузки на конечность. III этап — закрепление двигательных навыков (4-5 сутки после операции). IV этап начинается на 5-6 сутки — проводится верти-

кальная нагрузка конечность. На 6-7 сутки больной выписывается на амбулаторное лечение. Продолжительность фиксации — 3-4 месяца. Спицы удаляют в амбулаторных условиях.

Результаты лечения прослежены в течение 4 лет. У 11 пациентов результат расценен как хороший (полное восстановление функции тазобедренного сустава), у 4 — как удовлетворительный, неудовлетворительный результат получен у одного больного (гнойный артрит).

Выводы:

1.Предложенный нами остеосинтез шейки бедренной кости обеспечивает малую травматичность, что определяется проведением спиц вне зон важных анатомофункциональных образований тазобедренного сустава.

2.Малоинвазивная и жесткая фиксация костных отломков позволяет активизировать пациентов в раннем послеоперационном периоде, исключая развитие осложнений, связанных с длительной иммобилизацией и обострением хронических сопутствующих заболеваний.

Практические рекомендации.

Показанием к применению метода являются субкапитальные, трансцервикальные и базальные переломы шейки бедренной кости. Оперативное вмешательство должно проводиться в первые часы с момента поступления пациента в стационар. Применение малоинвазивного остеосинтеза возможно в случаях высокого операционного риска по сопутствующим заболеваниям.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ ВЫДЕЛЕНИИ ЛОСКУТА БОЛЬШОГО САЛЬНИКА ДЛЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Мохамед Али Вуада Хуссейнович

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава Руководитель учереждения — проф. О.О.Янушевич Зав. кафедрой — д.м.н. проф. С.И.Емельянов Научный руководитель — д.м.н. проф. Д.М.Панченков Кафедра общей хирургии лечебного факультета МГМСУ

Преимущества использования сальника при дефектах мягких тканей, образовавшихся после удаления новообразований, заключается в его уникальных способностях: он может обеспечивать дополнительное кровоснабжение, уменьшать воспалительный процесс и противостоять местной инфекции; заполнять полости, остающиеся после удаления тканей; ускорять заживление. Легкая мобилизация, прекрасная пластичность и хорошее кровоснабжение сальника обусловили попытки его использования для восполнения объема молочной железы после раз-

личных вариантов радикальной резекции молочной железы, для уменьшения воспалительного процесса и противостояния местной инфекции.

Реконструкция дефектов при помощи сальника ранее обязательно включала лапаротомию. В результате поиска альтернативных хирургических подходов был разработан эндохирургический метод подготовки и перемещения васкуляризированного лоскута большого сальника. Методика была отработана на 9 трупах и применена у 4 пациенток с раком молочной железы стадии T 2 N 0 M 0, перенесших радикальную резекцию, с целью закрытия пострезекционного дефекта. При этом у 1 пациентки опухоль располагалась на границе нижних квадрантов, у 3 пациенток — в медиальных квадрантах молочной железы.

Нами отработана методика формирования лоскута большого сальника на сосудистой ножке, представленной правой желудочно — сальниковой артерией и веной. В эксперименте нами также производилось лапароскопическое формирование лоскута большого сальника на питающей сосудистой ножке, состоящей из левой желудочно — сальниковой артерии и вены. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде сальниковый лоскут оставался жизнеспособным, существенных осложнений мы не наблюдали.

Нами сделан вывод о перспективности разработки данной методики и расширения ее клинического применения, т.к. высокая прецизионность эндоскопической техники дает возможность минимизировать общую операционную травму, снижает риск повреждения сосудистой системы трансплантата, обеспечивает сохранность лоскута сальника на всех этапах операции; дает возможность без дополнительной травмы оценить состояние органов брюшной полости и топографо-анатомические взаимоотношения после того, как сформированный лоскут сальника перемещен на питающей ножке во вне брюшной полости; позволяет использовать лоскут сальника для укрывания эндопротеза при реконструкции молочной железы.

МЕТОДЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ГЕМОСТАЗА В ХИРУРГИИ

Мохаммед Али Вуада Хуссейнович, Ивушкин Иван Сергеевич

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава Руководитель учереждения —проф. О.О.Янушевич Зав. кафедрой — д.м.н. проф. С.И.Емельянов Научный руководитель — д.м.н. проф. Д.М.Панченков

В хирургии одной из важнейших проблем является надежный и нетравматичный гемостаз, от которого

во многом зависит течение послеоперационного периода. Зачастую при остановке кровотечения ,к примеру монопалярным коагулятором, на чаше весов оказавается риск повредить близрасположенные анатомические образования и риск обильного кровотечения и последующих осложнений.

Цель исследования: оценить результаты интраоперационного использования гемостатического клея у больных с высоким риском кровотечения.

В исследовании использовался гемостатический клей «гемокомпакт», особенностью которого является отсутствие препаратов крови в его составе, что уменьшает риск иммунных реакций. Показаниями к применению данного препарата являются капил- лярно-паренхиматозные кровотечения, повреждения тканей печени, почек и других паренхиматозных органов при хирургическом вмешательстве, а так же язвенные и им подобных кровотечения.

Под наблюдением находилось группа пациентов после операций на печени и ее резекции. В дополнение к стандартным способам гемостаза таким как монопалярная коагуляция, наложение гемостатических швов и аргон использовался гемостатический клей. В ряде случаев гемостатический клей использовался для предотвращения кровотечения во время операции, что позволяло добиться лучшей визуализации операционного поля. Выявлено, что частота осложнений в послеоперационном периоде при данной тактике ведения больных значительно ниже. Нанесение клея не требует предварительной подготовки, специальных навыков и оборудования. Окончательная остановка кровотечения составляет 40-150 секунд.

Достоинствами использования гемостатического клея также является его доступность, способность стимулировать процессы регенерации ран, выраженный бактерицидный эффект, простота и удобство использования.

Заключение: полученные клинические данные свидетельствуют о перспективности использования гемостатического клея «гемокомпакт» в хирургии. Целесообразно использований гемостатического клея как в качестве дополнительного, так и в качестве основного метода гемостаза при всех видах хирургических вмешательств.

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Н.А.Назарова, Д.А.Ананьин

Российский университет дружбы народов Руководитель учреждения — проф. В.М.Филиппов Зав. кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии — д.м.н. проф. Э.Д.Смирнова

Научный руководитель — к.м.н. доц. Д.Л.Титаров

Актуальность проблемы. Грыжи живота — одна из самых распространенных хирургических пато-

логий человека, с которой на протяжении жизни сталкиваются примерно 2-4% всего населения. В хирургических стационарах пациенты с грыжами живота различной локализации составляют более 10% всех больных. Герниопластика является второй по распространенности операцией в мире. Примерно 70% всех грыж живота составляют паховые грыжи.

Цель работы: оценить преимущества и недостатки двух наиболее часто применяемых в клиниках методик оперативного устранения паховых грыж: герниопластики по Лихтенштейн и лапароскопической герниопластики.

Задачи: провести наблюдение за течением послеоперационного периода, выявить наличие или отсутствие осложнений, характер осложнений, сравнить эффективность обеих методик.

Материалы и методы исследования. За 2005 год в хирургическом отделении ГКБ 85 было выполнено 90 операций герниопластики паховых грыж, среди них 12 операций (13,34%) — лапароскопичекая герниопластика (экстраперитонеальный доступ), 58 оперативных вмешательств (64,44%) по методике Лихтенштейн и 20 операций герниопластики (22,22%) по другим методикам. Среди оперированных — все мужчины; возраст от 19 до 84 лет. Для определения наиболее эффективного способа оперативного лечения нами были выделены следующие критерии сравнительного анализа: частота и характер послеоперационных осложнений, в том числе рецидивов грыж; болевой синдром в послеоперационном периоде; время пребывания больного в стационаре.

Результаты. После выполнения герниопластики по Лихтенштейн наблюдались следующие послеоперационные осложнения: серомы — 1 случай (1,7%); гематомы — 2 (3,4%); повреждение семенного канатика — 2 случая (3,4%); невриты — 1 (1,7%). Такие осложнения как нагноение операционной раны, повреждение стенки фиксированной кишки и ранение стенки мочевого пузыря в исследуемой группе не отмечались. Рецидивы — 1 случай (1,7%). Итого: 7 (12%). После эндоскопической герниопластики выявлены следующие осложнения: инфильтраты — 1 (8,3%); гематома мошонки и паховой области — 1 (8,3%), ноющие боли в яичке — 1 (8,3%), невралгия латерального кожного нерва бедра — 1 (8,3%); осложнений в виде ранения тонкой кишки, дизурических явлений, повреждения эпигастральных сосудов, коагуляционной травмы мочевого пузыря не отмечалось. Рецидивов грыж не было. Итого: 4 (33,3%).

Все пациенты, перенесшие эндовидеохирургическую герниопластику через 6–8 часов после операции вставали с постели. Спустя 18-24 часа у больных отмечено достаточное восстановление двигательной активности: больные могли самостоятельно передвигаться по отделению, осуществлять лич-