ортодонтия хорошилкина

малии, степени ее выраженности, периода формирования прикуса, расположения центральных резцов, боковых резцов, клыков или их зачатков, а также от наследственных факторов. Профилактические и лечебные мероприятия наиболее эффективны в периоде временного прикуса и в начальном периоде сменного прикуса. Применение вестибулярных или вестибуло-оральных пластинок в ранних стадиях развития аномалии помогает отучить ребенка от вредной привычки, нормализовать носовое дыхание и глотание, устранить диастему и тремы между зубами. Своевременное сближение центральных резцов предупреждает повороты по оси боковых резцов и клыков и их прорезывание вне зубной дуги.

Лечение следует начинать после рентгенографического исследования области центральных резцов и прилегающего к ним альвеолярного отростка с целью определения расположения корней и коронок резцов, ширины и плотности срединной межальвеолярной перегородки, выявления сверхкомплектных зубов, строения срединного небного шва между резцами, места прикрепления уздечки верхней губы, а также выяснения этиологии данной аномалии с учетом наследственных факторов. Конструкции ортодонтических аппаратов выбирают с учетом вида диастемы.

Диастему первого вида (без поворота центральных резцов по оси) целесообразно устранять съемными или несъемными аппаратами с механически-действующими приспособлениями для одностороннего или двустороннего мезиального наклона резцов.

Съемные аппараты:

1) пластинки с рукообразными по Калвелису или другими пружинами; 2) пластинка с вестибулярной дугой и пружинящими отростками (аппарат Шварца); 3) пластинка с ретрак- ; ционной вестибулярной дугой, протрагирующими и сближающими резцы пружинами (в случаях их поворота по оси).

Съемный ортодонтический аппарат со скользящими элемен- , тами для встречного перемещения зубов по дуге состоит иэ пластмассового базиса, кламмеров и вестибулярной дуги со j скользящими элементами [Хорошилкина Ф. Я. и др., 1986]. • Отличительной особенностью являются скользящие элементы, каждый из которых состоит из навитой проволочной трубки, зубного захвата и двух крючков для фиксации резиновых колец, расположенных с оральной и вестибулярной стороны перемещаемых зубов (рис. 14.2).

:

Каждый скользящий элемент изготавливают из одного от- j резка ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм. Они могут быть сделаны заранее в виде заготовок. Готовые скользящие ' элементы надевают на назубную вестибулярную дугу перед j

380

Рис. [4.2 Съемные пластиночные аппараты для устранения диастемы и мезиодистального перемещения отдельных зубов.

п^~ с '^""^У-^РНОЙ дугой и скользящими по ней элементами, 3,4 — с пружинами с завитком (3) и S-образными (4), 5-8 - с пружиной двойной поух^1" ^Pf"^""" одного (5, 6, 8) и двух (7) зубов, 9, 10 - с двумя —нами' 11 — с пружиной и фасонной вестибулярной дугой.

'.згибанием на ней выступов и изготовлением базиса аппарата. а крючки скользящих элементов готового аппарата с вести-Улярнои и оральной их стороны надевают резиновые кольца. 1осле введения аппарата в рот скользящие элементы раз-^т и устанавливают на

перемещаемых зубах. Проволочные

381

элементы, свободно скользящие по вестибулярной назубной дуге под действием резиновой тяги, оказывают давление на перемещаемые зубы. Аппарат применяют до полного сближения зубов.

Съемный ортодонтический аппарат со сменными рабочими элементами на общей оси представляет собой новую конструкцию со взаимозаменяемыми рабочими элементами, рассчитанными на определенное время пользования. В дальнейшем элементы сменяют, не изготавливая новый аппарат [Хорошил-кинаФ.Я. и др., 1987].

В периоде изготовления ортодонтического аппарата на общей оси устанавливаются различные рабочие элементы (2— 4 шт.). Необходимые в настоящее время элементы включаются в работу немедленно, а запасные, т. е. включаемые в работу после выработки ресурса первого, пока находятся в инактив-ном состоянии.

После того как проделан первый этап лечения — устранение диастемы, меняют рабочий элемент (простым поворотом вокруг оси), а отработавший переводят в инактивное состояние и фиксируют к базису аппарата самотвердеющей пластмассой или удаляют.

Изготавливают пружину с завитком и протрагирующую пружину. Конструкцию, находящуюся на общей оси (типа заклепки)^ укрепляют в пластмассовом базисе. После того как боковой резец перемещен дистально, пружину поворачивают по оси на 180°. На другом ее конце имеется протрагирующая пружина, с помощью которой окончательно исправляют положение зуба.

Пружинная и резиновая тяги не позволяют точно дозировать и регулировать их действие, нарушают физиологические движения нижней челюсти, затрудняют дикцию и нормальную функцию жевательного аппарата. Такая тяга требует частой замены резиновых колец в связи с их разбуханием в полости рта и уменьшением силы тяги через короткий промежуток времени. Все это затрудняет контроль за ходом лечения, увеличивает количество посещений больным врача, затрудняет его общение в коллективе, увеличивает время лечения.

Использование в качестве действующей силы постоянной магнитной тяги открывает большие перспективы при разработке новых конструкций ортодонтических аппаратов. Магниты обеспечивают появление между зубами силы, способствующей сближению или расхождению зубов. Представленное на рис. 14.3 устройство основано на магнитной тяге и является более эффективным, так как обеспечивает непрерывность круглосуточного воздействия при лечении диастемы. Постоянно направленная дозированная межчелюстная тяга для исправления

382

Рис. 14.3. Несъемные аппараты для перемещения резцов и клыков.

1,2— кольца с вертикальными штангами в сочетании с назубной дугой и резиновой тягой; 3 — рельсовый; 4, 5 — магниты, укрепленные на коронках зубов с помощью композитных материалов (4) и на ортодонтических кольцах

(5).

аномалий прикуса, несмотря на движения нижней челюсти, обеспечивается саморегулирующейся полюсностью магнитов, которая поддерживается за счет их свободного поступательного и вращательного перемещения внутри гильз [Хорошилки-наФ.Я и др.,

1984].

При лечении открытого прикуса один несущий элемент с магнитом укрепляют на вестибулярной поверхности верхних передних зубов, другой — на той же поверхности нижних передних зубов. Возникающие между магнитами силы перемещают верхние и нижние передние зубы навстречу друг другу, что способствует зубоальвеолярному удлинению и устранению вертикальной щели между зубами. Съемные аппараты должны быть хорошо фиксированы посредством кламмеров на боковых зубах, что предотвращает их смещение и парафункцию языка. Наиболее подходящими для этой цели являются кламмеры Адамса на первых премолярах и постоянных молярах или стреловидные кламмеры Шварца.

Из несъемных применяют аппарат Коркхауза, т. е. металлические кольца для центральных резцов с вертикальными штангами, припаянными ближе к их медиальной поверхности, и Резиновой тягой. Сокращение резиновых колец, натянутых между концами штанг, способствует сближению резцов. Чтобы не травмировать уздечку верхней губы, желательно натягивать эла-

383

стичные кольца не параллельно, а крестоообразно. Разновидностью аппарата Коркхауза являются кольца для центральных резцов с вертикальными трубками и пружиной, сближающей резцы.

Для устранения диастемы второго вида можно применять кольца для центральных резцов с припаянными к ним вертикальными желобами в сочетании со съемной пластинкой с вестибуляной дугой и пружинящими петлями, входящими в желоба (аппарат Коркхауза).

Наиболее удобными из так называемых рельсовых конструкций являются кольца, укрепляемые на центральных резцах, с вестибулярной стороны которых поперечно припаяны канюли с крючками на их дистальных концах. В канюли вводят балку для предотвращения поворотов резцов по оси под действием резиновой тяги.

Стандартные детали для устранения диастемы состоят из заготовки кольца с двумя горизонтальными трубками для одного резца и кольца с вертикальной трубкой для другого. В вертикальную трубку вводят отрезок проволоки, концы которой изгибают горизонтально и вставляют в трубки, припаянные к другому кольцу. Зубы сближают резиновой тягой.

При широкой диастеме применяют вестибулярную дугу Энгла с опорой на молярах и кольца с горизонтальными трубками для центральных резцов. Трубки распиливают вдоль карборундовым диском. После введения дуги их обжимают щипцами, чтобы уменьшить их просвет и устранить люфт дуги. Резцы сближают резиновой тягой. Устранить промежуток, оставшийся после снятия колец, можно при помощи съемной пластинки с пружинами для мезиального перемещения зубов. Лучших результатов достигают при использовании эджуайз-техники.

К кольцам для центральных резцов можно припаять горизонтальные трубки и вставить в них отрезок дуги Энгла с нарезками и гайками с обеих сторон. При закручивании гаек происходит сближение резцов. К одному из колец (с небной стороны) припаивают отрезок проволоки диаметром 0,8 мм, к другому — скобу. Такое направляющее приспособление способствует корпусному перемещению резцов.

Модификация штангового аппарата, предложенная Я. М. Адигезаловым, представляет собой кольца для центральных резцов с вертикальными штангами. К одной штанге припаивают горизонтальную перекладину, которую вводят в скобу, имеющуюся на другой штанге. Резцы сближают резиновой тягой.

Для лечения диастемы третьего вида применяют дугу Энгла, кольца для резцов с вертикальными штангами и разносторонней резиновой тягой (модификация Хорошилкиной). На вестибулярной поверхности кольца в месте прилегания дуги через

384

толшу штанги делают широкую прорезь с целью приближения дуги к поверхности зуба и предупрежения травмы слизистой оболочки верхней губы. Вертикальная штанга (по сравнению с горизонтальной) увеличивает длину рычага и, следовательно, позволяет усилить тягу. После исправления наклона резцов для их сближения применяют те же аппараты, что и для устранения диастемы второго вида.

В тех случаях, когда после устранения диастемы первого вида боковые резцы устанавливаются вплотную к центральным, рецидивов аномалии не наблюдается. Труднее обеспечить ретенцию достигнутых результатов при лечении диастемы второго вида, особенно при врожденном отсутствии верхних боковых резцов, укорочении зубного ряда и мезиальном прикусе. При этом после исправления положения центральных резцов отсутствующие боковые резцы замещают путем протезирования.

К вспомогательным хирургическим вмешательствам при лечении диастемы относят удаление сверхкомплектных зубов, перемещение уздечки верхней губы, нарушение костной перегородки между лунками центральных резцов. Эти операции способствуют саморегуляции диастемы и облегчают ортодонтичес-кое лечение.

Прорезавшиеся и поверхностно расположенные ретениро-ванные сверхкомплектные зубы подлежат удалению. При глубоком залегании зачатков ретенированных зубов лучше выждать, пока они не приблизятся к поверхности альвеолярного отростка. Чтобы стимулировать их прорезывание, можно частично сблизить резцы съемным ортодонтическим аппаратом с рукообразными пружинами. Под давлением корней резцов сверхкомплектные зубы приближаются к поверхности альвеолярного отростка, что облегчает их удаление. Иногда сверхкомплектные зубы располагаются косо, не в направлении прорезывания, имеют неправильную форму. Те из них, которые не вызывают патологических явлений, могут быть оставлены в челюсти, а нарушающие формирование прикуса подлежат удалению. В периоде постоянного прикуса сверхкомплектные зубы встречаются редко, что объясняется своевременным их выявлением и удалением при проведении плановой санации полости рта у дошкольников и школьников. Однако некоторые сверхкомплектные зубы, аналогичные по форме соседним зубам, не всегда распознают.

Саморегуляция положения резцов после удаления сверхкомплектных зубов или перемещения места прикрепления уздечки верхней губы наблюдается в тех случаях, когда диастема не превышает 4 мм и операция производится до прорезывания верхних боковых резцов (7—8 лет) или клыков (10—12 лет). При более выраженной диастеме промежуток между центральными

резцами сокращается, но не полностью, поэтому при ширине диастемы, превышающей 4 мм, ожидать саморегуляции не следует.

При наличии широкой диастемы (больше 6 мм), в том числе обусловленной множественной адентией, может быть рекомендовано протезирование. В периоде временного и сменного прикуса для этой цели применяют съемные протезы, в старшем возрасте — несъемные. Путем протезирования можно придать сверхкомплектным зубам (одному или двум) форму соседних зубов, что позволяет достигнуть совпадения средней линии между зубами со средней линией лица. Однако в таких случаях обычно подлежит удалению комплектный зуб, находящийся вне зубной дуги или повернутый вокруг оси.

Резко выраженная диастема может быть устранена после компактостеотомии в области зубов, подлежащих перемещению, и последующего применения ортодонтических аппаратов. Такой сочетанный метод лечения показан при наличии широкой диастемы второго и третьего вида.

Вестибулярное положение боковых зубов, чаще первых премоляров, возникает при неправильном расположении зачатков этих зубов, задержке выпадения молочных зубов, наличии хронического воспалительного процесса в области их корней, неправильном расположении зубов противоположной челюсти.

С целью исправления положения вестибулярно отклоненных зубов при наличии для них места в зубной дуге применяют съемный пластиночный аппарат с одним из следующих приспособлений:

1)вестибулярной дугой;

2)венстибулярно расположенной пружиной;

3)вестибулооральной пружиной;

4)раскрученным винтом.

Пластмассу базиса аппарата, прилегающую с оральной стороны к перемещаемому зубу, спиливают. В переднем участке пластинки для верхней челюсти делают накусочную площадку, в боковом участке — окклюзионные накладки для разобщения перемещаемого зуба с противостоящими.

Для орального перемещения зуба в базисе съемного аппарата укрепляют раскрученный винт. Его изолируют от попадания пластмассы при изготовлении аппарата, а также обеспечивают скольжение направляющих при закручивании винта. Перемещаемый зуб охватывают с вестибулярной стороны фиксирующим приспособлением (кламмер). В пластинке для верхней челюсти винт желательно располагать в области свода неба.

Оральное положение боковых зубов, чаще вторых премоля-ров, места для которых в зубной дуге недостаточно, возникает вследствие неправильной закладки зачатков зубов, мезиального

386

сдвига боковых зубов, ранней потери временных моляров и др.

Место в зубной дуге для неправильно расположенных зубов создают путем мезиального перемещения впереди стоящих зубов, дистального перемещения позади стоящих или удаления отдельных из них. В дальнейшем применяют ортодонтические аппараты: съемные — пластинки с кламмерами или другими фиксирующими приспособлениями и протрагирующими пружинами различной формы, несъемные — аппарат Энгла и дополнительные кольца с крючками на перемещаемый зуб, штанговые аппараты с кольцом и крючками на перемещаемый зуб. В качестве опоры используют по одному или два рядом расположенных зуба; на них укрепляют кольца с припаянной опорной штангой. Зуб перемещают с помощью проволочной или резиновой лигатуры, подтягивая его к штанге или дуге Энгла. Наилучших результатов лечения достигают при использовании эджуайз-техники.

14.2.Аномалии положения зубов в сагиттальном направлении

Протрузия передних зубов относительно фронтальной (орбитальной) плоскости головы возникает в результате задержки смены молочных резцов, наличия сверхкомплектных зубов, недостатка места в зубном ряду для постоянных зубов, неправильного положения зачатков зубов, макродентии, ротового дыхания, неправильного глотания, вредных привычек сосания, прикусыва-ния пальцев, губ, языка или различных предметов, несоответствия размеров челюстей и др. Протрузия передних зубов приводит к удлинению переднего отрезка зубной дуги, появлению трем между зубами или тесному расположению зубов, несмыканию губ, функциональным и эстетическим нарушениям.

Для устранения протрузии отдельных передних зубов применяют съемные и несъемные ортодонтические аппараты. Съемные — это пластинки с вестибулярной ретрузионной дугой различных конструкций, с пружинами или крючками в области первых премоляров и натянутым на них резиновым кольцом. Если Протрузия передних зубов сочетается с сагиттальными или вертикальными аномалиями прикуса, то используют двухчелюстные съемные ортодонтические аппараты с различными приспособлениями для ретракции зубов. Из несъемных аппаратов чаще применяют аппараты Энгла по показаниям с одночелюстной, межчелюстной и внеротовой тягой и др. При применении скользящей дуги с одночелюстной резиновой тягой нередко смещаются опорные моляры и расположенные впереди них зубы, что затрудняет лечение и не позволяет достигнуть положительных результатов. Чтобы предотвратить мезиальный

сдвиг опорных зубов, используют скользящую дугу в сочетании с лицевой, внеротовой опорой и тягой (головная шапочка или шейная повязка).

Взависимости от стадии формирования прикуса для фиксации назубной скользящей дуги используют первые или вторые постоянные моляры. На них укрепляют тонкие ортодон-тические кольца с горизонтальными трубками, припаянными к ним с вестибулярной стороны. Стандартную дугу Энгла или отрезок ортодонтической проволоки диаметром 1 мм изгибают по форме верхнего зубного ряда так, чтобы она плотно прилегала к коронкам выступающих передних зубов. С концов дуги снимают гайки. Под воздействием внеротовой тяги верхние передние зубы наклоняются орально, устраняются тремы между ними. Аппарат не перегружает пародонт опорных зубов, не вызывает мезиального перемещения боковых зубов и ущемления десневых сосочков при небном наклоне резцов. Им пользуются пациенты во время сна (8—9 ч) и днем (2—3 ч).

Ретрузия передних зубов — их отклонение или оральное смещение

—возникает вследствие задержки выпадения молочных зубов, наличия сверхкомплектных зубов, хронического гранулирующего периодонтита вокруг корней временных зубов, частичной адентии на одной челюсти или ранней потери зубов, дредных привычек, ротового дыхания, неправильного глотания и произношения отдельных звуков, укороченной уздечки языка, мезиального сдвига боковых зубов. В результате ретрузии передних зубов возникает деформация зубной дуги, которая приобретает трапециевидную форму. Ретрузия передних зубов приводит к укорочению переднего отрезка зубной дуги, тесному расположению резцов, заболеваниям пародонта, западению губы, нарушениям произношения звуков речи.

Взависимости от положения верхних и нижних передних зубов, наличия или отсутствия для них места в зубном ряду, степени стираемости молочных зубов, глубины резцового перекрытия и других факторов описаны различные формы небного положения передних зубов (А. И. Бетельман, Д. А. Калве-лис, А. Г. Романенко, Н П. Сысоев, Ф. Я. Хорошилкина, А. М. Schwarz, W. Schubert и др.).

Для устранения ретрузии передних зубов применяют съемные или несъемные механически-действующие функционально-направляющие или функционально-действующие ортодон-тические аппараты. Учитывают степень обратного резцового перекрытия. При открытом прикусе, а также незначительном обратном резцовом перекрытии применяют съемные пластиночные аппараты с протрагирующими пружинами, лингваль-ными дугами, винтами. Протрагирующие пружины и лингваль-ные дуги располагают с оральной (рукообразные, змеевидные,

388

Рис. 14.4. Пружины для перемещения зубов.

с завитком и др.) или с вестибулярной стороны перемещаемых зубов (рис. 14.4). В последнем случае на перемещаемых зубах укрепляют кольца со скобами или крючками для фиксации концов пружин. По показаниям прикус разобщают с помощью окклюзионных накладок на боковые зубы. Применяют также пластинки с винтом.

Пластинка с телескопическим винтом Гас-та позволяет отклонить вестибулярно отдельные зубы. При закреплении корпуса винта в базисе аппарата важно оставить свободной от пластмассы его торцевую часть, где располагается головка шпинделя. Перемещение зуба осуществляется под давлением опорной площадки, которая выдвигается при вкручи-вании отверткой шпинделя винта в его корпус.

Пластинка с тянущим или давящим винтом Ли-Беннета— Яака применяется следующим образом. Фиксирующую площадку винта располагают между клыком и первым премоляром ближе к срединному небному шву. Под Давлением винта достигают протракции верхнего резца. Длинную ось шпинделя устанавливают перпендикулярно длинной оси перемещаемого зуба.

Пластинка со скелетированным винтом, "меющим изогнутый П-о б р а з н ы и направляющий штифт, используется для исправления положения отдельных зубов. При установлении винта перпендикулярно длинной оси зуба его изогнутый П-образный штифт располагают вдоль ската альвеолярного отростка так, чтобы он не препят-

389