AA_2012_04-045-050

5. Сепсис

тубации или трахеостомии для профилактики нозокомиальной пневмонии. Своевременность и адекватность ИВЛ больным тяжелым сепсисом и септическим шоком дают шанс благоприятного исхода.

Гипербарическая оксигенация (ГБО) назначается с оптимальным давлением кислорода 1,5–3 атм; продолжительность сеанса 60–90 мин, через день, курс из 6–7 сеансов.

В настоящее время для лечения септического шока признана целесообразность назначения лишь малых доз кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон) в течение 5–10 суток.

Для сепсиса характерны гиперкоагуляция, угнетение фибри нолиза с развитием ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисос удистого свертывания) и тромбоэмболических осложнений, преимущественно вс ледствие снижения концентрации антитромбина III и протеина С. Эти нарушения яв ляются причи- ной развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легоч ной артерии. При наличии полиорганной недостаточности тромбоэмболия даж е мелких ветвей легочной артерии смертельно опасна. Для коррекции гемокоаг уляции и профилактики этих осложнений рекомендуется назначение эноксапа рина (низкомолекулярного гепарина) 1 раз в сутки в дозе 30–40 мг; это позволяет снизи ть тромбоэмболи- ческие осложнения в 3 раза. Имеются клинические данные об эффективности применения человеческого активированного протеина С (др отрекогин), снижающего риск летального исхода тяжелого сепсиса на 19,4%.

Коагулопатия, нестабильность гемодинамики и длительная ИВЛ при тяжелом сепсисе и септическом шоке способствуют развитию стресс-язв желудочно-кишеч- ного тракта, нередко со смертельным кровотечением. Необходима их профилактика блокаторами Н2-рецепторов (квамател), блокаторами протонной помпы (омепразол, лосек), антацидными препаратами, а также назначением энтерального зондового питания.

Нутритивная поддержка при сепсисе имеет огромное значение, поскольку синдром полиорганной недостаточности сопровождается гиперметаболизмом. Компенсация энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет органную дисфункцию и эндотоксикоз. Считается оптимальным калораж 40–50 ккал/кг. Энтеральное питание должно составлять до 80% суточной потребности (специальные смеси, сбалансированные по основным питательным компонентам, содержащие добавки микроэлементов и витаминов, – изокал, нутрилан, нутризон и др.).

Коррекция клеточных и гуморальных звеньев иммунных нару шений является важнейшим компонентом в лечении больных сепсисом. При дефиците Т-систе- мы (клеточных факторов) необходимо введение лейковзвеси (3–4 дозы по 300 мл), человеческого лейкоцитарного интерферона (по 10000–30000 МЕ). Дл я коррекции гуморального иммунитета (В-системы) назначается специфи ческая гипериммунная плазма до 10 доз на курс по 5–7 мл/кг.

Есть данные об эффективности поликлональных иммуноглобулинов (пентаглобин, интраглобин, сандоглобин) при наличии высокой концентрации эндотоксинов в

251

Клиническая хирургия

плазме. Проводятся исследования по использованию моноклональных антител к эндотоксину и отдельным цитокинам.

Выраженность эндотоксикоза при сепсисе, неэффективность интенсивной терапии с применением гемодилюции и форсирования диуреза, прогрессирование острой печеночно-почечной недостаточности, проявлений со стороны ЦНС (делирий, коматозное состояние) служат показанием для использования различных методов экстракорпоральной детоксикации: гемо- и лимфосорбции, плазмафереза, гемофильтрации, энтеросорбции, назначения гипохлорида натрия и ГБО.

Таким образом, сепсис представляет собой до сего дня нерешенную проблему взаимоотношений микроба и человека. Решение ее необходимо и возможно в тесном сотрудничестве представителей фундаментальных, прикладных и клинических наук.

252

6.Заболевания щитовидной железы

6.ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа – важный эндокринный орган, отвечающий за рост, развитие организма, влияющий на все виды обменных реакций и определяющий ответную реакцию на внешние воздействия. Патология щитовидной железы, пожалуй, самая массовая среди множества заболеваний человека. По данным ВОЗ, в мире около 500 млн чел. страдают различными расстройствами со стороны щитовидной железы. В некоторых районах мира патология щитовидной железы настолько распространена, что приобретает социальный характер.

Краткие анатомо-физиологические данные. Щитовидная железа состоит из двух долей и перешейка, располагающихся на передней поверхности шеи, на уровне 4– 6-го колец трахеи. Примерно в 15% случаев имеется еще пирамидальный отросток, отходящий от перешейка железы. Щитовидная железа покрыта двумя листками фасции шеи, из которых внутренний листок плотно соединен с тканью железы, а внешний лежит достаточ- но свободно. Между листками фасции к ткани железы проходят кровеносные сосуды. Фасция железы – это четвертая фасция шеи. Щитовидная железа очень хорошо снабжается кровью из 4 достаточно крупных артерий – двух верхних и двух нижних щитовидных артерий. Верхние щитовидные артерии отходят от наружных сонных, а нижние – от безымянных артерий, но могут отходить и от дуги аорты. Примерно в 18% случаев имеется еще непарная щитовидная артерия, отходящая непосредственно от аорты. Все это обеспечивает высокую степень кровоснабжения железы и чревато развитием массивного кровотечения при операциях на этом органе. Через кубический сантиметр ткани щитовидной железы в единицу времени протекает крови в 5 раз больше, чем через соответствующие размеры ткани почек.

Щитовидная железа располагается в интимной близости от жизненно важных образований шеи (рис. 164, 165). Обе доли ее охватывают с боков трахею, а перешеек располагается впереди нее. С боков к щитовидной железе прилегает сосудисто-нервный пучок шеи – это общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв (Х пара черепномозговых нервов). Все эти образования могут быть повреждены во время хирургических вмешательств на железе. На задних поверхностях боковых долей щитовидной железы располагаются парные паращитовидные железы. Их у человека бывает от 4 до 14, они лежат выше или ниже боковых долей железы или на их уровне (рис. 166). В борозде между трахеей и пищеводом, располагающимся позади трахеи, проходит нижний гортанный нерв (n. laringeus inferior), иннервирующий все мышцы гортани, включая m. vocale, – мышцу, напрягающую голосовую щель во время фонации.

Со всеми этими образованиями хирург может войти в конфликт во время вмешательств на щитовидной железе. Важно, что эти жизненно важные образования (крупные кровеносные сосуды, эндокринные органы и нервы) располагаются кнаружи от наружного листка четвертой фасции шеи. Хирург должен помнить об этом во время

253

Клиническая хирургия

Рис. 164. Анатомия щитовидной железы (А – вид спереди, Б – вид сзади)

операций на щитовидной железе и проводить свои манипуляции кнутри от наружного листка этой фасции.

Функции щитовидной железы весьма многообразны. Она выделяет гормоны (тироксин, трийодтиронин), влияющие на все виды обмена веществ и обеспечивающие

254

6. Заболевания щитовидной железы

как рост и развитие организма, так и ответную реакцию его на внешнее воздействие. В этом плане действие гормонов железы аналогично действию симпатической нервной системы.

При обследовании больных с патологией щитовидной железы следует, помимо осмотра больного, провести пальпацию железы. Она обычно осуществляется в положении больного сидя спиной к врачу. Необходимо осматривать область шеи пациента во время глотания – железа бывает при этом видна на глаз. Кроме того, проводят определение основного обмена и радиоизотопное исследование железы с целью выяснения ее функции. Основной обмен определяется аппаратными методами. Однако существует и ряд табличных методов, позволяющих приблизительно характеризовать основной обмен, не прибегая к сложным приемам. Из табличных методов определения основного обмена наиболее прост метод Джейля:

ОСНОВНОЙ ОБМЕН = ПУЛЬС+ ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ – 111.

Полученная цифра приблизительно характеризует величину основного обмена, которая в норме колеблется от +10 до –10%. Если результат превышает +10%, то основной обмен повышен и функция железы повышена, если он меньше –10%, то функция железы снижена. Радиоизотопное исследование проводится с радиоактивным йодом или технецием. По скорости поглощения щитовидной железой изотопа судят о ее функции. Метод, безусловно, более точен, чем табличный. Кроме того, проводят определение в крови тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3) и тиреотропного гормона (ТТГ); это дает возможность точно определить функцию щитовидной железы.

Сегодня широко используются ультразвуковое исследовани е и пункционная биопсия щитовидной железы. Методы позволяют точно опреде лить форму и структуру органа и после исследования пункционного материала судить о морфологии ткани железы.

Нередко больные с патологией щитовидной железы становят ся объектом воздействия хирурга. Это бывает необходимо для восстанов ления здоровья человека. Однако необоснованное и неадекватное хирургическо е вмешательство может привести к тяжким последствиям и сделать пациента инв алидом на всю жизнь. Следствием операций на щитовидной железе могут быть серь езные специфические осложнения, которые необходимо знать, предвидеть и предуп реждать.

В мировой литературе имеется огромное количество работ, п освященных клинике, диагностике и хирургическому лечению заболеваний щ итовидной железы. Принося несомненную пользу, такое обилие информации создает чрезвычайную путаницу в классификации, показаниях к операции и определении е е техники. Цель настоящей лекции – не представление всего спектра клинических п роявлений заболеваний щитовидной железы, а изложение точки зрения авторов настоящего издания на основные вопросы темы: определение оптимальной классификации, показания к операции, техника оперативного вмешательства, а также описание возможных осложнений во время и после операции и профилактики этих осложнений.

255

Клиническая хирургия

Даже в самом определении зоба имеются разночтения. По мнению большинства авторов, зоб – это заболевание организма, основным симптомом которого является увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалением, кровотечением и образованием опухоли. Определение это в самой сути не совсем правильно, т.к. имеются опухоли щитовидной железы, которые называются злокачественным зобом. Достаточно часто встречаются также воспалительные заболевания железы – острые и хронические тиреоидиты, которые также называются железным зобом Риделя и лимфоидным зобом Хашимото. С появлением метода ультразвукового исследования возникло современное определение зоба как заболевания организма, главным признаком которого является увеличение щитовидной железы до размеров более 17 кубических сантиметров у женщин и более 23 кубических сантиметров у мужчин. При исследовании определяют высоту, ширину и толщину обеих долей щитовидной железы, а затем вычисляют ее объем.

Из множества классификаций заболеваний щитовидной железы для практической работы мы рекомендуем международную классификацию:

–зоб эндемический;

–зоб спорадический;

–зоб тиреотоксический;

–опухоли щитовидной железы;

–хронические тиреоидиты (зоб Риделя, зоб Хашимото).

6.1. Зоб эндемический, спорадический, тиреотоксический

Зоб эндемический – заболевание организма, главным признаком которого является увеличение щитовидной железы, не связанное с кровотечением, воспалением и образованием опухоли. Оно встречается в местностях, как правило, удаленных от моря, и вызвано в основном недостатком йода в природе. Издавна известно, что в определенных регионах мира (Швейцария, южная Франция, северо-восточный Китай, некоторые районы Закавказья, Средней Азии и России) большинство населения имеет увеличенную щитовидную железу. В этих местностях нередко встречаются люди умственно и физически недоразвитые – кретины. Изучение вопроса показало, что в основе изменений в организме больных лежит недостаток йода в природе и, следовательно, в окружающей среде, что приводит к недостаточному поступлению его в организм. Дело в том, что в состав гормонов щитовидной железы входит йод. При недостатке его сначала происходит компенсаторная гипертрофия щитовидной железы с последующими морфологическими и функциональными изменениями. Развивается патологический процесс. Он особенно выражен у детей, поскольку для нормального роста и развития организма необходимо достаточное количество гормонов щитовидной железы. Поскольку в определенных местностях у всех жителей имеется дефицит йода в организме, то страдает все население региона, в первую очередь беременные женщины и дети. Суточная потребность в йоде организма взрослого – около 200 гамм (микрограмм), беременные женщины и дети нуждаются в бó льших дозах. Организм полу-

256

6. Заболевания щитовидной железы

чает йод из воздуха, воды, пищи (в основном). Наиболее высокое содержание йода в морских продуктах.

Зоб спорадический – увеличение щитовидной железы и соответствующие расстройства ее функции, которые встречаются у отдельных людей в различных местностях и не зависят от недостатка йода в природе. Вероятно, причина кроется в индивидуальных особенностях данных людей и извращении функции щитовидной железы.

Зоб тиреотоксический – заболевание организма, характеризующееся, кроме увеличения щитовидной железы, извращением ее функции, гла вным образом повышением. Заболевание связывают в основном со стрессовым и ситуациями, но в последние годы основное значение придают аутоиммунным п роцессам в сочетании со стрессом и другими факторами. В 1842 г. в Мерзебурге вра ч Карл Базедов (K. Basedow) описал заболевание, которое проявляется наличием зоба, пучеглазия и тахикардии. Больные были крайне раздражительны и имели ряд других симптомов, характерных для этого заболевания. Хотя сам Базедов определял его как патологию психики, впоследствии было установлено, что это заболевание щитовидной железы, характеризующееся резким повышением функции железы и ее извращением. Болезнь стала называться базедовой, а триада симптомов, описанная Базедовым, – мерзебургской триадой. Базедова болезнь – не единственное заболевание, протекающее с повышением и извращением функции железы. Все они объединяются в понятие «тиреотоксический зоб». При этом тиреотоксикоз может быть первичным, когда развивается параллельно развитию зоба, и вторичным, когда симптомы его появляются у пациента, уже имеющего эндемический зоб с увеличенной щитовидной железой.

6.2. Тиреоидиты

Опухоли щитовидной железы могут развиваться из соединительной ткани (саркомы) или эпителия ткани железы (чаще). Встречаются раки щитовидной железы достаточно часто. При этом большинство авторов отмечают, что раки щитовидной железы в 10 раз чаще развиваются на фоне существующего ранее зоба, т.е. опухоль появляется в измененной ткани железы.

Хронические тиреоидиты – хронические воспаления железы. Хронический фиброзный тиреоидит – заболевание, описанное в 1896 г. Б. Риделем (В. Riedel). Оно характеризуется зна- чительным разрастанием соединительной ткани железы и образованием инфильтрата каменистой плотности. Щитовидная железа при этом спаивается с окружающими тканями и сдавливает трахею,вызываязатруднениедыхания.Плотностьжелезыдалаповодназыватьзаболевание«железный зоб Риделя». В 1912 г. Х. Хашимото (H. Chasimoto) описал заболевание, названноелимфоидным зобом. Причиной болезни считают аутоиммунные процессы. Фактом является повсеместное увеличение количества больных, страдающих этим видом хронических тиреоидитов. Для этого заболевания характерно постепенное снижение функции железы с замещением функционирующей ткани лимфоидной и плазмоцитарной инфильтрацией. Все авторы отмечают зна- чительную частоту злокачественного перерождения лимфоидного зоба Хашимото.

257

Клиническая хирургия

Существуют классификации заболеваний железы в зависимости от ее величины, формы, функции.

Швейцарская классификация величины щитовидной железы: 1-я степень: железа не видна, но прощупывается ее перешеек.

2-я степень: перешеек виден при глотании (не путать с выступающим щитовидным хрящом!).

3-я степень: увеличение щитовидной железы деформирует шею.

4-я степень: большой зоб.

5-я степень: гигантский зоб (рис. 167–169).

Классификация ВОЗ (1992 г.): 0-я степень: зоба нет.

1-я степень: размеры боковых долей больше дистальной фалан ги большого пальца руки. Зоб пальпируется, но не виден.

2-я степень: зоб пальпируется и виден при осмотре шеи.

Классификация по форме железы:

1.Зоб узловой (или узловатый).

2.Зоб диффузный – вся железа равномерно увеличена.

3.Зоб смешанный – в увеличенной железе имеются узел или узлы.

Классификация по функции щитовидной железы:

1.Зоб эутиреоидный – функция железы не изменена.

2.Зоб гипотиреоидный – функция железы снижена.

3.Зоб тиреотоксический (гипертиреоидный) – функция железы повышена.

Для тираоксических зобов также предложен ряд классификаций, две из которых мы рекомендуем как наиболее удобные для практической работы.

Классификация тиреотоксикозов, предложенная В.Г. Барановым:

1.Первичный токсический зоб, или болезнь Базедова.

2.Диффузный или смешанный зоб с вторичным тиреотоксикозом.

3.Тиреотоксическая аденома.

Классификация тиреотоксикозов, предложенная Ш. Милком:

1.Стадия невротическая: симптомы слабо выражены и мало отличаются от невротической реакции.

2.Стадия нейроэндокринная: все симптомы заболевания достаточно ярко выражены.

3.Стадия висцеропатическая: выраженный тиреотоксикоз вызывает обратимые изменения внутренних органов – токсический миокардит, токсический нефрит, токси- ческий гепатит. Эти изменения исчезают после ликвидации тиреотоксикоза.

258

6. Заболевания щитовидной железы

Рис. 169. Гигантский зоб

259

Клиническая хирургия

4. Стадия кахектическая, или марантическая: таже клиника, что и на предыдущей стадии, но изменения паренхиматозных органов, развившиеся вследствие тиреотоксикоза, уже необратимы и после ликвидации последнего могут привести больного к гибели.

Классификация Ш. Милка весьма удобна при решении вопроса о целесообразности хирургического вмешательства. В первой стадии оно обычно не показано, во второй и третьей – целесообразно, а в четвертой, к сожалению, неэффективно.

Для врача весьма важно вовремя определить показания к хирургическому лечению. По этому вопросу мнения различных ученых значительно расходятся. Принято считать, что при заболеваниях щитовидной железы операция показана в случае:

–опухоли щитовидной железы;

–хронического тиреоидита (зоба Риделя – всегда, зоба Хашимото – при безрезультатности лекарственного лечения и подозрении на малигнизацию);

–узлового зоба независимо от функции железы;

–смешанного эутиреоидного зоба;

–диффузного эутиреоидного зоба (при огромных размерах, з атрудняющих ношение одежды, сдавлении сосудов шеи – зобное сердце);

–смешанного зоба с вторичным тиреотоксикозом;

–первичного токсического зоба (базедова болезнь) при неэффективности лекарственного лечения в течение 2–3 месяцев.

История хирургического лечения зоба достаточно ярка и многообразна.

Еще в древности Гиппократ лечил большие зобы, прожигая ткани над ними каленым железом, а затем выдавливая содержимое. Операции производились без соблюдения правил асептики и обезболивания. В средние века врачи, чтобы избавить пациента от удушья, вызванного большим зобом, прожигали ткани над железой негашеной известью.

Сложные анатомические условия, обильное кровоснабжение органа, близость магистральных сосудов и крупных нервных стволов часто приводили к тому, что во время операции больные погибали от профузного кровотечения. В 1827 г. Август Рихтер писал: «Тот хирург, который будет так самонадеян или настолько глуп, что решится вылущивать зоб, получит в награду смерть больного на операционном столе от кровотечения, презрение товарищей по профессии и за неоправданный риск должен быть исключен из коллегии хирургов». В 1850 г. Парижская медико-хирур- гическая академия постановила запретить производство операции удаления зоба как непереносимой человеком.

Тем отраднее тот факт, что в далекой России во время Кавказ ской войны в 1847 г. великий русский хирург Н.И. Пирогов успешно осуществи л операцию удаления зоба девице Софье Щелкачевой. В 1852 г. на Урале земский хирург А.А. Миславский произвел одному из рабочих уральских заводов опе рацию удаления зоба,

îчем доложил на заседании общества врачей в Екатеринбург е. Интересно, что за согласие подвергнуться операции врач уплатил больному два рубля серебром – большую сумму по тем временам.

260