Інформована згода: від процедури до доктрини

Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) і Всесвітня медична асоціація (ВМА), визнаючи співіснування різних етико-медичних позицій і світоглядних ориєнтацій, регулюють це співіснування за допомогою міжнародних медико-етичних кодексів і угод. Принциповий характер по проблемі інформованої згоди носять Лісабонська Декларація про права пацієнта (ВМА, 1981) і Декларація про політика в області забезпечення прав пацієнта в Європі (ВООЗ, 1994).

Твердженню принципу інформованої згоди в системі відносин між лікарем і пацієнтом у значній мірі відповідають не тільки демократичні процеси в сучасній культурі, але й об'єктивні тенденції розвитку медичного знання. Наприклад, у границях «прогностичної медицини» за допомогою внутрішньоутробної діагностики можливо визначити схильність людини до певних захворювань. Як дістати згоду на лікування при відсутності в пацієнта традиційних, наприклад, болючих симптомів захворювання? Як повинна забезпечуватися конфіденційність? Який повинна бути процедура інформування?

Очевидно, що ці фактори, що визначають сьогодні медичне знання, актуалізують проблему «інформації» і «згоди», перетворюючи інформовану згоду у форму взаємин між лікарем і пацієнтом, найбільш відповідним до змін, що відбуваються у медицині.

Історично поняття «інформована згода» почало формуватися в ході роботи 1-го Військового Трибуналу США в Німеччині, що поряд з Вироком у справі «медиків» у 1947 році підготував документ, що одержав назву «Нюрнберзький Кодекс», що став першим міжнародним «Збірником правил про проведення експериментів на людях». У пункті першому даного Кодексу уперше використовується поняття «добровільна згода» особи, залученої до медичного експерименту. Згодом це поняття починає використовуватися на практиці судочинства США і зв'язується з визначеним порядком судових розглядів справ про відшкодування шкоди, заподіяного недбалим лікуванням. У 50-60-х роках виникає сам термін informed consent і відповідна йому практика визнання обов'язку лікаря повідомляти пацієнтові про ризик медичного втручання, про альтернативні форми лікування, перш ніж він дасть згоду на медичне лікування. І якщо в 50-х роках інформація носила професійний характер, то в 70-х роках для інформації був уведений «орієнтований на пацієнта» критерій (patient-oriented), відповідно до якого інформація повинна бути дана в загальнодоступній формі і включати три параметри: характеристику мети лікування, можливого ризику й існуючих альтернатив пропонованому лікуванню. У судовій практиці США інформована згода в даний час є правовим критерієм того, чи здійснювалася лікарем турбота про пацієнта й у якому ступені.

Принцип інформованої згоди може бути розглянутий як довго шукана і нарешті знайдена форма правової захищеності хворого, що відновлює споконвічну, природну і фактичну нерівність у відношенні лікар-пацієнт. Пацієнт, не володіючи, як правило, спеціальним медичним знанням, заздалегідь приречений на залежність від лікаря, покладаючись на його професіоналізм. З однієї сторони цієї нерівності — ризик пацієнта, що довіряє лікареві своє здоров'я, достоїнство, життя. З іншого боку, ризик лікаря, незастрахованого від так званих «лікарських помилок», що, щоправда, юридично кваліфікуються як «некарана сумлінна омана при відсутності недбалості і недбалості» або як «обставина, що зм'якшує відповідальність лікаря».

Своєрідною компенсацією цієї «природної нерівності» є забезпечення пацієнта повноцінним правовим захистом. До її основних форм відносяться: право на згоду на медичне втручання і відмовлення від нього, право пацієнта на інформацію про стан здоров'я й обов'язок лікаря і лікувальної установи забезпечити це право. Щоб краще зрозуміти специфіку інформованої згоди, корисно для контрасту згадати традиційний ідеал (або «модель» у термінології євро-американського досвіду) взаємини лікаря і пацієнта, що ще кілька десятків років тому був ідеалом і для євро-американської цивілізації. Ідеал цей називався «патерналізм» (від лат. pater — батько). Ця «батьківська», або «батьківська», модель припускала ретельне вивчення лікарем стану хворого, вибір лікарем для кожного конкретного випадку лікування, спрямованого на усунення болю і її причин. Згода хворого на плановане утручання визначалося тим вибором методів лікування, що робив лікар.

Одна з причин відступу від патерналізму в другій половині ХХ століття — це практично революційні зміни в медичній науці, які привели до принципово нових можливостей впливу і керування людським життям. Цей відступ був особливо легким в США, де не існувало і не існує дотепер юридичного права на медичне обслуговування, тобто право на охорону здоров'я не гарантується державою (за винятком тих випадків, коли людина знаходиться в гострих, загрозливі життя станах).

Принципово інший — буквально патерналістський — принцип був покладений в основу системи радянської охорони здоров'я. Тут «батьківська» влада держави в системі відносин «громадянина-державу» підкріплювала «батьківський» авторитет лікаря у відношенні «пацієнт-лікар». Формулювалося це так: «Турбота про охорону здоров'я населення постійно знаходиться в центрі уваги Комуністичної партії Радянської держави». Як приклад патерналізму системи охорони здоров'я можуть бути розглянуті «Основи законодавства СРСР і Союзних республік про охорону здоров'я», прийняті VII сесією ВР СРСР у 1969 році. У рамках цього закону «вперше в історії людства був розроблений і прийнятий державний кодекс здоров'я». Основними принципами радянської державної охорони здоров'я, що були узаконені, були: профілактика з проведенням широких оздоровчих і санітарних заходів для попередження виникнення і розвитку хвороб, загальнодоступна, безкоштовна медична допомога. Людина була включена в державну систему охорони здоров'я, він зобов'язувався до слухняності їй з моменту народження до моменту смерті.

Які ж характеристики інформованої згоди? По-перше, надання хворому повної інформації про його захворювання. По-друге, компетентність і самовизначення пацієнта, вибір медичного втручання, відповідно до його розуміння і представлення. По-третє, реалізація лікарем вибору хворого з послідовним інформуванням про хід і результати діагностичних процедур і лікування.

Особливістю інформованої згоди є не протиріччя, що тільки допускається, між об'єктивними медичними показами і побажаннями хворого, але і принцип ухвалення суб'єктивного рішення пацієнта, іноді зі свідомо необ'єктивними підставами. У зв'язку з цим роль лікаря в системі взаємин по типу «інформована згода» полягає в рішенні трьох задач. Перше — це підготовка і подача інформації, що повинна привести пацієнта до вибору вірного рішення і при цьому вільна від елементів примусу і маніпуляції. Друге — визнання автономного рішення пацієнта. Третє — сумлінне здійснення лікування, обраного пацієнтом.

На які позитивні особливості варто звернути увагу? Насамперед, інформована згода спрямована на подолання нав'язування пацієнтові волі і представлень лікаря про метод лікування і захист пацієнта від експериментальних намірів фахівця. Далі, інформаційна модель, що відбиває сьогоднішню специализованність медичного знання, припускає надання інформації високопрофесійної якості.

І, нарешті, інформоване згода реалізує принцип автономії хворого, підкреслюючи не тільки його правовий статус пацієнта, у границях якого повинне здійснюватися лікування, але і право пацієнта на рішення, що відповідає його власним цінностям і представленням про життя і смерть. Концепція інформованої згоди не вільна і від недоліків. З погляду багатьох фахівців, некомпетентність хворого робить інформаційну модель некоректною і «марною». Викликає сумнів і пріоритетна роль некомпетентного пацієнта в ухваленні рішення. Ролі пацієнта і лікаря повинні бути зрівняні, і це, насамперед в інтересах самого пацієнта, що приймає на себе усю вагу відповідальності за свою некомпетентність. До недоліків можна віднести і визначену відчуженість, що виникає між лікарем і пацієнтом при такому типі відносин, що не сприяє подоланню перешкод у взаєморозумінні. Цим наноситься чимала втрата досягненню психологічного дружнього контакту, тому «лікувальному альянсові», від якого в значній мірі залежить успішність лікування. Необхідно відзначити, що сфера впливу моделі інформованої згоди не повинна поширюватися на рішення питань, зв'язаних з евтаназіею. Крім перерахованих заперечень, при детальному наближенні до проблеми виявляється, що принцип інформованої згоди не забезпечує повною мірою правову захищеність хворого.

Дійсно, будь-яке лікування, проведене при відсутності інформованої згоди, оцінюється як протиправне, і якщо воно спричинило за собою шкоду, то питання про одержання відшкодування вирішується однозначно. Ситуація ускладнюється, коли при дотриманні зобов'язань надання пацієнтові необхідної інформації і при одержанні згоди шкода все-таки настає. У цьому випадку «інформована згода» стає формою забезпечення правової захищеності лікаря, значно послабляючи при цьому правові позиції пацієнта.

У даній ситуації позивач-пацієнт постає перед задачею довести зв'язок між лікуванням і шкодою, що наступила, поза границями інформованої згоди або перед задачею розкриття «недоброякісності», «недостатності», «неповноти інформації», і в цьому випадку його згода, виражена й в усній, і в письмовій формі, втрачає своє значення.

За формально-казуїстичним характером аналізу різних ситуацій, зв'язаних з реалізацією «інформованої згоди», за перерахуванням його позитивних або негативних сторін, видно зміни у формотворному принципі взаємини лікаря і пацієнта. У певному розумінні можна говорити, якщо не про зміну традиційного формотворного принципу, яким протягом тривалої історії лікування був патерналізм, то про істотне доповнення його доктриною інформованої згоди.

 

73