Епідеміологія і етика. Морально-етичні проблеми сніду. Моральні проблеми трансплантології. Смерть і вмирання

 

Багато аспектів біоетики свідчать, що сучасна науково-технічна революція не повинна стати бар'єром між лікарем і пацієнтом, регресом, коли за кнопкою приладу лікар не бачить індивідуальність хворого.

Біоетика враховує морально-етичні проблеми СНІДу, моральні проблеми трансплантології, смерті і вмирання і створює свого роду філософію медичної діяльності, що включає навчання про принципи поводження медичного персоналу при виконанні професійних обов'язків. Біоетика спрямована на створення умов для максимального підвищення ефективності лікування хворих і усунення шкідливих наслідків неповноцінної медичної діяльності.

 

1. Епідеміологія і етика. Морально-етичні проблеми сніДу.

 Інфекція, викликана вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), зараження яким приводить до розвитку синдрому набутого імунодефіциту (СНІД), в останні десятиліття XX в. поширилася на всі континенти, вразивши більш 20 млн чоловік. До середини 1994 р. стало відомо, що 2 млн жителів Землі уже померли від СНІД. На думку ВООЗ, до 2000 р. число померлих від СНІД досягне 8 млн .

Наявність ВІЛ/СНІД значно обмежує автономію постраждалих людей.

Виділяються сім основних аспектів автономії, які варто враховувати при реалізації цього принципу в медичній практиці: 1) повага особистості пацієнта; 2) надання пацієнтові психологічної підтримки в скрутних ситуаціях, а не докори або морализуючі міркування на тему "гарне й погане поводження"; 3) надання йому необхідної інформації (про стан здоров'я й пропонованих медичних заходів); 4) можливість вибору з альтернативних варіантів, наприклад, повністю відмовитися від уживання наркотику або одержувати його замінник, призначений лікарем у вигляді підтримуючої терапії; 5) самостійність пацієнта в прийнятті рішень; 6) можливість здійснення пацієнтом контролю за ходом дослідження або лікування; 7) залучення пацієнта у процес надання йому медичної допомоги ("терапевтичне співробітництво").

Таким чином, на практиці принцип автономії з'являється у вигляді конкретних етичних стандартів: інформованої згоди, права пацієнта на відмову від обстеження йди лікування, на повну інформацію про захворювання й лікування, на сприяння в здійсненні автономного рішення й т.п.

Багато хто розцінили СНІД як одну з найважливіших погроз існуванню людства. Однак з погляду епідеміології й інфекційної патології ВІЛ-інфекція не є незвичайним захворюванням. ВІЛ передається статевим шляхом і при парентеральному введенні інфікованої крові, так само як збудники сифілісу або вірусних гепатитів В и С. У заражених ВІЛ тривалий час не спостерігається клінічних проявів зі стійкою втратою працездатності, як і при туберкульозі. СНІД у більшості випадків закінчується смертю, так само як, наприклад, сказ або чума, і СНІД також мало піддається лікуванню, як і багато видів пухлин. У той же час у сукупності ознак ВІЛ-інфекція досить унікальна, у зв'язку з чим її несподіване поширення породило чимало етичних і соціальних проблем. У населення і медичних працівників виробився певний стереотип відношення до СНІДу, що змусило по-новому розглянути цілий комплекс моральних проблем.

Мабуть, під дією засобів масової інформації, що живописала «жахи» СНІД і  поширювала як наукові, так і хибні уявлення про СНІД, у населення багатьох країн виробився панічний страх перед СНІД і в результаті цього перебільшення можливості передачі хвороби при звичайному побутовому контакті, через укуси комарів і т.п. Цікаво, що подібні концепції висловлювали також і окремі вчені. З цієї причини епідемія СНІД супроводжувалася підвищенням загальної тривожності населення, і так званою другою хвилею епідемії — поширенням різних виправданих або невиправданих страхів серед певних груп населення. Це було і по теперішній час залишається наслідком усе ще недостатньої інформованості громадськості про це захворювання. Так, побоювання «заразитися СНІДом викликали на початку розвитку епідемії в тій або іншій країні, включаючи такі типові країни демократичної цивілізації, як США і Франція, масові відмовлення медиків робити зараженим ВІЛ або навіть підозрілим на зараження яку-небудь медичну допомогу аж до самої екстреної. Таким чином, поширення СНІД значною мірою випробувало на міцність навіть основи традиційної етики лікарів.

На Заході основним методом рішення цієї проблеми стало поширення концепції про те, що допомога хворим СНІД повинна виявлятися у всіх медичних установах і на рівних умовах з іншими пацієнтами. Однак і дотепер багато клінік у США й окремі лікарі не здійснюють допомогу ВІЛ-інфікованим, маскуючи іноді реальну причину відмовлення якимись сторонніми мотивами типу невідповідності захворювання профілеві нашого стаціонару. Дотепер у США зберігається імовірність того, що лікар не буде здійснювати допомогу хворому СНІД тому, що він „некомпетентний” у даній патології або висунувши іншу „об'єктивну” причину відмовлення. У Росії на початку епідемії, незважаючи на приклади самовідданої діяльності деяких лікарів, багато медиків узагалі відмовлялися надавати яку-небудь допомогу ВІЛ-інфікованим, ізолювали їх в інфекційних стаціонарах і всіляко намагалися перекласти надання цієї допомоги на „спеціалізовані установи”, яких тоді не існувало. Мали місце навіть непояснені з розумної точки зору відмови робити хворим СНІД рентгенологічне або електрофізіологічне обстеження і т.п. Значною мірою з цієї причини в 1989 р. у нашій країні була створена мережа центрів по профілактиці і боротьбі зі СНІД з поліклінічною, а в перспективі — і з клінічною базою. Для залучення співробітників у такі установи була введена додаткова оплата тим лікарям, що надають допомогу хворим на СНІД, що у свою чергу привело до посилення страхів у медичному середовищі, тому що багато хто вирішили, що „надбавка за СНІД”- пов'язана саме з небезпекою зараження. У свою чергу це привело до того, що центри по боротьбі зі СНІДом так і залишилися недоукомплектованими кадрами, незважаючи на підвищену оплату. Ситуацію посилило те, що більш пізні спостереження показали, що співробітники медичних установ, що мають справу з ВІЛ-інфікованими, дійсно піддаються незначній, але реальній погрозі зараження СНІД через парентеральні ушкодження під час медичних маніпуляцій. Крім того, їм загрожують туберкульоз і інші інфекції, резервуаром яких стають хворі на СНІД. Співробітники таких установ піддаються важкому психічному стресові через необхідність спілкуватися з пацієнтами, що знаходяться в стані гострих і затяжних психотичних реакцій на звістку про зараження. Їх також гнітить неможливість запобігти летальний результат захворювання. З усіма цими проблемами зустрічаються медики інших спеціальностей, але тільки у відділеннях для хворих на СНІД ці «шкідливі впливи» досягають такого ступеня. Навіть у США було відзначено, що лікарі в цілому неохоче займаються лікуванням хворих на СНІД, надаючи перевагу в міру можливості змінювати напрямок своєї діяльності. У зв'язку з цим на Заході як самостійну проблему стали вивчати методи підтримки медичного персоналу, причому серед цих методів поряд із психологічними не останнім фактором виявилося матеріальне і моральне заохочення.

Таким чином, підбір кадрів для надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дійсно представляє самостійну проблему, рішення якої вимагає спеціальних підходів. Фактично етичні погляди лікаря визначають те, буде він займатися проблемою СНІД або знайде іншу галузь застосування своїх знань.

Коли стало добре відомо, що ВІЛ не передається при побутовому контакті, але передається з кров'ю, збільшення оплати праці стали вимагати також усі працівники лабораторій, що проводять які-небудь дослідження крові, у зв'язку з потенційним ризиком зараження СНІД. Відмовлення в наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим стали більш диференційованоми і мотивованими: в основному відмовляли у минулому в хірургічних і акушерських втручаннях. У ряді установ увели практику обстеження всіх пацієнтів на наявність антитіл до ВІЛ перед госпіталізацією. У деяких медичних установах надходження ВІЛ-інфікованого пацієнта не означало відмову від лікування, але лікування проводилося з повним дотриманням епідрежиму для попередження внутрішньолікарняної передачі ВІЛ. Побічно це означає, що в тих випадках, коли погрози СНІДу не було, епідрежим не дотримувався, а це ставить під сумнів і етичну, і професійну сторону діяльності медичного керівництва таких стаціонарів. У той же час керівники окремих лікарень указували на те, що в сучасних економічних умовах вони просто не можуть забезпечити належний протиепідемічний режим через недостачу засобів. При цьому, однак, ігнорувався той факт, що на гроші, витрачені на обстеження всіх госпитализованих у стаціонар, цілком можна було б ці проблеми вирішити. Справа в тім, що обстеження на СНІД проводиться безкоштовно, тому що оплачується не за рахунок стаціонару, а за рахунок федерального і частково обласного бюджету охорони здоров'я.

Іноді обстеження пацієнтів на наявність антитіла до ВІЛ проводиться винятково за вимогою хірургів і акушерів, що бояться заразитися ВІЛ при проведенні втручань. Такий ризик дійсно існує, хоча його важко назвати великим: приблизно 1 з 100 порізів або уколовши під час операції ВІЛ-інфікованих пацієнтів приводить до зараження медика. При цьому доведено, що тільки більш ретельне дотримання самої техніки безпеки при проведенні операцій може знизити цей ризик ще на 80 %. У той же час добре відомі випадки, коли пацієнти під час операцій заражалися від ВІЛ-інфікованих хірургів і стоматологів, при цьому ризик передачі ВІЛ від зараженого хірурга його пацієнтам значно вище вже  тому, що пацієнтів значно більше. Тим часом, наполягаючи на обстеженні пацієнтів на наявність антитіл до ВІЛ, хірурги, як правило, виступають проти того, щоб їх самих обстежували. Може показатися, що це вказує на серйозний етичний дефект у представників цієї професії. В основі конфлікту, однак, лежить не нерозуміння проблеми, а побоювання втратити улюблену і досить добре (а в США і Західній Європі дуже добре) оплачувану роботу. У той же час через відсутність формальної заборони на заняття хірургією для ВІЛ-інфікованих у більшості країн, а результати такого обстеження конфіденційні, то хірургові приходиться самому вирішувати, продовжувати або не продовжувати свою діяльність. Іншою проблемою стало питання про доцільність надання допомоги ВІЛ-інфікованим і хворим СНІД. Досить швидко стало очевидним, що лікування хворих на СНІД є не дуже перспективним. Досить відзначити, що за 15 років напруженої роботи медиків різних країн у цьому напрямку середню тривалість життя хворих на СНІД удалося збільшити з 6 до 30 мес. Вартість обстеження і лікування, що складала в США до 50 000 доларів у рік на одного хворого СНІД, при збільшенні тривалості життя хворого зростає. З позицій чистого раціоналізму лікування не тільки марне, але й економічно невигідно. Однак традиційна етика і мораль вирішують цю проблему однозначно: хворих на СНІД треба обов'язково лікувати. У той же час страхова система охорони здоров'я, наприклад, у США виявилася не в змозі фінансувати лікування майже 50 % хворих на СНІД. При цьому страхові компанії розробили спеціальні програми виявлення ВІЛ-інфікованих винятково для того, щоб не укладати з такими особами страхового договору. Справа скінчилася тим, що в США лікування СНІД стало значною мірою покриватися з бюджетних коштів, що відволікаються від інших медичних програм. Проте і в даний час значне число хворих на СНІД у США не одержують систематичного лікування.

Зовсім в іншій ситуації виявилися країни, що розвиваються, бюджет охорони здоров'я яких узагалі нездатний витримати такої вартості лікування, У країнах Центральної Африки витрати на «лікування» одного хворого СНІД оцінюють усього в 300 доларів. Цілком зрозуміло, що там тривалість життя хворого СНІД як і раніше не перевищує 6 міс.

До моментів, що безсумнівно приводять до виникнення етичних проблем, відноситься і деяка специфіка контингентів ВІЛ-інфікованих осіб. У США і Західній Європі на початку епідемії переважними контингентами виявилися чоловіки — гомосексуалісти і наркомани, національні меншості (африканці, гаїтяни) . Негативне відношення до деяким з них у ряді випадків породжувало і таке ж відношення і до усіх хворих на СНІД. У багатьох лікарів виникає відчуття, що СНІД є ніби покаранням за неправильне поводження (без уточнення конкретних випадків). В інших випадках лікар починає по-різному відноситися до пацієнтів з різних груп ризику, що часто створює етичний, а іноді і «виробничий» конфлікт. З цим, а не тільки зі страхом зараження, були пов'язані деякі випадки відмовлення в медичній допомозі. У деяких дослідженнях виявлено, що медики в цілому гірше відносяться до хворих на СНІД гомосексуалістів і наркоманів, у меншій мірі — до тих, хто заразилися при гетеросексуальных контактах і краще — до зараженого при переливанні крові. Така диференціація безсумнівно є своєрідною проблемою, тому що суперечить концепції про рівні можливості людей в одержанні медичної допомоги. Цікаво, що лікарі-гомосексуалісти гірше відносяться до пацієнтів-гетеросексуалів.

Особливу проблему представляє лікарська таємниця при ВІЛ-інфекції. Як правило, там, де уперше виявляється ВІЛ-інфікований, його ім'я швидко стає відомим навколишнім. Деякі лікарі першою справою вважають повідомити про хворого мера, губернатора та інше начальство. У результаті життя інфікованих перетворюється у справжній жах. Фактично усі ВІЛ-інфіковані знаходяться в стані глибокого стресу з моменту звістки про зараження. Лікарі, порушуючи лікарську таємницю (часто з кращих міркувань), ще більш підсилюють стресову ситуацію. Деякі дослідники порівнюють положення ВІЛ-інфікованого по глибині стресу з перебуванням у концентраційному таборі .

Фактично психотерапевтична корекція є одним з найбільш ранніх і необхідних аспектів лікування пацієнтів з ВІЛ-інфекцією. Безграмотне поводження медичних працівників досить часто провокує гострі психічні реакції в пацієнтів, що спричиняє агресивне поводження і самогубства.

Фактично етичні проблеми СНІДу ніби концентрують у собі всі етичні проблеми медицини.

Окремі аспекти ВІЛ-інфекції поставили проблеми і перед самими різними фахівцями в області медицини. Виникають такі приватні проблеми надання медичної допомоги хворим СНІД, як, наприклад, доцільність надання реанімаційної допомоги хворим СНІД в агональному стані, коли поки абсолютно очевидно, що це тільки лише незначно віддалить неминучу смерть. Особливо гостро у зв'язку зі СНІД актуалізувалася проблема евтаназії. В одній зі скандинавських країн у даний час до 50 % хворих на СНІД прибігають до цього засобу полегшення страждань, хоча офіційно евтаназію не дозволено. Офіційні інстанції при цьому дотримують лікувальної тактики, не приймаючи ніяких заходів проти медиків, що брали участь у цих заходах.

Своєрідна етична проблема, зв'язана з ВІЛ-інфекціею, виникла й в галузі акушерської практики. Як відомо, ВІЛ може передаватися від матері дитині під час вагітності, під час пологів і при грудному вигодовуванні. Тому деякі схильні розглядати ВІЛ-інфекцію в матері як безумовне показання до аборту. Однак при цьому варто врахувати, що в середньому лише в 35 % випадків відбувається зараження дитини. Крім того, призначення в період вагітності противірусного препарату, відомого за назвою «азидотимидин», а також штучне вигодовування знижують ризик передачі ВІЛ дитині від інфікованої матері до 15—20 %. Таким чином, легко підрахувати, що якщо при аборті гинуть 100 % дітей, то у випадку збереження вагітності — тільки 20 %. Крім того, проти аборту безумовно виступає традиційна християнська мораль. Заражена або незаражена людина являє самостійну цінність і в плані інших гуманістичних концепцій. З погляду збереження чисельності населення, це теж не є раціональним. Однак прихильники «радикального рішення» заявляють, що залишена сиротою після смерті матері дитина стане тягарем для суспільства, навіть якщо вона не буде хвора на СНІД. Крім того, показано, що вагітність і пологи як стрессорний фактор можуть прискорити розвиток СНІД у матері. З іншого боку, деякі медики вважають, що народження дитини, навпроти, створює в зараженої ВІЛ матері стимул до подальшої боротьби за життя. Сучасна практика в загальному показує, що рішення цієї дилеми лікарі надають самій матері, даючи їй можливість зважити всі «за» і «проти», збереження вагітності, з огляду на не тільки її фізичний стан, але і матеріальні можливості для виживання її дитини .

Самостійні етичні проблеми виникають при дослідженні нових лікарських засобів для лікування ВІЛ-інфекції. Як відомо, при класичній і найбільш правильній схемі при клінічних іспитах повинна бути група пацієнтів, що одержують плацебо. Однак при СНІД це може означати, що якесь число випробуваних позбавляються надії одержати лікування, що теоретично може вплинути на тривалість їхнього життя. У зв'язку з цим виникає проблема підбору груп учасників іспиту. У ряді країн з цієї причини допускається проводити іспит ефективності лікувальних препаратів при ВІЛ-інфекції без використання плацебо, однак це утрудняє інтерпретацію одержуваних результатів.

Досить важка ситуація склалася у зв'язку з появою нових закордонних препаратів — «інгібіторів протеаз ВІЛ». Закордонні компанії продають ці препарати за ціною до 20 000 доларів на річний курс. Через відсутність грошей оплата цих препаратів із засобів бюджету неможлива. Препарат можуть одержати тільки дуже багаті люди, здатні заплатити самі. В міру збільшення чисельності хворих на СНІД імовірність одержання ними безкоштовної медичної допомоги буде зменшуватися. Перед лікарями неминуче буде виникати чергова етична дилема: призначати або не призначати препарат хворому, якщо відомо, що він не зможе його придбати.

Особливою проблемою при відсутності вакцин і терапевтичних препаратів є здійснення профілактики Віл-інфекції, що у даний час зводиться до навчання населення правилам безпечного в плані зараження ВІЛ статевого поводження. Як показує світовий досвід, медики, на яких в основному намагалися покласти здійснення цієї задачі, виявилися мало здібні до її рішення. Справа в тім, що традиційна медична підготовка, у тому числі й у питаннях етики, не дозволяла їм у достатній мірі вільно займатися навчанням населення по темі «безпечного сексу». Відомий консерватизм медиків утруднює перепідготовку в цій області. Багатьом медикам здається немислимим, що замість постановки діагнозу за результатами різного роду тонких інструментальних і лабораторних методів їм доведеться опуститися до такого «рівня», щоб пояснювати «якимсь» гомосексуалістам правила користування презервативами.

Прагнення вирішити усі проблеми з удосконалюванням медичних технологій приводило до того, що основні засоби, виділювані на боротьбу зі СНІД, витрачалися на зміцнення лабораторної бази, у той час як витрати на власне профілактику були пропорційно незначними, як і результати такої «профілактики» . Це явище послужило однієї з причин, яка призвела до закриття програми ВООЗ по СНІДу, а засоби передані на організацію більш широкої в плані передбачуваної діяльності програми під егідою ООН, у якій ведучі напрямки виходять за рамки медицини.

Перспективи протидії епідемії ВІЛ-інфекції припускають виникнення нових етичних проблем. Так, у випадку створення вакцини, що попереджає зараження ВІЛ, безсумнівно постане питання, кого і коли імунізувати цим препаратом. Звідси виникнуть різні раціоналістичні й етичні концепції: «вакцинувати все населення недоцільно, тому що багато хто не піддаються ніякому ризикові зараження»; «вакцинувати тільки гомосексуалістів і наркоманів — це надавати їм можливість безкарно продовжувати свою діяльністю і т.п. Фактично ні одну з етичних проблем, поставлених СНІД, вирішити поки не вдалося. Таким чином, пандемія ВІЛ-інфекції ще довго буде ставити перед майбутніми медиками не тільки чисто медичні, але і соціально-етичні проблеми. Вирішувати їх прийдеться не одному поколінню лікарів.