3. Етичні проблеми проведення клінічних досліджень

Клінічне випробування - це систематичне вивчення дії лікарського препарату на людину. Воно є необхідним етапом розробки будь-якого нового медикаменту. Його мета - виявити або підтвердити дії на організм і виявити побічні реакції на досліджуваний препарат. У зв'язку з цим клінічні випробування - найістотніша складова розробки лікарського засобу. На них припадає як мінімум 43% інвестицій від загальної кількості коштів, вкладених у розробку, дослідження, реєстрацію і виведення препарату на ринок.

За приблизними підрахунками експертів, нині в Україні відбуваються понад 300 клінічних випробувань лікарських засобів, для участі в яких планували включити майже 30 тис. пацієнтів. Загалом за останні десять років (із 1999-го по 2009 рік) в країні було дозволено проведення понад 2500 клінічних досліджень.

Клінічні дослідження складаються з чотирьох фаз. Перша визначає безпеку й переносимість препарату, а також діапазон доз, в межах якого препарат добре переноситься. Найчастіше для неї набирають добровольців (левова частка - дорослі здорові чоловіки). Головна мета - вирішити, чи варто продовжувати роботу над новим препаратом, встановити, наскільки препарат безпечний для застосування, і, якщо вдасться, добрати дози, які згодом будуть використані під час випробувань.

Під час другої фази оцінюють ефективність і продовжують вивчати безпеку нового препарату. Для участі в таких клінічних випробуваннях запрошують пацієнтів із захворюванням, для лікування якого планують застосовувати створені ліки.

Завдання третьої фази - визначення ефективності й безпеки лікарського засобу і моніторинг тривалого користування в умовах, наближених до тих, в яких лікарський засіб використовуватимуть у разі його дозволу до медичного застосування, вивчення особливостей дії препарату при різному перебігу захворювання, порівняння ефективності. У дослідженнях третьої фази бере участь найбільша кількість пацієнтів (у середньому 1000-3000 осіб). Зазвичай такі випробування проводять одночасно в декількох країнах. На цьому етапі вивчаються клінічно значущі лікарські взаємодії, вплив віку, супутніх станів на дію препарату, характер найчастіших небажаних реакцій тощо.

Останню, четверту фазу зазвичай проводять після реєстрації препарату, щоб отримати докладнішу інформацію про безпеку й ефективність.

Серед затверджених у нашій країні міжнародних багатоцентрових клінічних випробувань - переважно дослідження третьої фази, 2009 року не було затверджено жодне міжнародне клінічне випробування першої фази

Види клінічних досліджень

Пілотнедослідження призначене для отримання попередніх даних, важливих для планування подальших етапів дослідження (визначення можливості проведення дослідження у більшого числа піддослідних, розміру вибірки в майбутньому дослідженні, необхідної потужності дослідження і т. д.).

Рандомізіроване клінічне дослідження, в якому пацієнти розподіляються по групах лікування випадковим чином (процедура рандомізації) і мають однакову можливість отримати досліджуваний або контрольний препарат (препарат порівняння або плацебо). У нерандомизированному дослідженні процедура рандомізації не проводиться.

Контрольоване (іноді використовується синонім «порівняльне») клінічне дослідження, в якому досліджуваний лікарський засіб, ефективність і безпека якого до кінця ще не вивчені, порівнюють з препаратом, ефективність і безпека якого добре відомі (препарат порівняння). Це може бути плацебо (плацебо - контролююче випробування), стандартна терапія або відсутність лікування взагалі. У неконтрольованому (непорівняльному) дослідженні група контролю / порівняння (група піддослідних, таких, що приймають препарат порівняння) не використовується. У ширшому сенсі під контрольованим дослідженням мається на увазі всяке дослідження, в якому контролюються (по можливості мінімізуються або виключаються) потенційні джерела систематичних помилок (тобто воно проводиться в суворій відповідності з протоколом і т.п.).

При проведенні паралельних досліджень піддослідні в різних групах отримують або лікарський засіб, що тільки вивчається, або тільки препарат порівняння / плацебо. У перехресних дослідженнях кожен пацієнт отримує обидва порівнювані препарати, як правило, у випадковій послідовності.

Дослідження може бути відкритим, коли всі учасники дослідження знають, який препарат отримує пацієнт, і сліпим (замаскованим), коли одна (просте сліпе дослідження) або декілька сторін, що беруть участь в дослідженні (подвійне сліпе, потрійне сліпе або повне сліпе дослідження) не інформуються щодо розподілу пацієнтів по групах лікування.

Проспективне дослідження проводиться з діленням учасників на групи, які будуть або не будуть отримувати досліджуваний лікарський засіб, до того, як отримали результати. На відміну від нього, в ретроспективному (історичному) дослідженні вивчаються результати проведених раніше клінічних досліджень, тобто результати є до того, як почато дослідження.

Залежно від кількості дослідницьких центрів, в яких проводиться дослідження відповідно до єдиного протоколу, дослідження бувають одноцентровыми і багатоцентровими. Якщо дослідження проводиться в декількох країнах, його називають міжнародним.

У паралельному дослідженні порівнюються дві або більш груп піддослідних, одна або більш з яких отримують досліджуваний препарат, а одна група є контрольною. У деяких паралельних дослідженнях порівнюють різні види лікування, без включення контрольної групи. (Такий дизайн називають дизайном незалежних груп).

Когортне дослідження — це обсерваційне дослідження, в якому виділену групу людей (когорту) спостерігають протягом деякого часу. Результати у піддослідних в різних підгрупах даної когорти, тих хто піддавався або не піддавався (або піддавався різною мірою) лікуванню досліджуваним препаратом порівнюються. У проспективном когортном дослідженні когорти складають тепер і спостерігають їх в майбутньому. У ретроспективному (або історичному) когортном дослідженні когорту підбирають по архівних записах і простежують їх результати з тієї миті по теперішній час. Когортниє дослідження (cohort trials) не використовуються для тестування ліків, швидше для визначення ризику чинників впливу, які не можливо або не етично контролювати (куріння, зайва вага і т.п).

У дослідженні випадок-контроль (синонім: дослідження схожих випадків) порівнюють людей з певним захворюванням або результатами («випадок») з людьми з цієї ж популяції, не страждаючими даним захворюванням, або у яких не спостерігався даний результат («контроль»), з метою виявлення зв'язку між результатом і певними ризик-факторами, що передували дії. У дослідженні серії випадків спостерігають декілька індивідуумів, що зазвичай отримують однакове лікування, без використання контрольної групи. У описі випадку (синоніми: випадок з практики, історія захворювання, опис одиничного випадку) ведеться дослідження лікування і результату у однієї людини.

Подвійне сліпе рандомізоване плацебо - контролююче дослідження— спосіб випробування медичного препарату (або лікувальної методики), при якому враховується і виключається з результатів вплив на пацієнта як невідомих чинників, так і чинників психологічного впливу. Метою випробування є перевірка дії тільки препарату (або методики) і більше нічого.

При випробуванні медичного препарату або методики, експериментатори зазвичай не мають в своєму розпорядженні достатньо часу і можливостей, щоб достовірно встановити, чи має досліджувана методика достатній вплив, тому використовують статистичні методи в обмеженому клінічному випробуванні. Багато хвороб дуже важко піддаються лікуванню і лікарям доводиться боротися за кожний крок до одужання. Тому, при випробуванні проводиться спостереження за безліччю симптомів хвороби і за тим, як вони змінюються під впливом.

Злий жарт може зіграти той факт, що багато симптомів не міцно пов'язано з хворобою. Вони не однакові для різних людей і схильні до впливу з боку психіки навіть окремої людини: Під впливом добрих слів лікаря і/або упевненості лікаря, ступені оптимізму пацієнта, симптоми і самопочуття можуть покращати, нерідко підвищуються об'єктивні показники імунітету. Можливий також варіант, коли реального поліпшення не буде, але суб'єктивна якість життя підвищиться. На симптоми можуть вплинути невраховані чинники, такі, як раса пацієнта, його вік, стать та ін., що також свідчитиме не про дію досліджуваного препарату, а про щось інше.

Для обмеження цих і інших впливів, що зменшують ефекти лікувальної методики, використовуються наступні прийоми:

·дослідження робиться плацебо - підконтрольним. Тобто пацієнти діляться на дві групи, одна— основна — отримує досліджувані ліки, а іншій, контрольній групі дається плацебо— пустушка.

дослідження робиться сліпим (англ. single blind). Тобто пацієнти не здогадуються, що деякі з них отримують не досліджувані нові ліки, а плацебо. В результаті хворі з групи плацебо також думають, що проходять лікування, хоча насправді отримують пустушку. Тому позитивна динаміка від ефекту плацебо має місце в обох групах і випадає при порівнянні.

У подвійному сліпому (double blind) дослідженні не тільки пацієнти, але і лікарі і медсестри, що дають пацієнтам ліки, і навіть керівництво клініки, самі не знають, що вони їм дають — чи дійсно досліджувані ліки чи плацебо. Цим виключається позитивна дія від упевненості з боку лікарів, керівництва клініки і медперсоналу.

 

Етичні проблеми проведення клінічних випробувань і експериментів на людині.

В даний час чітко визначені нові підходи і вимоги до біомедичних досліджень. Наукові цілі клінічних випробувань при лікуванні хворого і неклінічних медико-біологічних випробуваннях при виконанні чисто наукових медичних досліджень на людях повинні бути обґрунтовані, ясно викладені в спеціальному протоколі, схвалені незалежним етичним комітетом.

Конвенція Ради Європи «Про права людини і біомедицину» була прийнята з метою запобігання  можливості негативних наслідків використання нових медичних технологій, захисту прав і достоїнства людини, що виявляється в ролі пацієнта або випробовуваного.

Приведемо деякі положення Конвенції.В області генома людини: проведення генетичного тестування допускається тільки в терапевтичних цілях; втручання в геном людини може бути здійснене тільки в профілактичних, терапевтичних або діагностичних цілях.

В області дослідження на ембріонах:створення ембріонів людини в дослідницьких цілях забороняється.

В області трансплантології: відбір органів у живих донорів може здійснюватися тільки з їх згоди і виключно для лікування реципієнта; тіло людини і його частини не повинні служити джерелом фінансової вигоди.

Додатковий протокол Конвенції 1997 року проголошує заборона на клонування людини.

 

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ